怪病论治杂谈

怪病论治杂谈 中医基础教研室 王陶冶中医通常而言成才必晚。所以如此,是因为一个客观存在的悖论使很多有志于中医者身陷其中,苦无对策,歧路彷徨。悖论是指一种逻辑学上导致矛盾的命题,其定义可以这样表述:由一个被承认是真的命题为前提,设为B,进行正确的逻辑推理后,得出一个与前提互为矛盾命题的结论非B;反之,以非B为前提,亦可推得B。那么命题B就是一个悖论。这里提到的悖论是:从积累经验,提高疗效的角度看,只有足够的诊疗病例与高复诊率才能造就经验丰富,医术精湛的医生;而临床上只有经验丰富,医术精湛者才能取得患者的信任,积累足够的病例,实现高复诊率。欲突破这个悖论,“怪病”的恰当证治便成为每个中医应该具备的能力,这是因为善于治疗怪病的医生更容易取得患者的信任,从而获得更多的临床实践机会,实现高复诊率。为使本文稍具可读性,本文所谈及的怪病多从具体病例立论,内容多具有启蒙性质,只面对初、中级中医工作者,纯属抛砖引玉之举。 一.怪病的含义界定 临床上经常把异乎寻常的病证称之为“怪病”,通常又称为疑难杂症。怪病与常见病、多发病比较,“怪”可以表现在症状、病机、传变规律以及中医临证时脉因证治的差异与出人意料,是一类发病率较低,症状令人疑惑,多数医生在治疗时没有成熟经验可遵循的特殊疾病。某些病患,为医一生不过偶遇一二而已。这里举一个典型的怪病病例: XXX 男 60岁“耳中动”半年余。曾到多家医院求治,无诊断,无治疗。耳中无痛、无瘙痒,自述平素身体健康,周身无其他不适症状,但因“耳中动”导致夜不成寐。舌红苔黄腻,脉两尺浮大。 这是典型的怪病病例,患者症状奇特,不易理解,中、西医难以做出诊断,但有体征可循,一旦认真辨析患者的不适症状,搞清“耳中动”的含义,准确辨证治疗,治愈并非难题。 关于怪病的较早解释见于《内经》,为区别于常见病被称为奇病,《黄帝内经素问.病能论》:“《奇恒者》言奇病也,所谓奇者,使奇病不得以四时死也。恒者,得以四时死也。”这里的“奇”是指病因,病位,病变性质与通常所见不同,所以预后也有差异,这里的“不得以四时死也”就是指病变发展和预后的差异。在《素问》中有《奇病论》、《大奇论》等专论奇病,其中包括“子喑”、“息积”、“伏梁”、“疹筋”、“脾瘅”、“胆瘅”等多种在当时看来少见的疾病。其中“子喑”至今仍作为罕见病记载于《中医诊断学》教科书。按照龙伯坚先生考证《奇恒》是《内经》成书前的古医籍,重点研究疾病发生的常与变规律。《素问》一书对异于常规的奇病十分重视,例如《素问.玉版论要篇》说:“《揆度》、《奇恒》道在于一”,“行奇恒之法,以太阴始”。这一节文字不仅对异乎寻常的奇病的一般证治规律做出说明,而且还提示了具体奇病证治的线索,对此我们将在后文论述。后世论述怪病,在分析时多强调“怪病责之于痰”,在治疗上也“怪病从痰治”。例如《寿世保元》中说“一切怪症,此皆痰实盛也”。前辈中医大家关幼波先生有专论《怪病责之于痰”的一些启示 —兼谈从痰辨证施治的初步看法》,值得后学认真拜读,仔细体会。 怪病与大病重症、难治之症、不治之症、缠绵不愈病症每多交叉,但含义有别。癌症、乙肝、艾滋病、埃博拉出血热是大病重症、难治之症或不治之症,但因其相对多发,西医诊断明确,所以通常不做怪病看。怪病可能是大病重症,但也有些怪病并非难治,只要找到症结所在,治疗往往随手而瘥,但诊断困难,识之者少,治无成法,患者往往求治无门,这是两类疾病的区别。 怪病是一个相对的概念,某一疾病的怪与不怪随医学科学的发展,以及医生的学术素养而判然有别,不知则怪,知之则不怪。例如,近年在美欧澳日流行的一种名为“莫吉隆斯症”(Morgellonsdisease)的新怪病,患者会感到皮肤下似有上千寄生虫在爬行蠕动,伤口痕痒灼痛又难愈合,更会凸出有如线状或颗粒状的纤维物,仅美国就有4500人罹患此病。据香港东方日报报道,美国疾病控制及预防中心(CDC)特别成立了委员会调查此症。在本病被证实或证伪,清楚了解其原因,病理,治疗方法和预后之前,这对所有的医生而言是一个典型的怪病。而去年夏秋之交在北京出现的广州管圆线虫病,对于北京友谊医院,北京热带医学研究所的专家而言只是常见病,治疗效果良好,而对于非热带医学专家就构成了怪病,感到束手无策。 二.怪病病机 中医论怪病多强调“怪病从痰治”、“百病多由痰作祟”,这确为临床经验之谈。但在我看来,怪病由乎痰,而不止于痰,所以有必要对怪病病机做系统整理。 1.“怪病从痰治”的临床体会与病机 “怪病从痰治”,历代医家多有论述,下面是三则从痰论治病例,借此说明痰病变化多端,症状令人诧异。 大概是在81年夏季,我毕业之后开始担任厂医,曾诊治一证。 XXX 女 23岁汗出偏沮近十年。沿躯体正中切面,左侧无汗,皮温较低,头部头皮屑增多,肢体有倦怠感,舌苔粘腻,脉滑实。患者曾求治于多家医院的数十位中、西医生,均无效。在患者携带的临床病例中,我见到近十位中医的数十张方剂,其中包括我的多位老师的诊案。观其治法,以补益居多,且每人均从补阳还五汤起手,其余治法大抵属温阳、益气、活血化瘀之类。分析此证,患者脉象滑实,舌苔粘腻,当属痰证无疑,用方如下:清半夏10g 陈皮10g 茯苓10g 枳实10g 胆南星6g 鹿角霜6g 甘草6g 生姜、大枣引 三剂水煎服 此后二诊、三诊守方不变,大约一周后患者自觉症状减轻,服药十余剂后病愈。 本案证治的成功,坦率地说实属偶然。本证用导痰汤无可厚非,但用胆南星本应具有痰热之象,用鹿角霜是叶天士督脉用药,督脉主一身之阳气,偏沮为病不属督脉,这里一寒一热的用药缺乏理论与临床依据,但对初临证者,这种偶然的的成功毕竟是一种鼓励,是坚定对中医学信心的契机。当然,本证根据舌象、脉象,以痰证论治是正确的,而本证治疗结果,对那些对中医望闻问切传统诊法不懂、不会、不学,甚至不屑一顾的“中医”应该有所启示。 2000年秋,我遇到一例以“哮喘病”就诊的患者。 XXX 女 16岁自觉胸部窒闷,呼吸困难数月。在我市多所三级、二级医院呼吸科就诊均按哮喘处置,无效。患者呈现节律性的正常呼吸,与呼吸不规则,粗重深长,张口抬肩犹如喘息相交替;无紫绀,喉间无痰鸣,胸廓形态正常,肺部听诊无异常;影像学检查无异常;血常规正常;心烦、失眠;就诊期间多次顶撞父母,学业紧张,精神压力大。舌红苔白腻,脉弦滑,左关沉细。西医诊断:癔病性呼吸困难中医辨证:痰火扰心,胆郁痰扰黄连10g 清半夏12g 陈皮10g 云苓10g 竹茹6g 炒枳实10g 石菖蒲30g 郁金18g 远志10g 琥珀5g(冲) 红花6g 甘草10g四剂水煎,饭后,每日早晚两次分服。服药后,症状迅速消除,患者父母颔谢谢而去。 本证只要医生认真负责,具有一定临床经验,诊断、治疗均不困难。根据患者呼吸特点、相关检查、性格特征,在排除心、肺疾病后,可以准确地判断为癔病性呼吸困难,而癔病的治疗无论中医西医采用药物与心理暗示均可获得良好疗效。所以可以称为怪病,只是如前文所说,知之则不怪,不知则怪,患者发病后曾多次到相关医院诊治,均被误诊,治疗无效,这只是当时接诊医生一时疏忽,遂成患者及家长心头之大患。这里要说明,我在《中医诊断学》教学中为正常呼吸所作的定义,“《经》云:呼吸微徐,不自知,不他觉,平稳悠长深沉。”其中的“不自知”便是受此病例启迪。 数年前,我曾治疗一例咳嗽晕厥综合症。 咳嗽晕厥综合症是在剧烈咳嗽过程中,引起一过性意识丧失。本病机理至今不完全清楚,可能是因为脑循环障碍所致。剧咳可使胸、腹内压力升高,可通过硬膜外腔压迫脑血管,引起一过性的脑缺血、缺氧,发生晕厥。此外,静脉回心血量减少,导致左心搏出量减少,也是引起脑缺血、缺氧,发生晕厥。本病临床并不多见,而反复发作者犹少,患者及家属对此极为恐惧,在这个意义上这个病例可以称为怪病。 在治疗本症时,我对该病的西医诊断并不清楚,只知道患者在某三级甲等医院无明确诊断,治疗无效,历时半月,剧咳、晕厥每天必发。根据患者形体较胖,胖人多痰,舌苔厚腻,脉弦均主痰食,先以保和丸加升降散化痰止咳,再以黄连温胆汤涤痰安神,不到一周治愈,至今未复发。 上述三个病例在某种意义上可以作为“怪病从痰治”的范例。 “怪病从痰论治”是中医病机学发展的结果。中医学理论体系的形成以《内经》成书为标志,系统采用辨证论治的方法是《伤寒杂病论》的重要贡献。而在这两部中医学经典著作问世时,古代字少,并无“痰”字,所以痰病病机与证治的经验尚未形成体系,临床缺乏理论指导,痰病由此而多被视为怪病。但要指出,在《内经》、《伤寒杂病论》中无“痰”字,但并非对痰病一无所知。例如,《素问.评热病论》论“劳风”:“咳出青黄涕,其状如脓,大如弹丸,从口中若鼻中出,不出则伤肺,伤肺则死也。”这里的“涕”显然就是指痰。 中医论痰病,有有形之痰,有无形之痰,有形之痰咳唾而出,视之可见,无形之痰则靠临床表现及治疗效果反证得知,“怪病从痰治”以 “无形之痰”居多。中医学认为,痰为水液代谢谢障碍的病理产物,,所谓稠浊者为痰,清稀者为饮;得阳气煎熬则为痰,得阴气凝聚则为饮;痰病责之于脾,饮成由乎于肾,痰脉多滑,饮脉多弦。痰由乎脾失健运,贮之于肺,随气流动,脏腑经络,四肢百骸,无处不至。无形之痰无形质可见,又致病广泛,蒙蔽清窍,扰乱神明,内而脏腑,外而肢节,无处不至,故多怪病。除怪病外,很多难治疾病亦以痰为病机,已故名医赵绍琴先生治疗类风湿关节炎每每用三子养亲汤奏效便是一例。 2.怪病从瘀血论治 瘀血证是在经之血运行迟缓或离经之血积存体内所导致的病症。瘀血,又称衃血、败血、蓄血、恶血、污血。瘀血的概念始于《内经》,《素问.举痛论》说:“寒气客于……络血之中,血泣不得注于大经,血气稽留不得行,故宿昔而成积矣”。《灵枢.百病始生》说:“肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒汁沫与血相抟,则并合凝聚不得散而积成矣”,《灵枢.水胀》说:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止”,由此可见瘀血致病在《内经》便有明确认识。《伤寒杂病论》则有方有证,其中桃核承气汤,抵当汤、丸,当归四逆汤,大黄蟅虫丸,鳖甲煎圆,下瘀血汤等对后世颇多启示,至今为临床所习用。而对瘀血证证治体系的完善丰富,王清任《医林改错》功不可没。王氏立通窍活血汤治头面四肢周身经络瘀阻之症,立血府逐瘀汤治膻中、血府血瘀之症,立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症,少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤各有所主,又有补阳还五汤益气活血,成为后世脑络瘀阻证证治主方。其中通窍活血汤、血府逐瘀汤堪称中医治疗怪病的利器。在《医林改错》上述两方的主治证候中,便有自觉口气臭秽、胸不任物、胸任重物、呃逆不止等怪病。我在临床工作中,若久治无效,或无证可辨时,常用王氏成方,分部位治疗,屡屡获效。 瘀血常导致怪病由瘀血的致病性质与特点决定。《素问.调经论》说:“血气不和,百病乃变化而生”,瘀血一经形成,便成为病因导致多种疾病,近几十年来,通过对瘀血症和活血化瘀法的研究,临床认为,很多慢性疾病,重病、难治疾病的病理与瘀血密切相关。我们可以理解,导致瘀血的病因复杂,瘀血症往往呈现或寒或热,属实挟虚,大实有羸状的复杂变化,不属通常意义上瘀血症的复杂疾病,在其病变发展中,在一定病理阶段也会出现瘀血的因素。而瘀血症的致病性质与特点启发我们,凡与上述症状有关者均应对其病机是否属于瘀血做出准确辨析。这里要特别指出,在我国,瘀血症实际上已经成为中西医取得一定程度共识的病理现象。下面我们例举几个与瘀血有关的病案,以求对大家起到增加见识的效果:黑疸十余年前曾治一例。中年男性,面色纯黑,毫无光泽,齿长而垢。西医诊断:⑴肝硬化,门脉高压;⑵肾功能衰竭(尿毒症期)病因未做诊断。精神倦怠,食欲不振,腹胀便溏,小溲清长,舌萎干枯,脉大紧不柔。患者家境窘迫,病已失神,做西医确诊已无意义,以张景岳大补元煎去甘草加活血化瘀法维持渐绝之生机。白糖参(先煎)20g 生地15g 山萸肉10g 炒山药12g 炒杜仲10g 当归10g枸杞15g 玄驹(冲服)5g 炙鳖甲(先煎)20g 虎杖10g 土元(冲服)1g 水红花子30g 大腹皮30g 熟军6g 茵陈12g三剂水煎服本方略加减,患者共服用30余剂,症状明显缓解,患者精神体力转佳,由于经济原因患者自行停药,一年后患者去世。黑疸为五疸之一。出《金匮要略•黄疸病脉证并治》。多由女劳疸、酒疸或久疸牵延失治发展而成,以肝肾亏虚、瘀浊内阻为其病机特点。治宜扶正攻邪,以补肝肾、化瘀通络为大法。黑疸通常身体尽黄,额上反黑,而本例患者面色纯黑,此其怪异之处。患者原发病的西医诊断可能是结缔组织病的多器官衰竭,也可能是乙肝相关性肾病终末期。患者病已失神,中医难以逆流挽舟,但妥帖辨证,恰当用药,仍然有延长患者寿命,改善生存质量的作用。当然,如果不考虑经济及器官来源因素,患者可采用肝肾联合移植治疗,或许会收到极佳疗效,这是一个遗憾之处。在本证用药中,鳖甲、熟军的用法在我今天看来,稍有不妥,二药皆以冲服为宜,熟军应改为生大黄。 头部胀闷,眩晕03年夏季曾治一例头部胀闷,眩晕患者,耗时经久,效验不佳,录之以为借鉴。XXX 女 36岁头部胀闷,眩晕数年,多方诊治无效。观其所服方剂,大抵补脾补肾,归脾汤,杞菊地黄汤之类。失眠,心悸,情志抑郁,周身酸困乏力;月经正常;苔薄白,脉细;SDS量表自测60分,构成轻度抑郁。用越鞠升降汤(自创方)治疗,服药后患者症状迅速改善,睡眠佳,情感正常,心悸除,眩晕减轻。但此后头部胀闷,轻微眩晕屡治不效。先后用方越鞠升降汤、半夏白术天麻汤、逍遥散、四磨汤、通窍活血汤等却了无效验。反复思索,仍当按瘀血症治疗。遂以血府逐瘀汤原方予之,数十剂后症状基本消除,改用散剂善后。本证服药后症状迅速减轻,说明用方大体无差错,但经久不愈则表明治法有失。按王清任诸逐瘀汤病位,本证当用通窍活血汤,但“通窍全凭好麝香”,而麝香价格昂贵,且赝品防不胜防,按前人经验改以白芷代之而无效,血府逐瘀汤善治怪病是合理的选择。血府逐瘀汤妙在桔梗、牛膝一升一降,调畅气机,而致气血安和。 纯黑舌02年冬季曾治一例胸胁痛,治疗过程正常,选方用药不过常规而已,但患者舌象前所未见,舌诊相关资料亦无论述,所以回顾供大家参考。XX 女 43岁郁怒后胸胁疼痛半月余。善太息,胸胁隐痛,少食多怒,倦怠乏力;在某医院胸部X光片、心电图无异常;血压正常,生化全项正常;舌质纯黑无红,苔薄白而润,脉左关沉弦。辨证:肝气郁结醋柴胡10g 当归15g 赤白芍各10g 炒白术10g 云苓10g 薄荷6g 醋香附18g 郁金12g 青陈皮各10g 川楝子10g 红花10g 瓜篓皮10g 佛手10g 橘叶络各6g 炙甘草6g 五剂水煎服二诊:疼痛已止,情志转佳,食欲改善,舌色转为青舌,脉象如前。原方七剂。三诊:舌色转为但红稍兼青,脉象如前。原方七剂善后。四诊:一年后,又因郁怒前症发作,舌色青黑,与此前纯黑有别,原方略加减七剂而愈。舌诊是中医的独特诊法与临床必诊项目,其中舌色可分为淡白、淡红、红舌、绛舌、青舌、紫舌、蓝舌,临床意义各有不同,如本病例舌色纯黑实属罕见,但根据患者体检结果及治疗经过,只能认为属患者特异体质所致,并非大病失神,由此可见中医读书贵圆通而忌拘泥,刻舟求剑者败。 关于瘀血所致怪病,最后我们列举一例不怪而怪的病例: XXX 女 22岁初诊:2007-6-20头晕,左上肢乏力,周身困倦,烦劳则加重,嗜睡六年。六年前出现症状后,发现左上肢桡动脉搏动消失,先后就诊于县、市及当地驻军医院多家,未发现异常,四年前病情加重,遂休学在家,赴京求治于在XX医院出诊的XX大学医学部教授,被诊断为精神紧张焦虑,患者在上述医院就诊时均向医生反映自己左侧桡动脉搏动消失,但未引起重视。在家期间症状稍有减轻,复学至今,期间曾多次求治于中医,被诊为“气血亏虚”、“气脱”,但服药无效。患者面色苍黄无华,形体消瘦,查体:左侧桡动脉搏动消失,左臂血压未测及,左侧颈总动脉波动明显减弱。月经初潮17岁,近来一月两至,色黑,夹杂血块,舌色稍暗淡,稍干,舌下静脉曲张,右脉弦细欠柔。建议作如下检查:上肢动脉B超、颈部动脉B超;风湿三项、血沉。二诊:2007-6-27上肢B超:左侧锁骨下动脉内壁明显增厚,粗糙,起始段管腔内充满中度实性回声,中部管腔重度狭窄,内径狭窄率70.2%,CDFI显示起始部未见明显血流信号,中段血流明显变细。颈部动脉B超:左侧颈总,颈内、外动脉内壁明显增厚,不光整;CDFI显示颈总动脉血流尚通畅,血流明显变细,颈内、外动脉血流稀少,PW频谱不正常;左侧颈总动脉重度狭窄,内径狭窄率77%。风湿三项:抗O及C反应蛋白阳性,血沉15mm/h。西医诊断:.多发性大动脉炎合并左侧锁骨下动脉窃血综合症。中医诊断:脉痹,阴虚瘀血型治疗:鉴于目前对多发性大动脉炎合并左侧锁骨下动脉窃血综合症并无成熟、妥善的手术方法,且患者目前无法接受手术治疗,以中药缓解症状,尝试疏通血脉,运用滋阴活血通络法治之。脉诊是中医的必诊项目,是中医的独特诊法,《难经》曰:“切而知之谓之工”,可见全面掌握脉诊的理论、知识、技能是中医的本分所在。而我们看到,在本证的证治中竟然所有中医均无视患者的瘀血之象,对患者面色苍黄,舌下静脉曲张,月经半月一至,色黑,夹杂血块不加思索,将一例“大实有羸状”的瘀血失荣病证误作“气血亏虚”,大犯“虚虚实实”之戒,遑论正确的西医诊断。长此以往,中医何以安身立命,济世活人? 3.怪病从虚论治 虚者,正气不足。虚证是一类以虚弱、衰退、不足为临床表现的证候。关于中医治法之寒热补泻,我曾有感而发:“多年临证,方知今是而昨非。昔日恪守者,竟是水月镜花;今日所从者,斯无鸿爪雪泥。善补者补而能泻,善泻者泻而能补;寒证者寒之能热,热证者热之能寒;于是无寒无热,无补无泻;是寒是热,是补是泻,此臻于至境者也。”在这里传统中医理论对临床的指导意义变为“无规矩便是规矩,大规矩必无规矩”,但这并不等于寒热虚实可以一律抹杀。怪病从虚论治,《内经》便有论述。《素问.疏五过论》痛陈庸医之非,举出病从内生,脱营失精,“不在脏腑,不变躯形,诊之而疑,不知病名”,情志、境遇致病的复杂病理,而导致的疾病“脱营失精”必属虚证无疑。《金匮要略》百合病“百脉一宗,悉致其病也……如寒无寒,如热无热……如有神灵者”也是典型的虚证怪病。谈及虚证,无非气血阴阳津液亏损不足,其临床表现学医者耳熟能详,如阴虚,午后低热,五心烦热,颧红盗汗,咽干口燥,舌红少津、少苔,脉细数。气虚,自汗,少气懒言,神疲乏力,头晕目眩,动则愈甚,舌淡脉虚等等。庸医误人,众所周知。但须知庸医本义只是不高明,普通的医生,由此可见,对中医而言,“不求更好,只求最好”便成为令人难以企及而又不能逃避的标准。 虚证所致怪病常出现于下述情形: ⑴症状少见,但病机属虚者。90年代中叶,我曾治疗一例反复发生的颞颌关节脱位。 XXX 女 30岁左右数年前打哈欠导致颞颌关节脱位,到医院手法复位,此后逐渐加重,乃至每日最少发生一次,其夫逐渐学习手法复位,竟然纯熟胜于医生。近来少腹疼痛持续,带下量多,中西医治疗无效后找我治疗。患者面色淡黄无华,形体消瘦,食少纳差,舌淡脉细。沉吟片刻,我建议患者腹痛与颞颌关节脱位一并治疗,但患者因颞颌关节脱位多方医治,早已失去信心,经反复劝导方才同意医治。药物治疗:补中益气汤原方原量针刺治疗:下关(双) 颊车(双) 足三里(双) 阳陵泉(双) 悬钟(双) 隔日一次治疗次日始,颞颌关节脱位未发生,两月后腹痛带下止,颞颌关节已如常人。经随访,至今未复发。本证治疗属中医理论的灵活应用。本病多见于老年女性,青壮年极少见,一般均有张口过大或暴力打击的损伤史。传统中医认为本病病机是由于年老体虚,气血不足,肝肾亏损,血不荣筋,致颞颌关节稳定性变差。故常在打哈欠、大笑、咬嚼较大硬物或呕吐时,口裂开大超过正常生理范围所致,药物治疗用益气养血,滋补肝肾类药物,如八珍汤、六味地黄丸等。本患者正值青壮年,本病发生实属罕见,久治不愈令人费解。补中益气汤是李东垣所创,用于阴火发热(气虚发热)、久泻久利及寒热如疟而属内伤气虚者。后世中医常用于中气下陷,内脏下垂,但我曾用于胃下垂治疗,效果不佳。本证不治筋骨气血,而立论于脾气不升,也算奇特,辨证依据是患者的体征。至于针刺远端取穴,则宗《难经》“八会穴”,“筋会阳陵泉,髓会绝骨”。 ⑵病机虚实夹杂而虚证为主者 我们在讲座开始谈到的病例,其症状“耳中动”,初闻不易理解,但考虑五官科、神经内科检查无异常,可知并非器质性病变。认真体会当属耳中悸动不宁。《素问.厥论》说:“阴气衰于下则为热厥……此人必数醉若饱以入房,气聚于脾中不得散,酒气与谷气相薄,热盛于中,故热遍于身内热而溺赤也。夫酒气盛而剽悍,肾气有衰,阳气独胜,故手足为之热也。”我曾在04中西医临床专业的《内经》教学中指出:《素问.厥论》热厥的症状,不仅手足热,还应包括疼痛、烦悗、晕厥。其病机初起湿热下注,日久湿热伤阴,这里的耳中悸动便属于烦悗的表现之一。用方如下:黄柏10g 知母10g 肉桂3g 当归10g 生地15g 枸杞10g 菟丝子10g 车前子(包)15g 覆盆子30g 益智仁10g 乌药8g 小茴香15g 川萆薢15g 石菖蒲30g 远志10g 生龙齿(先)10g七剂水煎服,嘱戒酒。患者就此而愈。 本方是滋肾通关散、五子衍宗丸、萆薢分清饮的合方加减,我经常用来治疗前列腺疾病,效果尚可。事实上,这位患者“舌红苔黄腻,脉两尺浮大”揭示了湿热伤阴的病机,而当时我对患者的西医诊断便是前列腺炎合并神经官能症。 ⑶“独处藏奸”的虚证病机。“独处藏奸”是张景岳提出的概念,在五版统编教材《中医诊断学》中有记载。教材认为这是指虚实真假的症状特点,但我认为这与虚实真假差异甚大,是指虚实夹杂,二者皆真,但诸多症状似乎纯属虚或实,其中某一症状却说明病变的虚实重心所在,并且与多数症状相反,故称“独处藏奸”。这里有一个正在治疗的怪病可以说明此类病机:XXX 女 61岁 初诊2007-9-15肉芽肿性唇炎20余年,过去每年发作一至两次,发作次数逐步增加,加重二、三年,近一年来两月发作三次,发病时间远长于缓解期。每于发作时,嘴唇肿胀加重,疼痛,伴炎性渗出,体温升高至38.5——39摄氏度。无明显诱因;BP170/100mmHg;患者双唇肿胀,下颏殷红,舌质老,苔厚而干,脉右寸浮大,左关弦而欠柔。肉芽肿性唇炎,唇部反复或慢性肿胀肥厚,最终巨唇,因此又称肉芽肿性巨唇炎(granulomatous macrocheilitis)。原因不明。病理上为肉芽肿改变。治疗较困难。大多在青年或中年发病。一般无创伤及局部感染病史。先为一唇发疹而后累及别一唇,间隔时间不等,有时两唇同时发病,也有仅一唇受累者。早期表现为唇部突发性弥漫性水肿,类似血管性水肿,可累及颊部,甚至前额、头皮、有时可伴有发热和轻度全身症状。开始阶段肿胀可完全消退。以后反复发作,或发作与缓解交替,缓解期肿胀不完全消退。正常肤色或稍红、紫色,柔软有弹性,如捏软橡皮样。有时口唇粗糙、脱皮、干燥、裂口,有时潮湿、渗液、结痂。局部多数有不适、刺麻、疼痛感。牙、舌、龈、颊粘膜大致正常。局部淋巴结可肿大。实验室检查一般在正常范围。坦率地说,在治疗本证前,我对肉芽肿性唇炎的西医诊断一无所知,只能根据中医理论辨证治疗。患者口唇红赤,肿胀,疼痛,渗出,伴发热;舌苔厚,病属里证热证无疑,病理反应剧烈,初看必属实证。但苔干为阴液受损,病久脉大主虚,“脉不软,是无水也”,据舌象、脉象则病久入深,邪伏阴分,已成阴虚火旺之证。于是处方:青蒿30g 炙鳖甲(冲)8g 丹皮10g 知母10g 生地10g 旱莲草30g 女真子30g 重楼8g 升麻10g 川牛膝20g 白僵蚕30g 蝉衣10g 防风25g 片姜黄6g 酒军3g 乌梅10g 炙杷叶18g 甘草10g七剂,水煎服。患者治疗至今,仅在第四周有轻微反弹,但持续不过一、两日,颏部肤色渐浅淡,唇肿有回缩,舌脉渐和,据此,有望获得更好疗效。设想,本病迁延日久,患者已是老年,若轻率诊为火热实证,滥用苦寒,当不仅无效,且可能耗气伤阴,危害患者健康。 ⑷虚损性质辨别困难的病机。虚证有阴阳气血亏虚之别,似乎判然有别,但阴阳互根,气血互用;阴阳气血虚损每多兼加,临床准确鉴别并非易事。我们在网上曾就我校校友提供的巨球蛋白血症病例展开讨论,我建议按阴虚病机施治,行阳中求阴之法。有同学问:舌色枯白,何以判断病属阴虚?我回答,凡贫血病人均可出现枯白舌,难道肾功能衰竭,EPO分泌不足,导致贫血,一定要按气血亏虚治疗?下面列举一例肾功能不全患者的治疗病案,说明诊候未必反应病机,临床当对诊候有所取舍。此病案不属怪病,但诊候与诊疗过程颇多出人意料: XXX 女 64 岁 2005-1-20初诊自述因“冠心病”在某二级甲等医院住院治疗一月,无效,自行出院,回家后病情不断加重。面色淡白无华,口唇、眼睑色淡;胸闷脘痞,动则喘甚,时时呕恶,食欲不振,精神萎顿,心悸心烦,四肢乏力,步履维艰;周身皮肤瘙痒;高血压病30年,糖尿病5年;舌枯白而萎,苔垢腻,脉浮大,不柔,沉取脉力大减;BP220/95mmHg,下肢浮肿,全腹胀气,莫非氏征阳性;询问住院期间诊断及各项检查结果,患者及家属茫然无知。分析本病例,我们会发现虚实难辨,寒热不明,病及五脏,气血阴阳俱不足,难以措手。加之住院诊断、治疗情况不明,令人困惑。我当时对此证的分析过程与处方用药是这样的:根据患者舌体枯白,眼睑色淡估计患者贫血;经住院治疗,贫血未纠正,未经血液科会诊,排除常见血液病;结合患者长期高血压,糖尿病病史,此种情况的贫血首先考虑肾功能不全,EPO分泌不足所致;在患者诸多疾病中目前最为危急的是肾功能不全;我认为肾功能不全的中医辨证以阴虚为本,以湿热酿毒为标;患者症状复杂,治疗当以培育先后天为根本,标本兼治。处方如下:川军(冲服)3g 三七(冲服)8g——大黄保护肾基底膜;三七抗过氧化物是目前中医治疗肾功能不全最有效的药物。白参(先)20g 茵陈30g 郁金18g 黄连10g 吴茱萸3g重楼10g ——平肝健脾,固护后天之本。生地25g 麦冬10g 旱莲草30g 女贞子30g——滋阴涵阳,培补先天。葫芦巴5g 小茴香5g 补骨脂5g——阳中求阴,用《石室秘录》扶阳之法。建议患者家属到医院复制住院病历,并在次日查肾功三项及血、尿常规。二诊:2005-1-27症状明显减轻,BP160/80mmHg,根据患者家属所复制临床资料,及检查结果,患者尿素氮、血肌酐、血尿酸均高于正常值一倍以上,可以确诊为肾功能不全。患者服用汤剂数月,症状缓解后,改用水丸医治,至今已近三年,身体状况较前为佳,肾功能一直稳定在稍高于正常值。但出人意料的事,当初我判断患者肾功能不全的基本依据,认为患者贫血却是错误的,患者红血球、血红蛋白均处于正常下限。立论基础错误,而后续分析正确,实属罕见。张洁古、李东垣弟子,元代王好古著有医著《此事难知》二卷,慨叹医道邈远,难以穷尽,由此病案观之,信然。 ⑸“至虚有盛候”所致怪病。“至虚有盛候”是真虚假实证。中医学认为,物极必反,其表现之一便是当疾病发展到极致阶段,常发生与病理本质相反的征象,呈现寒热、虚实真假。在这样病已危笃的状态下一旦误治,则“桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡。”我曾在网上课堂撰写医案《真火神必是水龙王》,所述病例可作为“至虚有盛候”的范例: XXX 女 74岁 退休职工 2007.4.9,19:40 基于患者多年信任有加,现已重病在身,无法就诊,笔者破例出诊。十日前因少量脑出血在XXX医院神经科治疗,出血已止,无明显脑卒中后遗症表现,遂出院治疗,但血压居高不下。BP:250/140mmHg,平时用药后维持在190—220/110—130mmHg。患者对绝大多数西药过敏,即使嗅见气味便可能造成过敏性休克,30年前在某医院待诊时,旁边一患者做青霉素皮试,极微量药物的挥发使该患者休克,心跳、呼吸停止,被误任为死亡,后在停尸间苏醒。此后凡患病只服用中药。现服用牛黄降压丸、安宫牛黄丸血压不降。精神尚可,倦怠乏力,下肢轻度指凹性水肿;舌色紫暗,苔稍腻;脉浮大,沉取脉力大减。辨证:戴阳(阴胜格阳),心肾阴阳损极,元阳虚极浮越。治法:回阳救逆(反佐以防格拒),气阴双补。方药:真武汤仿白通加猪胆汁汤方意用之,兼用生脉散,去五味子。淡附片30——50g(每日递加10g,按药量先煎4——6小时) 云苓10g 炒白术10g 生白芍10g 生晒参20g(先)麦冬10g 黄连10g 当归15g水煎每日四次分服(防止中药过敏,少量服用,一旦发现不适,可为抢救赢得片刻时间),嘱停用其他药物,建议求治于西医相关科室专家,尝试使用西药,如能使用西药则可患者无恙;避免精神刺激、避劳顿、避噪声强光、保持大便通畅;低盐、清谈饮食。次日,BP:150/90mmHg,两日后160—180/90—100mmHg,病情已趋稳定,预后尚未可知,当时暂保无虞。而西医相关科室专家对患者既往史极为忌惮,无法用药。后经随访,血压已稳定在140—160/70—100mmHg。对西医的高血压症状,因其临床表现常伴有眩晕,面部烘热,头目胀痛,头重脚轻,舌红脉弦,而肝气主升,体阴而用阳,为刚脏,中医通常以“肝阳上亢”,本虚标实说明其基本病机。治疗大法是滋水涵木,平降肝阳。但本证患者下肢水肿,舌脉呈虚阳浮越之象,虽然阴阳俱损,但阳主外而易耗散,固护真阳为本证之所急,故有如上治法,若医理不明,仍以平降肝阳为务则祸不旋踵。本证辨证不难,但患者无法用西药治疗,只能由中医一力承担,一旦药石无灵,血压不降,则患者危在旦夕,由此可知临床之难。 4.“行奇恒之法,以太阴始”初探“行奇恒之法,以太阴始”,语出《素问.玉版论要篇》。历代医家对此多有注释,现代通常认为“以太阴始”是指独取手太阴肺脉于寸口,是指中医诊法。但当年研读《内经》时,因《玉版论要篇》文义深奥,反复体会,感觉此解不确。参《黄帝内经素问.病能论》:“《奇恒者》言奇病也”,如是,何以独奇病从脉诊开始?所以我认为此语言病机:奇病始于阴分,由内之外。由此推而广之,病有奇恒,恒者,由外之内,而盛于内。所谓“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六府,其次治五藏。治五藏者,半死半生也。”奇者,由内之外,而极于外。所以《灵枢.本神》七情致病,临终必见“毛瘁色夭”。所谓奇病类杂病,由于疾病发展规律与伤寒、温病这样的“恒”病有别,伤寒、温病始于太阳、卫分,而奇病始于三阴。伤寒六经传足不传手,手经被波及;此类疾病传手不传足,足经被波及。如此则奇病当治肺经。关于肺病病机,《素问•至真要大论》病机的十九条说:“诸气膹郁,皆属于肺”、“诸痿喘呕,皆属于上”,可知郁证属肺。《丹溪心法》说:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁”便是。肺在志忧悲,其藏为魄,忧悲伤肺,“魄离则言善误”,张景岳说:“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也”。我们在论述怪病病机的时候,谈到痰、瘀、诸虚,这些皆与肺病息息相关。肺病与奇病的关系,此其大略。下面我们列举几例与肺有关的病案: 一则奇异的皮肤疼痛病案XXX 男 21岁 农民 以厨师为业 2007年2月7日遇热则胸背皮肤疼痛如焚,得寒则痛止,继之皮肤起疹如粟,一日数发数月。曾就诊于多个医院、科室,经查:C反应蛋白试验阳性;类风湿因子阳性,余正常,无明确诊断。某院皮肤科予雷公藤片治疗,疼痛稍缓解,能够忍受,但发作次数如前。16:00, T:37.1摄氏度,面白肢凉,抑郁多怒,心烦,睡眠佳,舌色稍黯,苔稍腻,脉细而紧揣摩良久,不识其西医诊断及中医病证,请患者等待处理完其他病人再行设法。19:20,请患者再次来到诊室,未发现其他信息,西医诊断仍不明,但思及《内经》之旨,中医证治豁然开朗。此病证难以做出西医诊断,但以中医辨证施治或可获得奇效。心烦,多怒必是火热;睡眠佳,痛在胸背,腰及腰以下正常,则病位不在肾;痛在皮,不及肌肉筋骨,则病位不在心、肝,肺主皮毛,故属肺热。《素问.厥论》有热厥一病,病机阐发,起于中焦,发为湿热,日久伤阴,此其证也。故疏方:生熟地各15g 麦冬10g 白芍10g 炙百合20g 元参30g 桔梗10g 当归 30g 知母15g 旱莲草30g 女贞子30g 防风25g 重楼10g 土茯苓25g 槐花18g 蜂房10g 秦艽15g 木瓜15g 甘草 5g七剂 水煎两次 早晚饭后服九日后,患者复诊,称服前方后疼痛至今未发。与前方14剂,嘱食宜清谈,气宜平和,奇病得愈。 耳中瘙痒XXX 男 55岁 2007-8-29初诊右耳外耳道夜间瘙痒,无法入睡4日,在XXX医院耳鼻喉科检查无异常,服用扑尔敏、维生素C、艾斯唑仑无效;耳鸣多年,患者平素身体健康,但性情急躁;舌上裂纹,稍干,脉大而紧,稍欠柔和;BP130/80。西医诊断:外耳道湿疹?中医诊断:阴虚火旺证旱莲草30g 女贞子30g 沙参25g 枸杞10g 当归10g 生地10g 麦冬10g 川楝子10g 防风25g 重楼8g 鱼腥草30g 青蒿25g 白芍25g 地骨皮15g 甘草10g五剂水煎服,每日两次。2007-9-5二诊服药当晚即瘙痒消失,至今未发,但有头皮搔痒病史5、6年,希望治疗。乌梅30g 苦参20g 紫草15g 乌蛇10g 防风25g 旱莲草30g 女贞子30g 甘草10g五剂,水煎沐头,每日一次,每两日一剂。本证病机当属肺阴虚火旺,所谓“魄之为用,能动能作,痛痒由之而觉也”,所以使用一贯煎加味是因为患者性情急躁,且手足少阳经脉从耳后,入耳中,出走耳前。 心前区疼痛大概是在93年前后曾治一例心前区疼痛,这本是常见病,但因此例正值我悟出新治法,并验之于临床,所以有必要叙述。 XXX 男 年三十余。心前区疼痛二年余。因工作烦劳发病,于是在本市与北京多方求治。经西医反复检查,确诊为心神经官能症,但用药无效,于是求治于中医,共计服中药数百剂,针灸数月,仍然了无效验。当时我学院中医专家门诊部仍以前辈医家担纲,所有前辈均曾为该患者设法诊治。当患者找我时,我师法朱丹溪已略有心得。在认真进行四诊、阅读病历后,我发现中医对心前区疼痛的治法,患者几乎全部尝试。我根据患者舌绛,脉沉弦,疏方如下:醋香附18g 焦栀子10g 神曲10g 川芎10g 苍术30g 白僵蚕10g 蝉衣10g 片姜黄6g 酒军3g 三剂,水煎服。三日后患者反映疼痛稍有减轻,为患病以来初次出现。此后在此方基础上加减用之,一月余患者痊愈。此方就是我在临床经常使用的自拟方“越鞠升降汤”,这是此方初次临证。本方立论宗旨:郁证属肺而不属肝;气血痰食湿火六郁以气郁为本,火郁为标;火郁当辛开苦降、火郁发之。故以丹溪越鞠丸合杨栗山升降散组方。多年来,我用此方治疗内伤杂病甚多,疗效满意,这也是我推崇“行奇恒之法,以太阴始”的原委。