《伤寒论》解读与临床运用

《伤寒论》解读与临床运用



道家思想是我国古代哲学的瑰宝之一。作为中华民族的本土宗教思想,道家思想和中国传统医学有着极为密切的联系,是历史和逻辑的必然。从历史发展分析,中国传统医学的起源、体系的建立和道教的创立有共同之处,两者都汲取了先秦诸子百家的哲学思想,特别是先秦道家思想、古代巫术、神仙方士等的实践活动,都曾经为中国传统医学和道教的萌生、发展提供了肥沃的养料。春秋时期《老子》一书的问世,标志着道家主要经典的产生,此后的《管子》、《庄子》、《列子》、《淮南子》等著作进一步继承和阐发了道家思想,强调“道常无为而无所不为” 、“道法自然” 、“天地万物生于有,有生于无”等观点,一直为后世所推崇。道家学说,其义精深,其奥无穷,除了在哲学和政治上发挥过不可忽视的历史作用以外,对于中医学的发生、发展,也产生了巨大的影响。


先秦两汉道家与医药学有着密切的关系,不仅表现在道家著作中含有医药成分,而且表现于当时的医药著作里也具有道家思想,诸如托名道家人物,援道入医,提倡恬淡养生, 追求长生乃至不死等。


现今所知的汉代医药著作,大致包括五个部分:一是《史记? 扁鹊仓公列传》中提及的医著;二是《汉书? 艺文志》中著录的“方技”著作;三是《后汉书? 方术列传》中述及的方技书;四是流传至今的、据汉学者考证为汉代的医药著作;五是1973 年从马王堆汉墓中出土的医学帛书、竹简。在此五个部分中,均有托名道家人物的医药著作。[1]


两汉医药著作大多与道家有关,甚至直接托名道家推崇的上古人物,是当时的时代风气使然。黄老学派尊黄帝、老子为道家的创始人,而其理论基础则是老子哲学。这一时期是老子哲学的黄金时期。[2] 早在战国中期的齐国,取代姜氏政权的陈(又称“田”) 氏,为强化其统治,以传说中的上古黄帝为远祖,由此兴起了“黄帝”思潮。这一思潮实为老子学说在新形势下的演变和发展,故被史家称为“黄老之学”。这一学派经过一百多年的传承,影响日渐扩大,及至西汉初年,由于黄老学者盖公提出“贵清净而民自定”的主张,适应了当时的社会需要,并为刘汉王朝所接受,使“黄老之学”成为统治者安邦治国的思想来源。这一学派由此一举而占据统治地位达六七十年之久,其影响遍及政治、文化、科技、民风等各个领域,当然医药学也不例外。如就学派的思想而言,先秦、汉初的儒、墨、法等均主张积极入世而有作为,干预国家政治和社会生活,惟有道家力主效法天道自然,清净无为,贵生养神,并在一定程度上致力于防治疾病的研究和实践,所以医与道的共同语言较多。[3]


其实,中国传统文化是多元互补的,儒、道、释都曾对中国传统文化产生过极其重要的影响,并在不断发展中互相渗透融合。但推究起来仍以儒、道两家为最。任氏认为:“影响中华民族几千年的思想流派很多,影响深远的不过孔、孟、老、庄四家。四家中孟子是作为孔子的辅翼而出现的,庄子是作为老子的辅翼而出现的。说到底只有孔子、老子两家” ,[4] 是非常中肯的话。以儒、道相比较,道学更早于儒学。从学术传承来看,诸子之学皆起于战国时期,惟道家之学在战国以前。《史记? 老子列传》记载,孔子就曾向老子问礼,做过老子的学生。孔子见老子后曾对学生说:“鸟吾知其能飞,鱼吾知其能游,兽吾知其能走至于龙,吾不能知其乘风云而上天。吾今日见老子,其犹龙邪。”[5] 从现存文献典籍来看,先秦诸子中也惟有道家独盛。《汉书? 艺文志》所载“九流”( 九家之学,即儒、道、阴阳、法、名、墨、纵横家、杂家、农家)之中,以道家文献著作最多,计993 篇,雄踞诸子百家之冠。尤其近年来马王堆汉墓出土了亡佚两千多年的帛书《黄帝四经》,为我们研究先秦“黄老之学”提供了重要文献,确证黄帝为道家之宗。《史记? 太史公自序》说:“论大道,则先黄老而退六经。”可见秦汉时期道学的地位。


两汉炼丹之风席卷大江南北。由于医、道之间的特殊关系,著名医家及其医学著作,在这一时代条件下很少能不受道风影响而打上烙印,贤明如张仲景也不能例外。据晋代皇甫谧《甲乙经? 序》介绍,侍中王仲宣20 岁时,张仲景诊断他有病,“四十当落眉,眉落半年而死”, 建议他服食五石汤可免。但仲宣根本不信,给他的五石汤也不服用,后果如期而眉落, 眉落后“一百八十七日而死”。时人认为仲景医术之神,“虽扁鹊、仓公无以加也”。五石汤由五种石药组成,现在虽不能测知究系何药,但与这一时期流行的五石散(又名“寒石散”) 、五灵丹肯定有其内在联系,是知仲景善用道家炼丹石药的。[6]


过去学术界受形而上学思维方式的束缚,只是用静态分析的眼光来看待医学与道家二者的关系,片面强调宗教与医学存在对立冲突的一面,而没有把二者的关系置于人类历史文化发展的长河中进行动态观察。医道二家在各自发展的过程中既有相互竞争排斥的一面,又有彼此依托互相促进的一面。一方面,道家出于宗教信仰目的的需要,以医传教,借医弘道,不断援医入道;另一方面,传统医学也不断吸取借鉴道教医学养生思想的成就,许多医家也“援仙入医” 。[7]


根据任氏的考证,中国医学最古的流派有三:一曰黄帝针灸;二曰神农本草;三曰素女脉诀,并认为张仲景是属于神农本草一派的。[8] 晋代皇甫谧《甲乙经? 序》云:“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》,以为《汤液》? ?仲景论广伊尹《汤液》为数十卷,用之多验。”明代赵开美翻刻宋本《伤寒论? 序》也有“是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”的说法。刘渡舟从“仲景本伊尹之法” 、“伊尹本神农之经”两个“本”字悟出了中医是有学派之分的,张仲景乃是神农学派的传人。[9]


1畅《伤寒论》与《神农本草经》的关系


《神农本草经》是我国最早的一部药物学专著,简称《本草经》或《本经》,约成书于秦汉时期(一说战国时期), 为古代中医学四大经典之一。原书早已失传,其文字经辗转引录仍保存于《证类本草》等书中。明以后刊印的都是后代的辑佚本。这部书就是按道家“轻身延年” 、“不老神仙” 、“长生不死”的养生思想写成的。书中收载药物365 种,分为上、中、下三品(类)。其中上品、中品各120 种,下品125 种。分别看来,有植物药252 种,动物药67 种,矿物药46 种。这种三品分类法,即以各种药物的药性是否有助于养性延命和轻身不老作为划分标准。正如晋代葛洪在《抱朴子? 内篇? 仙药卷第十一》开卷引《神农四经》所说的“上药令人身安、命延、升天中药养性,下药除病”。上品药120 种,多属补养类药物。“多服久服不伤人”; 其作用是“养命以应天” ,“养命”在这里是关键点。中品药120 种,有些有毒,有些无毒,为遏病和补虚羸的药,当“斟酌其宜”; 其作用是“养性以应人” ,“养性”是关键点。下品药125 种,多属“有毒、不可久服之药物”, 专用于除寒热、攻邪气;其作用是“治病以应地” ,“治病”是关键点。将“命”与“性”分开来讨论的最早当数老庄,老庄论生与死,即有“生之徒十三,死之徒十三”的判别。庄子“缮性”论,便开始了“性”与“命”的讨论。而《神农本草经》的写作,尤其是用“养命”和“养性”来分类药物的方法,显然是受了早期道家性命分别说的影响。只是老庄论性命尚未与应用科学结合,同时也未与道家方术之士一些特有的修炼结合。《神农本草经》可以看成是道家神仙思想有一定成熟度的产物,以养命、养性、治病分类药物,这为中医学和中药学在仙、凡二用上找到了实用资源。无论是道家修仙还是自然人生治病,在《神农本草经》中均有理论依据。陶弘景在《神农本草经? 序录》的注文中说:“春秋以前及和、缓之书蔑闻,道经略载扁鹊数法,其用药犹是本草家意。至汉淳于意及华佗等方,今时所存者,亦皆修药性。张仲景一部,最为众方之祖宗,又悉依本草,但其善诊脉、明气候,以消息之耳。”清代徐灵胎《神农本草经百种录? 序》亦说:“汉末张仲景《金匮要略》及《伤寒论》中诸方,大半皆三代以前遗法,其用药之义,与《本经》吻合无间,审病施方,应验如响。”


《伤寒论》用药94 味,除去载于《别录》的豆豉、栝楼实、酒、粳米、猪胆汁、人尿、鸡子黄、苦酒、生姜、饴糖、鸡子白,以及首载于《伤寒论》的猪肤、烧裈、甘澜水、麻沸汤、潦水、白饮等药外,其余76 味主要药物皆载于《本经》,而其药物功效也多与《本经》相吻合。[10] 《神农本草经》在论述药物性味功能时,是从病证特点描述的,如“干地黄,味甘寒,主折跌、绝筋、伤中、逐血痹、填骨髓、长肌肉”, 在《伤寒杂病论》中也看不到干地黄养阴、滋阴之说。[11] 如《本经》载大枣“治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气” ,“补少气、少津液” ,“和百药”。《伤寒论》中用大枣者有40 方,如茯苓桂枝甘草大枣汤用大枣15 枚,十枣汤用大枣肥者10 枚, 均取其“治心腹邪气(水邪), 安中,养脾,平胃气” ,“和百药”之效。炙甘草汤重用大枣30 枚, 为仲景方中大枣用量最多者,即取其“补少气、少津液”, 以治“伤寒脉结代,心动悸”者。仲景还继承发扬了《本经》“七情合和”的配伍理论。如相须配伍者有麻黄配桂枝发汗解表,石膏配知母清解阳明,大黄配芒硝峻下热结等。相使配伍者有大黄配桃仁,用桃仁加强大黄活血化瘀之力;芍药配甘草,酸甘化阴;用甘草增强芍药养血柔肝、疏筋止痛之力。此外,仲景遵循药物的相须、相使的配伍理论,使药物间产生了新的、更加完整的治疗作用。如小柴胡汤,用柴胡疏散少阳经之邪,以黄芩清在里之热,相伍以和解少阳。《本经》中的相畏、相杀的配伍原则在《伤寒论》中也多有体现。如十枣汤用大枣配伍攻下逐水的毒烈药芫花、甘遂、大戟,以杀其毒,并保胃气。由此可见,《伤寒论》在用药物及配伍方面源于《本经》而又有所发展。不言而喻,《神农本草经》为《伤寒论》奠定了药物学基础。[10]


2畅《伤寒论》与《汤液经法》的关系


晋皇甫谧《甲乙经? 序》云:“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》,以为《汤液》? ?仲景论广伊尹《汤液》为数十卷,用之多验。”宋刻《伤寒论? 序》也有“是仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”的记载。宋王应麟《汉书? 艺文志考证》于《汤液经法》三十二卷下注云:“皇甫谧曰仲景论伊尹《汤液》为十数卷。”认为皇甫谧之《汤液》即为《汉书》所云《汤液经法》。南北朝时期的陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》记载:“汉晋以还,诸名医辈,张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏皆当代名贤,咸师式此《汤液经法》。”《伤寒论? 序》中云:“感往昔之沦丧, 伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷。”由此可知,《伤寒杂病论》的医学理论承袭了以上诸书,但其药方承袭于何种著作,序中未作详述,仅云“博采众方”而已。


《汉书? 艺文志》“方技略”记有“经方十一家”, 其中有“《汤液经法》三十二卷”, 惟其未记著者姓名。《汉书》乃东汉班固所著,所涉及史实均为西汉以前之事,由此可以说明汉代以前确有此书。柯氏认为,皇甫谧在《甲乙经? 序》中首次阐明了仲景论广伊尹《汤液》之事,《伤寒论? 序》所称“建安”, 其元年为公元196 年。《甲乙经? 序》所称“甘露”, 其元年为公元256 年。皇甫谧去仲景仅数十年,其言当可信。据此可以推断,皇甫谧同时见过《汤液经法》与《伤寒杂病论》,并通过比较二书,得出“仲景论广伊尹《汤液》”之结论,因此,《汤液经法》是仲景方药的源头与发展的基础。[12] 然《汉书》所记之“经方”均已亡佚,仲景究竟参阅哪些方论著作,现尚无据可考。


然而,敦煌医学残卷——— 陶隐居《辅行诀脏腑用药法要》为研究仲景的方药渊源提供了颇有价值的资料。1988年中国中医研究院中国医史文献研究所马继兴教授主编的《敦煌古医籍考释》、1994年甘肃中医学院丛春雨先生主编的《敦煌中医药全书》均收录《辅行诀脏腑用药法要》(以下简称《辅行诀》) ,《辅行诀》以确切的资料证明,《伤寒杂病论》是在《汤液经法》一书的基础上撰成。通过对《辅行诀》现存各篇所引人名、书名、经文、经方以及经方所用药物的考察,认为编撰《辅行诀》所据之文献,均为晋以前的早期医学文献。其成书年代约在陶弘景生活年代之后至隋唐时期。


《辅行诀》系经整理厘定之本,以马继兴教授《敦煌古医籍考释》为准,全书分原文、校注、按语三项。原文保留原貌较多,原文之下为马继兴教授所作校注,在“校注”项下偶有“按语”一项,此项最为重要,按语主要核查《辅行诀》引用文章与方剂出处,如阳旦汤按语云:“此节诸方,皆为天行热病设,故亦多见于《伤寒论》与《金匮要略》。如本书小阳旦汤,即《伤寒论》之桂枝汤;小阴旦汤,即《伤寒论》之黄芩汤,加生姜;大阳旦汤,即《金匮要略》之黄芪建中汤,加人参;大阴旦汤,即《伤寒论》之小柴胡汤加芍药;大白虎汤,即《伤寒论》之竹叶石膏汤,易人参为半夏;小朱鸟汤,即《伤寒论》之黄连阿胶汤;小玄武汤,即《伤寒论》之真武汤;大玄武汤,即《伤寒论》真武汤与理中丸合方。本书此节各方与仲景著作相似,足以证明两者确实同源于《汤液经法》。”[13]


《辅行诀》云:“商有圣相伊尹,撰《汤液经法》三□( 卷), 为方亦三百六十首实万代医家之规范,苍生护命之大宝也。今检录常情需用者60 首,备山中预防灾疾之用耳。”今《伤寒论》载方112 首,不足《汤液经法》三分之一,《伤寒论》之方当主要来自《汤液经法》。研究者对《辅行诀》所含方剂数目之统计结果不足60 首,明确指出:“现《辅行诀》存医方56 首,不足60 首。”[14] 在《敦煌卷子枙辅行诀脏腑用药法要枛考》一文中王氏又指出:“《法要》现存医方51 首。”[15] 《辅行诀》60首方不但具有巨大的医疗实用价值,而且对于考证《汤液经法》之存佚、《伤寒杂病论》参阅何者以成书等诸多重要文献问题具有巨大价值。陶弘景曰:“外感天行,经方之治,有二旦、六神、大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。山林僻居,仓促难防,外感(感)之疾,日数传变,生死往往在三五日间,岂可疏忽。若能深明此数方者,则庶无蹈险之虞也。今亦录而识之。”


根据钱氏载文认定,以下是张仲景据《汤液经法》引证之方。


(1) 小阳旦汤


治天行发热,自汗出而恶风,鼻鸣干呕者。此即《伤寒论》之桂枝汤。


(2) 正阳旦汤


在小阳旦汤中“加饴一升,为正阳旦汤”。此即《伤寒论》之小建中汤。


(3) 小阴旦汤


治天行身热,汗出,头目痛,腹中痛,干呕,下利者。此即《伤寒论》之黄芩汤加生姜。


(4) 大阳旦汤


治凡病汗出不止,气息惙惙(chuo ,疲劳), 身劳力祛,恶风凉,腹中拘急,不欲饮食,皆宜此方。若脉虚大者,为更切证也。此即《金匮要略》之黄芪建中汤加人参。


(5) 大阴旦汤


治凡病头目眩晕,咽中干,每喜干呕,食不下,心中烦满,胸胁支痛,往来寒热方。此即《伤寒论》之小柴胡汤加芍药。


(6) 小青龙汤


治天行,发热恶寒,汗不出而喘,身疼痛,脉紧者方。此即《伤寒论》之麻黄汤。


(7) 大青龙汤


治天行,表不解,心下有水气,干呕,发热而喘咳不已者。此即《伤寒论》之小青龙汤。


(8) 小白虎汤


治天行热病,大汗出不止,口舌干燥,饮水数升不已,脉洪大者方。此即《伤寒论》之白虎汤。


(9) 大白虎汤


治天行热病,心中烦热,时自汗出,舌干,渴欲饮水,时呷嗽不已,久不解者方。此即《伤寒论》之竹叶石膏汤。


(10) 小朱鸟汤


治天行热病,心气不足,内生烦热,坐卧不安,时下利纯血如鸡鸭肝者方。此即《伤寒论》之黄连阿胶汤。


(11) 大朱鸟汤


治天行热病,重下,恶毒利,利下纯血,日数十行,羸瘦如柴,心中不安,腹中绞痛,痛如刀刺方。此即在《伤寒论》黄连阿胶汤基础上加人参、干姜。


(12) 小玄武汤


天行病,肾气不足,内生虚寒,小便不利,腹中痛,四肢冷者方。此即《伤寒论》之真武汤。


(13) 大玄武汤


治肾气虚疲,少腹中冷,腰背沉重,四肢清,小便不利,大便鸭溏,日十余行,气惙力弱者方。此即《伤寒论》之真武汤与理中汤合剂。


综上所计,共13 方。其中正阳旦汤包括在小阳旦汤中,若不计正阳旦汤,则为12 方。此12 方加《汤液经法》中另外39 方为51 方,此即王淑民教授所统计51 方之出处。正阳旦汤单独计数,因为它是小建中汤,如此则为52 方。[16]


对照《汤液经法》和《伤寒杂病论》,可以看到方剂的组成和适应证大致相同,如《汤液经法》中的小阳旦汤方药组成为:桂枝三两,芍药三两,生姜三两,炙甘草二两,大枣十二枚。适应证:治天行病发热,自汗出而恶风,鼻鸣,干呕。《伤寒杂病论》中的桂枝汤方药组成为: 桂枝三两,芍药三两,生姜三两,炙甘草二两,大枣(擘)十二枚。适应证:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者。不同的是《伤寒杂病论》中的桂枝汤在适应证前面冠以“太阳病”, 以桂枝汤加减治疗的不同适应证有三十多方证。可见张仲景是在继承前人的基础上,通过临床实践,对方剂进行提高、总结,使方证更加完善,以六经论伤寒,以脏腑论杂病,使临证医学有了空前的提高和发展。《伤寒杂病论》是继《内经》之后,中国医学的又一次总结和飞跃,也是我国医药学发展史上影响最大的著作之一。因此《伤寒杂病论》的成书并非偶然,社会的需求,前期的医疗成就为《伤寒论》的成书,在学术上提供了可能,加之张仲景个人的勤勉和博识,《伤寒杂病论》的问世就成为这一特定历史时期的必然产物。


3畅张仲景撰《伤寒论》避道家之称


《辅行诀》陶氏云:“外感天行,经方之治,有二旦、六神、大小等汤,昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部。”接着介绍小阳旦、正阳旦、小阴旦、大阳旦、大阴旦、小青龙、大青龙、小白虎、大白虎、小朱鸟、大朱鸟、小玄武、大玄武等13 方的主治及组方。这表明此13 首方是张仲景从《汤液经法》中选取出来著录于《伤寒论》中的。陶氏又对此六组方剂进行了总结:“阳旦者,生阳之方,以黄芪为主;阴旦者,扶阴之方,以柴胡为主;青龙者,宣发之方, 以麻黄为主;白虎者,收重之方,以石膏为主;朱鸟者,清滋之方,以鸡子黄为主;玄武者,温渗之方,以附子为主。此六方者,为六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。”这段简明的总结与概括,起到了以简驭繁的作用。接着又指出:“张机撰《伤寒论》避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳。”按,青龙、白虎、朱雀(又名“朱鸟”)、玄武,古称“四神”。儒家经典和道家著作多有用之者。《礼记? 曲礼》:“前朱鸟而后玄武,左青龙而右白虎。”《正义》:“此名军行像天文而作阵法也。前南后北,左东右西,朱鸟、玄武、青龙、白虎,四方宿名也。”张仲景将这种命名方法改为以主要药味作为方剂名称的方法。通观《辅行诀》所载50 多个方剂,命名方法有三类。其一,以主治命名。如大补肝汤、小补肝汤等。其二,以道家特点命名,如大青龙、小玄武等。其三,以治疗手法命名。如点眼以通肝气方、启喉以通肺气方。张仲景避开道家命名的方法,改用“以某药名之” 。[16]


为什么张仲景撰写的书中,有意避开了道家医方名称或改称某种药名字,只保存古方中的药物和治疗宜忌等内容? 陈氏认为,在西汉武帝建元元年(公元前140 年)时期,采纳董仲舒(公元前179 ～ 前104 年)的建议,“罢黜百家,独尊儒术”。独尊儒术以后,儒生的地位越来越高,儒学成了国家的统治思想。[17] 李氏等认为,独尊儒术以后,作为一个学派的道家可以说是不存在了,但道家思想的影响依然存在。[18] 另一方面,张氏认为,可能与东汉末年的黄巾军起义有关。因为这次农民起义是以道教活动秘密联络的。作为朝廷命官的张仲景,在他撰写的《伤寒杂病论》中,显然不能使用道家药方名,所以造成《辅行诀脏腑用药法要》中所说“其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳” 。[19]


4畅道家和阴阳家学说对《伤寒论》理论体系的影响


先秦两汉时期,中国医药学有了显著的进步和发展。东汉末年,著名医学家张仲景在《内经》、《难经》、《阴阳大论》等理论基础上,进一步总结了前人的医学成就,结合自己的临床经验,将疾病发展过程中各种错综复杂、变化多端的证候情况加以综合归纳,并以古代辨证法思想——— 阴阳学说为指导,有机地与脏腑经络学说结合在一起,从而创立了一套独特的而且行之有效的辨证理论体系,写成了《伤寒杂病论》,即《伤寒论》和《金匮要略》。《伤寒论》是中医学中成功地运用辨证论治的第一部专著,为辨证论治奠定了基础。冯氏等认为, 其中六经辨证是《伤寒论》辨证论治的纲领。《伤寒论》前的《汤液经法》反映出了八纲辨证理论和方证经验,《伤寒杂病论》也有相同的反映,不同的是增加(上升)了六经辨证理论。[20]


(1) 六经的来源


学术界一般认为,《伤寒论》“三阴三阳”六经体系直接来源于《素问? 热论》。《素问? 热论》谓“伤寒一日,巨阳受之” ,“二日,阳明受之” ,“三日,少阳受之” ,“四日,太阴受之”, “五日,少阴受之” ,“ 六日,厥阴受之”。实际上,最早记载“三阴三阳”名称的文献并不是《黄帝内经》,而是马王堆汉墓出土的帛书保存下来的《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》,只是到了《黄帝内经》足臂“三阴三阳”十二脉才得以完整,那么,马王堆帛书和《黄帝内经》的三阴三阳又是什么来源呢?


有人认为,《内经》的“六经”与《左传》的“六气”有渊源关系。《左传? 昭公元年》曰:“天有六气,降生五味,发为五色,征为五声,淫生六疾。六气曰阴阳风雨晦明。”这里的“六气” 主要指气候现象。《内经》中的六气是指风寒暑湿燥火,亦指天地自然的气候。虽然《素问》“七篇大论”将“六气”与“三阴三阳”结合在一起,如《素问? 天元纪大论》曰“寒暑燥湿风火, 天之阴阳也,三阴三阳上奉之”, 将两者结合为风合厥阴,暑合少阴,湿合太阴,火合少阳,燥合阳明,寒合太阳,并以“六气”为本,“三阴三阳”为标。然而“七篇大论”毕竟在《素问》主体篇章之后,这种结合必然是在“三阴三阳”的名称以及学说形成之后。因此“六气”并不是“三阴三阳”的直接来源。


“三阴三阳”来源于先秦哲学的“一分为二”( 阴阳)思想和“一分为三”( 三才)思想,而直接导源于《易经》的“六爻卦”和《易传》的“六子卦”。殷商时期的“阴阳”文字已经初显阴阳思想的端倪,西周末期以阴阳解释地震(见《国语? 周语上》)等自然现象,更标志着阴阳学说的成熟。到了春秋战国时代,“一分为三”思想开始出现。如《老子》第四十二章曰:“道生一,一生二,二生三,三生万物。”提出了“三生万物”的观点。汉初《淮南子? 天文训》解释说:“道始于一,一而不生,故分而为阴阳,阴阳合和而万物生。故曰一生二,二生三,三生万物。”可以说道家“三生万物”的说法体现了“一分为三”的思想。


成书于西周前期的《易经》的六爻卦结构无疑是比老子更早的阴阳六分思想的体现。《易经》六十四卦每一卦均由六爻组成,呈现六位结构。六十四卦中,除乾坤两卦外,每一卦都有阳爻和阴爻,从而形成阴阳交错的布局。其后,成书于战国时期的《易传》明确提出“三才”和“三男三女”概念。《说卦传》说:“立天之道曰阴与阳,立地之道曰柔与刚,立人之道曰仁与义,兼三才而两之,故易六画而成卦。”《系辞下传》说:“易之为书也,广大悉备,有天道焉,有人道焉,有地道焉。兼三才而两之,故六;六者,非他也,三才之道也。”认为宇宙由天、地、人三才构成,同时说明了一阴一阳分化为三阴三阳的过程。《易传》在分析六十四卦时, 采用了上、下卦爻位分析法,将一个六爻卦看成两个三爻卦。三爻卦由初、中、上三爻构成, 表示天、地、人三才;六爻卦的六爻两两一组,也可以分为三种象,其中下两爻为一组,中两爻为一组,上两爻为一组,也表示天、地、人三才。可见《周易》的卦爻包含着“一分为三”的思想。同时,八卦中的三爻和六十四卦的六爻是时间和空间的统一体,各爻从下到上包含着初、中、末的时间意义和下、中、上的空间意义,均表示阴阳消长的三个阶段。时间和空间、宇宙(天地)和人生、万事和万物,十分和谐地统一在八卦、六十四卦中。


《说卦传》第十章更明确提出“三男三女”的六子卦学说:“乾,天也,故称乎父。坤,地也,故称乎母。震一索而得男,故谓之长男。巽一索而得女,故谓之长女。坎再索而得男, 故谓之中男。离再索而得女,故谓之中女。艮三索而得男,故谓之少男。兑三索而得女,故谓之少女。”我们认为,“三男三女”是“三阴三阳”的直接源头。“三男三女”提出的“长男、中男、少男、长女、中女、少女”的名称,是“三阴三阳” ——— “ 太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴” 命名的基础。在马王堆帛书《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》中,“三阴三阳”是作为外、中、里十一经脉的称呼,到《黄帝内经》完成了外、中、里十二经脉的完整称谓。在《周易》中,震、坎、艮三阳卦(三男), 其阳爻分别居于下、中、上三位,这与十二脉“三阴三阳”外、中、里格局恰好相同,下、中、上三位分别对应外、中、里三位。马王堆帛书作者直接借用了“太阳、少阳、太阴、少阴”二阴二阳(即四象)的名称,并创造了“阳明” 、“厥阴”两个名称。


目前学术界有学者反对将三阴三阳的源头看成是八卦六爻,认为两者没有什么必然联系。我们认为,虽然《内经》没有直接提到卦爻(除《灵枢? 九宫八风》篇以外), 也没有文字直接说明三阴三阳导源于《周易》,但思想的形成并不都是突现的,文化的传承并不都是显性的。《周易》的卦爻结构实际上为后世提供了一个思维模型,提供了“一分为三”和六位时空的思维方式。这对《内经》以及《伤寒论》的理论整合和重建无疑产生了重要的影响。


(2) 六经的实质


《伤寒论》之六经,虽称之为“病”, 其实质是证,并涵盖八纲辨证,是把症状用八纲分类所归纳的六种证候。八纲中的表、里、半表半里三者,都是病位的反映,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病性的反映。这样,证候的病情属阳热实,病位在表者即是太阳;证候的病情属阴寒,病位在表者即是少阴;证候的病情属阳热,病位在里者即是阳明;证候的病情属阴寒,病位在里者即是太阴;证候的病情属阳热实,病位在半表半里者即是少阳;证候的病情属阴寒,病位在半表半里者即是属厥阴。按病性分,三阳病多属于热证、实证,为阳证。三阴病多属寒证、虚证,为阴证。从邪正盛衰的关系来讲,三阳病表示正气盛,邪气实,正邪相争剧烈,病情大多都呈亢奋状态。三阴病表示正气衰,抗病力弱,病邪未除,正虚邪实,病情大多呈虚衰状态。从六经理论来看,《伤寒论》明显受到阴阳学说的影响。


1) 阴阳是《伤寒论》六经辨证的总纲。阴阳两纲,既为六经之纲,又是八纲之纲,是用来统摄诸多证候及其发展变化的规律。例如《伤寒论》的太阳病篇,太阳与少阴为表里,“实则太阳,虚则少阴”。而有阴证阳证之分。若脉浮发热而恶寒的,则为病发于太阳,叫做阳证。若脉微细,发热而恶寒的,则为病发于少阴,叫做阴证。阳明病篇,阳明与太阴为表里,“实则阳明,虚则太阴”。虚实为变化依据,故有阴阳之分。若身汗出,不恶寒,反恶热的,则为病发于阳明,叫做阳证。若阳明中寒,内传太阴,而不能食,小便不利、手足出凉汗、大便初硬后溏的,为病发于太阴,则叫做阴证。少阳病篇,少阳与厥阴为表里,“实则少阳,虚则厥阴”。而有阴阳之变。若其人往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕,为病发于少阳,则叫做阳证。若消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔下之利不止,为病发于厥阴,则叫做阴证。阳经之病,多发于六腑,因腑为阳,气血充盈,抵抗有力,故以各种热证为特点;阴经之病,多发于五脏,脏属阴,气血虚寒,抗邪无力,故以各种寒证为特点。推而论之,凡见身轻,气喘,口鼻气热,目睛了了,不能睡眠;或热极朦胧,视物不清;或目赤多眵;或身热面赤唇红;或烦渴而小便红黄,脉来数大,舌苔黄干,则皆为阳证的反映。如其人身重,口鼻气冷,爪甲色青,吐利而小便色白,脉来沉迟,舌淡苔白,则皆为阴证的反映。由于疾病的发生发展变化的内在原因在于阴阳失调,所以任何疾病,尽管它的临床表现错综复杂,千变万化,但都可以用阴或阳来加以概括。在临床辨证中,首先要分清阴阳才能接触疾病的本质, 做到执简驭繁。即《伤寒论》第七条:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”


故阴阳是六经辨证的总纲。


2) 阴阳是《伤寒论》阴经和阳经的统称。《伤寒论》用阴阳来表示六经时,常采用以下三种方法。


其一,直接书写六经名称。如条文中出现“太阳病” 、“阳明病” 、“少阳病” 、“太阴病”等时,我们就知道其意是指太阳经病、阳明经病、少阳经病、太阴经病等。


其二,在阴或阳前面加上数词“二” 、“三”表示多经并病的情况。“三阴”指手、足三阴经,“三阳”指手、足三阳经,如第219 条、第268 条提到的“三阳合病”, 第270 条“伤寒三日, 三阳为尽,三阴当受邪,其人反能食而不呕”等。对于“二阳”, 就需要结合所属条文内容才能作出进一步判断了,如第220 条“二阳并病,太阳证罢,但发潮热? ?” 需结合条文中潮热、汗出、谵语、便难等症状表现,推测此二阳是指太阳、阳明两经。


其三,条文单独以阴或阳来指代六经需凭借分析条文弄清具体指向。如第148 条“? ? 脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也”, 此阴即为“少阴经”。


3) 阴阳是《伤寒论》津血和阳气的代称。外感误治,多汗伤阳,数下伤津,仲景多用“无阳” 、“亡阳” 、“阳微”指代阳气虚衰,以“阴虚” 、“阴阳俱虚”来指代津、血、津液不足,或气血阴阳俱不足,如第27 条“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗? ?”、第112 条“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂”、第153 条“太阳病无阳则阴独”、第346 条“伤寒其人汗出不止者,死。有阴无阳故也”等,这里的阳均指阳气;又如第111 条“太阳病中风,以火劫发汗阴虚则小便难”, 第246 条“脉浮而芤芤为阴”, 这里的阴都指津血不足。第58 条“凡病,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”, 第153 条“太阳病表里俱虚,阴阳气并竭者”, 这里的阴阳就包含有气血津液的意思。


4) 阴阳是《伤寒论》脉诊依据。《伤寒论》中此类共有9 条原文。现摘录如下:“脉阴阳俱紧”( 第3 、283条) 、“脉阴阳俱浮”( 第6 条) 、“脉阴阳俱停但阳脉微者但阴脉微者”( 第94 条) 、“脉阳微阳脉实”( 第245 条) 、“阳脉涩,阴脉弦”( 第100 条) 、“阳微阴涩而长者”( 第274 条) 、“脉阳微阴浮者”( 第290 条) 、“浮为阳,芤为阴”( 第246 条)。有些注家认为第12 条的“阳浮而阴弱”, 虽未明言“脉”, 实暗指此义。关于脉诊的阴阳,包括三种涵义,即脉象、脉体、诊脉方法。不可拘执于其中一种,否则难以通释原文。


其一,脉象分阴阳。脉象即诊脉后所得脉的状态,这类涵义正如辨脉法第一所说:“问曰:脉有阴阳,何谓也? 答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、弱、涩、弦、微,此名阴也。”即阳病之脉象为阳脉,阴病之脉象为阴脉。当然,这是通过长期辨证实践对脉象总结归类,形成为一定体系的脉学理论;诊断疾病时,是以所诊得之脉象来帮助判定疾病的证候。


其二,脉位分阴阳。《伤寒论》将寸、关、尺三部,为阴脉、阳脉,寸脉为阳,尺脉为阴。“辨脉法”中云:“阴脉不足,阳往从之,阳脉不足,阴往乘之。曰:何为阳不足? 答曰:假令寸口脉微名曰阳不足何为阴不足? 答曰:尺脉弱,名曰阴不足。”《脉经》亦云:“从关至尺是尺内,阴之所治也;从关至鱼际是寸口内,阳之所治也。”又云:“关前为阳,关后为阴。” 《伤寒论》第6 条“脉阴阳俱浮”及第94 条“脉阴阳俱停”, 注家都认为阴阳指尺寸而言。


其三,诊脉法分阴阳。《伤寒论》中就诊脉的指力而言,浮取为阳,沉取为阴。《脉经》云:“脉有阳盛阴虚,阴盛阳虚,何谓也? 然,浮之损小,沉之实大,故曰阴盛阳虚;沉之损小, 浮之实大,故曰阳盛阴虚。”浮取以候外,沉取以候内,外为阳内为阴,故浮取、沉取可以诊察人体阴阳的状态。《伤寒论》脉以浮沉分阴阳者较多,如第245 、100条与第274 条。


脉诊分阴阳目的是诊察人体阴阳二气的状态,判断疾病的病机、转归、预后等,为制定治疗原则提供依据。因人体阴阳状态为一,脉之阴阳虽有三义,但表面上是言脉象,实际暗指人体整体阴阳状态,故有时又难以截然区分。三种方法有时也会同时运用,《脉经》中即有此例:“寸口脉浮大而疾者名曰阳中之阳寸口脉沉细者名曰阳中之阴尺脉沉细者名曰阴中之阴尺脉滑而浮大者,名曰阴中之阳。”即为寸、关、尺三部分与浮取、沉取结合辨证。这也导致了后世注家虽对《伤寒论》中某些以阴阳言脉象的条文解释会有不同观点,但所阐明的疾病的实质是一样的,皆能自圆其说。如对第3 条“脉阴阳俱紧”, 方中行认为,“阴为关后,阳为关前,俱紧,三关通度而急疾,寒性强劲而然也”; 程郊倩认为,“紧而浮沉俱有力也”; 柯韵伯认为,“阴阳指浮沉而言不专指尺寸也”。对第12 条“阳浮而阴弱”的解释,由于原文并未直接言明为脉象,历史上有的认为是言病机,有的认为是言脉象,认为脉象又有指尺寸和浮沉的不同看法,最终对病机的理解一致。[21]


5) 平衡阴阳对《伤寒论》治疗法则的影响。疾病的发生,从根本上说即是阴阳的相对平衡遭到破坏,出现偏盛偏衰的结果。因此调整阴阳,补偏救弊,恢复阴阳的相对平衡,促进阴平阳秘,乃是临床治疗的根本法则。此外,由于阴阳是辨证的总纲,疾病的各种病理变化也均可以阴阳失调加以概括,故凡表里出入、上下升降、寒热进退、邪正虚实,以及营卫不和、气血不和等等,无不属于阴阳失调的具体表现。因此从广泛的意义来讲,诸如解表攻里、越上引下、升清降浊、寒热温清、虚实补泻,以及调和营卫、调理气血等治疗方法,也都属于调整阴阳的范围。如《素问? 阴阳应象大论》所说:“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内;其有邪者,渍形以为汗;其在皮者,汗而发之;其慓悍者,按而收之;其实者,散而泻之。审其阴阳,以别柔刚,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡。”正是指出了调整阴阳这一法则的具体应用。《伤寒论》在治疗上正是受到阴阳学说的影响而确立了两个前提,即“阴阳自和” ,“保胃气,存津液”。阴阳自和的意义是说治病本于阴阳,阴阳不和则病,使其阴阳自和则愈。同时“胃气不伤,津液不亡”也就为“阴阳自和”创造了条件。如桂枝汤中的桂枝和芍药就有“滋阴和阳”之功,大承气汤、调胃承气汤即为“保胃气,存津液”之剂。


6) 阴阳转化对《伤寒论》六经疾病传变转属的影响。人体阴阳失调而出现的病理现象, 还可以在一定条件下各自向相反的方面转化,即阳证可以转化为阴证,阴证可以转化为阳证。中医的经络学说告诉我们,人体的阴经和阳经之间是互相联系、互相沟通的。因而无论病发于阴,或病发于阳,都不是一成不变的,都有一个阴阳互根、一分为二的问题。所以古人说“实则太阳,虚则少阴”。凡是具备了“虚”的条件,太阳即可转化为少阴。反之,少阴实,又可外出太阳。我们知道,六经阴阳包括了八纲辨证的内容在内,但由于六经阴阳可变性的原因,阴阳、表里、虚实、寒热才有可能向各自对立的不同方向转化。这样的转化,决定于经络脏腑客观条件的改变。例如《伤寒论》第187 条“伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄。至七八日,大便硬者,为阳明病也”, 即是太阴病当脾阳恢复时,除了发生暴烦下利向愈的机转以外,常可由湿化燥,由寒变热,由虚转实,由阴出阳,形成阳明病。


5畅“阴阳自和”思想在《伤寒论》中的体现


阴阳自和,是指阴阳双方自动维持和自动恢复其协调平衡状态的能力和趋势。对生命体来说,阴阳自和是生命体内的阴阳二气在生理状态下的自我协调和在病理状态下的自我恢复平衡的能力。《论衡? 自然》说:“黄老之操,身中恬澹,其治无为,正身共己而阴阳自和,无心于为而物自化,无意于生而物自成。”此处的阴阳自和,是指通过自身的修身养性, 来协调自身的阴阳二气,并使自身的阴阳运动与自然界的阴阳变化融合为一体。此与《素问? 生气通天论》所说的“是以圣人陈阴阳,筋脉和同,骨髓坚固,气血皆从。如是则内外调和,邪不能害,耳目聪明,气立如故”的说法同出一辙。由此可见,阴阳自和的观念实际上来源于道家的崇尚自然的思想。


阴阳合和,万物自生,是中国古代哲学的重要观点。阴阳两者为什么能合和? 阴阳合和是自然发生的,还是在外力的作用和支配下产生的? 中国古代哲学家认为,阴阳合和是由于阴阳两者的相互作用而产生的,而阴阳双方之所以能产生相互作用,是由于阴阳本来就是由一气之所分,相对而言,因而必然也是互藏互寓的,也是能够“合二为一”的。由于阴中有阳,阳中寓阴,阴阳共处于一个统一体中,对立相反而相推相摩,则推动着阴升阳降的运动,而阴阳二气的升降,则交感合和而生万物。可见,阴阳的交感合和,是由于阴阳自身中的相互作用而产生的,并非由于外力的作用,也不受外力的支配。也就是说,阴阳二气合和的动力,源于阴阳自身。


阴阳自和是阴阳的本性,是阴阳双方自动地向最佳目标的发展与运动,是维持事物或现象协调发展的内在机制。既然中医学成功地运用了阴阳的对立统一规律来阐释人体的生命活动、疾病的发展变化和相应的防治原则,那么古代医家自觉地运用道家的阴阳自和的思想来说明人体阴阳的自动协调是促使病势向愈和机体健康恢复的内在机制,这在秦汉这一中医学理论体系形成的奠基时期,也是自然出现的事。


张机的《伤寒论》首次将阴阳自和思想运用于中医学,解释人体疾病自愈的机制。疾病自愈,《伤寒论》认为即是“阴阳自和” ,“凡病若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”( 第58 条)。尤在泾认为:“阴阳自和者,不偏于阳。汗吐下亡津液后,邪气自微, 正气得守,故必自愈。”所谓“正气”, 既包含着保护机体使之不受邪袭的能力,又代表着邪气进入机体后,与之斗争从而使机体自行康复的能力。因此,徐灵胎在《医学源流论? 轻药愈病论》谓:“病之在人,有不治自愈者。”《医宗金鉴》对“阴阳自和”的注解说:“凡病,谓不论中风、伤寒一切病也。若汗,若吐,若下,若亡血,若亡津液,施治得宜,自然愈矣。即或治未得宜,虽不见愈,亦不至变诸坏逆,则其邪正皆衰,可不必施治,惟当静以俟之,诊其阴阳自和, 必能自愈。”此处的阴阳自和,是指机体虽因正气随邪气同衰,但生机仍存的脉证表现。只要生机仍在,阴阳就有自和的趋势,疾病就有自愈的可能。


中医学的阴阳自和理论,反映了阴阳的深层次运动规律,揭示了人体疾病自愈的内在变化机制。我们用药物或其他方法、技术治疗疾病,实际上是在调动和发挥机体内的阴阳双方的自和潜能和机体的修复、调节作用。如果机体内的生机无存,阴阳双方也就没有了自和的能力和使疾病向愈的趋势,再好的药物和治疗手段恐怕也是无济于事的。


总而言之,从某种意义上说,张仲景的《伤寒论》正是在阴阳学说的指导和影响下完成的,并使阴阳学说的内容更具体化,更接近临床实际,是对阴阳学说的灵活运用。使后来者更容易理解和掌握阴阳学说的具体内容,对中医阴阳学说的发扬光大作出了巨大贡献。同时,我们又可以从不同的角度去理解和认识仲景的《伤寒论》,或许对学习、研究《伤寒论》有所裨益。


6畅“道法自然”的思想在《伤寒论》中的体现


宇宙在作永无休止的推衍中运行,那么,它的运行规律又是什么? 道家学术作了如下之统领一切的论述——— “ 人法地,地法天,天法道,道法自然”。在道家看来,人生活在大地之上,当然须以大地的规律为规律;大地覆蔽在高天之下,当然须以高天的规律为规律;一切都生成于至高无上的“道”, 当然须以“道”的规律为规律。要追问“道”以什么为规律,则“道”以自身如此为规律。换言之,一切万物的运行规律均取法于“道”的自然而然的变化。在道家看来,道,“以其不自生,故能长生”, 它的运行也是“绵绵若存,用之不勤”, 由此推论, 生命若符合“道”的规律,人若能回归自然,也能与“道”同一而“长生久视”。所以,道家有“四大”之说:“道大,天大,地大,王亦大。”所谓“王”者,乃回归自然之人也。老子以道为核心的哲学体系,揭示自然客观规律是绝对永恒的真理。宇宙万物和人类社会,无不受制于自然客观规律。“道法自然”是老子哲学思想的基本精神。老子“道法自然”的哲学思想,告诉世人客观规律的必然性,是事物内在本质的必然联系。一切事物的发展变化,是由事物内部主要原因和外部次要原因引起的结果,形成事物发展的必然性和偶然性。偶然性是必然性的表现形式,必然性要通过大量的偶然性表现出来,必然性寓于偶然性之中。在偶然性中存在着必然性,偶然性是暂时相对的,必然性则是绝对的。唯物辩证法所阐明的规律是自然界和人类社会及思维运动的一般规律。而自然科学、社会科学和思维科学所探讨的自然规律、社会规律和思维规律,属于特殊规律。规律是客观的,规律的存在不依赖于人的意识,而人的意识活动本身反而要受规律的支配。自然规律是自在的活动。自然界的一切都处在自然而然的相互作用之中。自然规律就是在这种自然而然的相互作用之中形成并发挥作用的。


老子“人法地,地法天,天法道,道法自然”的哲学思想是传统医学整体观建立的一个重要理论渊源。《伤寒论》所建立的医学理论体系的一个最基本的特点就是整体观念。《道德经》认为域中有四大,而人居其一。我们仅从“法则天地” 、“合同于道”两词的表述上就不难看出老子“道法自然”思想的深刻表述。


《伤寒杂病论》经方的发展秉承道家思想,从《辅行诀脏腑用药法要》看,是从《神农本草经》、《汤液经法》等而来,方证主要来源于道家的大小、二旦、六神等。就是说,经方的框架, 根源于道家,受道家思想影响,受到医史学者肯定。从《伤寒杂病论》的主要内容看,老子《道德经》“道法自然”的思想影响着经方的理论和治疗。如表证,是人体外感疾病后,正邪相争于体表,人体处于一种欲借排汗的自然良能祛邪外出而不得汗出,此时借助药力发汗解表,所用方剂如麻黄汤、桂枝汤、麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤等,是顺应人体欲借汗出驱邪的自然良能来治疗疾病。这几个方子的应用原则,是根据人体阴阳平衡程度的不同特性以及外邪强盛程度的不同来使用的。若属外邪强盛使营阴闭阻,就用麻黄汤祛外邪; 若属机体自身营卫不和,就用桂枝汤调和营卫从而达到驱邪的目的;若机体抗邪程度进一步减弱,达到阳虚的程度,就用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤扶助阳气,使阳气恢复从而达到祛邪的目的。又如里证,邪热在下,用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等攻下;里中寒,用理中汤等温中法;半表半里证,邪居半表半里用和法,治用小柴胡汤、乌梅丸、柴胡桂姜汤等,皆是顺应人体自然的良能,即经方治病之道,皆遵循“道法自然”的思想。[20]


(1) 道法自然,邪有出路,病自可愈


1) 仲景依据邪气出路,判断病情向愈之机。


邪从汗解,病自可愈。第94 条“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤”。邪从外侵,脉见平和,正气抗邪于外,迫邪从汗解。


邪从利解,病自可愈。第287 条“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦,下利必自愈”。邪传至少阴,阳气恢复,可通过下利达到祛邪的目的,从而使得“手足反温”病解。


邪从“血”解,病自可愈。第145 条“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室,无犯胃气及上二焦,必自愈”。太阳经邪气入血室,血热互结,虽见谵语等神志病变,仍可从血下而解。


邪从呕解,病自可愈。第376 条“呕家,有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈”。呕吐一症,既是病理表现,又是机体正气欲驱邪外出的征象。


邪从衄解,病自可愈。第47 条“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”。太阳病出现发热、无汗、脉浮紧,病机为风寒束表,营卫闭阻,常法当从汗解。但人体邪正相争之时,正气欲祛邪外出,见无汗而致邪无出路,势必从鼻窍出,此即为“红汗”。血衄为邪出之路,故虽不服药,邪气已经随着鼻衄而解。


2) 病在三阳,治疗以祛邪为主,邪去则正安,因此祛邪是调节阴阳的大法之一。以下就具体汤证论述之。


桂枝汤证:解肌和营调阴阳。桂枝汤是主治太阳中风之主方,其发病机理为营弱卫强, 卫外不固,营阴不能内守,故用桂枝汤扶助卫阳以发散风寒,方中主以桂枝散风寒以解肌表,辅以白芍敛阴和营,使桂枝辛散而不致伤阴,二药同用,一散一收,调和营卫,使表邪得解,营气以和,生姜助桂枝散表邪,大枣助白芍和营阴,共为佐药,炙甘草调和诸药,以为使药,诸药配伍,共成解肌发表、调和营卫之功。从桂枝汤的配伍不难看出全方共为两组药: 一组是以桂枝、生姜、炙甘草相配的辛甘化阳,以祛散表邪;一组是以白芍、大枣、炙甘草相配的酸甘化阴,以敛阴和营。两组药相配,一阳一阴,一散一收,阴阳协调,使邪去内安、达到治病之目的。正如柯韵伯所言“此为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。


小柴胡汤证:和解托邪调阴阳。小柴胡汤是主治少阳半表半里证之主方,发病机理为正虚邪陷,正邪相争于半表半里,枢机不利,正胜则热,邪胜则寒,致寒热往来,交替出现,正邪斗争十分剧烈,互不相让,非和不能解,故以和解托邪法,小柴胡汤主之。方以柴胡为主, 解少阳之邪,运转气机,黄芩清胆火为辅,助柴胡以清少阳之邪热,半夏、生姜调理胃气防逆止呕,甘草、大枣、人参扶正祛邪,以充中焦,断邪之去路,以防三阴受累。本方协调阴阳采用寒热并用,攻补兼施,使少阳得和,枢机运转,以致邪去而正安。


白虎汤证:清热生津调阴阳。白虎汤是治疗阳明经证之主方,病陷阳明,入里化燥,故临床一派阳热亢盛之证,第219 条“三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之”, 为其主要脉证。根据“热者寒之”的治疗原则,阳热偏亢,阴寒药去邪,仲景选用了“甘寒滋润,清热生津”的白虎汤为主方,方以辛甘大寒之石膏,泻胃除烦热为主药,知母苦寒以清泄肺胃之热,质润以滋其燥,用为辅药,石膏配知母,清热除烦之力尤强,甘草粳米益胃护津,使大寒之剂无损伤脾胃,为其佐使,若热炽,气津两伤者,加人参益气补中救阴,诸药合用,以致热去津生,阴阳自平。


大承气汤证:急下存阴调阴阳。大承气汤是治疗阳明腑实证之主方。发病因素是实热炽盛,壅结肠胃,病机为正胜邪实。据“实则泻之”的原则,调平阴阳应以攻积滞、存胃津为当务之急。仲景选用大承气汤急下存津为主方。所谓“急下”即是要及时清除灼伤胃津之积滞,从而使体内的阴液得以恢复,保持阴阳之平衡。大承气汤以硝黄、枳朴等行气攻下之品作为主要配伍,可见仲景攻下之法含义深远,组方用药妙在调阴阳。


3) 三阴证扶正调阴阳。病在三阴,治疗以扶正为主,正胜邪祛,气血回复是调阴阳的大法之一。


理中丸证:健脾温中调阴阳。理中丸是治疗太阴脾胃虚寒证之主方。其发病机理主要是脾阳虚寒邪陷,寒湿中阻。脾胃属土,具有统血、运化、升降等功能。中焦虚寒,运化失职,升降失常,是以吐利腹痛、小儿慢惊、阳虚失血、胸痹等证乃作。既然病属虚寒,当补虚为主,故调平阴阳应以仲景选用的理中丸为主方。方中人参甘温入脾,补中益气,强壮脾胃为主,脾虚者补之;脾寒者热之,干姜辛热,温中而扶阳气为辅,脾虚则生湿,以甘苦温之白术,燥湿健脾为佐。三药一补一温一燥配合甚当,再用炙甘草补中扶正,调和诸药为佐使, 全方配伍共成温中祛寒、补气健脾之剂,本方根据“虚则补之” 、“寒则温之”, 立法上用甘温补虚、辛温助阳之品,调平阴阳,达到扶正祛邪之目的。


四逆汤证:扶阳抑阴调阴阳。四逆汤是治疗少阴寒化证之主方,发病机制是阳衰阴盛。调平阴阳,必须纯阳之品,才能破阴寒而使得阳气回复。仲景选用四逆汤为主方,方中以大辛大热之附子,归经于少阴,温阳以祛寒邪,回阳救逆为方中主药,辅以干姜温阳守中,温中回阳通脉,以甘温之炙草为佐使,益脾胃而调诸药。三药合用,阳气得复,阴寒自消,从而达到调和阴阳之目的。


黄连阿胶汤证:养阴清热调阴阳。黄连阿胶汤是治疗少阴热化证之主方,其发病因素为心肾阴液不足,虚热内生,病从热化,以致肾阴虚于下,心火亢盛于上,病机为阴虚火旺。据“虚者补之” 、“热者清之”的原则,调平阴阳应以育阴清热、交通心肾为法,故仲景制备黄连阿胶汤。方中黄连、黄芩直清心火,除烦热,阿胶、芍药、鸡子黄育肾阴,养营血,安心神, 从而心肾得交,水火既济,阴阳自平,心烦不得眠等证自愈。


乌梅丸证:寒热并用调阴阳。乌梅丸是治疗厥阴病蛔厥证之主方。患者素有蛔虫,因上焦有热,脾胃虚寒所致,病机为寒热错杂,正虚邪实,以寒温并用、扶正祛邪为法,调平阴阳。乌梅丸制方,方中以乌梅醋渍,增强其酸性,为安蛔止痛主药,细辛、干姜、附子、当归、蜀椒、桂枝辛温散寒,黄连、黄柏苦寒清热,人参补益脾胃。方中酸、辛、苦、热味俱在,寒温并用,邪正兼顾,使体内阴阳自平,以达安蛔止痛之目的。


(2) 道法自然,正气回复,病自可愈


1) 津液回复,病可自愈。第59 条:“大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。”大下之后,体液耗损,转而复发汗,津液更伤。膀胱为津液之府,小便得利,是津液已经回复,病必然愈。


2) 阳气回复,病可自愈。第287 条:“少阴病,脉紧,至七八日,自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也。虽烦,下利必自愈。”少阴病,见脉暴微,手足反温,为阳气回复, 病自可愈,即下利自止。


3) 表里相和,病可自愈。第93 条:“太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。” 4) 阴阳相顺,病可自愈。第336 条:“伤寒病,厥五日,热亦五日。设六日,当复厥,不厥者自愈。厥终不过五日,以热五日,故知自愈。”


(3) 道法自然,调理饮食,病自可愈


治病当论药攻,养病方可食补。《伤寒论》认为,临床上有些疾病,不需投药,只需饮食调理即可。第71 条:“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。”后世陆渊雷认为,“大汗伤津,则唾液腺及口腔黏膜无所分泌,故口渴欲得饮水,津伤而阳不亡,则胃肠自能吸收。所谓阴阳自和者,必自愈,故不需服药。但生理功能不如健康人,故虽欲饮水,仍当少少与饮之”。又如第329 条“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”也属此例。


其实,中医理论含咀道家哲学之英华,本是由来已久之传统。成书早于《内经》的张家山汉简《引书》就有同样的现象。《引书》说:“治身欲与天地相求,犹如橐籥也,虚而不屈,动而俞出” , 《道德经? 第五章》则曰:“天地之间,其犹橐籥乎! 虚而不屈,动而俞出。”互作比较,几出一辙。古代哲学家的道家学说,作为一种思维方法,对中医学理论的构建起到了重要的启发作用。道家学说在中医学中从理论到实践的应用,时间上源远流长,说明道家思想可以成为解决现代中医发展问题的一种重要的理论资源。