论中医临证程序与辨证思维方法

中医临证程序

何谓 临证程序:在临证辨证论治过程中实施各项诊治内容的次序。

程序分三个阶段:诊察;辨证;论治。

具体的临证程序内容有:诊察、议病、辨性、定位、求因、度势、明本、立法、选方、遣药、医嘱、随访。

一、诊察

诊察:医者应用四诊全面而系统地收集病人提供的症状及与病症有关情况的临证程序。

1、需遵循“四诊合参”原则。

2、应具备对症状的认识和鉴别能力。其主要包括:(1)类似症状的鉴别;(2)症状真伪的识别。

议病:

1、议病人的一般情况:性别、年龄、体质、居住环境、生活习惯、心境。

2、议病人的主症情况:

(1)议病邪:审议致病因素以及所形成的病症性质。邪气主要有:风、寒、暑、湿、燥、火、痰、食、虫、毒十二种。

(2)议病性:审议病症的寒热虚实性质。

Ø 临证中决定疾病性质的主要因素,仍以病邪属性和正气盛衰为核心,疾病性质是以寒热虚实的形式显示出来的。

Ø 疾病的寒热性质,主要取决于病邪的属性和人体阴阳的偏盛、偏衰,且与地理环境、发病季节、正气强弱,病邪多少有一定关系。疾病的虚实性质,主要反映了病症发展过程中人体正气的强弱与致病病邪的盛衰以及二者相互抗争的状态。

Ø 审议实证,当辨病邪为何?是风寒暑湿燥火?还是痰饮虫食毒瘀?审议虚证,当辨清虚在何处,是津液?是气血?还是阴阳?在何脏腑?在审议虚实时,还要对虚实之间的因果关系进行考察,弄清是由实而治虚,还是在虚证基础上感受邪实,或为虚实夹杂症。

(3)议病位:审议病症的病变部位。

Ø 病位指病变的不同分类,具体包括:身形位置、经络脏腑、气血等。

Ø 将辨部位落实到脏腑气血,是一种执简驭繁的捷径。

(4)议病势:审议病症在演变过程中的发展趋势。

Ø 审议病势主要从体内正邪交争两方面力量的对比,体质或脏腑阴阳的偏盛偏衰,气候环境,情志状态,辨证论治的当否,方药配伍是否合理,病人的摄养或病后调护等方面加以考虑。

Ø 病症传变形式,临证常见有表里出入,上下互传,虚实转换,寒热更替。

二、辨证:

1、辨病因:

首先从病因上分清外感和内伤。外感病和内伤病:外感病用六经辨证,或用卫气营血、三焦辨证;内伤病则用五脏辨证,即脏腑辨证。

2、辨病位:确定病症发生的部位。

(1)表里定位:表里标示着疾病病位的深浅、病情的轻重和病变的趋势。

(2)上中下定位:上部、中部、下部、三部同病

(3)脏腑定位:五脏、六腑、奇恒之腑。

(4)经络定位:十二经脉、奇经八脉

3、辨病势:辨识和预测疾病发生发展的趋势或趋向,称为度势,或定向。

(1)六经传变规律的揣度:传、不传、合病、并病;越经传、误下传、表里传、首尾传。

(2)卫气营血传变规律的揣度:一般规律是由卫而气而营而血。又因感邪有轻重,体质强弱之异,夹湿兼痰之别,诊治失误以及发病又有新感、伏气和新感引动伏气三种不同情况。传变可出现:初起即见气分证候;有卫分受邪,不传气分,而迳直传入营分;有长期稽留气分;更有卫、气、营、血各个阶段证候交叉出现而呈卫气同病,气营两燔等。

(3)三焦传变规律的揣度:上焦病不治则传中焦,胃与脾也,中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。

(4)脏腑传变规律揣度:所胜太过,相乘所不胜;所胜不及,为所不胜反侮。

4、辨病性:辨别疾病的性质和属性,称为定性。

(1)辨阴阳寒热虚实

(2)辨气血:气虚证、气滞证、气逆证、血虚证、血瘀证

5、辨病机:病机是分析综合疾病发生、发展变化的机理,病机包括:病因、病位、病势、病性等各项内容。

6、辨病症:病证多有主症、病因、病位等一个或几个因素而定,这些病证有的以症状命名,如发热、浮肿、泄泻;有的以病命名,如痹、痿、厥;有的以证命名,如太阳证、哮喘证、湿温证。

三、论治

(一)立法

1、何谓立法:立法包含三个层次的概念。

Ø 法则:指导治疗的基本原理,如调和阴阳、治病求本、扶正祛邪、逆治或从治等。其下再分治则,如“从治”法包含“热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”等治则。

Ø 治则:是对某一类病证的治疗原则,如祛风、清暑、祛寒、汗法、下法、和法、补法等,均为治则。

Ø 治法:是针对某一种证的治疗方法,如针对太阳病表寒实证,用辛温发汗法。所谓“方随法立”,“以法选方”等,这里的法就是这种治法。

2、治疗原则:在认识疾病发生发展的普遍规律基础上,逐步总结出来的治疗疾病的总原则。

(1)治本与治标:治本与治标的临证运用,主要取决于病情的轻重与缓急。病证的轻重缓急,有常和变两类。

Ø 常法:缓则治其本,急则治其标:轻病宜缓治,病重宜急治;虚证宜缓治,实证宜急治。

Ø 变法:病虽轻而病机渐增,有由浅入深之患,则治不容缓;病重而蟠结已久,有欲速不达之虞,则治不容急。虚证阴阳大伤,不急扶之则气血难复;实证弥漫不解,不缓图之则邪正并王。此为权变之计,可视病情而采用治本、治标、标本兼治的原则。

病证单独发病可以按上述的原则进行分治,若病证相兼为患时,当使用合治之法。如一病而见二经,一经而见两病,或虚实并著,或新旧相杂,表里兼困,上下俱伤,其中寒、热、虚、实错综复杂。合治的关键在于辨明宾主,视病情而采用治本、治标、标本兼治的原则。

(2)扶正与祛邪:“万病不出乎虚实两端,万病不越乎补泻二法”,由于中医认为疾病的发生,皆因正气虚,故曰虚邪留邪。因此,扶正与祛邪是治病的两大类方法。

Ø 中医在治病实践中,时时以维护、维持人体的正气为主,然而,攻补方法都可以使正气恢复。从这个意义上说,两者都具有共同的基础,所以二者的作用可以相互转化。

Ø 邪气盛时,只有有效地攻击邪气,才能更好地保存正气,实现邪去正安的治疗目的。所以要分清补与攻,何为主,何为次,同时要做到有虚必补,补要及时;有邪必攻,中病即止。

(3)正治与反治:以寒治热,未至反治,以治之变。

Ø 反治有真反和假反之分。

(4)同病异治与异病同治:异病而证相同,则用基本相同的治法;同病而证不同,则用基本不同的治法。此即所谓:正同治亦同,证异治亦异。

(5)因时因地因人制宜:在立法时,应综合考虑四季及方土的气候情况,体质的强弱,长幼的不同,生活习惯的差别等方面的情况。

3、治法的临证选用:

(1)宜和忌:既要辨明治法适应证的指征,还需考察是否有禁忌证。若有则可权变其治法。

(2)常和变:临证选用治法应做到知常达变。常法指基本治法,为治法权变的依据。

(二)选方:方剂以法为凭,方从法出。狭义的选方,主要是指药物治疗而言,广义的选方,还包括很多非药物疗法,如针灸、按摩、食疗、意疗等。

1、选方原则:

(1)依据治法选方;方依法立,方药合证。

(2)要分析所选方剂的组成药物的作用,按照君臣佐使的组方原则,重点看方剂的主要作用是否与法和证相符合。

(3)考虑前人总结的“七方”、“十剂”的原则。

Ø 七方:大方、小方、奇方、偶方、复方、缓方、急方。

Ø 十剂:宣剂、通剂、补剂、泄剂、轻剂、重剂、滑剂、涩剂、燥剂、湿剂。

(4)药随病为转移,方随证为加减。

(5)若虚实难明,寒热难定,辨病在疑似之间,补泻之意未定,则可使用探病法。

2、选方的方法:

(1)以治法分类的方法:解表、涌吐、泻下、和解、表里双解、清热泻火、祛暑、开窍通关、温里回阳、消导化积、补益、重镇安神、固涩、理气、理血、治风、祛湿、润燥、祛痰、驱虫、痈疡等类。每一类有古今医家临证有效的代表方剂;每一类又根据病证性质等不同而将此类方剂分为不同的类型。

(2)需要注意的问题:选方当辨方剂作用异同;选方当明方药禁忌;选方当究方名与药味组成。

(三)遣药:

1、通治方与主治方:变通治方为主治方式临证处方用药的常规。

2、遣药应知宜知避:在用药时,不仅应知药味的治疗作用,更宜知药味的不良作用,还应看到药物配伍后宜和避,同时还应了解药与病、药与人之间的利害关系。先避其害,后用其利。总之,应该根据药性的四气五味及升降沉浮特点,使之顺应病势、病性、病位等,其次应依据病情与病症的初中末不同阶段,而适当选用适宜的药物。

3、既要广泛学习了解前人临证实践中的选药经验,又要随人、随时、随病而异,做到药随证用,顺乎病情。

4、应用药引。

5、重视药物的炮制。

四、医嘱

1、向病家说明病证情况

2、向病家说明方药的煎服方法

3、向病家说明病证调养的注意事项:三分医治,七分调养。主要为饮食调养,因病需饮食禁忌,因服药而需饮食禁忌;还需身居静处,情绪稳定,劳逸适度,节制房事,饮食清淡等。

五、随访:医家对病家诊治效果进行追随访问,通过随访了解病家的病症变化的全过程,以利于总结诊治经验。



§2 辨证思维方法

一、常用的辨证思维方法:

1、病因辨证:

病因有两种含义,一是指导致发病的自然条件、社会环境和心理因素。二是指引起病人所发生的病理变化、病证表现的发病因素。前者痛苦询问病史,即“问病求因”了解,后者通过对症状、体征等疾病现象或表现来辨识,即“审症求因”。辨别病因时两种方法互相结合,但作为治疗的依据,大多是根据对后者的辨别,所有有“审症求因、据因论治”的法则。

成熟的体系:秦伯未的“十四纲要辨证”:风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血十四个纲。前七纲是外感病的病因,即“六淫”加疫疠之邪,同时也包含内伤杂病中的“内五淫”或“内生五邪”。

2、八纲辨证:

用以分辨各种疾病,在疾病发展的某个阶段的症候之属表或表里、属虚或属实、属寒或属热的性质,然后再综合起来成为阳证或阴证的方法,所以严格地说,八纲是对疾病证型定性的一种纲领。

八纲有辨别病情的定性作用,同时也有辨别病情的模糊定量作用。

八纲辨证是由阴阳辨证进一步发展和深化的,所以又称“两纲统六或六变”,即把阴阳的总体属性,分解为表里、寒热、虚实这六个要素或变量,通过对这六个变量的分析,再综合起来定位阴证或阳证。

3、六经辨证(含卫气营血辨证、三焦辨证)

六经辨证是用于外感病的一种辨病、辨证的方法或模式。

六经概念的内含:有表示病变部位的定位含义,有表示外感病变趋向的含义,有表示疾病性质或属性的定性含义,有表示病情虚实盛衰程度的定量含义,六经的外延,即适用的病变范围是广义的伤害病或中医的外感病,包括瘟疫病。它的辨证原则也适用于内伤杂病。

4、五脏辨证

二、常用的辨证思维方法:

1、比较法:顺比,逆比,区分事物之间的相同点和不同点的一种逻辑思维方法。

2、演绎法:大前提来自归纳提炼。

3、除外法:排除法。

4、假设法:

三、失误的思维方法:

1、主观性思维:临证资料收集不全;先入为主。

2、片面性思维:以偏概全;绝对的判断。

3、表面性思维:症状现象掩盖了病证本质;被临证假象所迷惑。

4、习惯性思维:思维定势。将临证经验绝对;拘泥前人定见。