膝部伤筋-创伤性滑膜炎

膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构。膝关节的关节腔除股骨下端,胫骨平台和髌骨的软骨面外,其余的大部分为关节滑膜所遮盖。滑膜富有血管,血运丰富,滑膜细胞分泌滑液,可保持关节软骨面滑润,增加关节活动范围。膝关节是全身关节中滑膜最丰富的关节,并在关节前上方形成一个很大的滑膜囊—髌上滑囊。髌上滑囊位于股四头肌下部和股骨之间。又叫做股四头肌滑液囊,与膝关节相通。在膝关节囊的前、内、外、后方约有16～19个小粘液囊,位于肌膜的附着点,以防止肌腱磨损并有利于关节活动。本节仅讨论膝关节滑囊炎,不涉及膝关节囊外的小粘液囊。
【病因病机】
由于暴力打击,跌扑创伤,扭伤、过度劳损、关节内游离体、关节附近骨折或外科手术等因素损伤滑膜,使之充血、渗出,产生大量积液,渗出的积液中可含有血浆,白细胞,吞噬细胞等。由子渗出物增多,关节内压力增高,可阻碍淋巴液回流,形成恶性循环。同时滑液积聚日久,纤维素沉着,如不及时消除积液或积血,则易发生纤维性机化,且关节滑膜在长期慢性刺激下逐渐增厚,引起关节粘连,影响正常活动,由于股四头肌萎编,使关节不稳。
【临床表现】
膝关节疼痛,肿胀,压痛,滑膜有摩擦发涩的声响和局部温度增高。疼痛的轻重一般与关节内积液的多少有关。其疼痛的临床特点是:膝关节主动极度伸直时,特别是抗阻力伸膝运动时髌下部疼痛加剧,被动极度屈曲时疼痛也明显加重。若关节内积血,上述症状更为明显。检查时浮髌试验阳性,关节穿刺一般为多量淡黄色澄清或微混的滑液。有时,仅为髌上猾囊出血,肿胀局限在髌簇上滑囊,关节穿刺则为血性液体。
慢性损伤性滑膜炎,临床上见有膝关节痠痛无力,肿胀在活动增加后较明显。关节活动不受限。检查膝关节活动时可扪得细碎的摩擦感,触及增厚的囊,患者局部有轻度压痛。多数病例可伴有股四头肌萎缩,浮髌试验阳性或阴性。关节穿刺可有较多的滑液。本病应与关节内积血鉴别,鉴别要点:积血在伤后立即出现,滑膜炎一般数小时后出现;积血疼痛明显;积血常伴有局部和全身温度增高;必要时可做关节穿刺。
【治疗】
治则:活血祛瘀,消肿止痛。
手法:gun、按、揉等法,配合膝关节屈伸及股四头肌锻炼,疗效满意。但应注意正确处理活动与固定的关系,活动关节可预防肌肉萎缩和关节粘连,但活动过多又促进关节内积液或出血的产生。反之,固定关节有利于减少积液或防止继续出血,但固定过久,必然引起肌肉萎缩,以致丧失关节的稳定,发生粘连,关节僵硬等继发病变。所以在治疗过程中,既要使肌肉不发生萎缩,又要防止关节内积液继续增加,必须恰当处理好两者的关系。
操作:患者仰卧,医者点按髀关、伏兔、双膝眼、足三里、阴陵泉、三阴交、解溪等穴,然后于患肢大腿前侧及膝关节周围运用gun、揉等法,以舒筋活血。对单纯髌上滑囊出血的患者,医者一手握患肢踝部,另一手按住髌骨上缘血肿处,先迅速使膝关节过伸,然后迅速灵巧地强迫膝关节充分屈曲,以后再伸直膝关节。手法后往往髌上囊的肿胀消失,疼痛大为减轻,活动改善。本手法应施术灵巧,切忌过强度被动性手法的反复使用,否则会促使关节内出血、渗液,术后可内服活血利湿的中药,外敷消瘀止痛膏,适当制动,并鼓励患者作股四头肌收缩活动(每小时一次,每次5～6分钟),并持之以恒,解除固定后可配合洗药热敷。
对严重积液者,亦可用关节穿刺法将积液或积血抽出,并注入1% 盐酸普鲁卡因3～5ml及强的松12.5～25mg,再用加压包扎处理。此法可重复2～3次。