热病辨证应用“三分法”

热病辨证应用“三分法”

河北省中医药研究院 曹东义
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《中国中医药报》2011年7月7日、13日,先后刊登了笔者“中医诊治传染病战略浅议”、“寒温统一应病证结合、分层诊治”,探索“寒温统一为热病”的理论构想。热病作为“顶层”病名,统领整个外感病的诊治,为了全面继承伤寒与温病的历史成就,并且为未来发展预留空间,需要把不同的辨证论治体系整合起来,表述其总体证候辨证的模式。
新、老热病内容不一样
辨证体系的作用,就是为了便于指导临床诊治实践,伤寒与温病融合之后的热病辨证,已经无法回归到《内经》的水平,因为其体系无法容纳后世外感热病学说的丰富内容,所以必须开放体系,容纳古今、未来关于外感病证治的全部内容,这就需要重新谋划一套诊治规律。
把伤寒与温病融合起来构成的热病,可以称为“新热病”,它与《内经》所说的“老热病”有相同的名称,却又有不一样的内容。在总括外感病方面,新老热病是一样的,所不一样的是辨证论治的方法与内容。
《素问•热论》所论述的热病,其按六经分证的方法被后世所继承,但是其只有热病热证,没有虚寒病证;每日传变一个经的固定格式等,没有被张仲景采纳;它习用的“三日之前用汗法、三日之后用泄法”的治疗措施,由于太简单,并且主要是用针刺而非药物治疗,也没有被伤寒学家所采纳。
新体系应该包容伤寒温病共有的辨证内容
新热病理论,既然是伤寒与温病共同构建的新体系,那么这个新体系的辨证指导理论必然能够容纳六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,甚至瘟疫“膜原辨证”理论的内容。
张仲景六经辨证发展了《素问》六经辨证,其主要成就是创立了“表病、里病”的概念,可以涵盖阴阳表里寒热虚实“八组证候类型”,因此可以适用于指导众多临床疾病的诊治,而且还建立了“半在表半在里”的“半表半里病(证)”,是最庞杂而丰富的辨证体系。
张仲景六经辨证与吴又可瘟疫辨证理论可以互通的内容,就是表病、里病与膜原的半表半里病。吴又可说瘟疫病从膜原外发,可以有九种传变趋势,被称为“疫有九传”。这“九传”是:传表、传里、表里分传、表而再表,里而再里、先表后里、先里后表、表里分传再分传等,尽管传变途径很多,都不离“表”与“里”的概念。
张仲景六经辨证与卫气营血辨证的共同点,就是都有表病、里病,但是表病与里病的内容有相同,也有不同。突出的矛盾是表病的辛温解表与辛凉解表,里证是只有热证,还是可以有热证与虚寒证并存。或者说,外感病与内伤杂病之间,是否可以交织在一起,或者在一定条件下转化。
张仲景六经辨证与三焦辨证的关系,既有表里病的关系,也有外感病与脏腑经络病的关系。
新热病辨证“大道从简”宜三分
新热病辨证论治体系为了解决与原有辨证理论的包容关系,就必须站得高,看得远,而高远的视野就是“大道从简”。这就好像从飞机或卫星上看地球,飞得越高,看到的内容越概括,景物越浓缩,大地纷繁的内容都收缩成了集成块。由此可见包容古今外感病辨证体系内容的新热病理论,只有划分表病、里病、半表半里病,才可以融合古今,而没有遗漏。
外感热病辨证体系所说的表病、里病、半表半里病,不是平面线性关系,而是有着广阔延展性的复杂网络关系。
表病之中不仅包涵辛温解表、辛凉解表所有的内容,而且还包括化湿解表、清燥解表、扶正解表等丰富内容。所谓半表半里病,包括“时出表、时攻里”的寒热往来病、邪伏膜原病、表里同病、表重里轻病、表轻里重病等各种复杂证候组成的内容。里病包括温热在里病、湿热在里病、营分病、血分病、热病后期肝肾阴虚血热病,或者患者正气虚衰突变虚寒病,以及阴阳格拒外亡病等。
当然,外感热病所总结的表病、里病、半表半里病,都是从伤寒、瘟疫、温病学里的现有内容提炼出来的,只是改变了排列方式,扩展了空间,组成了新的格局,并且为未来发展预留了地位。很多熟悉伤寒学术、温病学术的老中医学家,完全不必考虑改变自己旧有的习惯,仍然可以“老人老办法”使用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证,甚至膜原辨证的方法,而新的中医药学者如果希望融合诸家,建立一个统一的外感热病辨治体系,可以“三分之后再细化”,或者“以三分统古今”,再进一步深入研究六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、膜原辨证等理论学说。
新的热病辨证体系的建立,不是要取消经典理论,也不是故弄玄虚,标榜创新,搞繁琐哲学,而是为统一的外感热病,谋求一个统一的辨证理论。这样以来,便于不同学派建立“通用概念”,互相沟通,而不是各自为政。假如仍然是“你的优秀,我永远不懂”,各唱各的调,不互相借鉴,而互相斗争,抢占区域领地,争的是学派的利益,丢的是整合发展的机遇,既不利于中医对外交流,也不利于内部学术提高。
笔者认识能力有限,难以周全,希望海内大家,多提批评意见。自古以来有论必争,为的都是发展中医学术。因此,翘首以待,敬候指正。
2011、7、18