大承气汤证呕逆用吴茱萸的疑问

读过曹颖甫的一则阳明呕多医案,言有大承气汤证呕而不能进药者,可先与吴萸三钱以止呕,而后进大承气汤。然吴萸味苦辛,大热,以用其温中,止痛,理气,燥湿,治疗肝胃虚寒而致的呕逆不知此案的[渴而饮水,吐尤甚。予诊其脉洪大而实]用吴茱萸是何道理,初学少识,请明者示之。


曹颖甫医案-阳明呕多

陆(左八月二十九日住大兴街)伤寒八九日,哕而腹满,渴饮,小便多,不恶寒,脉急数,此即仲师所谓知其何部不利,利之而愈之证也。

生锦纹军(三钱后入)生甘草(二钱)枳实(二钱)芒硝(二钱冲服)

拙巢注:此证下后,呃不止,二日死。

【按】大论曰:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。”按呕多与呕异,凡呕多不止者,其胃机能必衰逆,更加硝黄苦寒以伤其气,是为误治。法当先治其呕为是。吾师《伤寒发微》注本条云:“盖即《金匮》病人欲吐者,不可下之之说也。胃中郁热上泛,湿痰壅于上膈,便当用瓜蒂散以吐之。胃中虚气上逆,而胸满者,则吴茱萸汤以降之。否则,无论何药入咽即吐,虽欲攻之,乌得而攻之。故必先杀其上逆之势,然后可行攻下。予每遇此证,或先用一味吴萸汤。间亦有肝胆郁热,而用萸连汤者。呕吐既止,然后以大承气汤继之,阳明实热乃得一下而尽。须知‘有阳明证’四字,即隐示人以可攻。若不于无字处求之,但狃于胃气之虚,视芒硝大黄如蛇蝎,真瞌睡汉耳。”薛生白先贤曰:“湿热证,呕恶不止,昼夜不差欲死者,宜用川连三四分,苏叶二三分,两味煎汤呷下,即止。”可以互参。

曹颖甫曰:于昔治肉庄范阿良妇十五日不大便,终日呕吐,渴而饮水,吐尤甚。予诊其脉洪大而实,用大承气汤,生军三钱,枳实三钱,川朴二钱,芒硝三钱。以其不能进药也,先用吴萸三钱,令其煎好先服,一剂愈。后治菜市街福兴祥衣庄男子,大热,脉实,大便七日不行,亦以其茶水入口即吐也,先用姜汁半夏三钱,吴萸一钱,川连三分,令其先行煎服,然后用大黄三钱,枳实四钱,厚朴一钱,芒硝三钱,亦以一剂愈。盖见呕吐者易治,见哕逆者难治,世有能治此者,吾当北面事之。



*附注:

吴茱萸汤:

吴茱萸9 克 人参9克 生姜18克 大枣4枚【用法】上四味,以水1升,煮取400毫升,去滓,温服100毫升,日服三次。

温中补虚,降逆止呕:用于脾胃虚寒或肝经寒气上逆,而见吞酸嘈杂,或头顶痛、干呕吐涎沫,舌淡苔白滑,脉沉迟者。

1)阳明寒呕:胃中虚寒,食谷欲呕,胸膈满闷,或胃脘痛,吞酸嘈杂。
2)厥阴头痛:头痛干哎,吐涎沫。
3)少阴吐利:呕吐下利,手足逆冷,烦躁欲死。

肝胃虚寒,浊阴上逆证。肝胃虚寒,浊阴上逆证。食后泛泛欲呕,或呕吐酸水,或干呕,或吐清涎冷沫,胸满脘痛,巅顶头痛,畏寒肢凉,甚则伴手足逆冷,大便泄泻,烦躁不宁,舌淡苔白滑,脉沉弦或迟。(本方适用于慢性胃炎、妊娠呕吐、神经性呕吐、神经性头痛、耳源性眩晕等属肝胃虚寒者。)