认真总结中医疗效
2011-06-11 13:36 2楼
三
如前所说,治疗一个病很难从头到底一手完成,尤其老大夫治疗的大多系后期疑难杂证,在这阶段所获得的疗效,即使是零散的不完整的,都是宝贵的经验,应当做好总结,也就是对于老大夫的临床经验常用阶段性的总结较为合宜。不难看到,前人医案里很少完整病例,这可能当时只治疗这一阶段,或将一般的删去只保留了疑难部分,但其保存下来的在临床上均有一定价值。
总结疗效,不就偏重治愈病例和看治疗的最后结果,治愈病例里可能走弯路,死亡病例里也可能有收效。应把有效的和无效的地方分别提出,在临床上均有帮助,《伤寒论》和《温病条辨》里也很注意这一点,比如《伤寒论》提出了太阳病的主证、主方,又提出了误下的坏证,再指出了在某种情况下不能发汗,误汗后会引起恶化,从而也提出:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若有虚,病难速已,名日湿温,三仁汤主之”。又指出:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则泻泄,润之则病深不解”。这种全面的总结,不仅能使正确地掌握治疗法则,还可了解应有的禁忌少犯错误。我曾治西医诊断的脊髓炎和脊髓痨,用地黄饮子温补肝肾,收到较满意的效果。由于本病的主要症状为两下肢瘫痪,或阵发性窜痛。腰痛部甚至胸部有紧束感,大小便癃闭或失禁,也用过通经活络、止痛理气、利尿润肠和固涩等药,均少作用,但用硫黄通便,庵闾子止痛,尿道感染时用海金砂之类,有时见效。所有这些经验教训,能在总结里做出交代,不但能够说明问题,也可让别人少走弯路。总之,总结疗效是一项复杂而细致的工作,必须重视经验,积累经验。
顺便说明,阶段性总结不等于一般所说的分型。近几年来,有人对于一种病的研究和疗效总结往往用分型方法,成为了新的趋势。我认为如果中医对于一种病经过分型之后,能够反映出疾病本身发展的一般规律用某些兼证的特殊规律,确有临床实用价值的可以用这种方法。但分型的时候,必须根据实际情况用中医理论进行辨证,掌握疾病的本质用其变化特征,并取得内在的联系。否则忽略了疾病发展的整体性,抓不住病的本质和主证、兼证,就会分出与本病距离较远的类型,流于为分型而分型的庸俗形式。为此,从总结疗效来考虑用分型法比较困难,阶段性总结随着疾病的变化划分,较为灵活,又有联系。
必须说明,我并不反对分型,而且认为是值得采用不同治法方面具有一定意义。大家重视分型,也无非想找出一个病的治疗规律,使医疗上、教学上提高一步。这里只指总结疗效而言,是否先通过每一病例的阶段性总结,等待积累大量病例摸索出一套治疗规律后,再来考虑分型,有待讨论吧。
如前所说,治疗一个病很难从头到底一手完成,尤其老大夫治疗的大多系后期疑难杂证,在这阶段所获得的疗效,即使是零散的不完整的,都是宝贵的经验,应当做好总结,也就是对于老大夫的临床经验常用阶段性的总结较为合宜。不难看到,前人医案里很少完整病例,这可能当时只治疗这一阶段,或将一般的删去只保留了疑难部分,但其保存下来的在临床上均有一定价值。
总结疗效,不就偏重治愈病例和看治疗的最后结果,治愈病例里可能走弯路,死亡病例里也可能有收效。应把有效的和无效的地方分别提出,在临床上均有帮助,《伤寒论》和《温病条辨》里也很注意这一点,比如《伤寒论》提出了太阳病的主证、主方,又提出了误下的坏证,再指出了在某种情况下不能发汗,误汗后会引起恶化,从而也提出:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若有虚,病难速已,名日湿温,三仁汤主之”。又指出:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则泻泄,润之则病深不解”。这种全面的总结,不仅能使正确地掌握治疗法则,还可了解应有的禁忌少犯错误。我曾治西医诊断的脊髓炎和脊髓痨,用地黄饮子温补肝肾,收到较满意的效果。由于本病的主要症状为两下肢瘫痪,或阵发性窜痛。腰痛部甚至胸部有紧束感,大小便癃闭或失禁,也用过通经活络、止痛理气、利尿润肠和固涩等药,均少作用,但用硫黄通便,庵闾子止痛,尿道感染时用海金砂之类,有时见效。所有这些经验教训,能在总结里做出交代,不但能够说明问题,也可让别人少走弯路。总之,总结疗效是一项复杂而细致的工作,必须重视经验,积累经验。
顺便说明,阶段性总结不等于一般所说的分型。近几年来,有人对于一种病的研究和疗效总结往往用分型方法,成为了新的趋势。我认为如果中医对于一种病经过分型之后,能够反映出疾病本身发展的一般规律用某些兼证的特殊规律,确有临床实用价值的可以用这种方法。但分型的时候,必须根据实际情况用中医理论进行辨证,掌握疾病的本质用其变化特征,并取得内在的联系。否则忽略了疾病发展的整体性,抓不住病的本质和主证、兼证,就会分出与本病距离较远的类型,流于为分型而分型的庸俗形式。为此,从总结疗效来考虑用分型法比较困难,阶段性总结随着疾病的变化划分,较为灵活,又有联系。
必须说明,我并不反对分型,而且认为是值得采用不同治法方面具有一定意义。大家重视分型,也无非想找出一个病的治疗规律,使医疗上、教学上提高一步。这里只指总结疗效而言,是否先通过每一病例的阶段性总结,等待积累大量病例摸索出一套治疗规律后,再来考虑分型,有待讨论吧。
2011-06-11 13:36 3楼
四
做好疗效总结,与写好病历,有密切关系,有了完整的病历记录,才能细致的分析作出正确的总结。书写病历应当详细,最重要的在于辨证施治,处方用药。将辨证结果,处方加减,随时说明,适当地进行阶段小结。对一个病的来龙去脉交代清楚,可以看出它的发生和变化,为最后总结做好准备。这也就是说写好病历必须注意四点:⑴把全面病情摸清楚;⑵把辨证施治的道理讲清楚;⑶把处方用的加减说清楚;⑷把治疗中的变化和效果分清楚。附带一点是字迹要写清楚。
总结疗效的目的,是根据中医理、法、方、药,找出诊断和治疗的具体方法,并且要求这些方法有较高的疗效和重复率,进一步对阐明机制和发展理论提供可靠资料。那么写好病历必然要有正确的诊断和理论指导,才能对本病的发生发展有足够的认识,在治疗中能将有效部分说明其气以然,疗效不明显的也能检查其所以无效的缘故。中医治疗一般疾病,都是通过无数次的反复临床实践,处理得当,肯定有效,而且有充分的理论来说明。但是我们应当承认一个人不可能全面掌握中医理论知识和治疗技术,即对于理论水平和医疗水平还是有限度的,必须不断积累。正因为这样,在治疗技术,即对于理论水平和医疗水平还是有限度的,必须不断地积累。正因为这样,在治疗过程中要求辨证施治正确用病历质量的提高。至于病例讨论也是重要的一环,经过病例讨论,能够集思广益,减少片面的不正确的看法。有些人认为中医的病例讨论,提不出客观指标来衡量是非,其实中医重视辨证,依据客观症状分析研究,指标是十分明确的。
为了深入的观察中医治疗的效果,有利于中西医相互交流,可以在中医诊断的同时配合西医诊断。但是应当明确,这不是为了指导中医的治疗,中医治疗仍然要用中医病名及根据中医的理法辨证处方用药。这是常说的双重诊断、一套治疗。必须指出,在有条件的情况下有必要配合西医诊断,主要是便于对照,说明问题。中医不可能用西医理论指导实践,更不是未经过西医配合的病历就没有总结的价值,也就是说即使配合西医诊断的病例,在中医治疗和总结的时候仍要从中医理论说明道理。我以为如果中医总结疗效时,因为有了西医的诊断,要重视理化等检查结果,更要重视中医的辨证论治,理、法、方、药等基本知识。
做好疗效总结,与写好病历,有密切关系,有了完整的病历记录,才能细致的分析作出正确的总结。书写病历应当详细,最重要的在于辨证施治,处方用药。将辨证结果,处方加减,随时说明,适当地进行阶段小结。对一个病的来龙去脉交代清楚,可以看出它的发生和变化,为最后总结做好准备。这也就是说写好病历必须注意四点:⑴把全面病情摸清楚;⑵把辨证施治的道理讲清楚;⑶把处方用的加减说清楚;⑷把治疗中的变化和效果分清楚。附带一点是字迹要写清楚。
总结疗效的目的,是根据中医理、法、方、药,找出诊断和治疗的具体方法,并且要求这些方法有较高的疗效和重复率,进一步对阐明机制和发展理论提供可靠资料。那么写好病历必然要有正确的诊断和理论指导,才能对本病的发生发展有足够的认识,在治疗中能将有效部分说明其气以然,疗效不明显的也能检查其所以无效的缘故。中医治疗一般疾病,都是通过无数次的反复临床实践,处理得当,肯定有效,而且有充分的理论来说明。但是我们应当承认一个人不可能全面掌握中医理论知识和治疗技术,即对于理论水平和医疗水平还是有限度的,必须不断积累。正因为这样,在治疗技术,即对于理论水平和医疗水平还是有限度的,必须不断地积累。正因为这样,在治疗过程中要求辨证施治正确用病历质量的提高。至于病例讨论也是重要的一环,经过病例讨论,能够集思广益,减少片面的不正确的看法。有些人认为中医的病例讨论,提不出客观指标来衡量是非,其实中医重视辨证,依据客观症状分析研究,指标是十分明确的。
为了深入的观察中医治疗的效果,有利于中西医相互交流,可以在中医诊断的同时配合西医诊断。但是应当明确,这不是为了指导中医的治疗,中医治疗仍然要用中医病名及根据中医的理法辨证处方用药。这是常说的双重诊断、一套治疗。必须指出,在有条件的情况下有必要配合西医诊断,主要是便于对照,说明问题。中医不可能用西医理论指导实践,更不是未经过西医配合的病历就没有总结的价值,也就是说即使配合西医诊断的病例,在中医治疗和总结的时候仍要从中医理论说明道理。我以为如果中医总结疗效时,因为有了西医的诊断,要重视理化等检查结果,更要重视中医的辨证论治,理、法、方、药等基本知识。
2011-06-11 13:37 4楼
五
最后谈一谈关于疗效的估计问题。中医治病主要是根据症状、形色、舌苔、脉象等客观资料,分析病因、病机进行治疗,不可能完全依靠西医的指标。假如把西医的指标做为中医治愈的估价很难对中医疗效做出正确的估价。当然,中医治疗时可以参考西医所提供的材料,而且有时也能看到这些指标得到治疗后改善。但是必须理解,中医文献上找不到西医指标的治法,即决不能放弃中医辨证施治的法则,即使有所改善也是在辨证施治下出现的而不是针对这些指标治疗的效果。正因为中医不能依据西医的指标治疗,如果收到一些疗效,理论上经验上均不足够,应该在肯定中医疗效之外,将这些收获记录下来,等待积累更多的资料加以整理和研究。这些情况,在西医诊断的疾病中最易遇见,我们既要留意,又要不受约束,首先从中医角度把疗效总结出来。
西医诊断为器质性病变的,同样如此,要使根本上恢复已经改变的器质并不简单。如果从中医诊断来治疗,得到证状缓解和消失,或控制其发展,不容否认是中医的疗效,也应加以重视,以便进一步研究。
更重要的,我认为对于中医疗效的估价,必须从不同情况来分析。一般的疾病当然以治愈为有效,再如目前不能根治和尚无较好治法的疾病,能使暂时缓解,延长寿命,减少痛苦,同样是疗效。肯定疗效固然不能根据少数病例,须从较多的病例里看其百分比如何,但是也不能仅从百分比来比较,而要看其科学价值如何。例如:阑尾炎多由西医手术治疗,中医使用针灸和内服药治疗也收到很好效果,尽管必要时还须手术协助,从百分比来看可能比手术治愈率也低一些,但是在突破了现代医学的观点,减少了病人的痛苦,无论在理论上医疗上均应给予高度的评价。
总结中医疗效具有重要意义,为目前整顿提高中医迫切需要的一项工作,我们必须有科学的态度,实事求是的把它做好。主要是根据理、法、方、药辨证施治,通过临床一个病例一个病例来总结,积累大量资料后再按照病种分析综合,从而找出一般治疗规律。为了使完整的和不完整的病例,便于分析及不使点滴的经验散失,本人提出阶段性总结的方法,并要求诊断正确,层次清楚,写了病历,重视讨论,同时也提出了对于疗效的估价问题。所有这些,都是我个人的初步意见,极不成熟,盼望同道们批评指正。
(一九六四年五月)
最后谈一谈关于疗效的估计问题。中医治病主要是根据症状、形色、舌苔、脉象等客观资料,分析病因、病机进行治疗,不可能完全依靠西医的指标。假如把西医的指标做为中医治愈的估价很难对中医疗效做出正确的估价。当然,中医治疗时可以参考西医所提供的材料,而且有时也能看到这些指标得到治疗后改善。但是必须理解,中医文献上找不到西医指标的治法,即决不能放弃中医辨证施治的法则,即使有所改善也是在辨证施治下出现的而不是针对这些指标治疗的效果。正因为中医不能依据西医的指标治疗,如果收到一些疗效,理论上经验上均不足够,应该在肯定中医疗效之外,将这些收获记录下来,等待积累更多的资料加以整理和研究。这些情况,在西医诊断的疾病中最易遇见,我们既要留意,又要不受约束,首先从中医角度把疗效总结出来。
西医诊断为器质性病变的,同样如此,要使根本上恢复已经改变的器质并不简单。如果从中医诊断来治疗,得到证状缓解和消失,或控制其发展,不容否认是中医的疗效,也应加以重视,以便进一步研究。
更重要的,我认为对于中医疗效的估价,必须从不同情况来分析。一般的疾病当然以治愈为有效,再如目前不能根治和尚无较好治法的疾病,能使暂时缓解,延长寿命,减少痛苦,同样是疗效。肯定疗效固然不能根据少数病例,须从较多的病例里看其百分比如何,但是也不能仅从百分比来比较,而要看其科学价值如何。例如:阑尾炎多由西医手术治疗,中医使用针灸和内服药治疗也收到很好效果,尽管必要时还须手术协助,从百分比来看可能比手术治愈率也低一些,但是在突破了现代医学的观点,减少了病人的痛苦,无论在理论上医疗上均应给予高度的评价。
总结中医疗效具有重要意义,为目前整顿提高中医迫切需要的一项工作,我们必须有科学的态度,实事求是的把它做好。主要是根据理、法、方、药辨证施治,通过临床一个病例一个病例来总结,积累大量资料后再按照病种分析综合,从而找出一般治疗规律。为了使完整的和不完整的病例,便于分析及不使点滴的经验散失,本人提出阶段性总结的方法,并要求诊断正确,层次清楚,写了病历,重视讨论,同时也提出了对于疗效的估价问题。所有这些,都是我个人的初步意见,极不成熟,盼望同道们批评指正。
(一九六四年五月)
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秦伯未
一
总结中医疗效,是提高医疗、教学质量和进行科学研究的一项中心工作。
有人认为,中医疗效早就肯定了的,不需要再从总结来证实,目前迫切需要的是科学研究。也有人认为,中医处方变化太多,不容易总结的好,而且只从中医角度来总结,仍然不能说服人。我的意见,疗效必须总结,总结疗效就是总结临床经验。任何工作,都在总结经验中肯定成绩,找出差距,从而获得逐步提高。中医通过长期实践,积累了丰富的治疗经验,把这经验上升到理论,又用这理论指导临床,正应该总结疗效来证实理论和发展的理论。同时中医随着历史和实践的发展而不断的发展,受到一定条件的限制,存在不少问题,需要通过实践来检验真理,使错误的和不完全的得以纠正和补充。因此,今天总结中医疗效说明祖国医学的优越性,进一步去粗存精,进行全面的整理研究。如果中医和学通中医的西医大夫们合作,能够真正运用理、法、方、药辨证施治,经过谨密观察,积累较多的病例,再将有效病例加以分析,对照现代医学诊断是什么病,治疗效果如何,更能说明疗效的高低。这样来确定疗效,不仅有充分的说服力,而且对临床有指导意义,对研究上有更高的科学价值。
总结疗效,实际上也就是科学研究工作。过去把科学研究看得十分高深,以为只有在实验室里总结起来,加以分析,便是科研工作的第一步,假如跳跃这一步是不可能进行研究的。从继承和发扬祖国医学来说,发扬必须在继承的基础上进行,总结疗效使医疗质量提高一步便是发扬了。因此,我们对祖国医学的研究要有两手。一手是临床总结和文献整理的研究;另一手是用现代科学作实验研究。在目前阶段最重要的为总结临床疗效,并且要普遍地大量地进行总结,只有把这工作做好,才能为实验研究提供大量的有价值的资料。
与此同时,总结疗效也是在临床中寻找治疗规律的研究,有了符合于实际情况的客观规律,谁能掌握了它,谁就能治好病。中医大夫都有或多或少的一套治疗规律。这些总结疗效的时候,能结合原有的治疗规律 找出一套更为完整的新的治疗规律,使之掌握在广大中医手里,便会提高理论水平和医疗水平。
二
总结疗效的方法,应该是一个病例一个病例来总结,从头到尾,将病情变化、处方用药交代清楚。等到积累大量的病例,再按各个病种分类,进行分析综合,便能使每一疾病的病因、病机、症候、治法等全面地系统地总结出一套治疗规律。一个病从发生到终了都有变化,尤其是慢性病疗程较长,要做出全面总结并不简单。而且每一病例不可能都是完整的,有些经过长期才来治疗,有些只治前期或中间一段时期,也有只治一次、两次的,这些零碎的病例要不要总结,对完整的病例能够看出转机。对不完整的病例能使一点一滴的经验不致散失,也是十分有意义的。
将疾病分成若干阶段,主要是病情起了根本的变化,治法和方药也随着改变。比如感冒,开始恶心、咳嗽、头痛、鼻塞,或转变为发热、喉庠、咳嗽,或不发热而咳嗽,或寒热退而咳嗽不已,应当一项一项的总结。再如小儿麻疹,初见发热未见疹点,是一种证候;身热渐高,疹点涌现,是一种证候;疹点渐退,余热未清,又是一种证候。只要分别地把这些不同证候作成阶段性总结,可以看到先用辛凉解表,次用清热解毒,最后用养阴清肺,便是麻疹的一般治疗规律。麻疹中也有因热盛而转变成气喘鼻煽、或受寒凉且郁遏肌表不能透泄,以及泄泻、牙疳等多种病变,这些病变比较特殊,不是每一麻疹所有,如果根据客观事实,区别一般的和特殊的详细叙列,便能使之更为全面。必须指出,规律有一般性和特殊性,强调特殊,否定一般,不是科学态度,只看到一般而忽视特殊也是不对的。我们总结疗效,主要是找出一般治疗规律,同时注意特殊的一面。
用辨证施治的精神采取阶段性总结,并不是一个新的方法。比如:《内经》上“热论篇”以六经总结伤寒病,张仲景的《伤寒论》又在这一基础上更完备的指出了每一经的病因、病机和主证、主治、主方,总结了他一生治疗伤寒的经验。这是完全符合于辨证施治,也是阶段性总结的一个具体例子。诚然,用六经作为证候分类同脏腑有密切关系。因而反应了发病和变化过程中生理机能紊乱的客观现象,既不是一般的分类法,也不是硬性地把一个病分成若干阶段。然后认识到一个病的全部过程中,哪些是本病的根本变化,哪些是受其它因素的影响,一项一项分别清楚,实际上就是一个阶段一个阶段的总结。例如伤寒寒邪在表,属太阳,寒邪化热,从太阳传到阳明,属于本病的变化。太阳病内挟水饮,伴见喘咳,或治疗失当引起痞气、结胸、下利等,便是其他因素的影响。故总的说来,是一个伤寒病,分开说,包涵多种病证在内。正因如此,小青龙汤也能用于痰饮咳嗽,泻心汤等能治杂病中湿热痰浊内阻的胸脘痞闷、疼痛等症,其它常用于水肿的五苓散、真武汤,都是伤寒方剂。后来吴鞠通用三焦及卫气营血证候分类总结温病,形式不同,精神是一致的。