周仲瑛谈中医临床组方技巧

临床按病辨证选方,是切实掌握好“辨证论治”的重要一环,是中医临证基础知识之一。正如清代名医柯韵伯所说:“因名立方者,粗工也;据症立方者,中工也;于证中审病机,察病情者,良工也。”强调了辨证立法后选方的重要性,提示在“以法统方”的同时,还要做到方从剂选,按“十剂”分类选方,才能更合程序。

要在临床开好一张处方,首先要掌握一定的辨证论治基本知识,系统地学好中药学、方剂学及临床各科,熟读主要的中药、方剂歌诀,这些都是必不可少的基本功。其次是怎样把处方开得切中病情,丝丝入扣,而且疗效又好。要想在临床开起处方来头头是道,左右逢源,不至于穷思苦索,困难重重,不仅有一个熟练的过程,还应掌握有关处方的基本知识,逐步达到从识方、用方到制方的境界。

(一)据“病”选方

在这里所指的“病”,是指总的病情;所指的“方”,也是指总的处方规律。《内经》云:“病有缓急,方有大小,知所先后,则近道矣”。这就强调了病情和处方必须两相符合。一般地说,总的病情可分为五,即:大病、小病、缓病、急病和复(杂)病。而处方相应的亦有五:即大方、小方、缓方、急方和复方(此外,古代尚有“奇方”和“偶方”,共称“七方”。但奇、偶二方,单从药味数字上定名,临床实践意义不大)。这样就可根据总的病情,制定出五个不同类型处方用药的轮廓。

1.大方

病情较重的叫“大病”,适应这些病情的处方要“大”,药力强,药量重,服药次数间隔短,企图即时取效,这就叫“大病用大方”。若“大病”而用“小方”,显然是“杯水车薪”,无济于事,等到病情已见败象,那就是亡羊补牢了。

2.小方

病势较轻,全身反应不显著的叫“小病”(当然,小病不治,也可酿成大病),处方时应采用药味少,药量轻,药力薄的“小方”治疗。如“小病”用“大方”,则是“杀鸡用牛刀”,不仅浪费药物,且又损伤正气。

3.缓方

病程较长,进展缓慢的叫“缓病”。这类疾患的好转和根治需有一个相当长的过程,当采用“缓方以徐徐见效,使病情稳步地好转,疗效巩固,且不致发生意外的副作用,这就叫做缓病用缓方。若急于求成,缓病而用急方,势必如“揠苗助长”,不但不能取效,反而带来严重后果。

4.急方

病起仓猝,来势凶猛,若不急救,就要发生意外的叫“急病”。急病用急方。在处理这些疾病时,不仅要行动快,药物齐备,而且要立即给药,马上见效。运用急方,关键在于平时有充分的准备,急救药品(针具等)一应俱全,如急病而用缓方,或“临阵磨枪”,势必失去抢救时机。

5.复方

病情复杂,处方要各方面都照顾到的,叫做“复方”。临床运用复方的范围也是很广的,不仅药味较多,有的也要寒热并用,攻补兼施,尽可能面面俱到。但分析起来各有所主,它不同于“杂方”,方虽庞而不杂,药虽多而不乱,并不是七拼八凑、方无组织,专求药味多的大杂烩。杂乱无章的方不但在临床上难获疗效,反而浪费钱财,糟塌药物。

以上所说的“五病用五方”也不是绝对的。因为大病中还可能有小病,缓病中也可能有急病,而复杂的病情,也要针对其主要矛盾优先解决。所以还必须结合到“标本缓急”等问题,根据具体的情况作具体的处理。

临证在组方时,还应注意“轻灵不是隔靴搔痒,重剂不可孟浪太过,复法大方必须组合有序,独行应当药证合拍”。

(二)主治方与通治方

1.主治方

徐灵胎在《兰台轨范》中明确指出:“一病必有一方,专治者名曰主方。而一病又有几种,每种亦各有主方。”他还认为,如对“一病之主方主药茫然不晓”,治病方药必将“浮泛不经”。这段话与临证时情况很为合拍。主治方就是通过对相应疾病的“辨证论治”,再结合方药理论而制定出来的,有较强针对性的处方,它往往能间接反映出疾病的主要病理变化规律。如“泄泻”一病,其发生每与“湿”密切相关,可因“湿困脾阳”而发病,也可随“湿”的被“蠲除”而获愈。所以“运脾化湿,通阳利水”的“胃苓汤”就在《时方妙用》中被列为治“泄泻”的主方之一。但就主治方本身来说,则是相对的,可随疾病不同的证候表现,不同医家,而有较大出入。

一般而言,主治方多,就会流于繁琐,不易分清主次,难于掌握;主治方少,则简括明了,但有时却粗略偏执,甚至会不敷应用。如《医宗金鉴》治“疝气”,提到的方子就有当归温疝汤、乌桂汤、乌头栀子汤、三层茴香丸、十味苍柏散、茴楝五苓散、大黄皂刺汤、羊肉汤、夺命汤、青木香九、茴香楝实丸等十一张之多,而《医学心悟》则仅列橘核丸一张主方,并明言:“治疝之法非一,而分别不外气血,气则游走不定,血则凝聚不散也。橘核丸加减主之。”可见如何抓住疾病的主要矛盾,选出恰切的主治方,也很有讲究。

2.主治方与辨证论治的关系

临证时借鉴主治方,将会有助于辨证论治的系统性。例如仲景《伤寒论》创立了“六经证治”的辨证论治法则,与此同时,也就确立了“六经”病证的主方,而这正是重要的治疗手段。如果我们熟悉了这些主治方,再来对“伤寒”进行“辨证论治”,就能做到胸有成竹。反之,对主治方的运用,则又必须有辨证论治的观点,实际上两者也无从绝然分割。如《医学心悟》提出“痹证”,可以“蠲痹汤加减主之”,似十分简捷,然而接下来又说:“风气胜者,更加秦艽、防风;寒气胜者,加附子;湿气胜者,加防己、萆薢、苡仁。痛在上者,去独活,加荆芥;痛在下者,加牛膝;间有湿热者,……去肉桂,加黄柏。”这时就又要遵照“辨证论治”行事了。

3.通治方

“通治方”也叫“统治方”,有“通用”、“统括”的意思,主要是指能同时治疗几种疾病的方子。此即《兰台轨范》所说:“如一方而所治之病甚多者,则为通治之方。”因此,通治方适应范围较广,而使用得也多。就以《兰台轨范》所载97张通治方来说,有不少现在就很常用。但在一定条件下,很多“通治方”又可被选为某一疾病的主治方;而主治方有时也会转变为“通治方”。如二陈汤既为多种疾病“痰湿证”的通治方,又是治疗“痰饮、咳嗽”、“呕吐”等疾病的主治方。这里转化的条件是疾病的主要病理情况应基本一致。这种兼有主治方性质的通治方,由于使用得多,掌握较易,临证时会感到更重要一些。

4.几点体会

(1)《张氏医通》说:“医林最繁,……故选择方论,如披沙拣金。”而疾病主治方的应用,在一定程度上却可为临证带来方便。具体地说,就是通过掌握主治方来联系疾病,以加强对疾病的认识过程。如《医学心悟》治“赤白浊”选用了两张处方,一为菟丝子丸,一为萆薢分清饮。这是因为作者将此病主要归结为“一由肾虚败精流注,一由湿热渗入膀胱”的缘故。据此,我们就可在他经验范围内,较顺利地获取应有的疗效。

(2)对疾病主治方和通治方,既应重点掌握,又不可偏执,更应避免乱套。必须认真总结实践经验,才能不断提高运用方剂的水平。

(3)各种医籍所制订的疾病主治方,是不尽相同的。既反映了各医家立方用药各有专长,又体现了临床经验的差异,值得认真加以研究。实践证明,大部分 疾病主治方均有配伍严谨、疗效显著的特点,这在近代通过实验已部分得到了证实。如《医宗金鉴》治妇科“阴挺”,选用补中益气汤,现经研究表明,此方对子宫周围组织确有选择性兴奋作用。又如《时方妙用》治“上消”,推荐用白虎加人参汤,现也为动物实验所证实,对四氧嘧啶小白鼠实验性糖尿病有效,口服白虎加人参汤可使血糖下降50%。

(4)现有的疾病主治方,都是在实践中被不断地创造出来的。我们一方面对前人的经验要很好学习继承,另一方面更应该通过实践,不断创新。这里面有的可以是旧方新用,有的则是制出新方。如近年来,也出现了不少与西医诊断相应的疾病主治方,如二仙汤、阑尾清化汤、胆道排石汤等。

(三)类方比观

类方,一指在同一治法下的同类处方,功用类同,而又同中有异,或因改动药量后,而所治病证有变,若能加以对比择用,更能切合病情,增强疗效;一指以某方为基础,在主治一致的前提下,加以增减衍化,以适应具体病证,体现用方的灵活性。

如寒下剂的承气类方,大承气汤用生大黄攻积破坚,重用枳、朴以行气除痞满,芒硝同大黄后下以软坚润燥,用于痞、满、燥、实、坚俱全者;小承气汤不用芒硝,枳、朴用量亦轻,厚朴用量为大黄之半,用于痞、满、实之证,而燥坚不显者;调胃承气汤不用枳、朴,而大黄与甘草并用以缓其势,后纳芒硝,且“少少温服之”,用于燥、实为主而无痞满症者。三方峻下、轻下、缓下,泾渭分明。再从小承气汤联系《金匮要略·腹满寒疝篇》的厚朴三物汤,厚朴用量为大黄之倍,枳实量亦相应增多,重在行气除满,故适用于里实气滞痛而闭者,《金匮·痰饮咳嗽病篇》的厚朴大黄汤,加重大黄、厚朴用量,增强了开结除满通便之力,故用治痰饮痞实,胸腹胀满,便秘等症。两方药味均与小承气汤相同,但因用量的变化,而其主治病证及方名各异。

又如调和寒热的泻心汤类方,半夏泻心汤,用半夏散结除满,降逆止呕,干姜温中散寒,芩、连泄热开痞,人参、大枣补脾益气,甘草和中补虚。全方寒热并调,散结除痞,主治寒热互结之痞证,满而不痛,或呕吐下利者;生姜泻心汤即半夏泻心汤减干姜,增加并重用生姜和胃降逆、消散水气,以治水热互结,脾胃升降失常的痞证;甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量,调中补虚,用治胃气虚弱,寒热互结之痞;黄连汤即半夏泻心汤加重黄连,增桂枝,去黄芩,寒热并调,补泻兼施,和胃降逆,以治上热下寒、腹痛欲呕之证。表明方随治变,量因证异的灵活性。

他如燥湿化痰的二陈汤,为祛痰之基础方,而其衍化尤多,如导痰汤、涤痰汤、温胆汤、六安煎、金水六君煎、栀连二陈汤、栀芩二陈汤等,又皆各有所主。

(四)按方随症加减

由于病情有千变万化,有的是病同而证异,有的是证同而病异,所以要求选用完全符合病情的现成处方,是远远不够的,关键是能够符合主要病机,其差异之处,必须通过“随症加减”才能解决。《伤寒论》一书中,有许多方剂的后面,详细记载了随症加减,特别如小青龙汤、小柴胡汤,四逆散等方之后记载得尤为详细。

怎样随症加减?①减去方中不符现在症情之药,如痰湿壅盛,舌苔浊腻的,用二陈汤时要去甘草;感冒风寒夹湿,身体不虚者,用人参败毒散时应去人参等。②加入对症之药,在针对主症用药的基础上,若同时出现某些兼症,就要适当地加入对症的药物以治疗,如伴伤食者加山楂、神曲;伴口渴者加芦根、花粉;咳嗽有痰者加半夏、陈皮。③加入对“辨病”有效的药物,如急性菌痢初起,于芍药汤中加入马齿苋等以控制肠道感染;肺结核活动期,低热盗汗较著者,于百合固金汤中加入百部、葎草、白毛夏枯草等抗痨药。同时还要抓一个删繁就简的问题。也就是说处方一定要强凋“少而精”,抓住主方中的主药。对药味较多的方子,要搞清其中必不可少的药有哪些?次要的,用处不大的有哪些?便于在精简时心中有数。例如:小青龙汤共八味,其中麻黄、干姜、细辛、五味子为主要药物。普济消毒饮,药共十四味,其中板蓝根、黄芩、元参、牛蒡子、僵蚕等为主要药物。其余药物,可以根据具体情况删减,一般可把药味精简到十味左右为宜。但对疑难杂合疾病,则又不在此限。