外感热病表里辨识

外感热病表里辨识
作者:王庆胜,权东烈

中医外感热病辨证注重有病早治、既病防变,十分重视在疾病早期进行治疗,从而扭转疾病发展态势,辨治外感热病首分表里。表里是八纲中的一对纲领性概念,在外感热病临床上有着广泛的应用。一般认为有表证者有表邪,有里证者则有里邪。中医学现行材料五版《中医诊断学》中提到:“狭义的表里,是指身体的皮毛、肌腠、经络为外,脏腑骨髓为内。外有病属表,内有病属里。”表和里一般用来指病位的浅和深。同时有较多医家认为,邪在经络、肌表为表证,邪涉脏腑则为里证 〔1〕 。人体在生理情况下,表、里是表气、里气的简称,而在病理状态下,则表证、里证有时简称为表里。同时需要明确的是,肌表、经络之表与脏腑骨髓之里属中医解剖概念。

1 表里气
中医学以“气一元论”解释人体的生理结构和功能,在阐释人体的病理时也有具体体现,应遵循这一传统的方法和思路。中医学的气机理论,源于《内经》,成方于仲景,发展于温病学说。气机即气的运动变化,以其升、降、出、入的四种基本形式作为脏腑功能活动的体现,气机逆乱即为病。所谓“盛则郁,虚亦滞,逆则病,顺则平” 〔2〕 。在《伤寒杂病论》中调节表里气机的方剂比比皆是,小柴胡汤和解表里之气,承气汤类承接胃气通降之性,里气通降邪热乃泄。其他如四逆散、诸泻心汤无不体现了对里气调节的治则。朱丹溪重气血,认为“气血冲和,百病不生,一有拂郁,诸病生焉”。李东垣则在治疗上注重气机升降。吴鞠通提出:“治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉” 〔3〕 ,均指出用药须注重气机特点,方能有的放矢。而叶天士有关“卫气营血”的论述则包含了调节里气而顺势治疗的思想。
在外感热病的辨治中应该强化表里气的概念。与外感热病表证里证相对应,表里气是指表气里气而言,吴又可首先明确提出表气里气,曰:“里气结,表气因而不通,于是肌肉之邪,不能即达于表,下后里气一通,表气亦顺。” 〔4〕 一般而言,表气指卫阳之气,里气指表气以外的脏腑经络之气及一身气血津液。表里气不相谐和是证候产生的病理基础。正如《灵枢・口问》谓:“血气分离,阴阳破败,经络厥绝,脉道不通,阴阳相离,卫气稽留,经脉虚空,血气不次,乃失其常。”
从现代研究进展的相关内容可以看出,表里气尚包括体质等内容。体质是人群中的个体在其成长、发育、衰老过程中形成的代谢谢、机能与结构上的特殊性,这种特殊性往往决定着对某种致病因子的易感性,及其所产生的病变类型的倾向性。“同声相应,同气相求,水流湿,水就燥,云从龙,风从虎……本乎天者亲上,本乎地者亲下,而各从其类也。” 〔5〕 深刻地说明了这种机制。

2 表里证
2.1 表证

“表证是外邪侵袭,正气开始抗邪阶段表现轻浅阶段证候的概括。” 〔6〕 卫气营运周身,外而皮肤分肉(肌表),内而五脏六腑,无所不至,无处不在。同时,《内经》特别指出卫气具有剽悍滑疾的特性,则卫气在功能上多属阳的性质。《灵枢・本藏》谓:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司关合者也。……卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。”卫气夜行五脏,则对体内脏腑组织有直接温养作用,而且卫气司汗孔开合从而作为人体与外界隔离的屏障之肌肤腠理的功能支持。正如《素问・生气通天》所言:“阳因而上,卫外者也。”参合外感热病表证的临床表现,可知表证的病机在于卫阳失于输布,即表气不通。

《景岳全书・传忠录・表证篇》强调:“病必自表而入者方得谓之表证。若由里及外,便非表证。” 〔7〕 实际是指新发外感疾病,初始有表气不和者即为表证。至于如何“由表入里”及“由里及外”景岳并没有详细说明,也没有指明所中何邪及“邪”是否即在肌表。《温热论》谓:“未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云主表。” 〔8〕 说明(卫分证)邪在肺,肺气受到邪气侵扰,气机不利,肺主皮毛的功能随之障碍而出现恶寒、发热、汗出异常,故曰“表”。就实质而言,表证的病位并不在(肌)表,而是外邪侵入机体初期,正气抗邪于外而病势趋向于表。“邪在肌表”是人体在一定的时空区限内对外邪侵袭所产生的全身性病理反应的一种理论抽象,非表证实质。 〔9〕

表证根据表里气的偏盛偏衰,可细分几种类型。如对《伤寒论》中的桂枝汤证、麻黄汤证,医家从有无汗出来判断腠理的疏松与致密,而二者又都属于表证,所以称为太阳表虚证和太阳表实证。

2.2 里证

外感热病里证多见于热病的中期、极期和恢复期,证候比较复杂。热邪炽盛,可耗津伤血,损气伤神,甚则阳亡阴竭,是热病病情发展中的严重阶段,经适当治疗,则进入正虚、气津两伤的恢复期 〔10〕 。《中医诊断学》特别指出:“(里证)与表证相对而言”,是“疾病深入于里(脏腑、气血、骨髓)的一类证候。多见于外感病的中、后期或内伤病” 〔11〕 。这种以解剖部位分证候表里的提法虽然有待商榷,但亦说明,里证的出现在于里气(包括脏腑、气血阴阳、津液)在疾病发展过程中受到“邪”的影响,出现了功能障碍或实质损害。

2.3 表里证有病位、病势双重含义

柯韵伯说:“仲景治表里证,有两解表里者,有只解表而里自和者,有只和里而表自解者,与先救里后救表,先解表后攻里,遂成五法。”其中只有“只解表而里自和者”为真正的表证 〔12〕 ,其余皆是里证。外感热病是一个不断变化的过程,在这个过程中,由于病因作用于机体,引起处于恒动平衡的表里气机异常(功能异常和实质损害),证的变化即表现为流动态势―――目前经常提到的在表在里即表里是病位概念的提法是不全面的,其模糊了病证的动态性。《素问・玉机真藏》言“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜。”从五行生克角度提示疾病演变有其一定趋势。《备急千金要方・证候第四》中有:“夫欲理病,先察其源,候其病机。五脏未虚,六腑未竭,血脉未乱,精神未散,服药必活。若病已成,可得半愈;病势已过,命将难全。” 〔13〕 即强调治疗必须把握表里病势。从表里分析,病势有三方面含义:

一是疾病的演变之势。表气不和,日久一身表里气机不和而成里证。气有先伤,后则伤营伤血、津液耗伤则有亡阴亡阳之变。故从邪气伤正之势而言表里证有病位浅深意义。邪气散漫不居未伤气血津液则浅(多表证),而发生结聚、伤耗气血津液则为里证。临床上的疾病是复杂多样的,其传变主要与脏器的气机、阴阳气血的盛衰变化有关,依照其固有联系,则可预测疾病发展的趋势。

二是病情缓急之势。火热、疫疠邪气致病,病情总多急骤。在发病形式上,表证往往短暂,而多表现里证为主的特点。如言病很快“由表入里”即是。

三是证的动态。以阳明病为例,其证多热势充斥内外。若肠道津伤则常与肠中糟粕搏结,说明证候上有向下、向上、向内、向外动态之势,与气机升降出入一致。需要强调的是,证的动态之势是证本身具有的特点,虽亦包括脏腑、上下、内外等部位概念,但向上者不等于在上,向外者不等于在外,也即向表者不一定在表。也就是说如果“里邪达表”就是里证转化为表证,那么就可以达到治法上的“高度统一”―――既然治疗表证可以防止传为里证而痊愈,那么治疗里证时就可以先治成表证而一汗解之。验之临床实际,显然少见。

由此可见,病势受人体表里气(正气)的影响,体现了人体作为巨系统的自稳定自组织的自我调节能力。如《伤寒论》58条总结的“凡病,若发汗、若吐、若下,若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈”。所以在理解表里证时,须明确“表里”的病势含义。在进行表里判别时,体现在治疗方法上,须注意顺应气机升降之势、脏腑喜恶苦欲之势、脏腑经络气血时间变化之势 〔14〕 。

3 “邪”与外感热病表里的关系

邪正斗争贯穿外感热病的始终。在外感热病的治疗中,处处着眼于祛邪,邪去则正安。正确全面地认识“邪气”,才能对外感热病的病机有深刻的认识,从而指导临床用药。

3.1 邪正交争贯穿外感热病的始终

中医学将一切致病因素都称为“邪”,相对“正”(指人体的自我调节适应能力和抗病、恢复能力,基本条件是表里气机的调和)而言,邪气泛指一切致病因素,亦特指六淫及疫疠等外感病邪 〔15〕 。中医所说的病因是在分析疾病发生的原因时,基于病理状态推导演绎的病因模型,它不同于现代医学讲的致病因子,也不同于自然界的气候变化,看不见,摸不着,离开了病理状态,就无所谓有也无所谓无。以外感热病中的湿热病为例,薛雪在其《湿热病篇》于第一条自注中言:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。” 〔16〕 指出湿热之邪的发病特点是:季节性强;以脾胃为中心,弥漫周身,阻滞气机,导致水液代谢谢障碍;临床多见治疗上的矛盾性症状(如油入面,胶着难解),且病程长,缠绵难愈。

随着对温热病认识的不断深化,温热病的病因观也不断演化,体现了审证求因的特色,即“受本难知,发则可辨,因发知受”。而“戾气”学说似已突破了这一程式,然而由于历史条件的限制,在吴又可的时代,是不可能辨清“戾气”是什么样的致病物质的,其代表方达原饮并不在于祛除哪一种邪气。从现代观点来看,温病包括了很多热性传染病和感染性疾病,都是由于生物性致病因素所引起(致病因子),这些生物性因子与六淫从化有什么关系,到底是哪一种在起作用,都需要进一步探讨 〔17〕 。然而,对于外感热病的辨证,中医抓住了邪正关系这一发病与否及病情演变的关键,生动、深刻地体现在诊治过程中。从治法上讲,所谓逐邪,则是以药物纠正气血之偏,令气血失却调和的状态得以祛除(邪祛)。与此同时,气血津液的乖错所致的寒、热、痰、浊、饮、瘀等病理状态或病理产物(新的病因病邪)得以祛除―――表里气机贯通,身形自如。

3.2 从表里气角度认识中医之“邪”
从病因学角度来说,邪即病因。对于外感热病的病因,历来有六气过则为灾(六淫)、伤于寒邪、伏寒化温、非时之气、戾气等讲法 〔18〕 。然而从临床治疗外感热病并非完全针对病因而言,这些概念无论从病因预防角度还是清晰阐释热病病理机制的角度都有局限。以风温、春温为例,皆发生于风气当令之时,为何病因认识却不一致?把不同的原因都归咎于体质,也不符合实际。

从邪正斗争的病理角度来说,表里气(气、血、津、液)一有拂郁,失却正常的循行及相关功能,“不正”即为邪。从纠偏角度而言,人体从感“邪”到发病有其过程。但在尚未出现表里异常的情况下,属于“无证可辨”,何以知印有深刻五行学说框架烙印的“六气”必为其病因?“发则可辨”,所辨之“邪”在此层面上实为“证”―――中医学治病的指向目标,而已无病因学实质。

正是如此,中医外感热病理论在病因学说以及预防病因上未得以充分发展。由此可见,表里之辨的可贵之处在于着眼于人体正气,是中医学诊疗疾病“圆机活法”的凭借和根本,而外感热病病因观极待发展,方能跟上发展需求而不致丧失应有的阵地。

4 结论

通过对表里、表里气及表里证等概念外延和内涵的理解,我们得出结论:外感热病的辨证可以用辨表里来概括,外感热病的治疗以“和表里气”为原则。中医药治疗外感热病,顺应其邪正交争之势,以“纠偏”为根本目的(不正者即为邪),纠其偏,祛其邪气,祛邪即为扶正。初起表气不通,故为表证(外感病初起邪盛而正不衰),解表以祛邪;若里气失和,则体现在具体脏腑气血津液的盛衰变化上,

“知犯何逆,随证治之”,“以平为期”,俾其表气宣通,里气和畅,则诸证悉除。

由此看来,外感热病辨证体系之间的争议实际是从不同的角度看待同一个问题,中医学根本的治疗原则并未因中医学科的分化和发展而改变:寒者热之,热者寒之,虚者补之,实者泻之。从表里两纲来分析外感热病,可以从生理―――病理―――治则治法的清晰思路来深刻认识热病,从而医理一贯,同时也使中医外感热病理论体系以开放系统的态势,伴随对各种未知疾病的认识的逐步深入,接纳新内容,不断充实、发展而趋于完善,从表里认识外感热病值得进一步探讨和研究。
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1.甘肃中医学院,甘肃 兰州 730000;
2.韩国东国大学校难治病韩洋方治疗研究所,韩国 大邱