陆广莘-当代中医的使命和临床思维方法

二、论阴阳自和的稳态模型
《素问•阴阳应象大论》的“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也;治病必求于本”这段话,揭示了中国哲学的世界观或世界模型;这个模型认为:“万物负阴而抱阳,冲气以为和”。

中国哲学的功利观强调“和为贵”,和之所以可贵,贵在“和实生物”。认为“天之大德曰生”,世界上最可宝贵的是生生不已,之所以能够生生不息,就在于“和”。宋代杨万里说:“天地之道,本乎阴阳。夫阴阳之道安在哉!在乎生物而已,天非和不立,物非和不生”。和之所以生物,是阴阳对立双方“合二为一”地结合起来成为高一层次的整体,体现为新的质的规定性,这反映了组织起来的相互作用最一般的规律,因此被称为 “天地之道也”。它又成为我们认识“万物之纲纪”,辨证法的认识论就根源于此,因而被称为“神明之府”,它是我国传统的科学方法论基础。

“和实生物,同则不继”,和的前提和基础是不同。《姚氏周易学》指出:“盖阴阳之生物,必阴自为阴,阳自为阳,而后二者合,物乃生焉”。例如氢与氧化合成水,而氢加氢依然是氢,不能形成新事物,这是同则不继。和包含不同,能容纳不同,“万物负阴而抱阴,冲气以为和”这个模型,可以用黑格尔的话充当它的近代表述:“可见某物之所以有生命的,只是因为它本身包含着矛盾,因为它正是那个能够把矛盾包括于自身并把它保持下来的力量”。这个力量就是“和”,就是结合、组合、综合、融合。“和”本身包含着阴阳,它把阴阳包括于自身,这叫“阴阳自和”;并把它保持下来,这是“自稳态”阴阳自和是中国哲学的世界模型,也成为中医学的稳态理论模型。因此说;“阴阳者,天地之道也”,同时也是治病必求的“本”。

阴阳自和作为整体的稳态,是指在周围环境的变化中保持自身的整体性和主体性。这是一个与环境因素不断相互作用的开放系统,这种相互作用的基本表现,是通过最基本的物质能量信息流,不断从环境输入以及向环境输出。任何一个生命系统都是输入输出系统,生命体正是由于一种稳定的物质能量信息流才能得以存在,为此指出。

“非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏;是以升降出入,无器不有;故器者,生化之宇。器散则分之,生化臭矣;出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故无不出入,无不升降。四者之有,而贵常守;反常则灾害至矣,故曰:无形无患,此之谓也”。

王冰注:“器者,谓天地及诸身也”,即大至天地宇宙,小到各种个体,都是开放系统,故称:“升降出入,无器不有”。通过内外出入的物质能量信息交换,构成一事物与他事物的相互作用,通过内部升降的物质能量信息流,实现各部分之间的构通,得以不断地进行生生化化,实现对自身有序结构药自组织和更新,因此说:“器者,生化之宇”。

整体的边界区分了内外,边界又是一事物与他事物相互作用的作用面,环境的刺激作用于此,系统的反应表现于此,成为我们得以认识其个体特征的边界。例如细胞则以其细胞膜为其整体性边界:“有机体是经过多少万年的进化才分化出来的,外膜已和内部区别开来,并具有遗传下来的一定结构”。医学的对象是完整的人,着眼机体的整体性,因为“无论骨、血、软骨、肌肉、纤维质等的机械组合,或是各元素的化学组合,都不能造成一个动物”。标志人体整体性的边界是体表的皮肤黏膜和感官,以及与外相通的腔道的黏膜面,包括呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等等。环境的物质能量信息流由此输入体内,系统的物质能量信息流由此输出,环境的刺激作用于此,人体的各种反应表现于此。临床上通过表现于此的各种反应来进行观察和作出判断,也是通过这些界面输入刺激以进行治疗的。这是中医学的主要方法。

内部包括的阴阳,标志为对立的双因素调节。阳主动、阴主静,阳主调动、阴主节制,成为最基本的调节模型。阳升阴降,升包含着从低层次的东西经过结合上升为高层次的东西,降包含着从高层次东西降解为低层次的东西;升降节共处于统一体中不断地取得协调,从而实现整体的稳态。阴中有阳,阳中有阴,体现为它们之间的互根和可以互相转化的依据,也标志为阴阳层次的无限可分,以及各层次都包含有各自的双因素调节。阴阳之间的反S曲线,标志阴阳双因素调节构成的自振荡节律,它在不同个体不同层次表现不同波长的振荡周期;它可以将外部刺激的涨落变化加以吸收缓冲,从而保持整体的稳态。贯串直径的中线,代表着个体的一条量变质变相统一、连续性和阶段性相统一的不可逆的生命航程线。在正常的生活期间,反S曲线的自振荡围绕这条中线往复地运动,其均值接近这条中线,由此构成整体生命的稳态和动态的统一。由于自稳态的调节能力总是相对的,由于维持整体稳态的需要,系统的“升降出入,四者之有,而贵常守”。内外环境的超常变动,升降出入流通的反常变化,“反常则灾害至矣”,从而使自振荡节律偏离中线。如此,“阴胜则阳病,阳胜则阴病”,一方的亢胜则伤害另一方,并导致整体和谐稳态的破坏。所以说:“亢则害,害则败乱,生化大病”,器作为“生化之宇”的基本职能受到伤害,系统自组织的生生化化不能正常地进行,这是“亢”之主要为害所在。

生命的常态,主要表现为升降出入流的“常守”,生命的病态,主要表现为升降出入流的“反常”,而生命的终止也主要地表现为升降出入的停止。例如呼吸心搏停止表示死亡,脑电图的平直表示脑死亡也意味着信息流的停止,这就是“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。

系统之所以能在环境变化中保持其自稳态,来源于内部执行自组织自调节自适应的 “神机”,所以说:“根于中者,命曰神权,神去则机息”,没有了自调节也就失去了自组织能力。王冰称之为:“生气之根本,发自身形之中,中根也”,这个中根就是“根于中”的神机。但是这个发自中根的“神机”,又是通过内外出入交换中,不断从环境获得物质能量才得以发生和保持,以及在同环境变化信息的不断相互作用中才得到锻炼和发展。因此说:“出入废则神机化灭”。正如王冰注为:“生气根系,悉因外物以成立,去之则生气绝矣”,即根本在于它是一个开放系统。自稳态的开放是主体性的开放,是为了保持自身完整的整体性和独立的主体性的开放,失去了主体性也就无所谓开放性。系统的主体性表现为:(1)在开放过程中,对环境物质能量信息是主动地、主体性地吞并隔合,改造过来为我所用。(2)对环境刺激的涨落变化,能加以缓冲吸收而保持自身整体的稳态; (3)能对环境刺激独立地起反应:“只有有机体才独立地起反应,新的反应必须以它为媒介”,这是任何一个系统所以能够表现其个体特征的依据。

有机体的主体性反应是通过它的整体性调节为其媒介,通过整体性调节所发动的,因此通过对主体性反应的外观表象考察,可以进而对其自稳态及其调节机制的个体特征进行系统识别,这就是“由外知内”的唯象的黑箱方法。对于这样不能打开的黑箱,作为一个完整的整体,人们只能用模型的方法去理解它,因为打开黑箱所了解的部分及其总和都不能等于整体,各个部分只能反映各该局部的低层次的质,它们的简单相加并不能体现整体层次的质的特性。自稳态强调系统的主体性,人们可以从它的主体性反应去认识它完整的系统功能。自稳态强调内外部协调和协和,人们应当尊重和遵循这个规律,帮助它顺利地发展和更好地发挥它的功能。阴阳自和稳态模型强调:和为贵,通为/顷,稳则健。“和”就是组织起来,就是强调整体性;“通”就是升降出入,强调主体性的开放,出入就是开放,升降体现了主体性;“稳”就是协调适应,这是发展的根本条件,也是体现个体特点的根本条件。不和的极端就是离散,于是“器散则分之,生化息矣”; “阴阳高决,精气乃绝”。整体性的对内调节和主体性的对外反应,都是通过物质能量信息的升降出人才能实现,这是事物间相互作用的最基本内容。而“相互作用是事物的真正的终极原因,我们不能追溯到比这个相互作见的认识更远的地方,因为正是在它背后没有什么要认识的了”。因此通过对物质能量信息流的升降出入变化的观测,从而认识对象的主体性反应,以及由此对它的整体性调节的稳态特征作出系统识别。例如,“脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实;脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此为五虚。浆粥人胃,泄注止,则虚者活;身汗得后利,则实者活”。脉盛皮热是内部气血流通亢进;腹胀前后不通,是内外出人不畅;闷瞀是信息流通受阻,脉细皮寒气少,可谓内外流通减少;泄利前后是出多,饮食不入是人少,所谓虚实,无非是升降出入的反常:“此皆荣卫之倾移,虚实之所生”,也就是“血气不和,百病乃变化而生”。不稳来源于升降出人的反常,不通的极端,于是“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。和与稳都根源于升降出人的通,因此治疗的着眼处在于是“疏其血气,令其条达,而致和平”,即从正常的流通以达内部的“和”和对外的“稳”。“治病之道,气内为宝”,帮助实现“正气存内”的整体和谐稳态,是主要通过“治病之道,顺而已矣”,即以通为顺这个途径来实现的。

阴阳自和稳态模型用来理解治病必求于本,决定了它“辨证”的模型方法和形成 “辨症”的疾病模型,决定它治疗目标的追求和治疗措施的选择。

三、中医“证”的理论研究中的基本问题
(一)关于医学对象问题
要明确辨证的“证”是什么,必先了解证从何来,是什么证,这是关于怎样理解医学的研究对象。关系到什么是医学科学和正确认识中医学的根本问题。医学,是一门研究人体与环境的相互作用中关于疾病和健康及其互相转化规律和动力的科学。防止发生由健康向疾病转化,是预防医学的内容;帮助实现由疾病向健康转化,是临床医学的任务;回答上述转化过程的规律和动力,从而能动地指导防治实践,是理论医学的职能。由此,医学的研究对象,应该是人体的疾病和健康互相转化的过程。

证从何来?是什么的证?这应该是医学对象的证。由于人体是有机整体,是一个主体性开放系统,而医学对象是人体的疾病和健康互相转化过程,因此,证是医学对象的系统信息,包括其输出和输入的信息。在输出部分,它的医学内容包括病形——疗效——藏象的反应信息,是它们三位一体的运动过程。在输人部分的医学内容包括致病的——治疗的——养生的刺激因素三位一体及其运动过程。

20世纪五十年代,把“证”仅理解为“整个病象的总和,相当于综合征或证候群”,是“整体病变的全身征候”。认为“证是证据,是现象,在医学上是代表疾病的临床表现”。这样,把证仅理解为疾病的证,医学对象仅仅是疾病。就容易把中医学只看作临床医学,把预防医学排除在外。把证相当于综合征,而综合征只是比疾病分类学低一个层次的,还不太清楚病因、病理、病位的一组证候的集合。这样容易把中医学只看成临床经验的积累,还不是系统的科学,把理论医学排除在外。

即使仅仅在临床领域,由于临床医学的任务是帮助实现由疾病向健康转化,临床医学的研究对象应该是疾病向健康的转化过程,不单是疾病。临床转化过程的系统输出信息。不单是病变的临床表现(病形),它还包含疗效和正常生理反应的藏象的内容。因为病形只是在与藏象相比较才被认识,疗效必须是与病形相比较的结果;临床上也不会全然是病变而没有正常的生理部分,而临床实践的目的还是最终要达到正常生理状态。临床医学对象的“证”,也不只是输出端的反应信息,四诊观测中的“未诊先问”,问诊不只限于对象现实的表现,必将询及其既往的感受,包括经过什么样的治疗,可能的致病因素,哪些是对机体有利的养生因素,都需要全面把握,才能了解临床对象的整个运动过程。

证,是对象系统的输出输入信息;辨证,就是察其“出人之异”。第一步从输出反应信息中,分辨哪些是病形,哪些是正常生理反应的藏象,哪些又是疗效反应,它们只能相比较而存在。第二步是“因发知受”,即与病形相关的输入刺激,是具体的治疗因素,这是“因病始知病源之理”。与疗效反应相关的输入刺激,是具体的治疗因素,这就是 “愈疾之功,非疾不能以知之”。与生理的藏象相关的输入刺激,是具体的治疗因素,这就是只有“察阴阳之宜”,才能“辨万物之利”。这是因为医学对能有机的主体性,由于 “只有有机才独立地起反应,新的反应必须以它为媒介”。因此,输出信息的结果决定了对输入信息性质的判断,是机体的主体性反应决定其相关刺激的性质。

对象是开放系统,因此证是输出输入信息;对象的有机主体性,所以“因发知受”是主体决定论。证必须包括对象输出反应的“发”,也必须包括其输入刺激的“受”,才能在辨证中“因发如受”。只有“发”的而没有“受”的信息,就无法分辨与什么反应相关的刺激性质是什么,这就使最起码的经验积累都成为不可能。或把“证”理解为机体的反应状态,则不能脱离这个主体是对什么“刺激”作出的反应。何况临床的任务不单是识病,更主要是治病,要具体地“化毒为药’’以帮助愈病,就必须诊察其有关的输入刺激。把证仅局限于机体的反应信息而不涉及刺激,仅局限为病变的临床表现而不涉及疗效和藏象反应,就不能建立起完整的理论体系。

而且,中医学也不只是一门临床医学,“上工治未病”是历史对预防医学地位的强调,要有效地防止发生由健康向疾病转化,就要具体观测其生理反应的藏象及其相关输入刺激的养生因素,通过问诊了解其哪些病形及其相关致病因素的历史,才能具体地指导如何“趋利避害”以实现养生保健。

“证”的理论研究中的第一个问题,是要给“证”以正名,“必也正名乎!”只有从明确证从何来?是什么的证?明确了医学研究的对象,才能给“证”以正名,才能有效地指导证的研究。只有把医学对象正确地理解为疾病和健康互相转化的过程,不再狭隘地理解为静态的疾病;只有把医学对象正确地理解为主体性开放系统,则证是其输出输入的表象信息,不再狭隘地只理解为疾病病变的临床表现。只有正确地理解证是诊察对象,是客观对象系统的表象信息,既不是对象系统本身,也不是对象系统的本质。这样才能正确理解为什么要辨证,辨什么和怎么辨,正确认识证从何来,辨向何去,才能正确认识中医基础理论和中医理论体系,才能正确认识中医学。才能摆脱把中医仅看作经验医学而把理论医学排除出去,把中医仅看作临床医学而把预防排除出去的误解,才能摆脱近代史上中医学术的从属地位,恢复中医学的主体性和提高中医学的主体能力,卓然自立于世界医学之林,与西方医学相互学习和交相辉映。

(二)关于对象本质问题

辨证的证,将辨向何去?论治的治,将治向何方?治病必求的“本”是什么?是目标决定论,还是历史决定论,这是关于医学对象的本质问题,是正确认识中医基础理论的根本问题。

“君子务本,本立而道生”。“本”是关于对象本质的观点或理论模型,“道”是指导认识和实践的思路和方法,“用什么样的方法论,这取决于我们必须研究的对象本身”方法论取决于世界观,决定于有关对象本质的观点,不同的观点有不同的方法,对“本”的不同理解,就产生不同的“道”。因为关于对象的本质的理论模型一经建立,就决定了实践的方向的目标的追求,决定看什么和怎么看?决定怎么办?决定了对实践手段的选择。

观其脉证的观测对象,是对象系统的表象信息,无论是宏观的或微观的观测所得,都将转化为医生的感觉器官所接受,它还有待思维器官的进一步加工,从理论上把握对象的本质。从观其脉证到知犯何逆。从观到知,是从感性到理性,从现象到本质。从经验事实的实证材料,到理论思维的本质概念,从客观实体到关系规律,是从经验医学上升为理论医学的重要标志和基本要求。

中医学经历了长期的经验积累,从观其脉证的随证治之,到知犯何逆的随证治之,是向理论发展的重要一步。如果仅是根据“发热恶寒头身疼,无汗而喘脉浮紧,麻黄汤主之”,这还是观其脉证的辨证论治,虽然这是很宝贵的经验。把上述脉证经过理论思维加工,上升为风寒束表的概念,这是知犯何逆的判断结论;是关于对象的理论模型,由此确立疏风散寒宣肺解表的治法,并相应指导遣方选药,这是知犯何逆的辨证论治。

张仲景《伤寒论》中,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,前后两个证字相同而未加区别。证究竟是观其脉证的观测对象,还是知犯何逆的判断结论;是对象系统的表象信息,还是对象本质的理论模型;是“诊”的对象,还是“断”的结果;是感官接受的客观信息,还是思维加工的主观判别。近年来,为摆脱中医仅被视为经验医学的误解,提出“证”是诊断结论,把临床表现总称为症候。或提出“证侯”的概念,认为它是疾病所处一个阶段的病因、病位、病性、病势等的病理概括,是疾病本质的反映。可惜的是这仍然把医学对象仅限为疾病,把知犯何逆的“证候”,与病因、病理、病位为基础的西医疾病理论模型产生类比,被解释为反映某一阶段疾病本质的诊断结论。这是在近代史上以至迄今,很容易用西医理论来解释中医的历史现象。总结这一教训,党中央和国务院最近指出:“对中医的科研问题要重视,要从理论上和实践上加以总结,不能简单地用西医理论来解释中医,不能把中医作为西医的从属,不能用西医来改造中医”。

早在三十年代,余云岫曾用病因、病理、病位的疾病分类学观点,全面地否定中医的理论和治疗,他认为“阴阳五行、三部九候之谬,足以废中医之理论而有余;治病必求本、用药如用兵二语,足以废中医之治疗而有余”。从莫干尼到魏尔啸的病理学,经过巴斯德、科赫的病原学。以至艾利希的特异性拮抗疗法,形成和发展起来的疾病分类学诊疗思想看来:医学的研究对象是疾病,诊断的任务是识病,疾病的本质是病理变化的性质、部位和原因,确诊的要求是找到病因、病理和病位,这些都是看得见摸得着,这才是科学。治疗的目的是消除病因和纠正病理,这才是治病必求于本。而中医只“讲阴阳五行,不重解剖”,不识病原,不懂病理,怎么谈得上治病必求于本呢?既然不重解剖,不可能精确定位,没有显微观测工具,当然不识病原和不懂病理,也就不可能有特异地消除病因对针对性纠正清理的治疗,岂不是足以废中医的理论和治疗而有余呢?!把“证”从诊察对象上升为知犯何逆的判断结论,认为“证”也是反映疾病的本质,也是病因、病性、病位、病势等病理概括,这不能有力地回答余云岫对中医理论和治疗的非难和否足,因为这还没有能够反映中医特色,没有能够正确揭示中医基础理论。因为只是把“证”从诊察对象上升为知犯逆的判断结论,还没有能够回答究竟是:观什么?知什么?随什么?对于观什么的诊证之道,知什么的判断之道,随什么的论治之道的问题解释。还需要放到高一层次上去解决,即“君子务本,本立而道生”,必须从治病必求于本的“本”的中医理解上去认识“道”。

中医学在预防医学上提出“养生莫若知本”,在临床医学上提出“治病必求于本”的理论要求,是向理论医学发展的根本标志。从辨证到养生知本和治病求本,就是要从理论上把握。对象的疾病和健康互相转化过程的本质。养生知本的“本”,是实现防病保健的动力机制或根本原因;治病必求的“本”,则是关于由疾病向健康转化过程的转化动力和转化目标。据此,中医学提出了防病保健动力机制的动力模型和治病转化目标的目标模式。这就是正为本,邪为标,即“正气存内,邪不可干”的正,是养生莫若知本的 “本”,也是治病求本的目标模式,从而回答了“治”向何方的问题。而“病为本,工为标”,正为本,邪为标,即病人正气的一“症”,是治病求本的转化动力的理论模型,是诊断意义上治病必求的“本”,从而回答了辨证的证,将辨向何去的问题。

健康与疾病,都是正邪相争的过程,区别在于健康状态是由于“正气存内,邪不可干”,不是因为没有邪,是因为正气存内使“邪”不能干扰破坏“正”的整体和谐自稳态。而疾病状态之所以“邪之所凑,其气必虚”,因此在正邪关系上,什么是防病和愈病的根本动力或根本原因,是正为本,邪为标。“治病之道,气内为宝”。治向何方?即追求的是“正气存内”的“正”这样一种整体和谐的自稳态,并不要求必须是邪的彻底消灭。“正气”是维持整体和谐自稳态的调节机制,对自稳态及其调节机制的中医模型,就是阴阳五行,即阴阳自和的稳态及其各层次的双因素调节。五藏相关的超稳态及其各系统的多环节调节,五藏阴阳作为调节机制,其调节对象是气血津液。五藏阴阳对气血津液的生成流通和分布的调节,以实现体内的自我更新和自组织,自我调节和自适应的有序稳态。所以称:“生之本,本于阴阳”,治病必求于本,也是本于阴阳。五藏阴阳是中医的自稳态及其调节模型,气血津液是物质能量信息流模型,两个方面共同组成流通和调节的统一,构成中医正气存内“正”的动力机制和目标模式,这是关于防病保健的动力机制,是养生莫若知本的“本”,是治病求本的关于治疗追求的目标模式这个“本”。

(三)关于研究方法问题

“证”的理论研究的主攻方向是什么?即研究什么和怎样研究?追在什么目标?研究的前景是什么?解决了“证从何来的对象问题,解决了“治向何方”的目标问题,就要正确解决辨证与论治之间的中介环节,即知犯何逆的理论模型问题。这就是辨证的证将辨向何去,辨什么和怎么辨,为什么这样辨,这是中医理论的核心问题。辨证本身还不能等同于求本,辨证必须进一步发展到求本;治病求本的“正”这个目标决定了关于对象现状中主要看其转化动力机制作为转化的起点。治病的任务是帮助实现愈病的转化,诊断的根本目的应当找出实现愈病转化的内在动力或根本原因,要找出具体区分致病的毒和治病的药的科学根据,这是中医诊断意义上治病必求的本。辨证是诊察,求本是判断,“诊”要发展到“断”,这才是诊断的全部意义。

在治病实践中,医生(工)的诊治手段与病人自身正气的调节抗病能力的关系,是 “病为本,工为标”;在病人现状的正邪关系上,是“正为本,邪为标”,病人正气的 “症”这个抗病调节能力,是实现愈病转化的动力机制或根本原因,是治疗的依靠力量和服务对象。治病求本的关于对象转化过程的本质,就是要从理论上回答由疾病向健康转化的“动力”和“目标”,给出转化的动力机制和目标模式,这就是“症一正”。从“症”向“正”转化的根本原因,是病人自身正气这个“症”的调节抗病能力,医生的诊治抓住“症”这个本,“病为本,工为标”,“标本已得,邪气乃服”。反之,如果只抓住邪, “粗工凶凶,以为可攻,故病未已,新病复起”,则是因为“标本不得,邪气不服”,这是经历痛苦的错误教训得出的结论。

中医学经历过初期的病邪决定论的治疗学阶段,例如认为“百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”;邪气盛则实,于是盛者泻之,但未能十全。例如“治热以寒,治寒以热,方士不能废绳墨而更其道也”,把对象主要看作受病者,其临床表现则全然是消极的病理破坏,从而把拮抗压制疗法当作常规。由于出现了“有病热者寒之而热,有病寒者热之而寒,二者俱在,新病复起”,原有的病依然存在,又添加了新病。王冰指出是于“粗工褊浅,学未精深,以热攻寒,以寒疗热”,或“治热末已而冷疾已生,攻寒日深而热病更起”,或“治之而病不衰退,反因药寒热而随生寒热,病之新者也;亦有止而复发者。亦有药在而除,药去而发者,亦有全不息者。”拮抗疗法的攻邪治疗,制造新病,复发率增高,或停药即发,也有全然无效的。

“要真正地懂得理论,必须从自身错误的痛苦教训中学习”。中医从自己的痛苦经验中认识到,药物致病的本质是医源性疾病,是因为“治其旺气,是以反也”,是把体内原有机能的亢进这种“旺气”一味压制的结果。进一步认识到风寒热湿燥火等这些邪气盛则实的“旺气”原来“皆根于内”,不是外界致病因素本身,也不全是消极的破坏,是体内原有机能的亢进。把邪气盛则实的旺气,从简单地看作致病刺激及其造成的病理破坏,到认识这些“皆根于内”是“正祛邪”的主体性抗病反应,是认识上的一个重大飞跃。

因为:“只有有机体才独立地起反应,新的反应必须以它为媒介”;因此“对生命发生影响的东西,都是由生命独立地决定、改变和改造着的东西”。有机体依着生存上的整体和谐功能的需要,对环境刺激因素的干扰,必将调动自身调节机制发动体内原有的机能,以放大系统或正反馈的形式导致原有机能的亢进。这些被称为邪气盛则实的旺气,是“皆根于内”的机能亢进的主体性抗病反应,都是由五藏阴阳通过气血津液的中介所发动的,例如与气有关的有寒、热、郁、火,与血有关的有风、瘀,与津液有关的有燥、湿、痰、水。

由此在诊断上强调了“谨守病机,各司其属”。例如:“诸暴强满,皆属于风”,而 “诸风掉眩,皆属于肝”;“诸痉顽强,皆属于湿”,而“诸湿肿满,皆属于脾”。刘河间指出:“掉眩收引,闷郁肿胀,诸痛痒疮,皆根于内”。从强直收引的病形,求其抗病反应型式(风),这是所谓“审证求因”;从反应型式的风或湿,求其调节机制背景的或肝或脾,这是各司其属。认证→邪实(因)→正虚(藏)的诊断认识过程,就是从辨证到求改的过程;关键性的观念转变,是对邪实这个因,从外因决定论的刺激和破坏,转变为主体决定论抗病反应。从“百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也”的外因论,转变为“血气不和,百病乃变化而生”的内因论,归结为体内物质能量信息流的“升降之道”构成“症”的虚实之变。

病机十九条在各司其属的展开中,把暑字改易为热,并在最后用“疏其血气,令其调达,而致和平”作为治疗的总方针,意味着从诊断到治疗实现全面的观念上的转变。

李中梓指出;“或补之而血气方行,或温之而血气方和,或清之而血气方治,或通之而血气方调,此治虚实之大法,一部《内经》之关要也”。药治八法,针灸推拿,气功导引,无不着眼于血气调达,即物质能量信息流出入升降的“常守”。因为健康状态的整体和谐自稳,就表现为升降出入“常守”。

从辨证的“出入之异”,到辨证的“虚实之变”,是诊断意义上的求本;从辨证的 “虚实之变”,到求“正”的升降之常,是治疗意义上的求本。

辨证的察其出人之异:第一步辨反应的属于病形、疗效还是藏象;第二步因发知受,辨刺激的属于致病的、治疗的还是养生的因素。

辨证的知其虚实之变:第三步审证求因,辨病形之属于哪种抗病反应型式;第四步,求反应型式的调节机制背景,所谓求其属也;第五步必先五胜,求五藏间的相互作用;第六步求其中介,求反应与调节之间的中介是气、血还是津液;第七步明其时态,处在传变时序中哪个阶段。

从第三步到第七步是辨症求本的知犯何逆:虚实之变的“虚”,指正气虚,是阴阳五藏调节和气血律液的升降出入;“失衡为虚,不足为虚”。“实”,指邪气盛,是寒热燥湿水火风痰郁瘀等属于主体性抗病反应;“郁则为邪,亢则为邪。”有郁必有不足。有亢必有失衡。“变”,指传变时序,包括五脏传变,六经传变,卫气营血传变,三焦传变和经络传变。知虚实之变的“症”的理论模型,包容了历史各家的辨症成就,是一种调节抗病时态模型病为本,正为本,病人正气的“症”是实现愈病转化动力模型;“因病始知病源之理”,“愈疾之功:非疾不能以知之”,因此具体的“症”才是正确识别毒和药的科学根据。

从辨证一邪实一正虚的求属之道,李中梓指出:“求其属者,求其本也”;王履认为: “属也者,其枢要之所存乎!”针对拮抗攻邪治疗,由于“药在而除,药去而发,亦有全不息者”因而追求“苦寒频岁而弗停,辛热比年而弗止,犹恐药未胜病,久远期之”,这样导致药物病之所以如此“数见者,得非粗工不知求属之道以成之欤?!”指出药物公害的根本原因,是只知病因病理而不知从辨证到求本的这一“求属之道”。进一步强调了 “端本澄源,中含至理;执其枢要,众妙惧呈”。之所以“中含至理”因为揭示了抗病愈病的动力机制,这包含着中医基础理论这个“本”。之所以“众妙俱呈”因为求属之道,找到了具体识别毒和药的科学根据,从而为药物病的医源性,从诊治原理上找到了原因和出路。实现了医学观念的根本变革。

通过辨证的出入之异,知症的虚实之变,求正的升降之常。由于“只有有机体才独立地起反应,新的反应必须以它为媒介”,主体性反应必须以机体的自稳调节为媒介,因而通过辨证的出入之异,可了解其反应性的特征,通过反应特征可知其调节机制及其稳态特征。通过辨证的模型方法,从感性到理性,从现象到本质,形成关于医学对象的理论模型,然后才有可能把中医学从宝贵的经验上升为科学。形成自己的理论体系:

1.通过对生理反应的“藏象”的观测,“由象知藏”,形成关于正气存内的“正”的理论模型。

2.通过对临床表现“病形”的观测,“由形测症”,形成关于病人正气的“症”的理论模型,建立和发展中医辨症分类学的诊疗思想体系。

3.通过正气存内的“正”的理论模型建立,才有可能“察阴阳之宜,辨万物之利”。形成中医养生学理论。

4.通过辨症分类学理论模型的建立。在辨证中“由效识药”,形成“有是症,用是药”的药症相关的知识,建立相应的药物方剂的针灸推拿等治疗学及其疗效理论。

5.通过辨症分类学理论模型的建立,才有可能在辨证中“因发知受”,逐步积累与此“症”相应的有害因素的认识,发展中医的病因学理论。

“科学的职能是总结客观世界的知识,并使之系统化”。因此“科学就是不同时期、不同地点所系统化了的这样一种知识”。西方医学是科学,中国医学也是科学。科学发展水平的标志在于它的系统化程度,张仲景在勤求古训、博采众方基础上编撰了《伤寒论》;吴鞠通综合古今,包括把叶天士的案例组织起来,著《温病条辨》,分别从寒温的传变规律上,提高了证的理论研究的系统化程度。

今天的任务,证的理论研究仍然是提高它的系统化程度,提高中医理论的组织化水平和整体性,因此:

1.要积极利用先进的科学技术和现代化手段,丰富深化“证”的观测内容,以为进一步思维加工的实证材料。

2.重视从辨证观测到辨症求本过程中,理论思维的重要作用,因为“一个民族想要站在科学的最高峰,就一刻也不能没有理论思维。”

3.中医学面临新的理论综合,面对疾病谱和人口谱的新变化,综合新的防治实践经验,综合生命科学研究中各个层次发现的新事实,认真借鉴近代西方医学发展的成功经验和失败教训,以为“他山之石可以攻错”。

4.欲求融合,必先求我之卓然自立,要综合我国传统科学的思维方式和研究方法,抓住调节抗病时序理论模型这个主体,建立健全中医学的科学规范,不断提高中医学的主体能力,才能兼收包容古今中外的成就。

医学未来学的展望认为:“一旦把调节机制和抗病反应机制的一般活动原则搞清楚,就意味着医学的发展具有质的飞跃”。中医证的理论研究内容,代表着医学发展的未来方向,关健在于“执其枢要”,讲究“求属之道”,抓住地球上进化得最高级复杂和高度有序的自稳度调节机制,中医“证”的理论研究,必将为世界医学和生命科学的发展作出自己的贡献。

太精辟了!!!

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楼主好帖!