孙一奎的命门学说与三焦相火论

孙一奎,字文垣,号东宿,别号生生子,安徽休宁人,生活于明代嘉靖、万历年间(公元1522-1619年),为汪机的再传弟子,其师为黄古潭先生。孙氏勤学岐黄,为寻师求方,曾先后去湖南、江西、江苏、浙江等地,广询博采,经30年,学术与临床经验颇有建树,著有《赤水玄珠》30卷、《医旨绪余》2卷及《孙氏医案》5卷(包括《三吴治验》2卷、《新都治验》2卷、《宜兴治验》1卷)。
《赤水玄珠》30卷,分77门,论述内、外、妇、儿各科病证,每门又条分缕析,分述因、证、处方,并附诸家治验,·书中突出证的分析,对古今病证名相混之处,亦加分辨。是一部理论联系临床的著作,颇被后人所推崇。
《医旨绪余》2卷,主要以脏腑、气血、经络、腧穴、阴阳五行之理,对前贤诸家学说,进行评述研究,亦是孙氏代表著作之一。
孙氏治学,反对临床与医理脱节,强调理论研究的重要性,即使其所著的《孙氏医案》,分析病情亦十分重视以中医理论分析病机。孙一奎对张仲景、刘完素、张从正、李呆、朱震亨、滑伯仁等诸家学术成就十分肯定,但主张要兼取众家之长,深入研究《内》《难》等经典加以阐发。

孙氏在这一治学态度指导下,对命门、三焦、相火等中医理论问题进行研究,有独到之处,对后世有不小的影响,概述如下:

一、论三焦相火
1.三焦外有经而内无形 三焦之说,一直是学术上争议的问题。其说首先见于《素问·灵兰秘典论》说:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《灵枢·五癃津液别论》说:“三焦出气,以温分肉”。《营卫生会》又说:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”提出了三焦的功能。在《灵枢·本脏》篇又有“密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄。疏腠理者,三焦膀胱缓;皮急而无毫毛者,三焦膀胱急;毫毛粗而美者,三焦膀胱直;稀毫毛者,三焦膀胱结”。提出了三焦有厚、薄、缓、急、直、结的形状。而在《难经。三十八难》却说:三焦“为原气之别使,主持诸气,有名而无形,其经属于少阳,此外府也。”一
者提出了三焦有形,一者提出了三焦无形,因而引起了后世医家对三焦形质的争议。
孙一奎对此进行阐发,他同意三焦有名无形之说,并提出了自己的观点。他说:或曰,子以《难经》三焦无形之言为是,何{灵枢·本脏》篇论三焦者,皆谓有厚、薄、缓、急、直、结、纵横?惟其有形,乃有此语。余曰:《本脏》篇论三焦者,非特为三焦有物如是也。厚、薄、直、结、缓、急语,为膀胱而言也。合通篇脏腑配应而观,其义自见。据五脏各有一腑为应,三焦为孤府,又为外府,又为中渎之府。按渎者,水也。膀胱为津液之府,亦水也。三焦之为决渎之官,膀胱之用也。又为肾伺原气之使,以其无形;故附膀胱而言之。何以然?黄帝曰:愿闻六府之应。岐伯曰:肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄;疏腠理者,三焦膀胱缓;皮急而无毫毛者,三焦膀胱急;毫毛美而粗者,三焦膀胱直;稀毫毛者,三焦膀胱结也。三焦原非五行正府,而无所应,故称外府、孤府,因帝以六府之应为问。三焦既为膀胱之用,原气之使,故以膀胱合而应之,以答六府之应如此也。又《本输》篇曰:肾合膀胱,膀胱者,津液之府也。此五脏五腑五行正配合者也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也,是六府之所与合者。合二篇观之,三焦属肾与膀胱,故附膀胱而言,非为三焦有物如是也,《论勇》篇之纵横,及诸篇言有形者,多类此。或曰:三焦既无形如此,何《气府}篇有少阳脉气所发者三十二穴?《缪
刺》篇有少阳之络?《经脉》篇有三焦少阳之脉?《经别》篇有少阳心主之正?《经筋》篇有少阳心主之筋?《卫气》篇有少阳心主之本?《阴阳二十五人》篇言手少阳之上,血气盛则眉美而长等语,似涉有形,今日无形,然则,彼皆非耶?余曰:所谓有形者,指其经依附各属经络而流贯者也。盖手少阳乃十二经中之一经,其动脉原有起止,亦有脉络、经筋、俞穴出入相应,以经络乎上中下一身也,非谓无其经脉,而虚作一气看也。因有此经,故有此病。云无形者,指其府也,以其无特形,·故称外府。若独指其经脉起止、俞穴主病等语,便谓是有形之府,不思奇经中如冲、任、督等脉,皆有起止,亦皆主病,冲为血海,任主胞胎,亦
可指冲任等脉如有形府例看否耶,有形之说,不必辨而其缪自明矣。这一段论述的基本观点有三:一、三焦属六腑,在五脏肝、心、脾、肺、肾与胆、小肠、胃、大肠、膀胱互有相配,三焦无形,只能依附膀胱,而称之为外府与孤府;二、三焦原非正府,外无所应,《内经》提出的腠理毫毛之应是属膀胱之所应,三焦附于膀胱,故亦与腠理毫毛相应;三、经脉之中虽有手少阳三焦经,但它只是与冲、任、督、带诸经脉一样,是属于没有本经的有形脏腑可言的经脉,不能以经络的存在便认为三焦有形。孙氏的这些观点,为《难经》的三焦无形说提出了理论根据。

2.三焦相火说
《脉诀》一书中,曾记有命门配三焦属相火之说,赵献可等医家亦认为命门内寄相火。孙一奎对此提出异议,他明确提出: “命门不得为相火,三焦不与命门配。”他接受了朱震亨“相火沦”的观点,认为"三焦、包络为相火”。三焦属腑,包络届脏,它们之间不同于其他五脏与五腑的关系。孙氏认为:三焦为气父、为表;包络为血母、为里。二者俱属手经,相为表里。盖包络上归于心,心主血脉,又属六脏之一,属阴,故为血母,为里;三焦主持诸气,为气化之通路,属六腑之一,属阳,故为表。正因为二者一主气,一主血,二者配合,协调一身之气血,主持一身气血之运行,故对人体生命活动的维持起着重要作用。孙氏虽认为三焦不与命门相配,但命门却是“三焦之原”,即三焦内寄之相火,始于命门的原气,出于上焦,为原气之别使。孙一奎引证《难经本旨》之说以论三焦的作用:“所谓三焦者,于膈膜脂膏之内,五脏六腑之隙,水谷流行之关,其气融会于其间,熏蒸膈膜,发达皮肤、肌肉,运行四旁,曰上中下,各随鄙份所属而名之,虽尤其实,合内外之实而为位者也”。“营卫出于三焦,而所以营于中,卫于外,大气搏于胸中以行呼吸。使脏腑各司其职,而四肢百骸奠安者,孰非相火斡旋之功哉”。孙氏引用《难经本旨》和自己阐发的这段文字,只是表明三焦有主持人体内外上下诸气运行的作用,这些功能正足以表明三焦内寄相火。

3.临床应用
孙氏强调三焦相火对人体生命的重要作用,因此临床反对滥用寒凉,以防损伤相火,伤害正气。但同时他又指出过用辛热、疏导及渗利之剂的危害,因为“若用辛香散气,燥热伤气,真气耗散”田,亦可伤人之正气。
由于三焦为原气之别使,又为相火之用,故凡命门原气不足或相火亏伤,均易出现三焦元气不足之证,其病变可见气不上纳,水谷不化,清浊不分等情况。鉴子孙氏对三焦相火十分重视,而又认为命门原气对三焦相火有重要作用,因此十分重视对下元虚寒诸证的治疗。兹介绍如下;
气虚中满:孙氏认为由下焦元气虚寒,不能运转,清气不升,浊气不降所致。因此,临床上见有“中满肿胀,小水不利,上气喘急,阴囊两腿皆肿,或面有浮气”者,孙氏制“壮元汤”以治疗,由人参、白术、茯苓、破故纸、桂心、大附子、干姜、砂仁、陈皮组成,使阳气上腾,浊阴自降,谷食白化,小水自利而肿胀可消,实为脾肾同治之法,使中下二焦通利。至于脾虚所致的“三焦湿胀”,则治以通气生姜丸(通气生姜丸:人参、茯苓、神曲(炒)、麦芽(炒)、官桂、归尾、陈皮(炒)、半夏(洗)、生姜(去皮切)、厚朴。上为末,以生姜煮汁,麦糊为丸,梧子大,每服三十丸,空腹食前米汤饮下。若“中气虚,心中痞”者,又主张以补中益气汤治疗。

(2)遗尿与癃闭:孙氏治疗遗尿与癃闭,亦从三焦论治,因为三焦为膀胱之用,“膀胱藏水,三焦出水”,“水渎在下,非气莫导”。因此除湿热等实证之外,或以壮元汤温补下焦元气,或以补中益气汤“提补上中二焦元气”。针刺时或艾灸时,取三焦穴而不取膀胱穴,均足以证明其沦治癃闭、遗尿属虚证者,多从三焦人手。

(3)肾消:肾消即消渴病中之下消.孙氏认为其本源在于下元不足,元气升腾于上,故渴而多饮,下元不固因而多尿,治法一反前人之经验,忌用滋阴降火,而主张依张仲景之肾气丸法为用,于方中加鹿角胶、五味子、益智仁等,大补下元,兼顾阴精,使精能生气,精气充盛,纳气归元,既可防虚火升腾,又可使下元得固,下消得以治疗。

二、论命门动气

命门为人体生命之本,首见于《难经》,提出了其功用为“诸精神之所舍,元气之所系,男子以藏精,女子以系胞”。该理论至明代有了进一步发展,其中孙一奎作出了重要贡献。
首先,孙一奎认为《难经》之说值得重视,故其对命门的认识,基本与《难经》相一致。他认为:“夫二五之精,妙合而凝,男女未判,而先生两肾,如豆子果实,出土时两办分开,而中间所生之根蒂,内含一点真元,以为生生不息之机,命曰动气,又曰原气,禀于有生之初,从无而有,此原气者,即太极之本体也。名动气者,盖动则生,亦阳之动也,此太极之用所以行也。两肾,静物也,静则化,亦阴之静也,此太极之体所以立也。动静无间,;阳变阴合,而生水、火、木、金、土也,其斯命门之谓欤。”这一段论述的中心意思是命门内含原气,与《难经》认为命门为“原气之所系”相一致。不过孙氏对其进行更深入的探讨,其论点为:一、原气来源于先天,由父母之精相合而化生,在胎儿孕育期间即已经存在,所谓“男女未判,而先生两肾”即是此意;二、此原气是人体生命活动的根本动力,所谓“生生不息之机”,孙氏在文中举豆子果实为例,将原气比为豆办中之根蒂,有此根蒂才可以生根发芽、开花结果,有此原气则五脏六腑相继而成,有了人体生长发育之机;三、原气即人体的太极之本体,所谓太极,是从《周易》而来,《系辞》曾说:“易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦。”而后周敦颐著有太极图说,认为宇宙自然界,先无极而后太极,太极而后阴阳,太极的哲学概念是指原始混沌之气,指阴阳未分之前的混元一气,是
阴阳之根。孙氏以太极来比喻原气,是说明原气乃是人体阴阳之本,是生命之本原。故孙氏总结命门之功用时说: “命门乃两肾中间之动气,非水非火,乃造化之枢纽,阴阳之根蒂,即先天之太极,五行由此而生,脏腑相继以成。”
孙一奎不同意命门内寄相火。他认为《难经》中仅提出命门藏精系胞、舍精神、系原气的作用,而并未提及命门相火。后世医家有人提出了命门内寄相火、命门属相火的认识,认为心与命门,千主君火,一主相火。孙氏认为此说不妥。盖命门在两肾之间,有如《周易》之坎卦,坎卦的卦象为三,是一阳居于二阴之中,——代表阴爻,——代表阳爻,两肾属坎中之阴,命门属坎中之阳,因此,命门渭之阳则可,谓之火则不当。孙氏说:“如彼谓一阳居于二阴之间,无乃指一阳为火耶?然则,离以一阴居二阳之间,又作何说也。坎中之阳,即两肾中间动气,谓之阳则可,谓之火则不可。”这里,孙氏以离卦来印证坎卦,因为离卦居于南方,火属离卦,而其卦象为三,系一阴陷于二阳之中,既然火的卦象有阴爻又有阳爻,而命门居两肾之间,有如坎卦内的阳爻,故只能称作阳,不能称作火。
关于命门属阳属火、是内寄相火还是为人身动气的问题,是中医学基本理论的一个争论点。对此应有一个正确的认识。盖言命门属阳者,是从命门与两肾之间的关系而言,因为命门与两肾,肾主水属阴,命门内寄相火属阳,可以认为命门属阳者有其理论根据与意义。言命门属火者,是从两个方面来考虑的,其一、以火与水代表阳与阴,因为两肾主水为阴,命门为阳则属火,这个火的含义与阴阳中的阳是相一致的;其二、命门的功用为人体生命活动的动力来源,称之为相火,强调其与君火共同为人体牛命活动的主要根源,与《内经》所称的“少火”是一个含义,从这一角度出发,这种认识亦是为了说明命门的作用与肾命之间的
关系,亦有道理。至于命门相火与动气之说,表面看来是从火与气的不同角度来阐发,其实二者之间并无本质上的区别。气是人体生命活动的基本物质与动力来源,而相火的含义亦是人身之动气,朱震亨曾说:“火内阴而外阳,主乎动者也,凡动皆属于火”,亦强凋了其是人体的动力来源,亦含有物质性与功能性两个方面的内涵。故尔,相火的内涵与气是一致的,只不过气是对精血而言,而火是对水而言,从不同的角度提出的不同名词,所以二者均有其根据与道理,并无本质上的区别,应当结合起来认识则更臻于全面。
孙氏论命门,不仅对其功用加以阐发,对命门的位置亦提出自己的观点,他认为命门居于两肾之间,但并不是一个具有形质的脏器,所以既无动脉之形诊,又无经络之所指。其次,他认为命门的位置,虽在于两肾之间,即命门穴所在之处,但仅仅是肾间动气之所在,是一种生生不息、造化之枢机而已。对有的医家以《内经》“七节之傍,中有小心”句下,杨上善注称“脊有三七二十一节,肾在下七节之傍,肾神曰志”,后人称此“志心”当为命门,孙氏有不同的看法。他认为《内经》的“七节之下”应当从脊上往下数,故此“志心”当是心包络而不是命门,并认为《内经》有“桴鼓不浮,上控志心”之说,王冰有“心气不
足”的解释以为佐证。孙一奎的这一观点,虽与一些医家看法不一,但后世对此并未十分重视,这是因为在中医学里,重视命门的作用,而对其位置因与临床应用关系较小,故忽略而不予重视的缘故。
孙氏在阐发命门的作用时,对其在人身生命活动的具体作用亦作了必要的阐述。首先,他根据《难经·八难》中提到的肾间动气是“五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原”的说法,认为人体生命活动的存在,“赖此动气为生生不息之根,有是动则生,无是动则呼吸绝而物化矣”。同时又特别指出了其对人体呼吸的重要作用,认为人的呼吸亦是根源于肾间动气。在《灵枢·邪客》篇曾记有“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行 呼吸”,提出宗气对呼吸有重要作用。而宗气又是由五谷人胃,其精微物质化生而成。但孙氏认为,从根本而言,呼吸的原动力在于肾间动气,即先天之气。孙氏并举胎儿的真息与新生儿的呼吸以作说明,他说:“胎藏母腹,系于命门。”此时胎儿虽不能进行呼吸,但由于其系于命门,故有真息存在;当新生儿一离开母腹,便有了呼吸,此时水谷未进,后天之气尚未化生,说明呼吸之根源于命门之原气,故孙氏强调:“呼吸者,即先天太极之动静,人之一身之原气也。有生之初,就有此气,默运于中,流运不息,然后脏腑得所司而行。”“呼吸者根于原气。”孙氏的这一认识,充实了命门学说的内容。

[结语]
孙一奎是明代著名医家,其兼取众家,对理论研究十分重视,尤其对命门、三焦的论述颇有见地,强调命门为肾间动气,有名而无形。命门动气为生生不息的生命之根;三焦亦有名而无形,为原气之别使,主持相火。故其临床注重命门、三焦元气的保护与治疗,对于气虚中满、癃闭、遗尿等病的论治,十分重视三焦的温补,对后世有一定影响,因此,后世学者将其归属于温补派医家。