王洪图教授时间证治临证赏析

作者:翟双庆 王长宇 来源:中国中医药报

日中为夏病在心与小肠
《灵枢·顺气一日分为四时篇》云:“日中为夏。”《素问·脏气法时论》谓:“心主夏,手少阴、太阳主治。”《金匮真言论》云:“南风生于夏,病在心。”言心气与夏气相通应,而一日之中的“日中”(巳、午时)与夏季相应,是以此二时辰与手少阴心、手太阳小肠相配属。若二脏病,则可在巳、午时发生病情变化。
[临证应用] 张某,男,36岁,中医师,1986年4月诊。1986年王洪图教授赴河南省某市讲学,休息时座间张医生求治。其数年来每至暑夏季节,均犯阵发性喘息,每日中午和半夜12时发作1次,每次持续约2小时而喘止。诊病时,身体状况尚好。舌红,苔黄。辨证属心火过盛,不能下交于肾,气逆而喘。治以交通心肾,泻心火为主,兼化暑湿。
川黄连10g,上肉桂3g,黄柏10g,杏仁泥10g,六一散12g,(包煎)白僵蚕10g,佩兰10g,缩砂仁5g,净蝉衣6g。
嘱其夏初时每日1剂,水煎服。连服数日,然后斟酌情况,隔1日或隔数日1剂。
次年秋冬之交,又遇该患者,询之病情,谓服上方约15剂,已两夏未发喘息。
[发挥] 子、午二时辰,正是肾、心二脏当值,而盛夏亦与心脏相通应。参合其身体盛壮,舌红苔黄,认证以心火亢盛为病之本。心火本盛,又逢夏季之时,内外之火相合,是以病作。方用交泰丸(汤)为主,泻其心火,使之下交于肾,则气不浮;肾水得心火之温,自能纳气而不喘;加用六一散、佩兰者,防其暑火之气助长体内之邪;黄柏、砂仁兼化中焦之湿,以使气机运转;僵蚕、蝉衣疏散风气,使邪气透达而出。
疾病有在相应时辰加重的情况,如本例心火过盛而在夏季、午时发作,当遇其所不胜之子夜(五行属水),本应减轻,但若水不制火,火反侮之,因而亦发喘息。此外,也有某些病证,当其所主之时往往缓解或痊愈。《伤寒论》中某经之病其“欲解时”与症状加重可以在同一时辰,例如“阳明病欲解时,从申至戌上”,可见“欲解”在申、酉时,而阳明病又有“日晡所发潮热”等届时症状加重的特点。尤在泾《伤寒贯珠集》总结说:“正气于是复”、“邪气于是发”。正气“复”自然向愈,邪气“发”必会使症状加剧。虽然疾病有在其相应之时或者发作、或者缓解的两种可能,这一规律是客观存在的,但究竟在哪种情况下加剧、哪种情况下缓解,以及其机理所在,仍需要进一步探讨。
日暮为秋病在肺与大肠
《灵枢·顺气一日分为四时篇》云:“日入为秋”’“夕则人气始衰”。认为申酉(15～19时)时与秋气相应,自然界与人体中的阳气,开始内敛。《素问·金匮真言论》谓:“西风生于秋,病在肺”申、酉二时辰,与四季之秋气相应,系于肺与大肠,是以二脏之病,可在申、酉时发生变化。
[临证应用] 例一 刘某,男,60岁,退休工人,1985年诊治。2周来每至下午4～5时头晕欲倒,不能站立,舌红苔薄黄,脉实有力。大便干,数日一行。
阳明燥金之气旺于申酉,治以清泻。
炒山栀10g,炒枳实10g,生大黄3g(后下)。2剂,水煎服,每日1剂。
1个月后该患者因患感冒就诊,观其病历,询问日暮眩晕之病,谓服上方后即愈。
例二 孙某,男,36岁,1987年3月9日来诊。患者因左肩臂三角肌处生“纤维瘤”手术切除后1年,左上臂及肩胛处疼痛不能劳动,且于每天下午3时许周身乏力,肩背处痛楚难忍。其脉弦滑,右寸独弱,舌质偏红,苔薄黄。兼见眠差、纳少、心烦、大便调。
辨证为少阳郁热,肺气不利,治以调理金木之法,先用柴芩温胆汤加减,加味中重在贝母、杏仁,待其少阳之气得伸、郁热基本退去之后,乃加用生黄芪15g,以固护肺气。经治后病愈。
[发挥] 午后3～5时为“申”、5～7时为“酉”,申酉二时应秋金之气,内通于肺与大肠,因而根据疾病的时间特点,有助于辨证。
前例头晕欲倒,病在酉时,加之舌红、便秘,其属大肠实热无疑,所以用清泻阳明之药2剂而病愈。此证若依《伤寒论》辨证,以其“日晡所”发晕眩,当属阳明胃家实证,我们今以大肠实证论之,是否与《伤寒论》相悖?其实并非矛盾,盖《伤寒论》所论六经之病,重在足经,亦有医家论证为“足经已包含手经在内”,因而仲景所谓“阳明之为病,胃家实也”,这个“胃家”的含义,实际包括大肠,非单指“胃”之一腑而言。又《灵枢·本输篇》明确指出:“大肠、小肠皆属于胃,是足阳明也。”可知仲景所说“阳明病”、“胃中有燥屎”,其阳明与胃,当包括大肠于其中。
后例以“肩背痛”为主诉就医,其脉右寸独弱,午后3时许(申)症状加剧,皆属病在于肺之征。之所以先用柴芩温胆汤疏泄少阳兼化痰热者,是因为症见脉弦、心烦、眠差等,因有实邪,不宜补气,待其邪去才重用生黄芪于方中,以收全功。
不过根据时辰辨证仅是辨证的方法之一,疾病千变万化,并非每一病例均表现出明显的时间性,因此,依时辨证是以疾病的临床表现为前提,其有时间特性者,方能用之。
夜半为冬病在肾与膀胱
《灵枢·顺气一日分为四时篇》云:“夜半为冬。”《素问·脏气法时论》云:“肾主冬,足少阴、太阳主治。”《金匮真言论》谓:“北风生于冬,病在肾。”冬季与肾气相通应,故谓冬季为足少阴肾与足太阳膀胱主时。而一日中之夜半与四季之冬相应,故亥、子二时与肾及膀胱相配属,二脏之病可于此时辰发生变化。
[临证应用] 例一 邸某,女,31岁,1987年5月诊治。胃脘痛10年,每夜23时30分至零时发作半小时,虽痛势不甚,但亦因之不能睡眠,某医院诊为慢性胃炎。因左侧卵巢囊肿,于86年手术切除,腰痛,月经正常。舌尖红,苔薄白,尺脉弱。证属土壅水虚,治以和胃益肾。方用:浙贝母10g,干荷叶8g,黄连8g,熟附片8g,女贞子10g,续断12g,旱莲草10g,3剂,每日1剂,水煎服。
1周后复诊:服药1剂后胃脘疼痛即明显缓解,数日来疼痛未作,睡眠安。
再以前方加减进治,收效后继续调理。后询问得知,胃脘痛已解除。
例二 王某,女,34岁,1987年秋季诊治。王洪图教授到内蒙某地会诊,当地医院派医生作为助手。会诊之余,该医生述其本人每至深夜零时左右发生心慌、心跳,遂不能继续睡眠,轻时需坐起、重时需走动始能缓解。约1小时许逐渐平静,方可睡眠。
乃以茯苓杏仁甘草汤加味治之。
云茯苓15g,杏仁10g,生苡仁15g,炙甘草6g,肉桂2g,熟附片8g。l剂,水煎,午、晚2次服之。
次日询问病情,当夜心慌即未发作,睡眠安稳。乃嘱其日后若仍有发作如前者,继以此方服之。
[发挥] 亥、子属水,应于肾与膀胱,此3例论治均在一般辨证论治基础上,考虑到时辰与脏腑的关系,加用入肾经之药,而获得满意疗效。
例一虽患胃脘疼痛10年,自当治胃,但由于其症状以子时发作,再参合其腰痛、尺脉不足等临床表现,显系其病与肾虚关系密切。因而治疗时,除以黄连苦降和胃、贝母与荷叶开散胃土之郁外,重点则放在益肾气、补肾阴方面,则不但胃疼立止,余症亦有明显改善。
例二以心慌、心跳为主要表现求治,但其病之发作亦恰值子时,知必与肾虚不能摄纳有关。是以在通常宣畅心肺气机、使胸中大气正常旋转的茯苓杏仁甘草汤之外,加用肉桂、附子以温化肾气。肾气充则水饮痰浊得化,气机自然畅通无滞,因而l剂病止。
“因时制宜”是古人经过长期反复的实践总结提炼出来的理论,虽未用现代统计学原理加以说明,但其合理性已经被许多实践证明,惟在于人们正确理解、恰当运用罢了。