从痰瘀论治急腹症

祖国医学没有急腹症病名,该症属中医“心口痛”,“胃脘痛”、“呕吐”、“胁痛”、“蛔厥”等范畴。急腹症是一组包括多种疾病的称谓,但其发病皆因机体内气化失调或正气虚损加之外邪侵袭而起,常见的病邪则不外乎“气、血、寒、热、食、湿、虫、石八种。”而急腹症的病位又不外乎肝、胆、脾、胃、大小肠、膀胱、肾与输尿管等,大多为管道形态之器官、多属中医之“腑”。腑的生理特点是传化水谷、深而不藏、实而不满、动而不静、降而不升,皆以通为用也。
其病理特点是“不通则痛”、“不通则呕”、“不通则胀”,“不通则闭”。故,急腹症在临床上基本特点是“痛、吐、胀、闭”四大症状。致使腑气不通的主要原因皆由气滞、血瘀、痰凝、毒热,或互为因果相兼为患,其中痰瘀互结、痰瘀毒热、聚而合邪、狼狈为奸共同侵害了正气,又是最根本的病理基础。故在治疗上则以清热解毒、排毒、行气化痰散瘀,攻坚通里,泻下为其治疗大法。应指出的是,对一部分符合手术指征的病人,亦应动员其及时手术治疗。
1.急性阑尾炎
急性阑尾炎是临床上常见的外科急腹症之一。据统计,急性阑尾炎在一般医院急腹症中常占首位,其发病率约占外科住院病人的10% ---15%。它的主要症状有转移性右下腹疼痛、发热、恶心、呕吐、便秘或腹泻等症状。西医在目前治疗急性阑尾炎仍然是手术切除。中医治疗该病,则以痰瘀齐驱,毒热共排,力主攻下的特色。在诊治中要本着“舌苔一日不净,邪热一日未清”的规律。并且,即使病人自觉症状消失,只要舌苔不化极易反复,故必须“驱邪务尽”。尤其痰瘀毒热之邪,其性多湿滞粘腻,不能过早停药,可在清热解毒,化痰散瘀,通里攻下的方药中适当佐以芳香化湿,行气运脾之品,如藿香、佩兰、菖蒲或辛、苦、温能燥湿利气的苍术、厚朴等辈。对阑尾炎病变的后期,临床上常碰到一些难以消散的包快。余认为,此乃本病之初病在腑久病入络之故,入络者,何物?粘滞在络道中痰瘀毒邪之物也。要用久则通络痰瘀同治之法治之,则络道通,痰瘀祛,痰瘀去则毒热自已。在清热解毒排毒方药中,选用较强的化痰散瘀软坚散结的药物,如甲珠、赤勺、桃仁、乳香、没药、三楞等,促使难以消散的条索状硬结渐渐消散于无形之中。在临床上,阑尾炎大体可分为三个类型:(1)痰瘀入腑型:内服加味大黄牡丹汤:大黄15g,牡丹皮20,桃仁15,冬瓜仁30,芒硝15g(分冲),公英60g,赤芍20g,败酱30g,如果发现有阑尾包块则配合五黄散蜜调外敷.五黄散:大黄,黄连,黄柏,栀子,黄芩各50g,共研细末.如此内外兼施,以达痰瘀同治,热挫毒败之功.
(2)痰瘀蕴热型:大黄20g,牡丹皮20g,桃仁泥15g,冬瓜仁30g,枳实20g,厚朴15g,芒硝20g(分冲),白花蛇舌草60g,蒲公英60g,金银花30g,鱼腥草30g(后入),水煎服并配合蜜调五黄散外敷效佳.
(3)痰瘀毒热型:该型应属重型阑尾炎.投下方:大黄20g,牡丹皮15g,冬瓜仁30g,枳实20g,厚朴15g,芒硝20g(分冲),白花蛇舌草60g,鱼腥草30g(后入),蒲公英60g,败酱30g,金银花30g,黄连15g,连翘30g,赤芍30g,生米仁30g,水煎服.此型属痰血交凝阻滞腑络之中.另外,根据多年临床经验,急性阑尾炎,只要患者就诊及时而又积极配合治疗者,其中大部分可以免除手术之苦.在不用任何西药情况下,关键是接诊医生采取积极有效的治疗措施,准确地进行辨证施治.传统上有学者:"如果在这三种型中的病例中是多次反复发作的;或根据病史,症状和体征考虑为梗阻性阑尾炎的;或病情进展快,全身中毒症状明显(当然这类患者多由起初未及时就诊或误治所致),或病人体质太虚弱,已经不能耐受中药之攻伐者,则应动员其施行手术治疗".当然,要经常宣传教育,让人们都懂得,阑尾这个很不起眼的小器官,它属中医七冲门之一门,"天生我者必有用",故阑尾在生理上对机体犹有其用.根据现代科学证实,阑尾在正常生理活动中,能产生多种酶类物质,其中一种酶可助胃肠消化,另外还有一种酶能抑制并杀死癌细胞.所以,轻易对阑尾炎进行手术之法,诚不可取矣,犹不道德也.总之,有效的通里攻下,痰瘀共歼,使大便保持在每日5-7次,是提高疗效,缩短疗程,避免或减少并发症的发生和减少复发的重要治疗手段.
2.胆道系统感染和胆石症
胆道系统感染和胆石症,多由肝胆疏泄失职,气机郁滞,生痰生瘀,痰瘀互结,阻滞胆腑,气机益加不畅,肝胆益加失疏,久则化热化毒,凝结成形,且形成里实热症,治疗之法,当以通为用,其病机为气血凝滞,痰瘀滞腑入络在前,郁闭而热者,当以下为主,以清为辅;其由热而致闭者,则以清为主,以下为辅;若出现其他变证时,则必须随机应变,法随症转,因势利导.帆与胆互为表里,病则同治,胆乃中清之府,传化物而不藏,略有所积,则皆为有形之物矣.有形者,则属实邪,尤其胆病发作时之寒战高热.有余之邪,必须通因通用,胆结石犹为有形之积,故取"结者散之","留者攻之"之法,诚本症正治之大法也.
(1)痰瘀互结气机失畅型:其临床表现为,右上腹间歇性绞痛或胀们痛,有时可向右肩背部放射,右上腹有局限性压痛,但腹壁尚软.体温正常或伴低热,有口苦,食欲减退,或有轻度恶心呕吐,巩膜或皮肤多无黄染,舌质淡红,苔薄白或微黄,脉弦细或弦紧.治则:化痰散瘀利胆排石.方取加味岳氏排石汤.药物组成:大叶金钱草210g,海金砂30g(包),石苇60g,川牛膝10g,鸡内金12g,柴胡20g,赤芍20g,枳壳30g,生甘草10g,泽泻12g,云茯苓20g,滑石12g,车前子12g,半夏20g,黄芩20g,竹茹15g.
方解:原方共用药11味,在治疗胆结石方面,疗效较为理想.该原方系名老中医岳美中先生所拟.先生对该方的主治功能地评价为"化,移,冲,排"四步曲.先生称"化,移,排,冲"四个步骤.治疗胆囊,胆道结石是岳氏多年的经验

."化"就是使结石的棱角化圜,由锐变钝,从大化小;"移"就是诱导结石从静变动,左右摇摆,从上移下;"冲"就是增加冲击的动力,产生"急流"或"旋涡",使结石摔打摆动,这一种冲击的力量在瞬间,可以用增加尿量来解决输尿管的狭窄和痉挛,达到通利的效果;"排"就是在化、移、冲的条件下把结石排出体外。岳氏说:“此方验证20余年,效果确切。具有清利湿热,促进排石的功效,方中鸡内金、金钱草有化石溶石的作用,车前子、滑石清热利尿、茯苓、泽泻渗湿利尿。诸药合用可迅速加大尿量。川牛膝引导结石下移,石苇扩张输尿管和尿道,利于结石在狭窄处排出。此方经多人验证,确有奇效。”
根据临床实践证实,原方加入柴胡、赤勺、枳壳、四逆散之意,实在增加了本方通畅气机化痰散瘀的作用。这不仅加强了该方的化石、排石之功效,且止痛效果颇佳。痰瘀凝结为患。岳氏原方通过利胆渗湿,尤将川牛膝、鸡内金加入,所谓祛湿或渗湿既是化痰,且川牛膝、鸡内金贵善化瘀,该方之所以化石得当,与痰瘀同治不无关系矣。原方加入柴胡,以增强疏肝利胆之功;赤勺清热而犹具良好的活血化瘀之功;枳壳能举清气上升,引浊气下降,故为清热,补气、化痰、散结之圣品。该方加入(四逆散)、通过调畅气机,加强了化痰散瘀及整个机体内部的新陈代谢谢功能、故化石、排石、镇痛之力宏、药专、效佳、可谓一张不可多得之秒方也。加半夏、黄芩、竹茹者,旨在取对于伴低热、口苦、恶心呕吐者,实为不可替代之品也。
(2)痰瘀郁久化热型:右上腹部有持续性胀痛,多向右肩背部放射,右上腹肌紧张,压痛,有时可触及肿大的胆囊,并出现高热寒战,口苦咽干、口渴、恶心呕吐、不思饮食。部分病人在发病后2—3天巩膜和皮肤会出现不同成度的黄染,大便秘结,小便量少黄浊,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或弦数。治则;化痰散瘀,利胆清热排石。投加味岳氏排石方加茵陈,虎杖,栀子,龙胆草、大黄、益母草。
(3)痰瘀凝结蕴热化毒型:证见右上腹有持续性剧痛上腹胀满,腹肌紧张,有明显的压痛与反跳痛,多可触及肿大的胆囊,高热不退或寒热往来,可出现黄疸,神志淡漠,甚或出现神昏谵语,四肢厥冷,大便秘结,小便少,色深如茶,舌质红绛,苔黄糙或有芒刺脉象滑数或沉细。治则:痰瘀同荡,清热解毒,利胆软坚排石排毒。
处方:加味岳氏排石方加茵陈、姜黄、郁金、连翘、金银花、大黄、芒硝(分冲)、败酱草、益母草、大通草。在治疗以上三种类型胆道系统感染及胆石症时,只要辨证准确,有些药如大黄可用15—30g(后入)、益母草可用到120g、对该品之用量,乃师朱老良春先生之法也。大黄既化痰又散瘀乘通腹泻下之势、横扫痰瘀久郁之热毒。益母草亦痰瘀同治之品,犹具解毒之功。益母草与大黄配对,共荡痰瘀,横扫毒热之邪气,给邪以出路,使其顺二便而去。痰瘀化则结石散、痰瘀荡尽则毒热皆消,以达中清之府之清净也。
3、急性肠梗阻
肠腔内容物不能顺利通过肠道,称为肠梗阻。临床表现为阵发性腹痛、呕吐、甚则呕胆汁和粪水,腹胀,可见肠型,无排气和排便。因其梗阻部位和性质不同,临床表现也不尽相同。本病属中医之“关格”、“肠结”等范畴。多因饮食不节,外邪侵袭,痰瘀互结,燥屎内结或蛔虫聚团等因素,使肠道气血痞结,通降失调而发病。传统上虽然有以上种种之说,犹有对有不对之处,但总的不外乎脏腑功能减弱,特别是胃肠下行之性失和。应该指出的是,胃肠下行失和,最终导致肠痹不通,脏腑内原本功能已弱,平素经络中痰瘀互结之伏邪此时必大增与骤聚,加之停留在肠道中之燥屎新结之物,其胀、痛、呕之证是也。故,在治疗上,一般而言,通下乃治疗肠梗阻之常法,但在通里攻下时,首先必须详辨其性属寒属热,细究其性属虚属实,在具体运用时,灵活选择寒下,温下或润下等。同时,还要寻清其梗阻物究竟是食积、虫积、气郁痰瘀等不同的病因病机。诚然,所谓食积者,乃多余之物也,当称之为败津,败津者痰矣,盖蛔虫聚团者,亦痰瘀互结之属,总之,治疗该症无论其虚、实、寒、热者,其痰瘀互结之邪,贯穿于各型之始终也。故治疗上勿忘痰瘀同治之法,按照传统分型大体可分为三个类型;
(1)痰瘀凝滞热结型:包括各种“单纯性和机械性肠梗阻,如粪便性和早期粘连性肠梗阻,以及其他手术后腹胀,或实证肠麻痹。症见腹痛剧烈,大便秘结,发热、尿赤、腹胀拒按、苔黄糙、脉数有力。宜竣下法。适用于一般情况良好,无明显脱水之体壮里实者。用急功取效法,急投以四逆大承气汤方。该方乃余在几十年临床实践经验总结中,在古方大承气汤加味而成也。其方药组成:柴胡30g 、枳壳30g、赤勺30g 、炒莱服子30g 、厚朴30g、代赭石30g、(末)、清半夏20g、淡竹茹15g、生大黄20g(后入)、朴硝15g (冲服)、水煎二次分服。
(2)痰瘀交凝气结型:包括一般粘连性及状较轻的不完全性肠梗阻和属于无力性(肠胃功能减弱性)之肠麻痹。其症见阵发性腹痛,肠内漉漉有声者,轻度腹胀,便秘而不发热,苔薄白或薄黄、脉沉缓或弦细。宜取缓下之法,以活跃气分、兴奋肠管、化痰散瘀并施为主,该法适用于体弱、年迈、小儿、不任峻攻或虚实夹杂者。方选自拟白子润肠汤。其方药组成:生白术30g、党参30g、炒莱服子30g(捣碎)、柏子仁30g、桃仁15g(捣碎)、杏仁代皮15g(捣碎)、厚朴15g、柴胡20g、赤芍20g、枳壳30g、炙甘草6g、水煎两次分服。呕吐加半夏、竹茹;偏寒者加了附子细辛汤;津亏偏热者可加入增液汤(元参、麦冬、生地组成);偏热明显者可随手加入石膏捣碎、知母、黄岑、金银花、连翘等味。
(3)痰瘀互结虚寒型:包括一般痉挛性肠梗阻。如蛔虫性肠梗阻所导致的“蛔厥”症。症可见剧痛,痛时肢冷,腹肌柔软而喜按,大便虽结而小便色不黄,口虽渴而喜热饮,舌质暗淡,苔薄白或白腻,脉弦缓或迟濡。宜取温下法,该法最适宜于年老体弱而平素脾胃虚寒致实者,四逆建中汤主之,该方乃余多年来,凡遇该症型肠梗阻患者,最得心应手之自拟方。该方实由四逆散配大建中汤而成。其方药组成:柴胡20g、赤勺20g、枳实30g、炙草6g、炒川椒15g、干姜 30g、党参30g、贻糖30g等八味药组成。在这里应指出的一点,在治疗中如发现腹痛发作急剧,临症即出现休克者;或经上述治疗而腹痛腹胀未减轻,反增急剧者;或经多次攻下虽然其证略减而梗阻不能完全排除者,均属于需手术治疗指征也。临症者,务须活人为怀,不得以“不求无功,但求无过”为由而逐病家之门外;又禁忌不辨虚实寒热,正所谓“审证求因”也。至于余应指出的这一点,就更不可枉废!如此之胆大心细者,方可称之为上医。另外,对于西医所称完全性肠梗阻,则可选乌梅丸合大承气汤效佳。二方合用,仍未脱离痰瘀同治之大法也。
4、胆道蛔虫病
胆道蛔虫病是由于蛔虫钻入胆道,引起胆道阻塞和感染的疾患。又称为蛔厥。如发现儿童和青少年,此类患者农村尤为常见。临床表现为右上腹部有阵发性剧烈绞痛,有“钻顶 ” 痛,间歇期如常人,腹痛虽剧,体征较轻;只有剑突或偏右侧轻度压痛,腹壁软。剧痛时面色苍白,汗出肢冷,常伴恶心呕吐、舌苔白腻、舌尖有红点、脉弦紧。皆呈一派痰瘀互结之象。治以化痰散瘀,安蛔止痛,温中驱蛔,排出病理产物,方用:四逆散加大黄、芒硝合乌梅丸与驱虫汤加减。
(2)痰瘀肝胆蕴热型:多见于胆道蛔虫病合并感染。症见腹部持续胀痛,伴有阵发性加剧,剑突下偏右可有明显压痛及肌紧张,寒热往来,口苦咽干,尿黄便结,或有黄疸,苔黄腻,脉弦滑数。治宜痰瘀同荡,清热利胆。方用:柴胡20g、芍20g、枳壳30g、炙甘草6g、乌梅30g、川椒15g、摈榔15g、黄柏 10g、连10g、黄芩10g、栀子10g、生大黄20g(后入)、合并黄疸者加茵陈30g、龙胆草15g、芒硝15g、(冲服)。
5、肾绞痛
肾结石由肾盂下降到输尿管时,引起输尿管平滑肌痉挛收缩可产生典型肾绞痛。绞痛时突然发生,病人在床上滚动,疼痛可向患侧胁脊角,腹前部,同侧大腿内侧及外阴部放射,常伴恶心呕吐。治疗上用痰瘀同治化石排石法。急投加味岳氏排石方:滑石30g、冬葵子20g、观以上五个病种,均属现代所称之急腹症范畴。不仅仅以上五种,还有妇科中“卵巢囊肿”之急性扭转,宫外孕大流血等皆为急腹症范。总之急腹症者,皆发病较急,其来势凶猛,其病机发展迅速,变化多端,若旧诊不及时,或医生不学无术者,则最宜致产生不可挽回之损失或给人民带来生命危险.此时为医者务必要认真辨证,详审证因,胆大心细,方可救人于顷刻.由此可见,只要德术相兼,谈何误人?
按:老朽虽医术尚浅,但时刻不敢放弃活人之心.为此,在当今经济大潮中,愚又不甘与那些视金为命之徒同道,乐于将几十年救治急腹症点滴之经验奉献于世,以资广活天下人之用.更盼后学者能认真传承,以资济世壮神州之目的.为此足矣.同时,亦警告世人:中医药不仅能治疗慢性诸疑难杂证,且在治疗急性传染性疾病及急腹症等方面,亦占优势,中医不是慢郎中!
王洪贵