中医辨证方法的探讨

中医辨证方法的探讨[font=宋体, Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif]
辨证论治是中医的核心,是认识疾病的重要方法。近年来,随着临床工作的发展,随着一些新的技术、新的方法、新的认识的引入,辨证论治这种方法被有的人认为产生了危机,认为这种方法受到了冲击,我并不否认这一点。因为随着我们对疾病认识的深化,也随着疾病谱的变化,辨证论治的方法不可能包罗万象。任何疾病都可以用辨证论治的方法加以正确认识,但认为用辨证论治的方法处理以后任何疾病都可以治好,这是不可能的。从中医临床实践来看,辨证论治仍不失为认识疾病、处理疾病的基本方法。比如,王绵之老师给同志们介绍了他治疗脑瘤的丰富经验,其核心还是辨证论治。不是给大家介绍哪一张处方能治脑瘤,也不是长在左边的用哪个处方,长在右边的用哪个处方。在认识脑瘤方面,是根据病人的临床表现,按照中医的理论,进行辨证论治来决定它的治疗。论治就是决定治疗。我认为辨证论治是中医诊治疾病的一个重要原则,它反映了我们中医学诊治疾病的特色,我们应该研究它、实践它、总结它。辨证论治的关键环节是辨证。因为没有正确的诊断,就没有正确的治疗。我认为辨证论治,理法方药其含义是一样的。辨证有两种含义,两种认识,一种是把病人的临床表现,进行分辨,得出中医对病症认识的结论——证,即辨证。论治是根据证确立治疗原则和治疗方法。根据治疗方法,选药组方。因此,这就是理法方药。所谓理就是辨证,所谓法就是治法。中医的证是临床医生制定治疗原则和治疗计划的依据。所以,没有正确的辨证,就不可能有正确的论治。辨证论治是一体的。关键是辨证。虽然可能要涉及到论治问题,但今天主要讨论中医的辨证方法问题。如何进行辨证?为了探讨这一个问题,我想先谈一下中医辨证理论的分类及其概括方法,然后再讨论辨证的方法。

一、关于辨证理论的分类及其概括方法
中医的辨证理论方法有多种,有八纲辨证、病因辨证、气血辨证,有脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证。中医学的辨证,我把它简单地概括为:从病人的临床表现(或者叫临床信息)来探讨疾病本质的过程。我个人的理解是从症求证,从症状体征求疾病的本质。这一过程应具有三个基本要求,并形成了中医学辨证特点。第一个要求和特点是辨证建立在感觉病人基础上的特点,也就是“四诊”。只有正确运用“四诊”,才能取得十分可靠的临床资料。第二是透过现象看本质,进行全面分析的特点。这就是内经上说的从其外而知其内。第三是针对具体症征辨证,注意症征变化特点。对具体病人做具体分析,注意其内在变化。

我们再复习一下辨证理论的分类。中医辨证基础理论主要有六种:①气血辨证,②病因辨证,③脏腑辨证,④六经辨证,⑤卫气营血辨证,⑥三焦辨证。我把六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证叫做“六四三辨证”。从临床应用范围可以分成三类。第一类是辨证的基础,或叫基础辨证,就是八纲辨证;第二类是用于各科系统疾病的辨证,也就是杂病辨证。这就是病因辨证和脏腑辨证;第三类是用于外感病的辨证,这就是“六四三辨证”。

二、关于辨证的方法
首先,要对证有个基本认识,它是对疾病本质的概括,是分析综合病人临床资料的结论。中医的证主要有四个方面,第一是病因,第二是病位,第三是疾病性质,第四是邪正力量的对比。我从六个方面讲辨证的方法:

1.分辨病因 主要根据病人起病原因,疾病反复发作的诱发因素及影响症证的外来因素。另外,根据病人临床表现中某些症状或体征的特点,如重、麻、胀等。用病因辨证法辨证求因。

2.分辨病位 这是辨证的主要环节。首先要区别疾病的种类,若是属于各科杂病,要根据病人主要脉症,运用脏腑生理、病理概括法,即脏腑辨证的理论来辨证;若是外感病,也要根据病人主要脉症,使用六四三辨证法,确立病位。

3.分辨疾病的性质和邪正力量的对比 也就是分析证候的寒热虚实,即八纲辨证。主要根据病人的全身表里、年龄大小、病史的缓急,用基本概括法,运用八纲辨证的理论,对病症做具体分析。中医辨证方法的重点是根据病人的主要脉症,来分辨病位。根据病因和有特点表现的症状,分辨病因。根据病人的全身表现,分辨寒热虚实。这样确立证候和建立证名。

4.概括证名 应体现四个方面的认识,如心火亢盛、脾阳虚弱,还有的证名突出反映一个方面的特点,它包括病因、病位性质,如脾不统血、肾气不固、蚍厥。最好是用一个证名解释所有临床表现。

5.注意分辨兼证 这是全面分析病症的一个部分,不能随便遗弃。

6.分辨真假 当疾病发展到严重阶段,病情可能出现假象,不能用一种证候完全解释,这时症状和体征自相矛盾。如病人身大热反欲近衣,口大渴反不欲饮等等。在这种情况下,我们应对病人作全面分析,抓住某个或某些自相矛盾的特点(疑点),根据舌象,往往比较可靠(除染舌外),根据病人沉取的脉象,根据疾病发展的突变过程来分辨真假。

我们从以上六部分认真细致分析,便不难做到认证准确。这是思维过程不可少的。但不是六个过程逐一分析,逐一记录。要根据实际需要和记录的方便,选择适当的顺序和必要的内容。但在思维方面要全面,有层次。一般来说,分辨病位、分辨疾病性质、分辨邪正力量对比和综合证名,是辨证不可缺少的内容。在必要的时候,才分辨“病因”,分辨兼证,在特殊情况下,再去分辨症的真假,这就是中医的辨证方法。

三、具体病例
1.赵X 男 50岁 工人。
主诉:胸痛、心悸反复发作半年。近十天加重。
病人半年来自觉胸中闷痛、心悸不宁。但发作时间短暂,稍事休息,便自行缓解而未予重视,近十天来发作频繁,心前区闷痛,扯及左肩,心悸气短,夜寐不安。舌有瘀斑、苔白腻、脉象弦滑而有歇止。
根据主要痛苦分辨病位。主要痛苦是心胸痛、心悸、夜寐不安、脉结代。据此可知,病位在心。舌有瘀斑、脉弦为血脉瘀滞,脉滑苔白腻是痰湿不化、胸阳不振之象。辨证为痰阻气机、气滞血瘀、心脉闭阻、心失所养而见如上症状。综合为胸阳不振,心脉闭阻证。治以通阳化滞,活血去瘀。方用瓜蒌薤白汤合失笑散加减。用药:瓜蒌15克,薤白12克,桂枝6克,桃仁9克,红花9克,五灵脂9克,姜夏9克,云苓15克,郁金9克,柏子仁9克,远志5克。服药后,症状缓解,有一定效果。

2.张X 女 教员。
主诉:往来寒热五天,腹痛便秘三天。
病人于一周前,因洗澡受惊而恶寒、鼻塞流涕。次日即往来寒热,胸胁胀满,头痛口苦。曾服APC 1片,仍不为汗减。近三日又增腹部胀痛,大便不行,而来诊治。诊病人,往来寒热,口苦,胸胁胀满,烦躁欲呕,不思饮食,口渴腹痛,小便赤黄,大便不通。舌边红苔白厚腻,脉弦数。
此属外感病,病程五天,发病较急。主要表现:往来寒热,口苦,胸胁胀满,不思饮食。舌红、脉弦属病在少阳;腹痛、大便干是胸中糟粕内结;口渴、小便黄赤是邪热内盛,是少阳阳明腑实证。治以和解少阳兼通腑实,以大柴胡汤主之。用药:柴胡9克,黄芩9克,半夏9克,川大黄9克,枳实9克,杭芍12克,花粉12克,生姜9克,大枣3枚。
服药后,霍然而愈。

3.张X 女 30岁 工人。
主诉:月经先期,量多,身有紫斑三年。
病人三年来,月经先期,量多色淡,行经十余日方尽。皮肤常见紫斑,经期尤为显著。平时头晕眼花,食差,饭后腹胀,形瘦肤枯,肢体常麻木。舌尖浅淡,苔白,脉细弱。
久病出血而致血虚,见于舌淡脉细。血不养心见气短,血不养筋而麻木。此证是脾虚不能生血,而因出血又致血虚。总结为脾不统血,心肝失养。治以补脾摄血,佐以止血。用归脾汤。用药:黄芪15克,党参9克,白术9克,茯苓9克,当归12克,首乌9克,枣仁12克,远志5克,炙草6克,仙鹤草15克。
今天初步探讨了中医的辨证方法。我认为分辨病位,分辨病症的寒热虚实,综合证名是中医辨证不可缺少的内容和程序。特殊病症要分辨真伪。中医辨证论治的规范化是十分必要的。我们要把它提高到一个新的角度,使其达到更高的准确性。