刘绍武学术思想简介
2008-06-24 10:35 2楼
整体气血论
一、整体内函——八要素
人是宇宙进化的产物,是地球上最高形式的生命体。构成它的两类物质,一是动态性的气血,周流不息,弥散周身,外动而内静,为用而中有体,达成了机体的整体性和统一性。一类是静态性的框架,结构恒定,功能专一,外静而内动,为体而中有用,形成了机体的局限性和特异性。这两类物质动静相依,体用互补,如河洛二象(波粒二象说),共同维系着人体的生命运动和生理功能。
人体横向划分为表、枢(半表半里)、里三部,纵向划分则成上、中、下三焦。三部的划分重在系统的功能性和独立性;三焦的划分突出了整体和系统的相互关联性。通过三部和三焦形成了机体纵横交错的立体网络。上焦包括颅腔和胸腔,颅腔为大脑中枢所在地,是气的升降出入的总枢纽,胸腔是心肺所在地,是呼吸和循环的总枢纽。中焦为膈以下,脐以上的腹腔部位,是肝胆脾胰胃肠所在地,主要完成消化吸收和气血调配功能。下焦是脐以下的盆腔,为泌尿系统的肾、膀胱,生殖系统的卵巢、子宫、睾丸以及消化系统的下段所在地。
1、气血的统一性。机体的整体性表现在气血上,通过气血的循行,达成机体的统一。气为血帅,血为气母,气血异名而同类。功能上表现为高度统一性。
2、生态的自组性。一个受精卵开始发育,到胚胎形成,这一从整体状态演变为各个元素的独立状态,由原始的统一状态,逐渐分化为彼此独立的因果链,这一过程叫做渐进分异。渐进分异导致系统结构的分化,同时也使系统向复杂发展。这种发展是由机体内部的预决性所决定。这种来自父母精子和卵子中的遗传密码即人体生态的自组性。
3、层次的有序性。人体从单个细胞,逐渐形成双胚层、三胚层,从胚层到组织,从组织到器官,从器官到系统,最后形成三个层次、八个系统的有机整体,整个过程执行着严密的等级秩序,即层次的有序性。
4、结构的功能性。结构反映了整体各要素在空间的秩序,功能反映了机体各要素在时间中的秩序。结构和功能是不可分的,归根到底是一回事。任何组织器官都是在空间和时间上的秩序,是科学的统一。
5、动态的平衡性。法国大医学家伯尔纳说:“所有生命机制尽管多种多样,但是只有一个目的,就是保持内环境的稳定”。机体的功能就是人体所表现的生命现象。内环境各项理化因素的相对稳定性乃是高等动物存在的必要条件。然而这种稳定不是静止的,而是由各种物质在不断转换中达到相对平衡状态,这种平衡状态称为稳态。动态是系统保持稳态的前提。
6、形神的一致性。《内经》说:“有诸内必形诸外”。《荀子》也说:“形具则神生,好恶喜怒哀乐藏焉”。张景岳也说:“形者,神之体,神者,形之用。无神则形不可活,无形则神无以生”。形和神是不可分割的统一体。
7、天人的合一性。《素问•宝命全形论》说:“人以天地之气生,四时之法成”。人是天地变化的产物,人是宇宙的微缩体和全息胚。人立于天地之间与自然界息息相关。空气、阳光、水分无时无刻不在影响着人体的各种生理功能和生长发育。所以《周易》把人与整个宇宙作为统一体来看待,称天、地、人为三才,而不是独立存在的个体。
8、意志的主导性。《荀子》说:“志者,气之帅”。主观能动性,意志的反作用,即意志的主导性。刘河间说:“神能御其形”。突出了意志对形体机能的主导作用,强调了意识活动的反作用和驭统身体的主动性和主导性。只有人才有真正的内心世界,心理活动和意识作为社会现象则是人所独有的特征。列宁说:“人的意识不仅能反映客观世界,并且能创造客观世界”。意志不仅影响人体本身,也影响着整个世界。
二、辨证规范——四脉定证
气血在人体的正常循行,是保证生命活动的基础。思维功能是气血作用于脑的具体体现,“脑得血而能思”。如果机体经常受到过度的怒、喜、悲、惧的精神刺激,就会导致大脑皮层的思维机能和支配功能障碍,出现运动功能和内脏活动的不协调。由于颅腔、胸腔、腹腔是人体重要脏器所在地和气血调配的“集散地”,因而气血的运行障碍往往集中表现在这些地段,形成了临床上最常见的诸多“综合证”,根据大量的资料统计及临床体会,整体辨证可分为寒凝于下,血涌于上,气滞于中,血郁于胸四种形式。变见于寸口,则分别形成覆、溢、聚、纹四脉,此四脉既是整体辨证的诊断依据,也是评估整体病疗效的标准。
(一)整体病的诊断
古人在长期的医疗实践中发现,寸口脉可以反映全身的气血脏腑功能的生理病理状况,寸口脉搏是全身气血信息的窗口,是机体在寸口部的全息。《素问•五脏别论》说:“五脏六腑之气味皆出于胃,变见于寸口”。《难经》也说:“寸口者,脉之大会……五脏六腑之所终始”。寸口脉是人体的微缩,好似平卧的人体。
头颅颈胸腔 膈上腹 胁脐腹腰 小腹
上竟上上附上中附上中附下下竟下
大鱼际 寸部关部尺部尺后
1、溢脉:脉过寸口直到腕横纹,遂上鱼际,轻可切之跳动,重可望见搏动,此为阳气亢盛之脉。《难经•三难》说:“遂上鱼为溢,为外关内格,此阴乘之脉也”。
2、紊脉:脉律不齐,艰涩难行,大小不等、快慢不等、有力无力不等。紊脉多为血行不畅,心脏功能障碍的早期诊断。
3、聚脉:寸口脉关部独大,寸尺弱而不显,有甚者,关脉聚而如豆,如杏核、如蚯蚓盘行,高出皮肤,视而跳动。《素问•脉要精微论》说:“短则气病”。《脉说》云:“有过于悲哀之人,其脉多短者,于此可占气之病矣”。聚脉提示气郁的病理变化。
4、覆脉:也叫长弦脉,脉管弦而长,可超出尺部向后延续数寸。《难经》说:“遂入尺为覆”。凡奔豚疝气,寒实内结、痰浊积滞于下腹部多见此脉。
(二)整体病的辨证
寸口脉有寸关尺三部,《难经•十八难》说:“盖三部者,以寸关尺分上中下也”。又说:“上部法天,主胸以上至头之有疾也,中部法人主鬲以下至脐之有疾也,下部法地,主脐以下至足之有疾也”。
⑴ 溢脉证——亢奋型
主证:易怒、失眠、多梦,记忆力减退、头晕脑胀、目花耳鸣等。经过几十年上万例的病例观察,提示患者性格刚强、脾气急燥、长期处于交感神经的兴奋,血管收缩,久而久之,在寸口脉上,使脉管向上移位,突破腕横纹以上,甚至达到掌侧拇指大鱼际。
⑵ 聚脉证——抑郁型
主证:多疑善叹息,胸胁苦满,心下痞硬等。经过临床观察统计发现,凡有聚脉者,性格内向,性情压抑,沉默寡言,至少在三年以上为一件事反复考虑,不能言之于口,不愿告之于人,反反复复,百思不得其解,长此以往则引起交感神经功能抑制、迷走神经功能占优势,呈现一种抑制性证候。反映在脉象上,由于迷走神经兴奋,引起血管的收缩是纵行的收缩,使脉管增粗,形成横行扩张,在关部聚而增大,甚者关部如豆状。
⑶ 紊脉证——多变型
主证:心烦、心慌、胸闷、气短、头晕、眼黑、腰膝酸软、疲乏无力、,下肢浮肿、手足夏热冬冷等。紊脉的出现经过长期的临床观察,多为患者在主观上长期采取自我克制,忍让的态度,导致大脑皮层功能紊乱,扰乱心脏的传导系统,使心肌收缩力和传导速度均受到干扰,失去正常的功能,使寸口脉的脉象出现节律不齐,快慢不等,有力无力不等。
⑷ 覆脉证——粘滞型
主证:腹满肠鸣、腹泄腹痛、食欲不振、消化不良、皮肤萎黄、性功能障碍、白带清稀等。此类患者多为个性固执、迷走神经兴奋,或者平素嗜食生冷、油腻、致使大量寒湿性粘液积于肠内,尤以结肠袋的皱褶处为甚。由于升结肠的蠕动,是由下而上,在地心引力的作用下,粘液得不到顺利排空而积聚升结肠内,形成“痰饮证”,时常腹中雷鸣,漉漉有声。粘液贮留被吸收入血,顺血循环而逐渐沉积于管壁上,年复一年,而使血管壁变厚,变硬,而呈现长而弦的弦细脉,覆于尺后。粘液贮留于肠道则可影响结肠、直肠,形成慢性肠炎;凝滞于下焦可引起前列腺炎、盆腔炎等证。
三、治疗原则——协调疗法
机体的整体性表现在气血上,通过气血的循行,达成机体的统一。人体疾病的斗争过程中如出现对抗性的矛盾,须采用对抗的方法,“寒则热之,热则寒之,虚则补之,实则泄之”。如白虎汤证的大热,四逆汤证之大寒等。这种“有余泄之,不足补之”的方法是纠偏疗法之宗旨。
人体整体疾病矛盾双方的斗争结果,往往形成非抗性的矛盾,虚实并见,寒热错杂,对立双方共存于一个统一体中的情况临床较多见。它体现了疾病矛盾双方在中间阶段上的融合或过渡。针对这种寒热虚实分辨不清的情况,采用协调疗法以发挥机体的自然疗能来进行双向调控。
1、协调疗法的理论依据:《伤寒论》148条“伤寒五六曰,头汗出,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里,脉沉亦在里也。汗出为阳微结。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解”。从证候看,“头汗出“属少阳”,微恶寒”属太阳,“手足冷”属厥阴,“心下满”属太阴,“大便硬”属阳明,“脉细”属少阴,六病具全。然而此证既非表证,也非里证而为半表半里证,既非阳证,也非阴证,而为寒热错杂症,给临床辨证带来极大困难。张仲景独具匠心,创立小柴胡汤和解表里阴阳,通调三焦气机,从而达到“上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢汗出而解”或“得屎而解”的奇特效果。
2、协调疗法的组方原理:机体内,胸为至阳,接纳天阳之气,主“上焦开发,宣五谷味,薰肤充身泽毛,若雾露之溉。”腹为至阴,受纳水谷之气,主“泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身”。它们是新陈代谢谢两大物质(氧和饮食物)摄取和转化利用的场所。同时胸腹为五脏六腑寄居之地,借三焦气化来相互沟通,完成整体的协调统一,小柴胡汤中柴胡,黄芩开发太少二阳,半夏、生姜、人参、大枣温补太少二阴,甘草调和诸药,七药伍用,可使三焦得通,气机得畅,营卫得调,阴阳得和,从而达到整体协调。
通过大量临床实践体会到,小柴胡汤以苏子代半夏,苏子降而下气,利膈宽肠,以除半夏之燥弊。在非呕非恶疾病中,以川椒代生姜,川椒除湿散寒,解郁温中,热而不伤津液,并有解痉缓急止痛之用。这样既不失原方剂的组方精神和临床疗效,又使得方剂更加平和。小柴胡汤既已更药,故改称为“协调基方”。
柴胡15g、黄芩15g、党参30g、苏子30g、川椒10g,甘草10g,大枣10枚。
方中柴胡主升,苏子主降,黄芩主清,川椒主温,柴胡主疏泄,党参、甘草、大枣主补益。七药相互制约,协调共济,共同组成和解大法。
3、协调疗法作用机制:协调疗法模拟饮食物进入人体后的消化、吸收、利用的过程,通过人体自身的自然疗能的恢复,来达到机体内部调控机制发挥作用。
人类面世以来,不断对自己的食物进行筛选,最后从数以万计的动植物中保留下诸如小米、大米、白面、玉米等数种主食,完全满足了人类自身的需求。协调方剂的选择也要具备诸如大米、小米、白面等能够适应病理的各种需要。中医二千多年的临床实践,逐步掌握了各种病理下的有效药物。寒、热、补、泄、升、降、收、散四个本质八个方面构成了中药的基本属性,通过选择,只有小柴胡汤在配伍上具备了这个条件,在整体上达到了“和调五脏,洒陈六腑”的功能,如《伤寒论》第230条所说:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。
4、协调疗法的临床使用:在临床上,整体气机不调,表里阴阳不和,并非象148条那样各证俱显,往往只有一证或数证。针对这种寒热虚实分辨不清,表里定位不明的情况,即凡人体疾病矛盾双方,呈现非对抗性的矛盾,不出现大热、大寒、大虚、大实的四大证,都可采用小柴胡汤协调调整体,以发挥机体的自然疗能进行双向调控,从而达到宣通表里,疏调三焦,充津液而使五脏戴泽,和气血而使生机衡常。
5、协调疗法的特点和优越性
历代医家对小柴胡汤推崇备至,素有“有诊断之误,无治疗之错”的美称。现代理药研究表明,小柴胡汤重在协调机体自身调节功能,如神经系统,内分泌系统,免疫系统等,是一首严谨的中介缓冲剂。它具有治疗面广、双向调控、安全性高、利于久服之特点。解决了医患不能分离的难题、医药分家、制剂落后的难题、中医治病定证、定方、定疗程的难题、多种病证缠身,顾此失彼的难题。
6、四脉定证,以方定名
(1)调神平亢汤:协调基方加石膏30 g、牡蛎30 g、桂枝10 g、大黄10 g、车前子30 g
本方是调整大脑皮层功能紊乱的代表方剂,主治溢脉证。它是根据《伤寒论》107条柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来,全方寒热并用、升降并举、收散兼施、补泻共济四方同调、八面共治,相反相成。
医案举例:梁某,女,36岁,农民。无明显原因而出现右手颤抖,情绪激动时更甚,一月后又加不自主之摇头,遂至某医院神经科诊为“震颤性麻痹”。七三年三月来所门诊,其脉弦而上鱼,舌苔少而质红。方用调神汤加味:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、桂枝5克、生石膏30克、车前子30克、大黄5克、甘草6克、大枣10枚。两煎合并,去渣分温三服,每次加入鸡子黄一枚,搅令相得。药十七剂,震颤摇头明显减轻,至七十五剂始基本消失。嘱其续服二十剂以作善后。
(2)调心宽胸汤:协调基方加 百合30 g、乌药10 g、丹参30 g、郁金15 g、瓜萎30 g、五味子1 5 g、牡蛎30 g。
本方强心以建脑、宽胸以宣肺、疏肝以建中、安神而止悸,是治疗紊脉证的代表方剂。
医案举例:郭某,女,53岁,工人。素有高血压及青光眼。一九七七年元月,突发左胸憋闷,痛如刀割,牵及肩背,同时手足厥逆,冷汗淋漓,移时渐缓,数日一作。住某医院诊为冠心病,心胶痛,治疗一月好转出院,但未终止发作。延至十月,发作加重,至一日十余作,复住院二月,好转出院。时右目因青光眼已失明。至次年三月,心胶痛复为加重,一数发,每发十余分钟或至二三十分钟,含服硝酸甘油片无效,遂来我所就诊。视其精神萎顿,神疲无力。右目已盲,左目不明,双目胀痛,食欲不振,息短寐少。大便秘结,三四日一行,诊其脉沉而涩。以调心宽胸汤为主合入理目汤为治。方为:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、川椒5克、甘草6克、大枣10枚、百合30克、乌药10克、丹参30克、郁金15克、瓜萎30克、牡蛎30克、白蒺藜30克、决明子30克、车前子30克、川军10克,服五帖,心绞痛减为一日一、二作,且疼痛较轻,时间缩短,大便日一行,食纳增,头痛刹。服至三十帖,心绞痛停止发作,头疼消除,左目清明,精神大增。继至七十帖,患者已无不适而停药。是冬,又以上方为丸,每丸9克重,每服一丸,一日二服,共服五月。七九年夏探访,证再未作,家住三层楼上,一日上下几趟,并无不适。
(3)调胃舒郁汤:协调基方加陈皮30 g、白芍30 g、川军10 g。
本方重点在平复植物神经功能紊乱,解除平滑肌痉挛,帮助消化,加强胃肠蠕动,推陈出新,是治疗聚脉证的代表方剂。
医案举例:刘某,男,43岁,干部。年来纳食则胃脘胀痛,胸部痞满,并食减寐少,身疲乏力。先后经省内外六个医院检查皆断为“胃扭转”。患者不愿手术,服药治疗半年少效。於七一年十一月来所门诊。视其面容憔瘁,形体羸弱,脉象聚而弦细,舌苔薄白。处以加味调胃汤:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、川椒5克、陈皮30克、白芍30克、川军5克、桃仁30克、王不留行30克、甘草6克、大枣10枚。药后食纳渐增,脘痛渐减。二百剂痛止,睡眠安稳,精神已佳,复至北京复查:“胃扭转好转”。患者信心很大,必至全愈而后已,续服百剂,已一如常人,经复查:胃位置正常。
(4)调肠解凝汤:协调基方加陈皮30g、白芍30g、川楝子15g、小茴香10g、川军10g。
本方在调胃舒郁汤的基础上,加川楝子、小茴香而成,温中散寒、荡涤肠胃,使积聚之粘液可除,是治疗覆脉证的代表方剂。医案举例:王某,女,37岁,驻军家属。七二年三月,因患卵巢囊肿而行手术治疗,术后三月,出现腹持续痛,且不时甚剧。五日不大便,亦不矢气,并恶心,呕吐、腹胀。至某医院诊为“粘连性肠梗阻”,行剥离手术。二次手术后两月,又见腹痛不大便,症状如前。患者不愿再次手术,遂来改求中医。时已一周不大便,腹胀满而痛甚。脉沉弦而覆,苔薄白。以调肠解凝汤合利肠汤为治。柴胡15克、黄芩15克、苏子15克、党参15克、川椒10克、陈皮30克、生白芍30克、川楝子30克、小茴香15克、五灵脂15克、王不留30克、芦荟3克、威灵仙10克、甘草6克。第一次服后,约六小时便下结粪甚多,腹痛顿减。三剂后痛止,连服二十剂,痛再未作。
一、整体内函——八要素
人是宇宙进化的产物,是地球上最高形式的生命体。构成它的两类物质,一是动态性的气血,周流不息,弥散周身,外动而内静,为用而中有体,达成了机体的整体性和统一性。一类是静态性的框架,结构恒定,功能专一,外静而内动,为体而中有用,形成了机体的局限性和特异性。这两类物质动静相依,体用互补,如河洛二象(波粒二象说),共同维系着人体的生命运动和生理功能。
人体横向划分为表、枢(半表半里)、里三部,纵向划分则成上、中、下三焦。三部的划分重在系统的功能性和独立性;三焦的划分突出了整体和系统的相互关联性。通过三部和三焦形成了机体纵横交错的立体网络。上焦包括颅腔和胸腔,颅腔为大脑中枢所在地,是气的升降出入的总枢纽,胸腔是心肺所在地,是呼吸和循环的总枢纽。中焦为膈以下,脐以上的腹腔部位,是肝胆脾胰胃肠所在地,主要完成消化吸收和气血调配功能。下焦是脐以下的盆腔,为泌尿系统的肾、膀胱,生殖系统的卵巢、子宫、睾丸以及消化系统的下段所在地。
1、气血的统一性。机体的整体性表现在气血上,通过气血的循行,达成机体的统一。气为血帅,血为气母,气血异名而同类。功能上表现为高度统一性。
2、生态的自组性。一个受精卵开始发育,到胚胎形成,这一从整体状态演变为各个元素的独立状态,由原始的统一状态,逐渐分化为彼此独立的因果链,这一过程叫做渐进分异。渐进分异导致系统结构的分化,同时也使系统向复杂发展。这种发展是由机体内部的预决性所决定。这种来自父母精子和卵子中的遗传密码即人体生态的自组性。
3、层次的有序性。人体从单个细胞,逐渐形成双胚层、三胚层,从胚层到组织,从组织到器官,从器官到系统,最后形成三个层次、八个系统的有机整体,整个过程执行着严密的等级秩序,即层次的有序性。
4、结构的功能性。结构反映了整体各要素在空间的秩序,功能反映了机体各要素在时间中的秩序。结构和功能是不可分的,归根到底是一回事。任何组织器官都是在空间和时间上的秩序,是科学的统一。
5、动态的平衡性。法国大医学家伯尔纳说:“所有生命机制尽管多种多样,但是只有一个目的,就是保持内环境的稳定”。机体的功能就是人体所表现的生命现象。内环境各项理化因素的相对稳定性乃是高等动物存在的必要条件。然而这种稳定不是静止的,而是由各种物质在不断转换中达到相对平衡状态,这种平衡状态称为稳态。动态是系统保持稳态的前提。
6、形神的一致性。《内经》说:“有诸内必形诸外”。《荀子》也说:“形具则神生,好恶喜怒哀乐藏焉”。张景岳也说:“形者,神之体,神者,形之用。无神则形不可活,无形则神无以生”。形和神是不可分割的统一体。
7、天人的合一性。《素问•宝命全形论》说:“人以天地之气生,四时之法成”。人是天地变化的产物,人是宇宙的微缩体和全息胚。人立于天地之间与自然界息息相关。空气、阳光、水分无时无刻不在影响着人体的各种生理功能和生长发育。所以《周易》把人与整个宇宙作为统一体来看待,称天、地、人为三才,而不是独立存在的个体。
8、意志的主导性。《荀子》说:“志者,气之帅”。主观能动性,意志的反作用,即意志的主导性。刘河间说:“神能御其形”。突出了意志对形体机能的主导作用,强调了意识活动的反作用和驭统身体的主动性和主导性。只有人才有真正的内心世界,心理活动和意识作为社会现象则是人所独有的特征。列宁说:“人的意识不仅能反映客观世界,并且能创造客观世界”。意志不仅影响人体本身,也影响着整个世界。
二、辨证规范——四脉定证
气血在人体的正常循行,是保证生命活动的基础。思维功能是气血作用于脑的具体体现,“脑得血而能思”。如果机体经常受到过度的怒、喜、悲、惧的精神刺激,就会导致大脑皮层的思维机能和支配功能障碍,出现运动功能和内脏活动的不协调。由于颅腔、胸腔、腹腔是人体重要脏器所在地和气血调配的“集散地”,因而气血的运行障碍往往集中表现在这些地段,形成了临床上最常见的诸多“综合证”,根据大量的资料统计及临床体会,整体辨证可分为寒凝于下,血涌于上,气滞于中,血郁于胸四种形式。变见于寸口,则分别形成覆、溢、聚、纹四脉,此四脉既是整体辨证的诊断依据,也是评估整体病疗效的标准。
(一)整体病的诊断
古人在长期的医疗实践中发现,寸口脉可以反映全身的气血脏腑功能的生理病理状况,寸口脉搏是全身气血信息的窗口,是机体在寸口部的全息。《素问•五脏别论》说:“五脏六腑之气味皆出于胃,变见于寸口”。《难经》也说:“寸口者,脉之大会……五脏六腑之所终始”。寸口脉是人体的微缩,好似平卧的人体。
头颅颈胸腔 膈上腹 胁脐腹腰 小腹
上竟上上附上中附上中附下下竟下
大鱼际 寸部关部尺部尺后
1、溢脉:脉过寸口直到腕横纹,遂上鱼际,轻可切之跳动,重可望见搏动,此为阳气亢盛之脉。《难经•三难》说:“遂上鱼为溢,为外关内格,此阴乘之脉也”。
2、紊脉:脉律不齐,艰涩难行,大小不等、快慢不等、有力无力不等。紊脉多为血行不畅,心脏功能障碍的早期诊断。
3、聚脉:寸口脉关部独大,寸尺弱而不显,有甚者,关脉聚而如豆,如杏核、如蚯蚓盘行,高出皮肤,视而跳动。《素问•脉要精微论》说:“短则气病”。《脉说》云:“有过于悲哀之人,其脉多短者,于此可占气之病矣”。聚脉提示气郁的病理变化。
4、覆脉:也叫长弦脉,脉管弦而长,可超出尺部向后延续数寸。《难经》说:“遂入尺为覆”。凡奔豚疝气,寒实内结、痰浊积滞于下腹部多见此脉。
(二)整体病的辨证
寸口脉有寸关尺三部,《难经•十八难》说:“盖三部者,以寸关尺分上中下也”。又说:“上部法天,主胸以上至头之有疾也,中部法人主鬲以下至脐之有疾也,下部法地,主脐以下至足之有疾也”。
⑴ 溢脉证——亢奋型
主证:易怒、失眠、多梦,记忆力减退、头晕脑胀、目花耳鸣等。经过几十年上万例的病例观察,提示患者性格刚强、脾气急燥、长期处于交感神经的兴奋,血管收缩,久而久之,在寸口脉上,使脉管向上移位,突破腕横纹以上,甚至达到掌侧拇指大鱼际。
⑵ 聚脉证——抑郁型
主证:多疑善叹息,胸胁苦满,心下痞硬等。经过临床观察统计发现,凡有聚脉者,性格内向,性情压抑,沉默寡言,至少在三年以上为一件事反复考虑,不能言之于口,不愿告之于人,反反复复,百思不得其解,长此以往则引起交感神经功能抑制、迷走神经功能占优势,呈现一种抑制性证候。反映在脉象上,由于迷走神经兴奋,引起血管的收缩是纵行的收缩,使脉管增粗,形成横行扩张,在关部聚而增大,甚者关部如豆状。
⑶ 紊脉证——多变型
主证:心烦、心慌、胸闷、气短、头晕、眼黑、腰膝酸软、疲乏无力、,下肢浮肿、手足夏热冬冷等。紊脉的出现经过长期的临床观察,多为患者在主观上长期采取自我克制,忍让的态度,导致大脑皮层功能紊乱,扰乱心脏的传导系统,使心肌收缩力和传导速度均受到干扰,失去正常的功能,使寸口脉的脉象出现节律不齐,快慢不等,有力无力不等。
⑷ 覆脉证——粘滞型
主证:腹满肠鸣、腹泄腹痛、食欲不振、消化不良、皮肤萎黄、性功能障碍、白带清稀等。此类患者多为个性固执、迷走神经兴奋,或者平素嗜食生冷、油腻、致使大量寒湿性粘液积于肠内,尤以结肠袋的皱褶处为甚。由于升结肠的蠕动,是由下而上,在地心引力的作用下,粘液得不到顺利排空而积聚升结肠内,形成“痰饮证”,时常腹中雷鸣,漉漉有声。粘液贮留被吸收入血,顺血循环而逐渐沉积于管壁上,年复一年,而使血管壁变厚,变硬,而呈现长而弦的弦细脉,覆于尺后。粘液贮留于肠道则可影响结肠、直肠,形成慢性肠炎;凝滞于下焦可引起前列腺炎、盆腔炎等证。
三、治疗原则——协调疗法
机体的整体性表现在气血上,通过气血的循行,达成机体的统一。人体疾病的斗争过程中如出现对抗性的矛盾,须采用对抗的方法,“寒则热之,热则寒之,虚则补之,实则泄之”。如白虎汤证的大热,四逆汤证之大寒等。这种“有余泄之,不足补之”的方法是纠偏疗法之宗旨。
人体整体疾病矛盾双方的斗争结果,往往形成非抗性的矛盾,虚实并见,寒热错杂,对立双方共存于一个统一体中的情况临床较多见。它体现了疾病矛盾双方在中间阶段上的融合或过渡。针对这种寒热虚实分辨不清的情况,采用协调疗法以发挥机体的自然疗能来进行双向调控。
1、协调疗法的理论依据:《伤寒论》148条“伤寒五六曰,头汗出,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里,脉沉亦在里也。汗出为阳微结。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也,脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解”。从证候看,“头汗出“属少阳”,微恶寒”属太阳,“手足冷”属厥阴,“心下满”属太阴,“大便硬”属阳明,“脉细”属少阴,六病具全。然而此证既非表证,也非里证而为半表半里证,既非阳证,也非阴证,而为寒热错杂症,给临床辨证带来极大困难。张仲景独具匠心,创立小柴胡汤和解表里阴阳,通调三焦气机,从而达到“上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢汗出而解”或“得屎而解”的奇特效果。
2、协调疗法的组方原理:机体内,胸为至阳,接纳天阳之气,主“上焦开发,宣五谷味,薰肤充身泽毛,若雾露之溉。”腹为至阴,受纳水谷之气,主“泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身”。它们是新陈代谢谢两大物质(氧和饮食物)摄取和转化利用的场所。同时胸腹为五脏六腑寄居之地,借三焦气化来相互沟通,完成整体的协调统一,小柴胡汤中柴胡,黄芩开发太少二阳,半夏、生姜、人参、大枣温补太少二阴,甘草调和诸药,七药伍用,可使三焦得通,气机得畅,营卫得调,阴阳得和,从而达到整体协调。
通过大量临床实践体会到,小柴胡汤以苏子代半夏,苏子降而下气,利膈宽肠,以除半夏之燥弊。在非呕非恶疾病中,以川椒代生姜,川椒除湿散寒,解郁温中,热而不伤津液,并有解痉缓急止痛之用。这样既不失原方剂的组方精神和临床疗效,又使得方剂更加平和。小柴胡汤既已更药,故改称为“协调基方”。
柴胡15g、黄芩15g、党参30g、苏子30g、川椒10g,甘草10g,大枣10枚。
方中柴胡主升,苏子主降,黄芩主清,川椒主温,柴胡主疏泄,党参、甘草、大枣主补益。七药相互制约,协调共济,共同组成和解大法。
3、协调疗法作用机制:协调疗法模拟饮食物进入人体后的消化、吸收、利用的过程,通过人体自身的自然疗能的恢复,来达到机体内部调控机制发挥作用。
人类面世以来,不断对自己的食物进行筛选,最后从数以万计的动植物中保留下诸如小米、大米、白面、玉米等数种主食,完全满足了人类自身的需求。协调方剂的选择也要具备诸如大米、小米、白面等能够适应病理的各种需要。中医二千多年的临床实践,逐步掌握了各种病理下的有效药物。寒、热、补、泄、升、降、收、散四个本质八个方面构成了中药的基本属性,通过选择,只有小柴胡汤在配伍上具备了这个条件,在整体上达到了“和调五脏,洒陈六腑”的功能,如《伤寒论》第230条所说:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。
4、协调疗法的临床使用:在临床上,整体气机不调,表里阴阳不和,并非象148条那样各证俱显,往往只有一证或数证。针对这种寒热虚实分辨不清,表里定位不明的情况,即凡人体疾病矛盾双方,呈现非对抗性的矛盾,不出现大热、大寒、大虚、大实的四大证,都可采用小柴胡汤协调调整体,以发挥机体的自然疗能进行双向调控,从而达到宣通表里,疏调三焦,充津液而使五脏戴泽,和气血而使生机衡常。
5、协调疗法的特点和优越性
历代医家对小柴胡汤推崇备至,素有“有诊断之误,无治疗之错”的美称。现代理药研究表明,小柴胡汤重在协调机体自身调节功能,如神经系统,内分泌系统,免疫系统等,是一首严谨的中介缓冲剂。它具有治疗面广、双向调控、安全性高、利于久服之特点。解决了医患不能分离的难题、医药分家、制剂落后的难题、中医治病定证、定方、定疗程的难题、多种病证缠身,顾此失彼的难题。
6、四脉定证,以方定名
(1)调神平亢汤:协调基方加石膏30 g、牡蛎30 g、桂枝10 g、大黄10 g、车前子30 g
本方是调整大脑皮层功能紊乱的代表方剂,主治溢脉证。它是根据《伤寒论》107条柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而来,全方寒热并用、升降并举、收散兼施、补泻共济四方同调、八面共治,相反相成。
医案举例:梁某,女,36岁,农民。无明显原因而出现右手颤抖,情绪激动时更甚,一月后又加不自主之摇头,遂至某医院神经科诊为“震颤性麻痹”。七三年三月来所门诊,其脉弦而上鱼,舌苔少而质红。方用调神汤加味:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、桂枝5克、生石膏30克、车前子30克、大黄5克、甘草6克、大枣10枚。两煎合并,去渣分温三服,每次加入鸡子黄一枚,搅令相得。药十七剂,震颤摇头明显减轻,至七十五剂始基本消失。嘱其续服二十剂以作善后。
(2)调心宽胸汤:协调基方加 百合30 g、乌药10 g、丹参30 g、郁金15 g、瓜萎30 g、五味子1 5 g、牡蛎30 g。
本方强心以建脑、宽胸以宣肺、疏肝以建中、安神而止悸,是治疗紊脉证的代表方剂。
医案举例:郭某,女,53岁,工人。素有高血压及青光眼。一九七七年元月,突发左胸憋闷,痛如刀割,牵及肩背,同时手足厥逆,冷汗淋漓,移时渐缓,数日一作。住某医院诊为冠心病,心胶痛,治疗一月好转出院,但未终止发作。延至十月,发作加重,至一日十余作,复住院二月,好转出院。时右目因青光眼已失明。至次年三月,心胶痛复为加重,一数发,每发十余分钟或至二三十分钟,含服硝酸甘油片无效,遂来我所就诊。视其精神萎顿,神疲无力。右目已盲,左目不明,双目胀痛,食欲不振,息短寐少。大便秘结,三四日一行,诊其脉沉而涩。以调心宽胸汤为主合入理目汤为治。方为:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、川椒5克、甘草6克、大枣10枚、百合30克、乌药10克、丹参30克、郁金15克、瓜萎30克、牡蛎30克、白蒺藜30克、决明子30克、车前子30克、川军10克,服五帖,心绞痛减为一日一、二作,且疼痛较轻,时间缩短,大便日一行,食纳增,头痛刹。服至三十帖,心绞痛停止发作,头疼消除,左目清明,精神大增。继至七十帖,患者已无不适而停药。是冬,又以上方为丸,每丸9克重,每服一丸,一日二服,共服五月。七九年夏探访,证再未作,家住三层楼上,一日上下几趟,并无不适。
(3)调胃舒郁汤:协调基方加陈皮30 g、白芍30 g、川军10 g。
本方重点在平复植物神经功能紊乱,解除平滑肌痉挛,帮助消化,加强胃肠蠕动,推陈出新,是治疗聚脉证的代表方剂。
医案举例:刘某,男,43岁,干部。年来纳食则胃脘胀痛,胸部痞满,并食减寐少,身疲乏力。先后经省内外六个医院检查皆断为“胃扭转”。患者不愿手术,服药治疗半年少效。於七一年十一月来所门诊。视其面容憔瘁,形体羸弱,脉象聚而弦细,舌苔薄白。处以加味调胃汤:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、川椒5克、陈皮30克、白芍30克、川军5克、桃仁30克、王不留行30克、甘草6克、大枣10枚。药后食纳渐增,脘痛渐减。二百剂痛止,睡眠安稳,精神已佳,复至北京复查:“胃扭转好转”。患者信心很大,必至全愈而后已,续服百剂,已一如常人,经复查:胃位置正常。
(4)调肠解凝汤:协调基方加陈皮30g、白芍30g、川楝子15g、小茴香10g、川军10g。
本方在调胃舒郁汤的基础上,加川楝子、小茴香而成,温中散寒、荡涤肠胃,使积聚之粘液可除,是治疗覆脉证的代表方剂。医案举例:王某,女,37岁,驻军家属。七二年三月,因患卵巢囊肿而行手术治疗,术后三月,出现腹持续痛,且不时甚剧。五日不大便,亦不矢气,并恶心,呕吐、腹胀。至某医院诊为“粘连性肠梗阻”,行剥离手术。二次手术后两月,又见腹痛不大便,症状如前。患者不愿再次手术,遂来改求中医。时已一周不大便,腹胀满而痛甚。脉沉弦而覆,苔薄白。以调肠解凝汤合利肠汤为治。柴胡15克、黄芩15克、苏子15克、党参15克、川椒10克、陈皮30克、生白芍30克、川楝子30克、小茴香15克、五灵脂15克、王不留30克、芦荟3克、威灵仙10克、甘草6克。第一次服后,约六小时便下结粪甚多,腹痛顿减。三剂后痛止,连服二十剂,痛再未作。
2008-06-24 10:36 3楼
局部结构观
“三部六病”学说运用辨证唯物主义取代了古代朴素的辨证唯物论,既有继承,又有发展,突破了传统观念,完善了中医理论体系。在整体病证的辨证论治方面,中医占优势;但在顽固恒定的局部病证方面,缺乏系统的理论认识,应当采用西医辨病与中医辨证相结合的方法加以充实、提高。
机体凡是具有独立结构和特殊功能的部分(组织器官)称为局部。局部病多为结构性病变,具有顽固性。局部组织结构的病理改变必须依据现代临床各科的具体诊断方法和特殊设备进行诊断,排除整体因素影响后依器定病。如白内障、痔核、鸡眼等等。局部出现局限性病变,只需在局部使用各种疗法,就能达到治愈的目的,如对外伤、化脓清创伤口,使用膏药外敷,洗剂外洗以及针灸、拔火罐、按摩、切割等等,传统医学在这方面的内容丰富多彩。目前现代医学中的外科手术学就集中地体现了局部病局部治疗的方法。
局部在结构上发生病变,往往除局部功能的改变外,有时在病理上与整体相互影响。因而局部病辨证除了采用现代诊断手段从形态学入手外,还需要结合整体表现,采用局部病局部整体双关辨证。治疗上“协调整体,突出局部”。因此,“定证、定方、定疗程”就是针对这一特性提出来的。病不变,方不变,一方到底。只有整体协调,才有局部改善,非到疾病完结之日,疾病的性质是不会改变的,体现了治疗上相对恒定性。
局部组织结构发生病变,虚损则功能衰退、组织萎缩,充盈则功能亢进、组织肿胀增生。我们临证所应用的攻坚汤、复健丸、除风利湿汤、解肌汤、决渎汤、排石汤等属于局部对症治疗的方剂,由于局部对症治疗涉及的范围很广,现仅举例说明。
1、攻坚汤:王不留 30g、夏枯草30g、苏子30g、牡蛎30g
主治:一切肿瘤,囊肿等肿块增生。
2、鸡甲散:鸡内金30g、炮甲珠30g、鳖甲30g
主治:肝硬化、肿瘤、增生。
3、团鱼丸:团鱼 2000g、蛤蚧一对、东参60g、鸡内金 120g
主治:一切局部组织萎缩、脏器虚损。
4、复健散:黄芪60g、东参60g、鸡内金120g、丹参60g、郁金30g、神曲60g、当归60g
主治:溃疡不愈、组织虚损。
5、除风利湿汤:浮萍30g、苍耳子30g、苦参30g、土茯苓30g
主治:湿疹、荨麻疹等各种皮肤病。
6、解肌汤:葛根30g 、党参30g、黄芪30g、丹参30g、郁金15g、银花30g、 丝瓜络15g、车前子30g
主治:风湿性心肌病、结节性红斑、未梢神经炎、皮肌炎等肌结缔组织病变。
7、决渎汤:黄芪30g、郁金15g、银花30g、丝瓜络15g、车前子30g、白茅根60g
主治:一切水肿、小便不利、急慢性肾炎、泌尿系统感染等。
8、排石汤:金钱草120g、海金砂30g、郁金15g、车前子30g、王不留30g、元明粉10g、鸡内金20g
主治:胆道结石、肾结石等。
9、利肠汤:白芍30g、甘草30g、威灵仙10g、芦荟5g
主治:习惯性便秘。
10、清喉汤:葛根30g、薄荷10g、银花30g、连翘15g、桔梗15g、元参30g、郁金15g、芦根15g、甘草10g
主治:急慢性喉炎、白喉初期、扁桃体炎
11、三核二香汤:川楝子30g、桔核30g、荔枝核30g、小茴香30g、木香15g、大黄10g
主治:腹满寒疝。
12、溃疡汤:川楝子30g、五灵脂15g、败酱草20g、枳实15g、白芍30g、大黄10g
主治:胃溃疡、十二指肠球部溃疡、结肠溃疡、应急性溃疡。
临床经验
一、消化性溃疡病的治疗经验
溃疡一病为临证所多见,其病变部位多在胃及十二指肠。故早年绍师疗此疾,依虚寒,郁热,气滞,血於等型选用六君、黄芪建中、理中、吴茱萸、生姜泻心、左金、平胃、胃苓、逍遥等多种方剂,分途施治,疗效终难令人满意。深入研究,根据溃疡病的局部特点,用理气、活血、健中、生机、止痛之法,创溃疡汤2号方,疗效大增。六六年时,作六十例治疗之统计,治愈率达94%。然进一步研究,又发现此方稳妥有余而活泼不足,虽有灵脂郁金之行气活血,而仍显呆滞,遂又设溃疡1号方。正气较弱,溃疡出血者,则选2号方,反之则用1号方。
1、溃疡汤组成:
1号方:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、陈皮30克、生白芍30克、川楝子30克、五灵脂15克、川军10克、败酱草20克、川椒10克、甘草10克、大枣10枚
2号方:生黄芪30克、潞党参30克、紫丹参30克、川楝子30克、仙鹤草15克、川椒10克、川郁金15克、广陈皮30克、六神曲15克、五灵脂15克、生甘草10克
煎服法:文火煮半小时,为头煎。再加水煮1小时,为二煎。两煎合并,分三次饭前温服。
疗程:40——70天。
2、复建散组成:人参30克、鸡内金120克、生黄芪30克、潞党参30克、五灵脂30克、广陈皮60克、六神曲60克、紫丹参30克、粉甘草30克、川郁金30克、川楝子30克
制法:上十一味,焙干,硏未,备用。
服法:每次3克,一日3次,饭后服。
疗程:100天。
【典型病例】
曲某,男,38岁,工人,脘痛五年,引及肩背,饥时尤甚,得食稍减,纳食后三小时又转甚,并烧心,泛酸,暧气。曾至某医院上消化道造影诊为“十二指肠球部溃疡”。多方治疗或轻或重。1973年时疼痛转加,方来所求治。视其面容瘦削,舌苔微黄而燥,脘痛口燥,食纳呆滞,脉象弦细。投溃疡1号方,忌生冷、油腻、辛辣、粘滑、房室。二十剂痛止纳增,诸证消除。服七十剂后,上消化道造影复查“十二指肠球部充盈良好,未见龛影”。改服复健散一料,以为善后。观察三年,未见复发。
按语:溃疡病者以聚脉多见,亦常伴有溢脉者。在治疗中,当引起重视,否则,就不能从根本上治好溃疡病。溃疡病的顽固程度表现在三个方面:一是植物神经功能紊乱作为致病因素;二是溃疡创面的毛细血管闭塞,形成不易愈合的病理改变;三是有时溃疡面上形成假膜,使其疼痛减轻,如乌贝散、氢氧化铝凝胶等影响愈合,故临床不主张应用此类药物。在局部治疗上:
①金铃子散消除局部炎症。金铃子散方出《圣惠方》,由延胡索和川楝子组成。有疏肝泄热,理气止痛的作用。据陈修园说:“诸热药而不效宜之”,其指征是心下热痛,即灼热感。为什么只取川楝子而不用元胡呢?因为元胡的作用远不如川椒。川椒辛热,温中止痛,适用于脾胃虚寒所致的腹中冷痛,有局部麻醉和止痛作用,是大建中汤中的主药。元胡辛苦温,有行气止痛的作用,是中枢的抑制剂。二药比较,用川椒比元胡恰当些,故不用元胡。
②枳实芍药散解痉以止痛。胃脘疼痛是胃及十二指肠溃疡的共有症状,是平滑肌痉挛所致。对付这个症状有用良附丸的,虽也能止痛,但其性热不可久服,不利于炎症的消失及溃疡的愈合。故本方不取良附丸而用了枳实芍药散,以解痉止痛。另外,方中甘草也具有抗酸消炎和解痉作用。芍甘汤更是平肝、解痉、止痛。
③五灵脂活血祛瘀,改善局部循环。溃疡多是由于局部血流不畅或小血管堵塞引起的,治疗溃疡一定要把堵塞疏通开。失笑散中的五灵脂,温通血脉,散瘀止痛。据报导,灵脂不但可以解痉止痛,并可增加白细胞,用灵脂治溃疡病还是较理想的。
④大黄推陈致新。《金匮》云:“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”可见取此义而用之还是得当的。
⑤败酱草清热解毒,活血化瘀。溃疡病不宜过用苦寒,败酱草是一味微寒的清热解毒,活血祛瘀的药物,它既可消炎,又不凉人。对于有胃热者或是夏季,加用败酱草效果很好。
溃疡病患者在服用方药的同时,要配合饮食治疗。在饮食上应遵守严格的清规戒律,亦很重要。不吃肉,不喝牛奶,不吃鸡蛋,不食酸,不食辣,不食过饱,是溃疡病饮食上的六大禁忌。山西省建委一位领导干部,曾患溃疡病穿孔住院,不遵守饮食六禁忌,鸡蛋、牛奶尽情恣嗜,住院一百四十天,病情未见好转。同病室李某、王某遵守禁忌皆痊愈出院。其人见此状,方才忌口不食,三个月后,检查溃疡面愈合。溃疡为什么吃肉会引起穿孔呢?因肉类含大量蛋白质,食入后,刺激胃酸、胃泌素大量分泌,进一步刺激溃疡面,加重病情,以致穿孔。牛奶饮入胃中,经过凝乳酶的作用,可引起腹胀腹泻而加重病情。我们历代医家不主张疮科患者,食用腥腻之物,属“发性之物”就是证明。治疗溃疡必须讲条件,不掌握饮食上的清规戒律就治不好。
绝大多数服药后,有腹泻。泻是机体除病的一种手段,病除则泻止,通常日泻三四次,最多七八次,多是粘液软便,少有稀水者。一般泻一周左右,但也有泻至月余至五六十者,泻之久者,说明体内陈腐积聚多,当泻之。一部分病者有腹痛、腹胀、脘满、纳差等证候,这是药入病所,使整体病邪相争的必然过程,是坏感觉,好现象,不必多虑。还有胃痛症状消失缓慢,服药后只有当机体功能有较大转变时,诸证才能逐渐消失,这种情况多在四十付左右,随着胃痛的消失,食欲、精神显著好转,越在此时,越要告诫患者不可“犯禁”,要坚持,否则前功尽弃。
溃疡病具有四大犯:即变天感冒犯,过度劳累犯,吃的不好犯,生气着急犯。注意掌握这四个方面的反复,做好预防,可以加快治愈时间,不要轻看反复,感冒一次,疗程就会向后推迟二十至三十天。所以说,避免溃疡病反复,遵守禁忌,配合饮食,是一件困难的事,效果与疗程往往取决于这三方面的因素。
在溃疡治愈后,为巩固其疗效,配制复健散,每料服用百天,通过理气理血理脾和生肌以使疗效得以巩固。不服用复健散,三年后复发者占50%,服用复健散者,反复率占2-3%,特殊病例可服用两料。
赵某,男,47岁,山医二附院职工。胃脘部疼痛数年,得食稍减,伴嗳腐、吞酸。痛剧时呕吐,吐后或服抑酸剂,痛则减轻。1958年2月就诊,患者上腹部持续剧痛,疼痛向两胁及肩背部反射,柏油样大便,时干时稀。1956年、1957年经两次钡餐照影均诊断为胃溃疡。投溃疡2号方,服药6天,疼痛显著减轻,40天完全痛止。照影复查,溃疡愈合。经过复建康复治疗,随访6年,两次照影,健康如常。
按语:溃疡2号方适应于身体虚弱的消化性溃疡出血。本方是一个协调的方子,故临床可以长期服用。绝无“温久化热”或“凉久寒中”的弊病。为了解决溃疡炎病的热痛,选川楝子以清热消炎。为什么不用黄芩等寒凉之药呢?这就是利用同类药物既有共性又有个性这种区别来选择药物的。川楝子这味药既能止痛又能消炎,治疗消化性溃疡的炎症是最好的。川椒是大建中汤的主药,其温性不亚于干姜;干姜有刺激性,不利于创面的愈合,而川椒不但温,而且有保护溃疡面的作用,以川椒代替干姜而用之。消化性溃疡多有局部小血管阴塞,故治疗中选用了五灵脂、丹参以行血祛瘀。五灵脂活血选择性是在心下,因此,治疗溃疡病用灵脂较桃仁、红花好。仙鹤草含有仙鹤草素、大量鞣质和维生素K等,有收敛止血的作用。黄芪、党参都有补气的作用,凡补多滞;故用郁金行气,“气行则血行”,通过理气而去壅滞。全方具有:理气(如黄芪、党参补气、郁金、川楝子行气止痛)、理血(如丹参活血补血,仙鹤草补血止血,灵脂行血止痛)、理脾(陈皮行气健胃,神曲消食除积)、生肌止痛(如黄芪补气生肌,灵脂活血生肌,川椒、川楝子温中止痛)之功效。
复健散系溃疡二号去仙鹤草加东参、鸡内金而成。东参扶正,助气复健。鸡内金含胃激素,可促进新生,帮助消化。在《十九畏歌》里有“人参最怕五灵脂”的说法,相畏是七情之一。是药物的互相抑制。历代配方多有人参、灵脂共用的。清余听鸿的《外证医案汇编》里曾写道:“正虚血凝,灵脂遇人参,其攻瘀之力更速。瘀去正安,恐正气不接,故赖人参以续之。”可见人参配灵脂,犹如热药和凉药共用一样,是有利而无弊的,不必惧忌。
二、血栓闭塞性脉管炎治疗经验
血栓闭塞性脉管炎,中医称为“脱疽”。男性青壮年多发,其病机为寒热错杂,虚实相兼。四末乃阴阳经脉交会之所,血凝络脉,阴阳气不相顺接而为厥,於久则化热为腐,坏死脱落。方选当归四逆汤温通血脉,四妙勇安汤清热解毒。通则痛止,通则厥温,通则脉复。故本方被称为“理心复脉汤”。
1、方剂组成:当归30克、桂枝10克、赤芍15克、通草10克、川椒10克、丹参30克、益母草30克、王不留行30克、川郁金15克、蒲公英30克、金银花15克、元参30克、鸡血藤30克、黄芪30克、潞党参15克、川牛膝10克
2、治则:温经活血、清热解毒、补气益血
3、煎服法:文火煮半小时,为头煎。再加水煮1小时,为二煎。两煎合并,分三次饭前温服。
【典型病例】
郭某,男,32岁。门诊号1056。左足拇指、次趾疼痛,其色由赤而紫,且延伸止小腿内侧,经某医院诊断为血栓闭塞性脉管炎,病程2年余。症见患趾厥冷,足趾紫黑,其势欲溃,疼痛剧烈,以致彻夜不寐,步履艰楚,面容焦悴,寸口脉弦细,趺阳脉不应。初服本方后疼痛加剧,半小时后疼痛大减,再服则反应也减,以至消失。10数天后,溃破出脓。又过10余天,脓尽肉生,患趾可弯曲,且色转为淡红,厥冷转温,趺阳脉可按得,行走较为方便。共治疗3个月,完全恢复正常。续服20剂,以巩固疗效。随访3年,健康如常。
李某,男,32岁。住院号15316。1963年12月以脉管炎4年收住院。患者下肢厥冷,肌肉萎缩,左右拇趾端均发生溃疡,右拇趾末节已坏死。两足高举时,足之皮肤变为苍白,下垂时则为青紫。趺阳脉、太溪脉消失,寸口脉弦细而涩。1959年初,出现两足俊痛,休息后可减轻。1960年3月间,局部红肿,痛引踝部,行动困难。至7月间,右拇趾、次趾、中趾疼痛剧烈,皮肤转黑青,虽经治疗,仍然时轻时重。1963年4月间,疼痛剧烈,右拇趾端发生溃疡,逐渐扩大,。8月间左拇趾端也发生溃疡,痛势剧烈,夜不得眠。服上方20剂,痛稍减,夜可眠。40剂后,痛止,青紫色转淡,右拇趾端脱落蚕豆大骨块。70剂,两足皮色转正常,右拇趾淡黑色,溃处收敛如黑豆大小,已可扶仗履地。至1964年7月,服药180余剂痊愈。
按语:方中以厥阴病当归桂枝汤作基础,温通血脉,以治理体表的寒,加用四妙勇安汤(亥参、当归、银花、甘草)(见《验方新编》)加王不留、鸡血藤、川牛膝以清热解毒,活血祛痰,通络以止痛,以治其气血缓滞,热毒蕴结诸证。合用桃仁承气汤,清理腹部粘液的积聚,不推陈就不能布新。胃肠得以清理,粘液不随营养物质吸收入血,血液得清,血管阻塞,也可得以纠正。加用本方,用到临床,符合事实,使疗效增加,疗程缩短。通过观察雷诺氏证,虽系末梢小动脉痉恋挛的病变,同时受风湿因素的干扰有关。脉管炎也合风湿因素,在理心复脉汤中,加入葛根,消除风湿,治疗多例,效果颇佳。四方合用,共奏温经通脉,活血祛瘀,通泄表里,消除风湿之功。脉管炎、静脉炎、雷诺氏证,尽治。
三、肿瘤病的治疗经验
肿瘤病与整体有密切的联系。现代医学研究表明,肿瘤因子是与生俱来,为什么有人发病而有人不发病呢?这与机体的免疫功能有关。而免疫功能的正常与否又与人的先天禀赋、精神因素、心理素质、生活习惯、社会环境以及外邪侵袭等多种因素有关。因此,肿瘤病的治疗,一是调,一是治。通过协调使局部与整体达成有机的统一,维持一个动态平衡。整体的协调,方选小柴胡汤。根据几十年的观察,肝郁不舒是肿瘤病发病的一个因素,最短四个月,也有人达三年以上的情志抑郁,而出现胸胁满闷。肝郁不舒、遏遇胸中,产生小柴胡汤证,导致了T淋巴细胞和B淋巴细胞的生成减少,抗癌能力下降,这就是产生癌证的内在原因。必须用小柴胡汤解除胸满,协调整体,疏汇淋巴管的阻滞,使T、B淋巴细胞增生旺盛,达到抗癌的目的。
肿瘤病具有顽固性,治疗上必须体现稳定性,处方用药要有肯定性。肿瘤病的发展过程中有一个代表本病的实质,决定着病变的始终,非到病变完结之时,疾病是不会痊愈的。治病必求于本,本者,本质也。本质不变,方不可变,更则无效。这就是说,在诊断明确之后,一病一方,证不变,方不变。更方是为了纠偏、改误,而绝不是随症施治。治病之本,一方到底的正确性无可非议。不能重复就没有指导意义。
1、解郁攻坚汤:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、夏枯草30克、王不留90克、牡蛎30克、瓜蒌30克、陈皮30克、白芍30克、川椒10克、炙甘草10克、大枣10枚。
2、煎服法:文火煮半小时,为头煎。再加水煮1小时,为二煎。两煎合并,分三次饭前温服。
【病案举例】
郭某,女,34岁,教师,山西文水人。患者于1973年春发现左乳房有一鸡蛋大肿物,在北京301医院作病理检查,诊断为“乳腺癌”,后行根治术,并作45天放疗。4个月后右乳房又出现核桃大小的肿物,双侧腋下、颈部淋巴结肿大。二次进京求治,诊断为“乳腺癌广泛转移”。因医治无望,返回老家。患者于1973年9月来门诊求治,见其极度消瘦,面色无华,四肢无力,脉细无力并上溢于鱼际,舌苔黄腻。处方“解郁攻坚汤”加石膏30克,水煎服,日一剂,早中晚饭前温服。服药至30剂,食量增加,精神好转,肿物开始缩小。服至120剂,肿物已完全消除,体重增加10余公斤,服至180剂,体重增加20多公斤,精神佳,舌脉正常。再去北京复查,未发现癌细胞。以后每半年在山西省肿瘤医院复查一次,也未发现异常,追访11年以上未复发。
宋某,男,62岁,农民。72年3月,因情志怫郁,渐见吞咽时发噎,至5月,只能啜较稀饮食慢慢咽下,稍有不适,旋即吐出。因进食困难而饮食锐减,形体日瘦,大便四五日一行。至某部队医院及肿瘤医院作上消化道造影,均诊为“贲门癌”。脉之弦细无力,苔黄厚而燥。解郁攻坚汤加旋复花30克、代赭石30克、山豆根30克、芦荟3克。药二剂,呕吐止,大便一日一行。30剂后,吞咽顺利,已不发噎,纳食已正常,体重增加,精神大增。60剂后造影复查,食管通过顺利,贲门处未见异常。继服至120剂后停药。1978年时仍健康。
魏某,男,54岁,河北某县农民。1975年8月出现间断尿血,不急不痛。某地按肾炎治疗一年,尿血渐增多,形体转消瘦,萎顿少神。至77年3月,至某医院经膀胱镜检查和逆行性肾盂造影检查,诊为“膀胱癌晚期合并肾转移”。遂来诊,脉弦细无力,舌质灰暗,苔黄而腻。与解郁攻坚汤加二花30克、丝瓜络15克、车前子30克、生蒲黄30克、仙鹤草30克、小蓟30克、、生石膏30克。服30剂精神好转,食欲增进,仍为间断尿血,但量少于前。120剂后,尿血止,尿常规反复检查均正常。7月,因盛怒又出现尿血两次,仍服原方,并配服鸡甲散,每次5克,又服50剂,再未尿血。10月,至原医院复查,原癌肿部位模糊不清,肾盂未见异常。汤剂改为每周一剂。仍继服鸡甲散。其子来并称:精神比病前还好,每天都参加农田劳动。随访十年未复发。
按语:消除肿瘤,抑制增生,保留功能是肿瘤病的首要任务。西医目前主要采取手术、化疗、放疗三大疗法。这种治疗的结果往往是人去病亡,两败俱伤。刘老根据多年的临床经验选用王不留、夏枯草、苏子、牡蛎四药组成“攻坚汤”,收到较好效果。王不留通经散结、祛瘀消肿,用量从30克到120克,无副作用,效跟量相应递增。夏枯草清火散结,主要用于痰火郁结所致的瘰疬、瘿瘤。量至90克未见不良反应。苏子降气化痰,牡蛎软坚散结,各30克。四药伍用,起到缩小肿瘤,消除病灶之功。顽固肿瘤还可配服“鸡甲散”(鸡内金30克、炮甲珠30克、鳖甲30克),每服3—5克,日3次。以增强攻坚散结之力。
清理血液,截断转移。癌细胞顺血循、淋巴播散,通过血液而引起癌转移,中药在防止肿瘤扩散,杀灭癌细胞上有待进一步发掘和筛选。临床体会,清热解毒药中,具有广阔前景。银花用量至60-120克无明显副作用,而凉血抗炎,抑制肿瘤作用加强。多种清热解毒凉血中药的联合使用,可增强清理血液,截断转移的功效。目前根据实际情况,对败酱草、银花、黄药子、连翘、山豆根、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草进行筛选,但均感不称心,相信清理血液的满意药是有的,有待于实践寻找。
禁食高蛋白食物。临床发现,动物高蛋白食物可促进肿瘤的增长,多食水果、蔬菜、菌类等富含维生素和微量元素的食物可使肿瘤增殖速度减缓。现代研究表明,谷酰胺的摄入对肿瘤病人的营养支持和抑制肿瘤生长有益。许多病例证明:如果癌肿消退后,再吃肉类食品,易复发,招致治疗失败而死亡。某制革厂一病者,在左侧腹股沟处长出一拳头大肿瘤,服用解郁攻坚汤一月余,肿瘤缩小,体重增加二斤,精神倍增,其不听劝告,后食鸡肉而恶化,月余而死。实践证明,高蛋白食物可以明显的使癌肿增剧、恶化。其机理是:基因薄层导生素的作用。薄层导生素是一种高蛋白的物质,正常时帮助组织增生,患癌症时,可以帮助癌肿增殖。治癌的机理如同使用抗菌素杀菌的原理,用青霉素压抑粘肽的生成,细菌缺乏食物来源而饿死,使细菌失去存活的条件,而达到杀菌的目的。同理,限制高蛋白的摄入,薄层导生素作用减弱,癌瘤则难以增殖,从而达到治愈的目的。反之,如果不断补入高蛋白饮食,则帮助癌症的发展。给大家提此思路,供参考体验。
常见肿瘤病的加减用药:
①乳腺癌:小柴胡汤合攻坚汤,加银花连翘公英。
②甲状腺癌:调神汤合攻坚汤。
③肺癌:调肺汤合攻坚汤。
④消化道癌:调胃汤合攻坚汤。
⑤泌尿系癌:调肾汤合攻坚汤。
⑥其它癌肿:小柴胡汤合攻坚汤,随症灵活加减。
(整理者:马文辉,主任医师,山西中医学院第二中医院,刘绍武先生弟子,mawenhui3366@126.com,13111043556
“三部六病”学说运用辨证唯物主义取代了古代朴素的辨证唯物论,既有继承,又有发展,突破了传统观念,完善了中医理论体系。在整体病证的辨证论治方面,中医占优势;但在顽固恒定的局部病证方面,缺乏系统的理论认识,应当采用西医辨病与中医辨证相结合的方法加以充实、提高。
机体凡是具有独立结构和特殊功能的部分(组织器官)称为局部。局部病多为结构性病变,具有顽固性。局部组织结构的病理改变必须依据现代临床各科的具体诊断方法和特殊设备进行诊断,排除整体因素影响后依器定病。如白内障、痔核、鸡眼等等。局部出现局限性病变,只需在局部使用各种疗法,就能达到治愈的目的,如对外伤、化脓清创伤口,使用膏药外敷,洗剂外洗以及针灸、拔火罐、按摩、切割等等,传统医学在这方面的内容丰富多彩。目前现代医学中的外科手术学就集中地体现了局部病局部治疗的方法。
局部在结构上发生病变,往往除局部功能的改变外,有时在病理上与整体相互影响。因而局部病辨证除了采用现代诊断手段从形态学入手外,还需要结合整体表现,采用局部病局部整体双关辨证。治疗上“协调整体,突出局部”。因此,“定证、定方、定疗程”就是针对这一特性提出来的。病不变,方不变,一方到底。只有整体协调,才有局部改善,非到疾病完结之日,疾病的性质是不会改变的,体现了治疗上相对恒定性。
局部组织结构发生病变,虚损则功能衰退、组织萎缩,充盈则功能亢进、组织肿胀增生。我们临证所应用的攻坚汤、复健丸、除风利湿汤、解肌汤、决渎汤、排石汤等属于局部对症治疗的方剂,由于局部对症治疗涉及的范围很广,现仅举例说明。
1、攻坚汤:王不留 30g、夏枯草30g、苏子30g、牡蛎30g
主治:一切肿瘤,囊肿等肿块增生。
2、鸡甲散:鸡内金30g、炮甲珠30g、鳖甲30g
主治:肝硬化、肿瘤、增生。
3、团鱼丸:团鱼 2000g、蛤蚧一对、东参60g、鸡内金 120g
主治:一切局部组织萎缩、脏器虚损。
4、复健散:黄芪60g、东参60g、鸡内金120g、丹参60g、郁金30g、神曲60g、当归60g
主治:溃疡不愈、组织虚损。
5、除风利湿汤:浮萍30g、苍耳子30g、苦参30g、土茯苓30g
主治:湿疹、荨麻疹等各种皮肤病。
6、解肌汤:葛根30g 、党参30g、黄芪30g、丹参30g、郁金15g、银花30g、 丝瓜络15g、车前子30g
主治:风湿性心肌病、结节性红斑、未梢神经炎、皮肌炎等肌结缔组织病变。
7、决渎汤:黄芪30g、郁金15g、银花30g、丝瓜络15g、车前子30g、白茅根60g
主治:一切水肿、小便不利、急慢性肾炎、泌尿系统感染等。
8、排石汤:金钱草120g、海金砂30g、郁金15g、车前子30g、王不留30g、元明粉10g、鸡内金20g
主治:胆道结石、肾结石等。
9、利肠汤:白芍30g、甘草30g、威灵仙10g、芦荟5g
主治:习惯性便秘。
10、清喉汤:葛根30g、薄荷10g、银花30g、连翘15g、桔梗15g、元参30g、郁金15g、芦根15g、甘草10g
主治:急慢性喉炎、白喉初期、扁桃体炎
11、三核二香汤:川楝子30g、桔核30g、荔枝核30g、小茴香30g、木香15g、大黄10g
主治:腹满寒疝。
12、溃疡汤:川楝子30g、五灵脂15g、败酱草20g、枳实15g、白芍30g、大黄10g
主治:胃溃疡、十二指肠球部溃疡、结肠溃疡、应急性溃疡。
临床经验
一、消化性溃疡病的治疗经验
溃疡一病为临证所多见,其病变部位多在胃及十二指肠。故早年绍师疗此疾,依虚寒,郁热,气滞,血於等型选用六君、黄芪建中、理中、吴茱萸、生姜泻心、左金、平胃、胃苓、逍遥等多种方剂,分途施治,疗效终难令人满意。深入研究,根据溃疡病的局部特点,用理气、活血、健中、生机、止痛之法,创溃疡汤2号方,疗效大增。六六年时,作六十例治疗之统计,治愈率达94%。然进一步研究,又发现此方稳妥有余而活泼不足,虽有灵脂郁金之行气活血,而仍显呆滞,遂又设溃疡1号方。正气较弱,溃疡出血者,则选2号方,反之则用1号方。
1、溃疡汤组成:
1号方:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、陈皮30克、生白芍30克、川楝子30克、五灵脂15克、川军10克、败酱草20克、川椒10克、甘草10克、大枣10枚
2号方:生黄芪30克、潞党参30克、紫丹参30克、川楝子30克、仙鹤草15克、川椒10克、川郁金15克、广陈皮30克、六神曲15克、五灵脂15克、生甘草10克
煎服法:文火煮半小时,为头煎。再加水煮1小时,为二煎。两煎合并,分三次饭前温服。
疗程:40——70天。
2、复建散组成:人参30克、鸡内金120克、生黄芪30克、潞党参30克、五灵脂30克、广陈皮60克、六神曲60克、紫丹参30克、粉甘草30克、川郁金30克、川楝子30克
制法:上十一味,焙干,硏未,备用。
服法:每次3克,一日3次,饭后服。
疗程:100天。
【典型病例】
曲某,男,38岁,工人,脘痛五年,引及肩背,饥时尤甚,得食稍减,纳食后三小时又转甚,并烧心,泛酸,暧气。曾至某医院上消化道造影诊为“十二指肠球部溃疡”。多方治疗或轻或重。1973年时疼痛转加,方来所求治。视其面容瘦削,舌苔微黄而燥,脘痛口燥,食纳呆滞,脉象弦细。投溃疡1号方,忌生冷、油腻、辛辣、粘滑、房室。二十剂痛止纳增,诸证消除。服七十剂后,上消化道造影复查“十二指肠球部充盈良好,未见龛影”。改服复健散一料,以为善后。观察三年,未见复发。
按语:溃疡病者以聚脉多见,亦常伴有溢脉者。在治疗中,当引起重视,否则,就不能从根本上治好溃疡病。溃疡病的顽固程度表现在三个方面:一是植物神经功能紊乱作为致病因素;二是溃疡创面的毛细血管闭塞,形成不易愈合的病理改变;三是有时溃疡面上形成假膜,使其疼痛减轻,如乌贝散、氢氧化铝凝胶等影响愈合,故临床不主张应用此类药物。在局部治疗上:
①金铃子散消除局部炎症。金铃子散方出《圣惠方》,由延胡索和川楝子组成。有疏肝泄热,理气止痛的作用。据陈修园说:“诸热药而不效宜之”,其指征是心下热痛,即灼热感。为什么只取川楝子而不用元胡呢?因为元胡的作用远不如川椒。川椒辛热,温中止痛,适用于脾胃虚寒所致的腹中冷痛,有局部麻醉和止痛作用,是大建中汤中的主药。元胡辛苦温,有行气止痛的作用,是中枢的抑制剂。二药比较,用川椒比元胡恰当些,故不用元胡。
②枳实芍药散解痉以止痛。胃脘疼痛是胃及十二指肠溃疡的共有症状,是平滑肌痉挛所致。对付这个症状有用良附丸的,虽也能止痛,但其性热不可久服,不利于炎症的消失及溃疡的愈合。故本方不取良附丸而用了枳实芍药散,以解痉止痛。另外,方中甘草也具有抗酸消炎和解痉作用。芍甘汤更是平肝、解痉、止痛。
③五灵脂活血祛瘀,改善局部循环。溃疡多是由于局部血流不畅或小血管堵塞引起的,治疗溃疡一定要把堵塞疏通开。失笑散中的五灵脂,温通血脉,散瘀止痛。据报导,灵脂不但可以解痉止痛,并可增加白细胞,用灵脂治溃疡病还是较理想的。
④大黄推陈致新。《金匮》云:“食已即吐者,大黄甘草汤主之。”可见取此义而用之还是得当的。
⑤败酱草清热解毒,活血化瘀。溃疡病不宜过用苦寒,败酱草是一味微寒的清热解毒,活血祛瘀的药物,它既可消炎,又不凉人。对于有胃热者或是夏季,加用败酱草效果很好。
溃疡病患者在服用方药的同时,要配合饮食治疗。在饮食上应遵守严格的清规戒律,亦很重要。不吃肉,不喝牛奶,不吃鸡蛋,不食酸,不食辣,不食过饱,是溃疡病饮食上的六大禁忌。山西省建委一位领导干部,曾患溃疡病穿孔住院,不遵守饮食六禁忌,鸡蛋、牛奶尽情恣嗜,住院一百四十天,病情未见好转。同病室李某、王某遵守禁忌皆痊愈出院。其人见此状,方才忌口不食,三个月后,检查溃疡面愈合。溃疡为什么吃肉会引起穿孔呢?因肉类含大量蛋白质,食入后,刺激胃酸、胃泌素大量分泌,进一步刺激溃疡面,加重病情,以致穿孔。牛奶饮入胃中,经过凝乳酶的作用,可引起腹胀腹泻而加重病情。我们历代医家不主张疮科患者,食用腥腻之物,属“发性之物”就是证明。治疗溃疡必须讲条件,不掌握饮食上的清规戒律就治不好。
绝大多数服药后,有腹泻。泻是机体除病的一种手段,病除则泻止,通常日泻三四次,最多七八次,多是粘液软便,少有稀水者。一般泻一周左右,但也有泻至月余至五六十者,泻之久者,说明体内陈腐积聚多,当泻之。一部分病者有腹痛、腹胀、脘满、纳差等证候,这是药入病所,使整体病邪相争的必然过程,是坏感觉,好现象,不必多虑。还有胃痛症状消失缓慢,服药后只有当机体功能有较大转变时,诸证才能逐渐消失,这种情况多在四十付左右,随着胃痛的消失,食欲、精神显著好转,越在此时,越要告诫患者不可“犯禁”,要坚持,否则前功尽弃。
溃疡病具有四大犯:即变天感冒犯,过度劳累犯,吃的不好犯,生气着急犯。注意掌握这四个方面的反复,做好预防,可以加快治愈时间,不要轻看反复,感冒一次,疗程就会向后推迟二十至三十天。所以说,避免溃疡病反复,遵守禁忌,配合饮食,是一件困难的事,效果与疗程往往取决于这三方面的因素。
在溃疡治愈后,为巩固其疗效,配制复健散,每料服用百天,通过理气理血理脾和生肌以使疗效得以巩固。不服用复健散,三年后复发者占50%,服用复健散者,反复率占2-3%,特殊病例可服用两料。
赵某,男,47岁,山医二附院职工。胃脘部疼痛数年,得食稍减,伴嗳腐、吞酸。痛剧时呕吐,吐后或服抑酸剂,痛则减轻。1958年2月就诊,患者上腹部持续剧痛,疼痛向两胁及肩背部反射,柏油样大便,时干时稀。1956年、1957年经两次钡餐照影均诊断为胃溃疡。投溃疡2号方,服药6天,疼痛显著减轻,40天完全痛止。照影复查,溃疡愈合。经过复建康复治疗,随访6年,两次照影,健康如常。
按语:溃疡2号方适应于身体虚弱的消化性溃疡出血。本方是一个协调的方子,故临床可以长期服用。绝无“温久化热”或“凉久寒中”的弊病。为了解决溃疡炎病的热痛,选川楝子以清热消炎。为什么不用黄芩等寒凉之药呢?这就是利用同类药物既有共性又有个性这种区别来选择药物的。川楝子这味药既能止痛又能消炎,治疗消化性溃疡的炎症是最好的。川椒是大建中汤的主药,其温性不亚于干姜;干姜有刺激性,不利于创面的愈合,而川椒不但温,而且有保护溃疡面的作用,以川椒代替干姜而用之。消化性溃疡多有局部小血管阴塞,故治疗中选用了五灵脂、丹参以行血祛瘀。五灵脂活血选择性是在心下,因此,治疗溃疡病用灵脂较桃仁、红花好。仙鹤草含有仙鹤草素、大量鞣质和维生素K等,有收敛止血的作用。黄芪、党参都有补气的作用,凡补多滞;故用郁金行气,“气行则血行”,通过理气而去壅滞。全方具有:理气(如黄芪、党参补气、郁金、川楝子行气止痛)、理血(如丹参活血补血,仙鹤草补血止血,灵脂行血止痛)、理脾(陈皮行气健胃,神曲消食除积)、生肌止痛(如黄芪补气生肌,灵脂活血生肌,川椒、川楝子温中止痛)之功效。
复健散系溃疡二号去仙鹤草加东参、鸡内金而成。东参扶正,助气复健。鸡内金含胃激素,可促进新生,帮助消化。在《十九畏歌》里有“人参最怕五灵脂”的说法,相畏是七情之一。是药物的互相抑制。历代配方多有人参、灵脂共用的。清余听鸿的《外证医案汇编》里曾写道:“正虚血凝,灵脂遇人参,其攻瘀之力更速。瘀去正安,恐正气不接,故赖人参以续之。”可见人参配灵脂,犹如热药和凉药共用一样,是有利而无弊的,不必惧忌。
二、血栓闭塞性脉管炎治疗经验
血栓闭塞性脉管炎,中医称为“脱疽”。男性青壮年多发,其病机为寒热错杂,虚实相兼。四末乃阴阳经脉交会之所,血凝络脉,阴阳气不相顺接而为厥,於久则化热为腐,坏死脱落。方选当归四逆汤温通血脉,四妙勇安汤清热解毒。通则痛止,通则厥温,通则脉复。故本方被称为“理心复脉汤”。
1、方剂组成:当归30克、桂枝10克、赤芍15克、通草10克、川椒10克、丹参30克、益母草30克、王不留行30克、川郁金15克、蒲公英30克、金银花15克、元参30克、鸡血藤30克、黄芪30克、潞党参15克、川牛膝10克
2、治则:温经活血、清热解毒、补气益血
3、煎服法:文火煮半小时,为头煎。再加水煮1小时,为二煎。两煎合并,分三次饭前温服。
【典型病例】
郭某,男,32岁。门诊号1056。左足拇指、次趾疼痛,其色由赤而紫,且延伸止小腿内侧,经某医院诊断为血栓闭塞性脉管炎,病程2年余。症见患趾厥冷,足趾紫黑,其势欲溃,疼痛剧烈,以致彻夜不寐,步履艰楚,面容焦悴,寸口脉弦细,趺阳脉不应。初服本方后疼痛加剧,半小时后疼痛大减,再服则反应也减,以至消失。10数天后,溃破出脓。又过10余天,脓尽肉生,患趾可弯曲,且色转为淡红,厥冷转温,趺阳脉可按得,行走较为方便。共治疗3个月,完全恢复正常。续服20剂,以巩固疗效。随访3年,健康如常。
李某,男,32岁。住院号15316。1963年12月以脉管炎4年收住院。患者下肢厥冷,肌肉萎缩,左右拇趾端均发生溃疡,右拇趾末节已坏死。两足高举时,足之皮肤变为苍白,下垂时则为青紫。趺阳脉、太溪脉消失,寸口脉弦细而涩。1959年初,出现两足俊痛,休息后可减轻。1960年3月间,局部红肿,痛引踝部,行动困难。至7月间,右拇趾、次趾、中趾疼痛剧烈,皮肤转黑青,虽经治疗,仍然时轻时重。1963年4月间,疼痛剧烈,右拇趾端发生溃疡,逐渐扩大,。8月间左拇趾端也发生溃疡,痛势剧烈,夜不得眠。服上方20剂,痛稍减,夜可眠。40剂后,痛止,青紫色转淡,右拇趾端脱落蚕豆大骨块。70剂,两足皮色转正常,右拇趾淡黑色,溃处收敛如黑豆大小,已可扶仗履地。至1964年7月,服药180余剂痊愈。
按语:方中以厥阴病当归桂枝汤作基础,温通血脉,以治理体表的寒,加用四妙勇安汤(亥参、当归、银花、甘草)(见《验方新编》)加王不留、鸡血藤、川牛膝以清热解毒,活血祛痰,通络以止痛,以治其气血缓滞,热毒蕴结诸证。合用桃仁承气汤,清理腹部粘液的积聚,不推陈就不能布新。胃肠得以清理,粘液不随营养物质吸收入血,血液得清,血管阻塞,也可得以纠正。加用本方,用到临床,符合事实,使疗效增加,疗程缩短。通过观察雷诺氏证,虽系末梢小动脉痉恋挛的病变,同时受风湿因素的干扰有关。脉管炎也合风湿因素,在理心复脉汤中,加入葛根,消除风湿,治疗多例,效果颇佳。四方合用,共奏温经通脉,活血祛瘀,通泄表里,消除风湿之功。脉管炎、静脉炎、雷诺氏证,尽治。
三、肿瘤病的治疗经验
肿瘤病与整体有密切的联系。现代医学研究表明,肿瘤因子是与生俱来,为什么有人发病而有人不发病呢?这与机体的免疫功能有关。而免疫功能的正常与否又与人的先天禀赋、精神因素、心理素质、生活习惯、社会环境以及外邪侵袭等多种因素有关。因此,肿瘤病的治疗,一是调,一是治。通过协调使局部与整体达成有机的统一,维持一个动态平衡。整体的协调,方选小柴胡汤。根据几十年的观察,肝郁不舒是肿瘤病发病的一个因素,最短四个月,也有人达三年以上的情志抑郁,而出现胸胁满闷。肝郁不舒、遏遇胸中,产生小柴胡汤证,导致了T淋巴细胞和B淋巴细胞的生成减少,抗癌能力下降,这就是产生癌证的内在原因。必须用小柴胡汤解除胸满,协调整体,疏汇淋巴管的阻滞,使T、B淋巴细胞增生旺盛,达到抗癌的目的。
肿瘤病具有顽固性,治疗上必须体现稳定性,处方用药要有肯定性。肿瘤病的发展过程中有一个代表本病的实质,决定着病变的始终,非到病变完结之时,疾病是不会痊愈的。治病必求于本,本者,本质也。本质不变,方不可变,更则无效。这就是说,在诊断明确之后,一病一方,证不变,方不变。更方是为了纠偏、改误,而绝不是随症施治。治病之本,一方到底的正确性无可非议。不能重复就没有指导意义。
1、解郁攻坚汤:柴胡15克、黄芩15克、苏子30克、党参30克、夏枯草30克、王不留90克、牡蛎30克、瓜蒌30克、陈皮30克、白芍30克、川椒10克、炙甘草10克、大枣10枚。
2、煎服法:文火煮半小时,为头煎。再加水煮1小时,为二煎。两煎合并,分三次饭前温服。
【病案举例】
郭某,女,34岁,教师,山西文水人。患者于1973年春发现左乳房有一鸡蛋大肿物,在北京301医院作病理检查,诊断为“乳腺癌”,后行根治术,并作45天放疗。4个月后右乳房又出现核桃大小的肿物,双侧腋下、颈部淋巴结肿大。二次进京求治,诊断为“乳腺癌广泛转移”。因医治无望,返回老家。患者于1973年9月来门诊求治,见其极度消瘦,面色无华,四肢无力,脉细无力并上溢于鱼际,舌苔黄腻。处方“解郁攻坚汤”加石膏30克,水煎服,日一剂,早中晚饭前温服。服药至30剂,食量增加,精神好转,肿物开始缩小。服至120剂,肿物已完全消除,体重增加10余公斤,服至180剂,体重增加20多公斤,精神佳,舌脉正常。再去北京复查,未发现癌细胞。以后每半年在山西省肿瘤医院复查一次,也未发现异常,追访11年以上未复发。
宋某,男,62岁,农民。72年3月,因情志怫郁,渐见吞咽时发噎,至5月,只能啜较稀饮食慢慢咽下,稍有不适,旋即吐出。因进食困难而饮食锐减,形体日瘦,大便四五日一行。至某部队医院及肿瘤医院作上消化道造影,均诊为“贲门癌”。脉之弦细无力,苔黄厚而燥。解郁攻坚汤加旋复花30克、代赭石30克、山豆根30克、芦荟3克。药二剂,呕吐止,大便一日一行。30剂后,吞咽顺利,已不发噎,纳食已正常,体重增加,精神大增。60剂后造影复查,食管通过顺利,贲门处未见异常。继服至120剂后停药。1978年时仍健康。
魏某,男,54岁,河北某县农民。1975年8月出现间断尿血,不急不痛。某地按肾炎治疗一年,尿血渐增多,形体转消瘦,萎顿少神。至77年3月,至某医院经膀胱镜检查和逆行性肾盂造影检查,诊为“膀胱癌晚期合并肾转移”。遂来诊,脉弦细无力,舌质灰暗,苔黄而腻。与解郁攻坚汤加二花30克、丝瓜络15克、车前子30克、生蒲黄30克、仙鹤草30克、小蓟30克、、生石膏30克。服30剂精神好转,食欲增进,仍为间断尿血,但量少于前。120剂后,尿血止,尿常规反复检查均正常。7月,因盛怒又出现尿血两次,仍服原方,并配服鸡甲散,每次5克,又服50剂,再未尿血。10月,至原医院复查,原癌肿部位模糊不清,肾盂未见异常。汤剂改为每周一剂。仍继服鸡甲散。其子来并称:精神比病前还好,每天都参加农田劳动。随访十年未复发。
按语:消除肿瘤,抑制增生,保留功能是肿瘤病的首要任务。西医目前主要采取手术、化疗、放疗三大疗法。这种治疗的结果往往是人去病亡,两败俱伤。刘老根据多年的临床经验选用王不留、夏枯草、苏子、牡蛎四药组成“攻坚汤”,收到较好效果。王不留通经散结、祛瘀消肿,用量从30克到120克,无副作用,效跟量相应递增。夏枯草清火散结,主要用于痰火郁结所致的瘰疬、瘿瘤。量至90克未见不良反应。苏子降气化痰,牡蛎软坚散结,各30克。四药伍用,起到缩小肿瘤,消除病灶之功。顽固肿瘤还可配服“鸡甲散”(鸡内金30克、炮甲珠30克、鳖甲30克),每服3—5克,日3次。以增强攻坚散结之力。
清理血液,截断转移。癌细胞顺血循、淋巴播散,通过血液而引起癌转移,中药在防止肿瘤扩散,杀灭癌细胞上有待进一步发掘和筛选。临床体会,清热解毒药中,具有广阔前景。银花用量至60-120克无明显副作用,而凉血抗炎,抑制肿瘤作用加强。多种清热解毒凉血中药的联合使用,可增强清理血液,截断转移的功效。目前根据实际情况,对败酱草、银花、黄药子、连翘、山豆根、蒲公英、半枝莲、白花蛇舌草进行筛选,但均感不称心,相信清理血液的满意药是有的,有待于实践寻找。
禁食高蛋白食物。临床发现,动物高蛋白食物可促进肿瘤的增长,多食水果、蔬菜、菌类等富含维生素和微量元素的食物可使肿瘤增殖速度减缓。现代研究表明,谷酰胺的摄入对肿瘤病人的营养支持和抑制肿瘤生长有益。许多病例证明:如果癌肿消退后,再吃肉类食品,易复发,招致治疗失败而死亡。某制革厂一病者,在左侧腹股沟处长出一拳头大肿瘤,服用解郁攻坚汤一月余,肿瘤缩小,体重增加二斤,精神倍增,其不听劝告,后食鸡肉而恶化,月余而死。实践证明,高蛋白食物可以明显的使癌肿增剧、恶化。其机理是:基因薄层导生素的作用。薄层导生素是一种高蛋白的物质,正常时帮助组织增生,患癌症时,可以帮助癌肿增殖。治癌的机理如同使用抗菌素杀菌的原理,用青霉素压抑粘肽的生成,细菌缺乏食物来源而饿死,使细菌失去存活的条件,而达到杀菌的目的。同理,限制高蛋白的摄入,薄层导生素作用减弱,癌瘤则难以增殖,从而达到治愈的目的。反之,如果不断补入高蛋白饮食,则帮助癌症的发展。给大家提此思路,供参考体验。
常见肿瘤病的加减用药:
①乳腺癌:小柴胡汤合攻坚汤,加银花连翘公英。
②甲状腺癌:调神汤合攻坚汤。
③肺癌:调肺汤合攻坚汤。
④消化道癌:调胃汤合攻坚汤。
⑤泌尿系癌:调肾汤合攻坚汤。
⑥其它癌肿:小柴胡汤合攻坚汤,随症灵活加减。
(整理者:马文辉,主任医师,山西中医学院第二中医院,刘绍武先生弟子,mawenhui3366@126.com,13111043556
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因家境贫寒,13岁入学,高小毕业。一次染痢险些丧生,深感俗医之误人,遂立志学医。18岁独立行医,屡起沉疴,名振乡里。24岁在长治市西街创办了山西省第一家私人友仁医院和友仁医社,为当地培养名医多人。抗日战争期间,先后移壶于西安、天水、太原等地,医术递进,于1940年在西安取得“行医证”,1942年经考试获取了国家考试院颁发的《医师资格证》,遂创办《国医周刊》。1943年在天水恢复“友仁医社”,并讲授“仲景学说观、证治观、药能观”。1959年参与筹建“太原市中医研究所”,被聘为研究员,内科主任。 1965年8月《上海中医药杂志》发表了《当归四逆汤加减治疗血栓闭塞性脉管炎10例》,同年10月《中医杂志》登载了《60例溃疡病的治疗报告》。二十世纪七十年代,“三部六病”学说体系基本完成,1979年有弟子胡连玺整理在《新中医》发表的《论六经当为六病》一文,引发广泛讨论和重视,同年《三部六病》一书由弟子郭维峰整理,内部发行,引起学界高度关注。1988年由弟子马文辉整理的《刘绍武串讲<伤寒论>》内部交流。先生勇于实践,长于思考,敢破敢立,在毕生研习《伤寒论》的基础上,结合几十年的医疗经验,独辟“三部六病”学说。
学术思想
三部六病说
一、三部六病学说渊源
中医学的两大经典著作《内经》和《伤寒论》以其各自所研究的对象不同,分别奠定了经络针灸治疗体系和汤方辨证论治体系。
1、《伤寒论》的哲学思想源于《周易》。
(1)《周易》的“一分为二”阴阳属性论是《伤寒论》的辨证分型总纲。《周易•序》曰“易有太极,是生两仪,太极者道也,两仪者阴阳也。”这种一分为二、阴阳对立统一的法则是宇宙间的普遍法则。所谓:“散之在理则有万殊,统之在道则无二致。”《伤寒论》不仅把这种阴阳属性论最先引入了辨证论治的全过程,而且把抽象的哲学阴阳变为具体的医学阴阳。如第7条云:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”
(2)《周易》的“一分为三”的三极结构论是《伤寒论》辨证定位的基础。《周易•系辞上》云:“六爻之动,三极之道也。”又云:“兼三才而两之,故六。六者非它也,三才之道也。”三极上中下,三才天地人,是《周易》结构层次的宇宙观和方法论。这一思想在《老子•四十二章》也有论述:“道生一,一生二,二生三,三生万物,万物负阴而包阳,冲气以为和。”结构是功能之本,无结构也就无功能,离开了三极结构,阴阳将无有依托,不复存在。《伤寒论》把三极思想引入辨证论治后,即形成了“三部”的概念。如148条:“……必有表,复有里,……此为半在里半在外也。”
(3)《周易》的“三极六爻”思想是《伤寒论》“三部六病”的源渊。《周易•说卦传》云:“立天之道,曰阴与阳;立地之道,曰柔与刚;立人之道,曰仁与义,兼三才而两之,故易六划而成卦;分阴分阳迭用柔刚,故易六位而成章。”六爻是卦的基本单位,是结构和功能的高度统一。《伤寒论》把“三极六爻”思想引入辨证后,就形成了“三部六病”的辨证方法。三部——表、里、半表半里;六病——太阳病、厥阴病、阳明病、太阴病、少阳病、少阴病。三部之中发生病变,各有阴阳二性,兼三部而两之,故成六病。所谓:“一阴一阳则为道”,“兼三才而两之,故六”, “六爻之动,三极之道也。”
2、《内经》“六经”和《伤寒论》的“六病”是完全不同的两个概念。
《灵枢•经脉篇》对手足十二经脉的起止循行及命名作了详细的叙述,并配有脏腑之属。《素问•血气形志篇》又对手足十二经脉表里关系作了进一步论述,这样就形成了十二经脉的框架结构。十二经脉是机体的重要组成部分,联络内外,沟通表里,运行气血,循环无端。经络之阴阳是用以说明人体组织结构的属性,在表在外属阳,在里在内属阴,由络属脏腑之不同及循行部位的区别而决定。十二经脉发生病变其表现往往是线型分布,或表现于所络属的脏腑。在诊断上为循经辨证,治疗上为随经取穴,迎随补泻。
《伤寒论》六病在命名上与《内经》十二经脉不属一个概念范畴。六病取法于《素问•阴阳离合论》之“三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢;……三阴之离合也,太阴为开,厥阴为合,少阴为枢”的阴阳论述,所以表阳为开,表阴为合,里阳为合,里阴为开,一开一合,对立互根;半表半里居中,故少阴、少阳为枢。三部阴阳开合失常,故而出现太阳病,阳明病,少阳病,太阴病,少阴病,厥阴病。《伤寒论》开创的汤方辨证论治体系即为“三部六病”。三部是对机体结构层次的划分,而六病则是三部之中所发生的病理性反应。六病的阴阳是用以说明疾病的属性,诊断上着眼于整体脉证,治疗上以方药为基础,施以汗吐下和温清补消等法。
二、三部六病学说体系
波尔说:“自然界凡允许存在的事物,若没有一个框架和形式,内容就无法掌握”。理论更是如此,若没有一个思辨框架,内容就会流散无穷。
人体是一个有机整体,有三个系统构成,它们是表、里、枢,合称三部。三部为病,则表部形成表阳病,表阴病;里部形成里阳病,里阴病;枢部形成枢阳病,枢阴病,合称六病。所谓“六爻之动,三极之道也”。
(一)三部的划分
机体的结构虽然很复杂,但从整体的观念看,都是由一个受精卵发育而来。它有两部分构成,气血和框架。二者相互作用不断分化,最后形成暴露于自然界的外层,包裹在里的内层,和介于内外之间的核心层。由于内外两层都与外界相通,故外层为表部,内层为里部,表里之间称为枢部。在人体这个圆筒结构内,装填着担负人体生命活动的极其微妙的各个系统、器官和组织,它们凭借着阴阳的相对平密,保持着人体的正常功能,维持着正常的生命活动。《老子•四十二章》说:“道生一,一生二,二生三,三生万物。万物负阴而抱阳,冲气以为和。”
三部在结构和功能上虽然都有其独立性,然而又都相互关联,每一部都不能离开整体而单独存在。表部与空气接触,吸清吐浊,完成气体交换;里部与饮食物接触,运化水谷,完成营养物质的吸收和糟粕的排泄;由表部摄取的清气和里部摄取的水谷精微,在体内通过一系列的生化过程形成血液。血液的循环,沟通了表里,形成了枢部(半表半里),初步达成了机体的完整和统一。
1、表部:
(1)表部的概念。凡是和空气和外界相接触的部位都属表部的范畴。包括肌表、肺系、生殖系、部分神经系等。表部在整体中,不但在结构上,而且在功能上都有独特性,这种特殊性就是适应并与环境发生密切关系,以完成呼吸、运动、感知等生理功能。所以,古人把表部又称天部,通天而摄天阳之气以自用。
(2)表部的功能
①肺与皮毛的关系:在机体,把接触空气的地方都称作表部的面积。体表和皮毛与外界接触的面积为2.5~3.5m2 ,而肺由四亿左右个肺泡组成,与空气接触面积为60~100m2,是皮毛的30~40倍。祖国医学认为:“肺与皮毛相表里”。许多低等动物无肺,靠体表与外界进行体温对流和气体交换。由此可见肺与皮毛的关系密切,功能相连。在人体,肺与皮毛之间的主导作用,以肺为主。如《素问•六节脏象论》说:“肺者,气之本,…其华在毛,其充在皮”。《素问•五脏生成篇》也说:“诸气者,皆属肺”,“肺之合皮也,其荣毛也。”而在《素问•咳论》、《素问•痿论》中也说:“肺主身之皮毛”,“皮毛者,肺之合也”。《灵枢•本脉篇》说:“肺合大肠…皮其应”。以上《内经》中的记载有几个主要的字,即本、属、合、主、应,本是根本,属是系属,合是联合,主是主导,应是感应。通过这些字,可以具体地描绘出肺与皮毛的关系。
②皮毛与腠理的关系:《灵枢•决气篇》说:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。”《素问•皮部论》说:“风者,百病之始也,风从外入,是故百病之始生,必先于皮毛,邪中之则腠理开,开则入于络脉”。《素问•五脏篇》也说:“百病之始生,必生于风,六淫成寒暑,循皮毛而入腠理”。从以上的论述可以看出,皮毛是表部抗御外邪的第一道防线,腠理是皮毛之下,表部抗御外邪的第二道防线,包括真皮及皮下组织,其中皮肤的汗腺、皮脂腺、血管、淋巴管、关节腔、神经和肌肉,在分泌、吸收、排泄、代谢谢、感觉、免疫、反射、保护、调节体温和运动等方面至关重要。
③六淫致病。《素问•空骨论》说:“风者,百病之始也”。《素问•风论》说:“风者,百病之长也”。风,即流动的空气,表部接触空气,故表部诸病皆从风来,风邪作用于人体,一是体表,一是肺部。外邪是以空气为载体,温度、湿度、压力为条件,致病微生物为病源。中医治病就是基于改变条件、消灭病源、提高机体抵抗力三个方面着手,因此是全面的、科学的外因论。
2、里部:
(1)里部的概念。凡是和饮食物接触的部分都属里部的范畴。在人体,上自口腔,下至肛门,由平滑肌组织构成一条粗细不匀、弯曲不等的空腔器官,构成了一个完整体系,其特点是适应饮食,完成饮食物的摄取、消化、吸收、排泄。所以,古人把里部也称作地部,通地以摄水谷之精微而自用。
(2)里部的功能
①胃与六腑的关系:《素问•五脏别论》说:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者…故泻而不藏,此受五脏浊气,名曰传化之腑,此不能久留,输泻者也”。“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”。《素问•六节藏象论》也说:“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器。能化糟粕,转味而出入者也”。《素问•灵兰秘典》也说:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。大肠者,传导之官,变化出焉。小肠者,受盛之官,化物出焉”。饮食物在里部的腐熟、消化过程是由食道入胃,经过胃的初步受纳腐熟,将食糜送入小肠,再经过小肠的吸收,贮存于肝而供给机体利用。在里部系统中,胃在传输上,起主导作用。因此,《素问•五脏别论》说:“胃者,水谷之海,六腑之大源也”。
②六腑与水液代谢谢:《灵枢•本脏篇》说:“六腑者,所以化水谷而行津液者也”。《素问•太阴阳明论》也说:“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液”。在里部,结肠可吸收进入人体内的80%的水。所谓水湿的概念,就是水液代谢谢障碍停留在机体某一部位而不能被支配的水分。水湿在里部积聚,上逆则呕,下行则泻。水湿在表部积聚,轻则感觉体重乏力,重则水肿出现。水湿在枢部积聚,则出现动悸不安,小便不利,口中不仁。
③“脾主运化”和胰与小肠在里部的功能:胰脏是里部第二大消化腺,由外分泌部和内分泌部组成。内分泌部主要分泌胰岛素、胰高血糖素等,外分泌部分泌胰液。这此分泌液在消化和代谢谢中起着十分重要的作用。脾主运化主要指胃肠道的消化和吸收功能。
3、枢部:
(1)枢部的概念。凡是和气血接触的部分都属于枢部的范畴。枢部将表部吸入的氧和里部吸收的水谷精微合化而为血液,循环不已,营养周身。人体中任何一个器官、组织、细胞不受气血的灌注,就会缺血坏死,失去其特有的功能。《素问•五脏生成篇》说:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。《灵枢•本脏篇》说:“人之血气精神者,所以奉生而周于性命者也”。说明气血无处不到,是各种机能活动的物质基础。故有身有多大,枢有多大之说,横跨表里二部。因此,枢部又叫半表半里部。
(2)枢部的功能
①心脏的主导作用:在枢部,血液的作用固然很大,但起主导作用的还是心脏。《灵枢•师传篇》说:“五脏六腑心为之主”。而《灵枢•口问篇》也说:“心者,五脏六腑之主也。…心动者,五脏六腑皆摇”。《素问•灵兰秘典》更突出了心的主导作用。说:“心者,君主之官,神明出焉”。血液在心脏作用下,环周不休,灌注四肢百骸、五脏六腑,心脏一旦停跳,血液则失去其作用。
②血液的营养、保卫功能:古人认为血液的营养和保卫功能分别有营和卫来完成。《灵枢•营卫生会篇》说:“人受气于谷,谷入于胃,以传于肺,五脏六腑皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休”。从以上论述中可以看出,营有营养滋润之意,是通过血液供给机体各组织器官的营养物质。卫有保卫功能,即免疫力,对侵入体内的病源微生物及其代谢谢产物具有吞噬作用。
③肝脏的调节、代谢谢功能:《素问•痹证论》说:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑”。机体内各种有机物,如酶、激素、微量元素、维生素等都是维持生命不可缺少的物质,这么多复杂的物质如果没有肝脏的和调功能,是达不到动态平衡的。在机体的生命过程中,细胞在不停地进行着各种代谢谢活动,体内会有很多代谢谢产物不断地排出。洒陈六腑,洒就是均匀一致的向外喷洒,陈就是体内无用的代谢谢产物,通过洒陈的功能由六腑排出体外。
④气血的载体:血液的载体是血管,气的载体是神经。机体的整体性是通过气血的循行来完成,气血的功能通过载体来表现。气为血之帅,血为气之母,气血异名同类。
(二)六病的确立
疾病的属性不**阳两类:依对立统一法则,把正邪相争而正胜于邪的实热、亢奋、进行性的证候统归于阳性病;把邪盛正衰的虚寒、抑制、退行性的证候统归于阴性病。分别命名为:表部的表阳病、表阴病;里部的里阳病,里阴病;半表半里部的枢阳病,枢阴病。
1、六病提纲及其证治
(1)表阳病历代医家注解《伤寒论》都以第1条为提纲,但是从表阳病的病性来看,概述不全,应予以补充。表阳病为表部之阳性病,其本质有实有热,参第7条:“病有发病恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”故表阳病应有发热,且以“恶寒发热”为特征;因表部以自汗为虚,无汗为实,且结合第31条看,当有“无汗”;又因“肺与皮毛相表里”,“温邪上爱,首先犯肺”,所以肺部咳喘之症当列入主证为妥,但因咳喘未必人人皆见,故冠以一“或”字。这样表阳病的提纲改为:“表阳之为病,头项强痛,发热恶寒,无汗,脉浮或咳喘。”
表阳病之治,当辛凉解表。过去以麻黄汤、桂枝汤为其主方,当是以热治热,犹抱薪救火。通过多年实践,以葛根合麻杏石甘汤为主方,命名为“葛根麻黄汤”,
医案举例:温某,男,48岁。1973年9月下旬,因事夜出,时届中秋,深夜已凉,着衣单薄,次日遂发热恶寒,咳嗽无汗,头痛体痛。诊其脉浮而数,苔薄而白,舌尖红,为太阳病正证,与葛根麻黄汤1剂,服后药一刻钟,觉周身发热,继而汗出,约2时许,汗止热除。一夜安睡,病即霍然。
目证举例:麻杏甘石汤证(63)。此证多解为汗后余邪不尽,迫肺作喘,细绎此条则不然。由“不可更行桂枝汤”句说明两点,一者原发汗当为桂枝汤,一者现证易误认为桂枝证,即原症状与现症状均有发热恶寒汗出。故仲师告诫已经误治,不可再误。服桂枝汤后原症不减而更增喘症,亦说明所治为误。其误不在发表,而在以热治热,热盛而喘作,何得云余邪未尽。此证本为表热,为太阳证,虽误投桂枝,幸所误不甚,原证若径投麻杏石甘一剂可愈。
(2)表阴病素以第326条为提纲,从原文看,“消渴气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”均属里部病候。第337条:“凡厥者,阴阳气不相顺接便为厥,厥者手足逆冷是也。”第351条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”纵观此篇,唯此两条为表阴病的病理和证治,表阴病为表部阴性病,其伴随手足逆冷而来的当有恶寒、肢节痹痛等症候,故表阴病的提纲改为:“表阴之为病,手足逆冷,脉细,恶寒,肢节痹痛。”治当温通血脉,方选当归四逆汤。当归主补、桂枝主温,共为主药,故命名为“当归桂枝汤”。
医案举例:赵某,女,42岁。1970年时随丈夫住黑龙江,每逢冬时则双手发冷,未介意。1974年返晋南后,其冷渐趋严重,遇冷则双手厥冷更甚,并见青紫,伴疼痛,得暖后青紫渐消。西医诊为“雷诺氏症”。1975年初冬就诊时,气温尚暖,而棉手套已不敢少离。诊其脉沉细,舌质略淡。此为血不荣末,阳不外达,证属厥阴证,与当归桂枝汤。药10剂明显好转,共服60剂康复如常,次年冬亦未再发。
目证举例:桂枝汤证(12、53、234)
按:桂枝证乃虚寒于表,虽有邪而无力外达,无邪者又不能自固。故方用桂枝甘草辛甘化阳以助表阳,既可鼓邪于外,亦可固气于表。复以芍药甘草酸甘化阴,以和表阳,使不为无根之孤阳,并可敛阴止汗。再以辛甘之姜枣助之,而成其调和营卫之功。其证为表之虚寒,故列入厥阴证。其发热也翕翕,其汗出也有时,皆不足证之明徵。以疗不足之方而治有余之病每多偾事,故叔和谆谆告诫下咽则毙,洁古老人亦谓古方今病不相能也,殆由此乎。
鉴别证治:
手足逆冷一证,既是表阴病的核心证,又是一切厥证的共同证,而非属表阴病的特异证,这就给诊断增加了难处。正如陈平伯在对第337条厥阴病提纲分析时指出的那样:“看用‘凡’字冠首,即知不独言三阴之厥,并赅寒热二厥在内矣。”由于引起手足逆冷的原因很多,而且又有着质的区别,因此,诊断厥阴病,最重要的是和各类厥证所引起的手足逆冷相鉴别。
①热厥:是由于邪热遏伏,阳不外达,致手足厥冷。其冷是现象,热才是本质。实为少阳病热极似阴。如第350条:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”此证与厥阴病之鉴别要点,在于它有脉滑、谵语,自汗出三证。
②蚘厥:是由于蛔虫寄生人体,又感胃肠寒热失调,蛔虫扰动而出现的腹痛和四肢厥冷的病证。如第338条:“伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此为藏厥,非蚘厥也。蚘厥者,其人当吐蚘,今病者静,而复时烦者,此为藏寒,蚘上入其膈,故烦,须臾复止,得食而呕又烦者,蚘闻食臭出,其人常自吐蚘。蚘厥者,乌梅丸主之。又主久利。”乌梅丸证,是一个寒热错杂之证,当使用乌梅丸后,蚘安则厥愈。蚘厥诸证中,重点是复时烦躁,“须臾复止”和“常自吐蚘”三证,此乃鉴别之点。本方临床上用于治久痢和慢性腹泻,效果良好。
③痰厥:如第355条:“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。”瓜蒂散证即痰饮为病,故文中之“胸有寒”之“寒”字应作“痰”解。剑突下是谓“心下”,两胁之间,是谓“胸中”。本证之手足逆冷,是痰饮积于胃中所致。病属阳明,痰除则厥自愈。瓜蒂散证诸证之中,以“邪结在胸中”,“脉乍紧”是鉴别于厥阴病的要点。
④实厥:如第335条:“伤寒一二日至四五日,厥者必发热,前热者后必厥,厥深者热必深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”本证之厥,乃是热邪入里,结于阳明,邪热遏阻,阳不得伸,而现四肢逆冷之厥证。故热深厥亦深,热微厥亦微。本证重要表现是先热后厥,大便难,热极谵语,宜选用调胃承气汤或大承气汤。
⑤寒厥:如第354条:“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”此条由于大汗大下损伤阳气,故有厥冷。本方对于因寒所致的厥逆,身疼腹痛,下利清谷,恶寒口不渴等证,多有良好的效果。
(3)里阳病 第180条:“阳明之为病,胃家实是也。”胃家系指整个胃肠道,即“大肠小肠皆属于胃。”参第208条、第212条及第215条可知,阳明胃家实当伴有“发潮热”、“自汗出”、“大便难”,故此三证当补入提纲内,改为“里阳之为病,胃家实,发潮热,自汗出,大便难。”其治当泻热除实,方选大承气汤,方中大黄苦寒可泻热,芒硝软坚可祛实,共为主药,名之为“大黄芒硝汤”。
医案举例:二十世纪三十年代,上党地区疫气流行,染者甚众。村人王某,因家贫,染疫三十余日未尝治疗。初则状热无休,继而谵语躁扰,终至神识昏愦。惟进以汤水,犹能下咽,得以度命。病已如是险恶,始延绍师治疗。一进病室则秽气熏人,视病者展卧榻上,扬手掷足,躁扰不宁,大肉如削,面垢不堪,呼吸喘促,语声喃喃,目合多眵。掰睑以视,两目尽赤。遍体微汗,身无大热,询得每日黄昏热起入夜转甚,鸡鸣渐退,二十余日大便未行。近5日来,有浅绿色清水自粪门中出。扪腹脐左有燥屎七、八枚,历历可数。稍稍按之,患者眉作楚容。撬口视舌,舌焦而裂,苔黄燥而微黑,脉象沉细。思其病至阳明,久羁失下,邪热燔炽,伤津耗气,以致形消脉细。虽有阴亏气损之象,实为邪毒内结使然。当此之际,若略用育阴益气之品,必致邪热胶固,非其所宜。唯遵仲师“自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤”训,荡其积热,则正气自复。与大承气汤1剂,分温3服。药1时许,下燥屎2枚,其坚如石。3时后再服,又下燥屎2枚。三服则燥屎与稀粪同下。再诊腹则燥屎已失,是夜遂不复热。躁扰虽宁,仍昏睡不醒,嘱以鲜西瓜汁频频灌服,以滋其阴津,兼清其余热,凡3日,病者始苏,略为进食。糜粥调养,3月方复初。
目证举例:
① 泻食:
a. 小承气汤证:阳明病,腹大满不通。小承气汤重点在除胀。
b. 调胃承气汤证:阳明病,发潮热,詀语。调胃承气汤重点在泻热。
三承气汤皆属下法,临床必须注意:第一,在有太阳未解时,决不可用下法。第二,遇不大便时,绝不可轻与大承气汤,可选用小承气汤作试验,转矢气者,是有燥屎,不转矢气者,是初头硬,非燥屎也,切不可攻下。第三,阳明病脉迟是对的,一旦出现疾脉是险证。若出现微脉,当温之以四逆辈,不可攻下。
② 泻血:
a. 桃仁承气汤证:本方为调胃承气汤加桂枝桃仁而成,是泻热驱瘀之剂,临床上辨证要点为少腹急结,舌紫而暗。
b. 抵当汤证:阳明病,舌见紫斑,小便自利,其人喜忘,或如狂,小腹硬,屎虽硬,大便反易,其色必黑。抵当汤是行瘀逐血的峻剂,药力猛于桃仁承气汤。
③ 泻痰:
a. 大陷胸汤证:阳明病,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬。
b. 大陷胸丸证:阳明病,结胸热实,脉沉而紧,项亦强,如柔痉状,喘鸣迫塞,心下痛,按之石硬者。
④ 泻水:
十枣汤证:阳明病,胸腹腔积水。
(4)里阴病里部之病,“实则阳明,虚则太阴”。故胃肠虚寒则呈现一系列受纳、消化、吸收功能低下的表现,故依第273条,当概之为:“里阴之为病,腹满,或吐,或利,时腹自痛。”第277条曰:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”故治当温胃健中,方选《金匮》甘姜苓术汤,且以苍术易白术,名为“苍术干姜汤”。
医案举例:张某,男,36岁。季夏炎热,姿食生冷,袒卧纳凉,半夜腹痛,继而泻作,未及天明,已泻三行。初为溏粪,继则如注,清晨来诊时已泻七、八次,询得腹中冷痛,身微恶寒,脘满呕恶,小溲清沏。苔薄白,脉象弦。乃寒湿为患,证属太阴。治当温寒除湿。与苍术干姜汤,1剂便溏除,再剂泄泻止。
目证举例:
① 旋复代赭汤证:太阴病,兼见噫气不除者,病位在食道,膈肌。全方平痉温中,涤饮镇逆。
② 吴茱萸汤证:太阴病,兼见呕吐及干呕,吐涎沫者,病位在胃。全方温胃平痉挛,对呕吐者有特效,临床中对于神经性呕吐亦有效。
③ 五苓散证:太阴病,兼见口渴、小便不利者,病位重点在升结肠。五苓散证的小便不利,微热消渴,是由于水蓄中焦,分化不利所致。水湿在里部停聚而不吸收,组织细胞缺水,通过条件反射,表现极度口渴,此时下丘脑支配的利尿中枢,高度抑制而不使小便外排,水份在肾小管被重吸收,这就是五苓散证口渴而不欲饮的病理机制。必须在提高吸收功能的前提下,用茯苓、猪苓、泽泻三药合力外排,才能达到利小便的作用。五苓散功在建中燥湿,化气行水。
④ 桃花汤证:太阴病,兼见下利,便脓血者,病位重点在降结肠。本方作用在于制止分泌,是为久利,肠道滑脱而设,是温涩固脱之良剂。
(5)枢阳病《伤寒论》263条:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”因少阳证属半表半里之实热病,其重心在心胸;又发热为少阳所必有,且多以往来寒热为特征,小便亦当黄赤;又据第77条“烦热胸中窒”等症,故提纲证修改为“枢阳之为病,胸满热烦,发热或往来寒热,小便黄赤。”治用黄芩汤加柴胡,更名为“黄芩柴胡汤。”
医案举例:辛某,女,56岁。发热恶寒,头项强痛,身痛无汗,涕泪混流,口干舌燥证属太阳,与葛根麻黄汤一服而瘥。越三日,复发热,不恶寒,日晡热起,黄昏转甚,子夜渐减,清晨最轻。胸中热烦,呼吸促迫,口舌干燥,但头汗出,脉滑而数,舌质红赤,尖如红枣,小便黄赤。证属少阳,与黄芩柴胡汤1剂,分温三服。晨昏三服尽,遍身微微汗出,至晚十时,热退身凉。继进1剂,诸症悉愈。
目证举例:
① 清法:
a. 白虎汤证:凡少阳病,证见脉浮而滑,口渴、自汗出者,是少阳之热本质的表现,以白虎汤清热降温。
b. 竹叶石膏汤证:凡少阳病兼见伤津者或津亏有热者,如肺结核、支气管扩张反复咯血者等,宜用竹叶石膏汤清热滋阴。
c. 栀子豉汤证:少阳病,凡有发热而烦、胸中窒、虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊恼,皆可用栀子豉汤清火除烦。
d. 黄连阿胶汤证:凡少阳病而见津亏液耗或热极生风之候,除“心中烦,不得卧”外,舌质必红绛、干燥少津、脉细数,宜用黄连阿胶汤清火救阴。《温病条辨》中的大小定风珠由此方启悟而成。
② 引法:
a. 葛根芩连汤证:少阳病,脉浮是少阳之热倾向于太阳病,有出表之势,应抓住时机,因势利导,用葛根芩连汤引火出表。
b. 大黄黄连泻心汤证:少阳病,若见心下痞,按之濡,其脉关上浮,是少阳之热倾向于阳明病,其热有走里之势,宜用大黄黄连泻心汤引火出里。本方之妙在于煎服法,大黄小量清热,大量泻下,而此方不取煎而用麻沸汤渍之,取其轻清扬上之意,以泻心消痞,不使大下。
c. 麻黄杏仁甘草石膏汤证:少阳病,若无大热,兼见喘而汗出者,是少阳之热倾向于太阳病,有热欲走表之势,方用麻杏甘石汤引热出表。
d. 调胃承气汤证:凡少阳病,而见心下痞,烦满发热、詀语者,是热欲走里之势,宜调胃承气汤引热出里,假借胃肠道,微和胃气,导热下出。
③ 转法:
a. 白虎加人参汤证:少阳病,出现大汗、大热、大烦、大渴、脉洪大五大症是热极转阴的先兆,尤其是“背微恶寒”一症更为重要,是提示心衰最早的证候。白虎加人参汤,借人参之功,扭转向阴变化的病势。
b. 附子泻心汤证:少阳病,心下痞而见背恶寒者,是火极转阴的证候,宜附子泻心汤,借附子之力,温阳救逆扭转向阴转化的病势。
(6)枢阴病原第281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”少阴证属半表半里虚寒证,据第77条“心动悸”补出其气虚见证;依第304条之“背恶寒”补出其阳虚之常见证;据临证所见,还当有“短气”。所以原纲领证修改为“枢阳之为病,心动悸,背恶寒,短气,或脉微细”。证以心阳虚衰为主,治当强心壮阳,方选附子汤增人参,名为“人参附子汤”。
病案举例:1932年春,村民常某患疫病三十余日,经汗下后,高热虽退,正气亦衰。心悸气短,神识恍惚,精神萎迷,全身瘦削,身重踯卧,无力转侧,背冷恶寒,面色苍白而滞,舌痿瘦淡红,微有薄苔,脉弱无力。此大病虽差而气阳大损,证属少阴。投附子汤,1剂而神清,3剂而寒除,脉转有力,身自转侧。然足弱气怯,仍不能步履,嘱糜粥调养,3月始康复。
目证举例:
① 真武汤证:凡少阴病,兼见小便不利者,用真武汤,温通心阳,逐水利湿。
② 茯苓四逆汤证:凡少阴病,兼见手足逆冷,小便不利者,用茯苓四逆汤益阴固阳。
③ 四逆加人参汤证:凡少阴病,兼见心动悸和手足逆冷者,用四逆加人参汤回阳救逆,生津益血。
④ 炙甘草汤证:凡少阴病而兼见结代脉者,用炙甘草汤增加心力,协调传导系统,使心律趋向正常。
(三)三部和解
1、表部部证的论治:
主方:葛根汤。葛根30 g、桂枝10 g、麻黄10 g、白芍10 g、甘草10 g、生姜10 g、大枣10枚
治则:和营解肌。
葛根汤中桂枝汤、麻黄汤的汤性俱在。葛根、麻黄以治太阳,桂枝汤以治厥阴,葛根汤是表部合治之方。在表部难以辨清太阳、厥阴病时,就用葛根汤治疗。如类风湿性关节炎,表现出头项强痛、发热畏寒、手足冷、关节痛,只能定位,难定病性。选用葛根汤治疗,就能收到较好的效果,这就是表部统一性治疗的例证。
病案举例:李某,男,40岁,工人。患者于1968年3大开始肩关节疼痛,1969年冬又出现指各关节肿胀,疼痛,骨节逐渐变形,屈伸不灵便,在太钢医院诊为“类风湿性关节炎”,服西药、中药,2年余无明显效果,而渐重,1972年4月12日门诊:脉平,舌紫暗,处以葛根汤合桃仁承气汤加王不留60克,服上药四剂,关节肿痛消失,指可以曲伸,关节变形无明显变化。
2、里部部证的论治:
主方:生姜泻心汤。生姜15 g、干姜10 g、甘草10 g、黄芩15 g、黄连10 g、半夏15 g、党参15g、大枣10枚
治则:和中消痞。
柯韵伯说:“寒热并举,攻补兼施,以和胃气,此本方之主治也。”生姜泻心汤是治疗慢性胃肠炎的总方,效果很好。
病案举例:陈童,男,14岁,三年来,食纳少进,日食三四两,更兼泄泻,日二三行,稀烂而夹完谷,常恶心,时呕吐,面色萎黄,毛发焦燥,形体瘦削,懒言少动,口疮时发,舌尖红赤,脉象弦细。与生姜泻心汤:生姜10克、干姜10克、黄芩15克、黄连10克、半夏10克、党参20克、甘草6克、大枣6枚。药十帖,纳稍知味而口疮不除,又加入川军5克,大便略加,日三四行。继服二十帖后食纳大增,口疮停发,日便二行,十余日未呕吐,学习已能耐劳。继服三十帖,泄泻亦止。面色转润,肌已较丰,学习玩耍已不异于常童。
3、枢部部证的论治:
主方:小柴胡汤。柴胡24 g、黄芩10 g、人参10 g、半夏15 g、生姜10 g、甘草10 g、大枣12枚
治则:和解阴阳,调理枢机。
人体中,表在外和空气接触,实为表中之表。里在内和饮食物接触,为里中之表。枢部属表里二部之间,实系纯里,以气血的循行,沟通表里,濡养内外,贯通上下。枢部的变化,外对表、内对里都有影响,故枢部实为整体的中心部分,可以决定全身的变化。整体的协调实际上主要是枢部的协调。胸为至阳,接纳天阳之气,腹为至阴,受纳水谷之气,天阳之气与水谷之气并充气血,以维持人体的生存。胸为少阳之所,腹为太阴之地,二者的变化,是整体阴阳变化的主要因素,能影响到全身各个部位,选用小柴胡汤,不仅和调枢部,治中央以全四旁,更主要的是方中柴胡、黄芩以清疏少阳之实热,实有清泄三阳实热之功,人参、甘草、大枣、生姜、半夏温补太阴,更有温补三阴虚寒之效。所以《伤寒论》149条涉及到三部,头汗出是少阳证,微恶寒是太阳证,心下满是太阴证,手足冷是厥阴证,大便硬是阳明证,脉细是少阴证,六病的症候俱有,可见枢部影响及整体,故条文说:“必有表,复有里,此为半在里半在外也”。在一身众证俱在时,仲景告诉我们,采用和法,抓住少阳与太阴以重点治疗,就能达到协调阴阳,和解整体的目的,以小柴胡汤为用,宣通上下,治疗内外,不愧为协调第一良方。
(四)三部六病系统辨证
三部作为机体三个子系统,是联结整体和局部的媒介,三部的病变既带有整体性又带有局部性,其中寒热是整体的,虚实则是局部的。六病是三部病证的高度概括。
在三部六病辨证体系中,依据寒热虚实四种不同属性,可归纳为23个基础证,它们分别是两个体证,三个部证,六病,十二单证。23个基础证的相互复合又可推演出合病、并病(部证)、合证、兼证四种形式,实现了辨证的规范化和数列化(C112+C212+……C1112+C1212=4095)。