不同人群如何制定降糖目标

李光伟:糖尿病分成一型和二型,最小的糖尿病病人,比如生出来就是糖尿病的也有。还有就是几岁,5、6岁就开始有糖尿病。像5、6岁就开始打针,家里家长一点信心都没有,我得打一辈子针,而且孩子如果处理不好长不高,非常瘦,长不高,上学的问题,就业的问题,对家庭非常大的负担。这是一型糖尿病。
二型糖尿病,现在十几岁的孩子得二型糖尿病,现在也有。但是增长最快的就是中间中青年,增加最快也有它的原因,比如25岁到40岁这一段的人群是这个社会最有效的劳动力,对社会贡献也大,工资也高,社会交往也多,不断应酬,不断吃饭,要请别人吃饭,自己不断赴宴,这些社会交往,控制不住他体重的增长。这一群人,有四十几岁发生心梗,三十几岁发生糖尿病,非常非常多。我们现在关注这部分人,小孩的时候开始预防,中年的时候要注意,改变生活习惯,要控制体重,是糖尿病预防的重点人群。
另外,怀孕的病人,我们现在也非常关心育龄女性怀孕过程里可能有糖尿病,现在妇科的医生也非常积极,24周都做一个糖尿量,早期发现母亲有糖尿病,母亲糖尿病血糖控制好,让他的孩子不发生糖尿病,也是从最小就开始预防。
另外,其实我们也非常主张,那些老年人,也不是最老的人,比如45岁以上的人,就应当每三年做一次糖尿量的实验,早期发现糖尿病,因为像年龄大的人一般空腹血糖正常,吃饭以后血糖可以高。如果不做血糖,不做糖复合的检查就发现布勒糖尿病。凡是有条件的,年龄比较大的人都应当到医院做一个检查,发没发现糖尿病。如果有的话,喝糖诊断的糖尿病是最轻的糖尿病,这种糖尿病很可能靠控制饮食,好几个月,不用吃任何药都能把血糖控制好。糖尿病的诊断越早越容易治疗,也许不用吃药,也许吃一点药。而且现在还有一种办法,第一次诊断糖尿病,即便血糖水平很高,我们就打两周的胰岛素,然后就停掉,有三年、五年不吃药、不打针,这一块也非常好。我有两个病人有七年不打针,不吃药,血糖都一直控制得很好。所以,糖尿病的早期发现,别等到都到晚期了再来治,早期发现,我们有很多办法来帮助你,等到晚期医生就有办法。
不同人群的降糖目标
主持人:您刚才提到老年人,还有孕期的孕妇,还有青少年,这么多不同的人群,他们的降糖目标应该是怎样的标准?
李光伟:这是全世界目前讨论最多的,因为2008年以来全世界做了好多试验,都是想把血糖水平控制得更好一点,是不是能减少冠心病,能够减少死亡,我们做这个梦,我们希望梦想成真。但是做完了以后让大家非常失望,全世界做了三个大的研究,没有一个能够证明把血糖降低了能够使得心脑血管疾病和死亡减少的,结果发现是什么原因呢?在这个治疗的过程中,很多人发生低血糖,很多人长的更胖了。低血糖加肥胖就使得它的血尿量更高,血糖量更高,造成心脏病的风险更大。我们最要吸取教训的就是低血糖,低血糖造成的风险比轻度的高血糖还厉害。
主持人:为什么?
李光伟:比如一个人已经十年的糖尿病,他的心脏已经有点问题了,如果发生低血糖,就会分泌一些激素,血管就收缩。本来心脏就缺血,冠状动脉一收藏就会发生心肌梗死。所以,低血糖就会造成心肌梗死,造成脑卒中。吸取这方面的教训,我们决定在不同的人群血糖达标的水平是不一样的。比如说他很年轻,他才40岁,他刚得糖尿病,心脏什么都是好的,我们就用任何的办法,用所有的药都要把血糖弄得接近正常。这样即便发生低血糖,没有什么危险。而长期的把血糖控制好,20年、30年得到的好处就非常大,就能预防视网膜病变,预防心脏病,与肾脏病,对于年轻人是这样。但是对于老年人不一样,比如他现在60岁,得糖尿病已经10年,已经有冠心病,我们再给他处理的时候,第一个考虑的是别让他发生冠心病的风险,不让他发生低血糖。因此,我们就放松血糖的标准,一般人糖血红蛋白控制在6.5,再松一点可以到7.0,再松可以到7.5。如果还不好,我们觉得他的病非常重,经不起低血糖的考验,家里也没有人照顾他,血糖水平到8,8以上都可以接受,但是就别发生急性病。
对于这群老年人,对于已经有心脑血管疾病的人,如果把血糖水平降得很低,就会增加冠心病的机会,就会增加心肌梗死的机会,增加卒中的机会,我们主要避免这个。但是低血糖造成脑卒中的风险比高血糖还要厉害。如果控制不好,一次严重的低血糖就会抵消你这一辈子血糖控制带来的好处,就是因为这个。
现在内分泌学会也在推个体化治疗,不同德人我们给他不同的血糖水平,控制的严格程度完全不一样。所以,我建议那些有冠心病的病人要到最好的医院,要找最好的医生,拿到一个最适合他的方案,然后再回去治疗,这样又安全、又把血糖达标。
主持人:等于选择医生,选择治疗方案是一个很重要的基本原则。
李光伟:对,千万别乱治,他给你吃了药以后,回去以后吃好几年也不变,这都不行。
主持人:要随时调整药物。
李光伟:对,随时调整药物。
心血管患者患上糖尿病如何用药
主持人:我们再关注互动平台上又有哪些朋友给您提出问题。
父亲65岁,患有心脑血管疾病,还有高血压、糖尿病等,糖尿病已经引发皮肤过敏、搔痒等等,血糖也不算太高,请问应该怎么办?
李光伟:年龄比较大,得病时间比较长,已经有心脑血管疾病,这个血糖就不能控制台严格,测一下血红蛋白,现在血糖分两类,一类是即刻血糖,抽血马上就知道你的血糖是多少,空腹血糖一般控制在6—7就行,餐后血糖控制在7—8也可以接受。糖血红蛋白在7左右甚至到7.5都可以,千万别控制得太严格,而且要特别注意有没有低血糖,有没有心慌、出汗、头晕、晚上做恶梦,这些全都是低血糖的表现。
主持人:要特别注意这方面的内容。
李光伟:对。我老伴几年前查出有糖尿病,现在每一天服用二甲双胍,早中晚各一粒,血糖7以内,患糖尿病之前有高血压、心脏病,血压高压120,低压80,但是晚上常有心脏病发生。今年60岁,请问服药和饮食方面应该如何调理?
李光伟:看他胖不胖,如果比较胖,目前用这个药对他的好处非常多。因为二甲双胍是已经用了好几十年的药,医生对它比较了解,非常安全的一个药,而且不会产生低血糖,还会帮助减轻体重,对于相对胖的人来说是非常合适的一个药。而这个药也不会失效,单独用这个药,对于轻的糖尿病就可以把血糖控制很好,还不产生低血糖。所以,总体来说非常安全的一个药,而且价格也不是太贵。像这个病人如果吃二甲双胍,如果剂量合适,目前的血糖水平,餐后血糖应该也查一个,看看血糖怎么样。如果单独用二甲双胍就能把血糖控制好,这是非常好的一个方案。
但是随着病程的延长,单靠二甲双胍可能不行,还要加别的药,就得联合用药。联合用药的时候要特别注意二甲双胍的基础上再加上一个药,就有可能产生低血糖。
主持人:怎么避免?
李光伟:刚开始用二甲双胍时间比较长,血糖高了,要选择一个刺激胰岛素分泌的药,刚开始的时候剂量可能比较大,等到血糖逐渐下降的时候你要逐渐减少药的剂量。
主持人:随诊的时间呢?
李光伟:如果第一次加磺脲类,两周必须得随诊,我们都一般建议病人一个月来一次,但是如果二甲双胍加一个磺脲类,一定不要一个月来,两周就要来,因为吃这个药一周可能就发生低血糖,就让他感觉,比如吃了7天药,有没有心慌,有没有饿,如果有就需要减药。但是如果你不管它,等一个月再来,低血糖又变成高血糖,这个人一点又有低血糖,又有高血糖,难受得要命,血糖又控制得不好。所以像这种人,加一个药,随诊的时间要缩短。
网友:母亲66岁,20多年高血压,10多年糖尿病,2年前突然心梗入院急救做了三个支架,遵循医嘱吃药,现在经常前胸后背疼,去医院做造影,支架没问题,心脏彩超也没问题,前几天心脏突然加快到了129,血压升高到了低压是120多,高压210多,当时很难受。半个多小时恢复正常,血糖一直不低,曾经都是十几,现在有时正常,有时也会偏高,请问她总是前胸后背疼是什么原因?