临床抓主症问题

(一)什么是主症及抓主症的方法主症就是疾病的主要脉症,是疾病之基本的病理变化的外在表现。每一种病都有它特异性的主症,可以是一个症状,也可能由若干个症状组成。抓主症方法即依据疾病的主要脉症而确定诊断并处以方药的辨证施治方法。如临床常见的寒热错杂性心下痞证,其本质病理是中焦寒热错杂、脾胃升降失常。这样的病变必然引起心下痞、呕而下利等症状,这“心下痞、呕而下利”便是主症;临床上若见到这样的现象,医生便立刻可以确诊上述病变的存在,并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤,这一过程便是“抓主症”。由此可见,主症是诊断标准,也是投方指征。刘老师所谓“主症是辨证的关键,反映了疾病的基本病变,是最可靠的临床依据”,说的正是这层意义:抓主症方法有两个最主要的特点:其一,抓主症一般不需要作直接的病机(包括病因、病位、病势、病性)辨析,病机辨析潜在于主症辨析;其二,主症多与首选方剂联系在一起,抓主症具有“汤方辨证”的特点。
(二)抓主症的意义 刘老师对抓主症方法非常重视,评价极高。他曾多次撰文从经方应用的角度阐述这个问题。他认为“抓主症”是辨证的“最高水平”,意义很大。归纳起来,抓主症的意义主要在于这样三个方面:
(1)实用性强 历代医家虽然总结提出了不少辨证施治方法,但比较起来,其中要数抓主症方法最为实用,最为常用,使用最为广泛。这是因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。
(2)治病求本 抓主症方法能使中医治病求本的原则得到很好的实现。从表面上看,抓主症很有可能被理解为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅的治标方法。其实抓主症不仅不是治标,而正是治本。我们知道,疾病的“本”就是疾病之本质的、基本的病变。中医对疾病之本质病理的认识主要是通过投方施治、依据疗效进行推理而间接获得。如真武汤治之得愈者是阳虚水饮证,四逆散治之得愈者是阳气郁结证,这便是中医认识疾病本质的最主要的、同时也是决定性的方法。历代医生在长期的临床实践中,通过这样的方法,逐渐认识到了众多病证的本质病理以及反映其本质病理的脉症,也就是主症。如我们所熟知的小柴胡汤证的“柴胡七症”、麻黄汤证的“麻黄八症”以及热实结胸的“结胸三症”等等,便都是古代医生探索并总结出来的。抓住这样的主症,实施针对性的治疗,这就是治本。
(3)疗效理想。如上所述,抓主症体现了治病求本的原则,而且一般说来,主症又总是与最佳的方药联系在一起,所以抓住了主症就同时选择到了对证的方药,因而也就可以取得理想的疗效。必须说明的是,抓主症方法是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合,这当然也是理想疗效的保证。
二、临床运用
(一)基础 熟记各种病证的主症是运用抓主症方法的基础,是基本功。刘老师说,要善于抓主症就要多读书,多记书。书本中记载着临床医家的宝贵经验,记载着他们在长期的临床实践中发现的各种病证的主症。如果医生的记忆中没有储存足够的主症,那么要抓主症就只能是一句空话。他指出,《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴,杂病心法要诀》以及金元四大家和温病学家叶、薛、吴、王的著作具有很高的价值,其中的重点内容应该反复学习并牢记于心。他对这些书中所载的各种疾病的主症烂熟于心,故在临床上能运用自如。
(二)程序 刘老师的抓主症可以总结为“以主诉为线索,有目的地和选择性地诊察,随时分析、检合”这样一个程序。将这一句话分解开来,也就是说围绕着患者的主诉,通过四诊方法有目的地、选择性地收集有辨证意义的临床资料,并且随时与自己记忆中的主症系统进行对照比较、分析检验,以判断二者是否吻合。在这种诊察和检合过程中,他的思维十分灵活,充分考虑各种病证的可能性,而决不是拘泥、刻板的。一旦收集到的脉症已经符合某个病症的主症,就当即立断,迅速处治。这里举一个典型案例来说明刘老师的抓主症方法。患者张某,女,40岁,1991年12月18日初诊。患者主诉上腹部痞满不舒。这是一个常见症状在很多病证皆可出现。刘老师首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞,故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。当这些症状呈阴性时,刘老师,转又询问冲气、胸闷、心悸、头晕诸症,以判断是否属于水气上冲病证。患者回答头目眩晕,胸闷胁胀,但并无心悸、气冲感觉。从现有的症状看来,少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大,故刘老师又追问口苦这一少阳病的特异性症状,并联想到太阳表气不开的合并病变,进一步询问项背强痛、四肢疼痛或麻木二大症状。诊察结果表明这些症状都是阳性的。于是刘老师抓住心下痞结、口苦头眩、胸闷胁胀而肢麻的主症,确定张某所患为太少两病的柴胡桂枝汤证,处以柴胡桂枝汤,七剂。
一周后患者来述,服药一剂而通体轻快,七剂服尽而诸症大减。这一案例清楚地反映出刘老师抓主症的完整程序。
刘老师指出,在运用抓主症方法时,必须注意下面几点:
(1)不必悉具 一般说来,书本上所记述的主症是典型的,而疾病的实际临床表现往往是变化的,在多数情况下都不象书本上记述的那样完备。这就要求医生能够以少知多,以点见面,仅仅依据少数的主要脉症即可作出诊断。刘老师反复强调,《伤寒论》“但见一症便是,不必悉具”是一个具有普遍意义的原则,也是抓主症方法的一条重要原则。临床抓主症时,不可强求全部症状的出现。否则就会作茧自缚,必致寸步难行。如他治一女性患者,口苦经年,此外并无它症。刘老师认为这是胆火上炎的反映,是少阳小柴胡汤证的主症,于是便抓住这个主症,投以小柴胡汤原方,服药三周而其病告愈。又如他治一患儿,身面浮肿而浮脉。刘老师抓住这两个主要症状,确定其病为水气外溢肌肤,遂用越婢汤加味发汗散水,一剂肿减,再剂肿消。
(2)删繁就简 如果一位患者的症状很多,表里上下、纷繁复杂,这时医生就不能“眉毛胡子一把抓”,而是要用“特写镜头”,抓住其中的几个主要症状,依据这几个症状投方施治,刘老师说这叫做“于干军万马中取上将之首”。
(3)辨别疑似 病症的主症大多是具有特异性的,但也有两两相似者,需要细心辨析。若辨之不明,轻易地依照表面上的“吻合”而“抓主症”,必然失之毫厘,差之千里。如一孙姓老妪,四肢逆冷,心下悸,小便不利,身体振振然动摇。我辨为阳虚水泛的真武汤证,投真武汤,初服疗效尚可,续服不唯不效,反增烦躁。刘老师指出,真武汤证阳气虚衰,水饮泛滥,必见舌苔水滑,神疲乏力;今患者性情急躁,舌红脉弦,当为阳郁之证。遂改投四逆散疏气解郁,诸证大减。刘老师要求我们在抓主症时要细心,要多考虑几种可能性,就是叫我们避免因主症相似误诊。