《金匮》升麻鳖甲汤的部分资料辑录

百合狐惑阴阳毒病脉证治第三
第十四条
原文:阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。
第十五条
原文:阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。
升麻鳖甲汤方:
升麻二两,当归一两,蜀椒(炒去汗)一两,甘草二两,雄黄半两(研),鳖甲手指大一片(炙)
上六味,以水四升,煮取一升,顿服之,老小再服,取汗。
释义:以上两条论述阴阳毒的证治及预后。阴阳毒病系感受疫毒所致,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,是阳毒的主症,血分热盛,故面部起红斑著明如锦纹,热灼咽喉故痛;热盛肉腐则成脓,故吐脓血,五日可治,七日不可治,是指出早期治疗的重要意义,早期则邪毒未盛,正气未衰,易于治愈;日久则毒盛正虚,比较难治。主以升麻鳖甲汤,升麻、甘草清热解毒;鳖甲、当归滋阴散瘀;雄黄、蜀椒解毒,以阳从阳欲其速散。总之,本汤治阳毒,具有清热、解毒、散瘀的作用。
面目青,身痛如被杖,咽喉痛,是阴毒的主症。病毒侵袭血脉,瘀血凝滞,阻塞不通,故出现面目色青;经脉阻塞,血液流行不畅,故遍身疼痛如被杖一样;疫毒结于咽喉,故作痛。治疗仍以升麻鳖甲汤,解毒散瘀,去雄黄、蜀椒以防其损其阴气。五日可治,七日不可治的含义,与阳毒同。

医案举例
(1)、吴老的医疗技术确实是十分高明的。……又一病人颜面发斑,在额部两颧特为明显,略显蝶形,其色鲜红,西诊断为为红斑性狼疮。吴老望诊其舌红少苔,切诊其六脉滑数有力,问诊其患处奇痒难忍,有烧灼感,肢体疼痛,时发寒热,乃断为《金匮》之“阳毒发斑”。治宜解毒透斑,用《金匮》升麻鳖甲汤全方加银花一味,五剂而病减,后去蜀椒、雄黄,加生地、玄参十余剂而愈。他说阴阳毒皆当解毒活血,阳毒轻浅,利于速散,故用雄黄、蜀椒辛散之力,以引诸药透邪外出,观方后有云服之“取汗”,就可见本方透解的功效了
(来源:《成都中医学院学报》增刊·1982年第3期)

(2)、顾某,女,43岁,患亚急性红斑性狼疮两个多月。证见发热不退,经用激素(强的松)治疗,发热虽然减轻,但面色红斑未退,形如蝴蝶状,面红似锦纹,胸背上肢亦有红斑常现,下肢及面目,有轻度的浮肿,周身关节酸痛,有时咽部疼痛,小便较少,脉象细数,舌红苔白。……病属热邪在血分未尽,肾虚不能化气行水,治当清热解毒,补肾利水。方拟升麻鳖甲汤加减:
升麻15g,生鳖甲20g(先煎),当归6g,丹皮10g,熟地20g,
附子3g,牛膝12g,车前子10g,露蜂房6g,蛇蜕5g,土茯苓20g。
上方加减连服20剂,面部旧斑渐消,新斑未见,浮肿消退,尿蛋白转阴,热毒渐退,肾虚渐复,原方去车前子、丹皮,加雄黄1g (研冲),附子增至6g,再服20剂,症状基本消失,病情稳定,瞩常服原方以防反复。(说明:本例先用激素治疗,后用中药治疗两月,激素慢慢减量,最后减至每天服强的松一片,四月后停用。)
(来源:《广西中医药》1981年第6期第13页)

沈继泽用升麻鳖甲汤治疗结缔组织疾病的经验
严敏,刘淑杰!210029

【作者单位】:南京中医药大学
【关键词】:升麻鳖甲汤;皮肌炎;系统性红斑狼疮
【分类号】:R249;R259.9
【DOI】:cnki:ISSN:0411-8421.0.1999-09-002
【正文快照】:
升麻鳖甲汤出自《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》篇,由升麻、鳖甲、当归、蜀椒、甘草、雄黄组成,有清热解毒散瘀之功能,为治疗感受疫毒所致的“阴阳毒”而设,临床表现为面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血之“阳毒”症状,或面目青,身痛如被杖,咽喉痛之“阴毒”症状。吾师沈继泽教授以本方加味,用于治疗现代医学之疑难杂病,如皮肌炎、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病,取效颇佳。现举例介绍如下。1皮肌炎李某,女,49岁。1997年8月诊。患者1年前鼻部发现一小皮疹,经某院诊断为皮肌炎,曾经中西医结合治疗,症状时好时作,故求治于沈师。诊见面部及…
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新中医
NEW JOURNAL OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE
2001 Vol.33 No.11 P.61-62


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升麻鳖甲汤治验3则

包祖晓

关键词:升麻鳖甲汤;荨麻疹;红斑狼疮,系统性;震颤
分类号:R289.5文献标识码:B
文章编号:0256-7415(2001)11-0061-02



升麻鳖甲汤出自《金匮要略@百合狐阴阳毒病脉证并治》篇,由升麻、鳖甲、当归、花椒、甘草、雄黄组成.具有养阴透热、散瘀解毒之功.治疗面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、唾脓血之“阳毒”症状;或面目青、身痛如被杖、咽喉痛之“阴毒”症状.笔者运用本方治疗多种病症,收效颇捷.现举验案3则,介绍如下.……

作者单位:包祖晓(浙江省台州医院中医科,浙江临海,317000)

收稿日期:2001年5月18日

出版日期:2001年11月5日

【提要】论述阴阳毒病的证治及预后。

【注家观点】感天地疫疠非常之气,如机体素强,或里有积热,受邪后邪正相争较剧,多发为阳毒。若体质本弱,或里有虚寒,受邪后邪正相争较缓,则多发为阴毒。因病涉疫毒,变化较快,且累及营血,趁早治疗,疫毒之邪尚可透发;若迁延失治,则邪深病重,终“不可治”。至于“五日”、“七日”之数不必拘泥,总以早治为要。升麻鳖甲汤方中之升麻“解百毒,辟瘟疾、障邪”,配甘草,清热解毒,并可散咽喉之邪毒,当归、鳖甲养阴,活血,行瘀。阴阳二毒均用此四药以清热解毒,行血散瘀,达邪外出。雄黄解毒,蜀椒导火归源,以降上壅之热,与前四药合用,共奏清热解毒,行血散瘀之功,可疗阳毒。治阴毒以本方去雄黄、蜀椒之理不明,注家看法多有分歧。如尤在泾:“其去蜀椒、雄黄二物……恐阴邪不可劫,而阴气反受损也。”徐大椿认为,蜀椒辛热之品,阳毒用而阴毒反去之,疑误。对此,当存疑待考。

历代医家对阴毒的看法多有不同,如赵以德以邪毒在阴经和阳经之不同而分阴毒和阳毒;魏荔彤以邪毒深浅不同而分阳毒、阴毒;尤怡以邪之隐著、偏表偏里而分阴阳;曹家达则以寒热分阴阳。然细察原文,阳毒与阴毒都有咽喉痛和面色改变,区别是阳毒症状比较明显而阴毒较隐晦。因而阴、阳当以证情来划分,比较明了,易于掌握。阳毒与阴毒病因相同,以同一方治疗,但二者证情有异,故药有出入。

【临床应用】

1. 升麻鳖甲汤治疗寻常型银屑病。升麻、鳖甲各15g,当归10g,甘草8g,川椒、雄黄各6g。服药1～2个月。54例疗效结果:36例痊愈,9例好转,9例无效。[王景福,等. 升麻鳖甲汤治疗寻常型银屑病.浙江中医杂志,1995,(2): 67]

2. 升麻鳖甲汤加减治疗慢性肝炎。升麻10～15克,鳖甲20～30克,当归10～30克,甘草10～15克,zaozi0001虫6～10克,生地12～20克,水煎服,日1剂,2周为1疗程。120例疗效结果:有效96例,其中:慢迁肝66例,有效54例,慢活肝54例,有效42例。84例HBsAg阳性者中经治疗有24例转阴,74例HBeAg阳性者中有59例转阴;蛋白比例失调者48例,41例有不同程度改善,其中19例恢复正常。[庄著英. 升麻鳖甲汤加减治疗慢性肝炎120例疗效观察.实用中医内科杂志,1992,(1):31]

【文献摘录】

毒者,邪气蕴结不解之谓。阳毒非必极热,阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒,邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者,亦非脏腑气血之谓,但以面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,其邪著而在表者谓之阳;面目青,身痛如被杖,咽喉痛,不唾脓血,其邪隐而在表之里者谓之阴耳。(尤怡《金匮要略心典》)

仲师所论阴毒阳毒,言天地之疠气中人之阳气阴气,非阴寒极阳热极之谓也。盖天地灾疠之气,便为毒气。……妙在使以蜀椒辛温,雄黄苦寒,禀纯阳之色,领诸药以解阳毒;其阴毒去雄黄、蜀椒者,以邪毒不在阳分,不若当归、鳖甲,直入阴分之为得也。(陈修园《金匮要略浅注》)

肝风痰毒仲景方 妙用升麻鳖甲汤
朱师治疗顽固荨麻疹审属阴血虚,肝风痰瘀久郁,午后夜间瘙痒较剧者,妙用“升麻鳖甲汤”,疗效卓著。金匮方“升麻鳖甲汤”(药用:升麻18g,当归15g,川椒5g,生甘草10g,炙鳖甲30g,雄黄3～ 5g(经验剂量),仲圣用治阳毒、面赤、身斑斑如锦纹,方意为解毒杀菌,通络散结,由表透外之方,升麻解百毒,能周转经脉,故又名周麻,与鳖甲同用,则深入阴分,透出阳分,当归养血,甘草调中,乃祛邪不忘扶正,蜀椒、雄黄意取杀菌解毒,搜泻肝风,消化痰涎久积。雄黄为硫化砷,杀菌化痰有独特功效;蜀椒当是川椒而非胡椒,川椒炒有汗,川椒川人夏令常用以佐餐,谓可解毒解暑,雄黄镇降,川椒麻涩。取此方养血滋阴、活血通络、散结外透、化痰解毒之用,治疗肝风、痰瘀、毒邪久客皮毛腠理之间而发风瘙痒之风疹块即顽固荨麻疹颇为合拍,盖此证多营虚为本,瘀热不散,风热相搏为标,因此,治疗须以养血滋阴为主,通络活血,搜泻肝风,消化痰涎为辅。<本草纲目>谓雄黄可治风痒,与川椒相伍,搜泻肝风,其辛散峻猛之性相得益彰,可迅速消除客留皮里膜外之风邪、瘀热、痰毒、湿浊。尤其是搜风止痒之力功胜虫类药。乃速战速决之妙药也,但须中病即止,一般使用10剂最多,以免除副反应。考雄黄内服,国内教材、方书、药典多不一致,上海科学技术出版社出版的1984年高校教材《中药学》中,规定用量0.3～0.9g入丸散。人民卫生出版社1984年出版的高校教材<中草药学>中,规定用量为0.3～ 1.2g入丸散,《中华人民共和国药典》一部中,1977年版规定内服用量为0.3～ 1.0g,1990年版改为0.15～0.3g,而2000年版又改为0.05～0.1g,这是中医药界的一个尴尬,设想此和脱离实践,明哲保身,不惜丢掉国宝的原汁原貌不无关联。然而实践经验是科学争鸣的最后裁判,事实胜于假想,据历年报道,杨仓良治疗支气管哮喘用雄黄日量1.5g分3次服(入丸剂),效果显著,无副反应(见《毒剧中药古今用》)。高学照治骨髓增生综合征用雄黄装胶囊日量3g,分3次服,获良好效果,除个别患者有轻度上腹不适和腹泻外,未见心、肝、肾等脏损害(见《临床内科杂志>》998,15(3>:125),杨新中等用雄黄日量3.1～6.2g胶囊装治疗白血病无副反应(见《中医杂志》1997,38(1>:51),严长江等治疗惊痫等病均在对证处方中加雄黄3g冲服,经治千例无一例中毒(见《浙江中医杂志》1988,23(1>:33)。诸此等等事实,举不胜举。结合笔者仿朱师之法用“升麻鳖甲汤”加味治疗顽固荨麻疹,用雄黄内服的实践,足以证明,适当的应用雄黄,即使超过药典之规定剂量,确无中毒反应。但雄黄必须经水飞法提高质量,有效清除硫化砷的含量。降低毒性。医圣张仲景之精华不可丢,因惧怕可能中毒,会承担医疗风险而不敢应用雄黄,使大好良药蒙羞,诚为憾事。

笔者仿朱师之法,曾治黄姓**。风疹块持续不已,常年发作,疹块或白或赤,多于午后或入夜加重,乃致夜不成寐,病已3年,屡经中西医治疗未效,近月发作更痒甚,经疏风止痒中药治疗及西药抗组织胺类加激素治疗,每10天仍发作5～6次,颇感痛苦,询之与食物、季节无关,查四肢躯干多见大小不等,形状不一的粉红色风团样风疹块,触之稍硬,部分皮疹融合成大片,显见抓痕血痂,舌偏红,黄白相兼苔,脉濡细,证属阴血虚,肝风痰瘀久郁,投“升麻鳖甲汤”(剂量如上),加蝉衣、僵蚕各10g,服3剂皮疹大部消退,瘙痒停止,再服2剂,诸症如失,追访2年无复发。

按: 朱师治疗杂病的用药经验是处处注意阴阳相互为用的内在条件,时时注意开合升降的相互协调制约,治疗顽固性、瘙痒性皮肤诸疾,师法前贤,独具心得,常融祛风止痒,理湿止痒,杀虫止痒,清热止痒,润燥止痒,解毒止痒,化瘀止痒,补虚止痒等法于一炉,寻求古训,审证求因,擅用虫药,活用经方,首重调和营卫,祛风和血解毒,其方简效宏之秘,乃渊源于《内经》,取法于天地阴阳之变化规律,其相反相成配伍用药法则,是阴阳五行学说在用药配伍上的具体运用。朱师指出,“杂病顽疾用药,不可补者纯补,泻者纯泻,寒则皆寒,热者皆热,升者均升,降者均降,有阴无阳,有阳无阴。用补时少佐以泻,用泻时少佐以补,用热药治病少佐以寒凉,用寒药治病少佐以温热,用升散须少佐以降敛,用降敛须少佐以升散”。有从正面佐助治疗兼证及监制主药峻猛之性,有用反佐之法,寒者寒之,热者热之以作为诱导,充分发挥主药的作用。务使方中有相反相成的配伍药物,以符合阴阳相反相成的规律。此乃岐黄之秘,是老一辈临床家的治病绝招,《灵枢·论疾诊尺》云:“四时之变,寒暑之胜,重阴必阳,重阳必阴,故阴之寒,阳之热。故寒甚则热,热甚则寒,故日寒生热、热生寒,此乃阴阳之变也”。医者用药要防止从一个极端走向另一个极端,做到范在先,必深悟此理,有医者对中医治疗各种顽疾的优势,至今日未能认识,可谓未知吾中医之囊秘也。


著名老中医学家朱良春教授临床经验(41)

裘沛然用药特色




古人云:“用药如用兵”。裘氏常说,为医者必须充分熟谙药性,所谓“知己知彼,百战不殆”,这个“知”很重要,但应深知而不要浅知。要达到“深知”,一必须多读方书、本草,二应该在实践中反复亲尝。

(一)多读本草、方书,拓展视野

目前一般中药书籍中介绍的药物功用,往往是反映了近代人的应用经验,其中有些药物的内容尚不够全面,或者说失之肤浅,以致影响了在临床中的应用。因此,裘氏主张临床医生要经常研读本草等有关医籍。通过甄别比较,可纠正偏见,拓宽视野。

如对芍药一味,时医多拘于后世所谓“白补赤泻,白收而赤散”之说。裘氏认为、汉代芍药无赤白之分,查《伤寒论》太阴篇载:“太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也”。仲景以芍药与大黄并提,说明二药功用颇为相近。又如桂枝加芍药汤治腹满时痛;大柴胡汤治少阳阳明并病而腹中实痛者;麻子仁丸用药芍与大黄、枳实为伍以治大便硬、腹中实痛的脾约证;《金匮》中枳实芍药散治产后郁滞所致的“腹痛、烦满不得卧”等等。《本经》亦载芍药“主邪气腹痛,除血痹,破坚积”;《别录》明指其能“通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱”等。所谓赤白之分,实乃后人想象推测之辞,未足为据,裘氏临床常以白芍作除痹、散结、通便、止痛之用,屡收佳效。

再如,生地黄近时均作补血、养阴药,其实它还有活血逐瘀之功。据《本经》载其“主折跌筋绝,伤中,逐血痹……除寒热积聚”;《别录》也认为“主男子五劳七伤,女子伤中胞漏下血,破恶血,溺血,利大小肠,去胃中宿食,饱力断绝”。《药性论》还说其有“解诸热,破血,通利月水闭绝,亦利水道,捣薄心腹能消瘀血”。可见,生地黄具有消积、除痹、通经、散血、和伤,外用消血肿等治疗作用。遗憾的是,这一大功用被后世所疏忽,使之未能“物尽其用”。裘氏说,众所周知的血府逐瘀汤中就有生地黄即取其活血逐瘀之功效;《普济方》地黄散中用地黄合乌贼骨以消血症。裘氏临床也每多以生地黄作活血行瘀药,用于肿瘤、痹证、月事不调、心痛等,收效满意。

裘氏说,历代本草方书中有许多精华值得我们继承。诸如先秦的《神农本草经》、梁代的《名医别录》、唐代的《外台秘要》、《千金要方》、宋代的《证类本草》、明代的《本草纲目》、清代的《植物名实图考》等,为裘氏所极力推崇。这些医籍中蕴藏着古人丰富的用药经验,如不去深入挖掘,使之为现代临床服务,是十分可惜的。

(二)欲知甘苦要亲尝

医学是一门应用科学,前人的理论和经验必须经过躬身实践后才能成为自己的知识,对药性的认识又何偿不是这样。裘氏在长期的医学生涯中,饱尝了昨是今非、今是昨非的甘苦,深深体会到只有临床治疗效果才是检验是非的标准。

例如,升麻的功用,自金元医家张元素提出“升阳于至阴之下”的观点后,一直作升阳举陷之用,且济量较小。弟子李东垣宗其说:“人参、黄芪非此(升麻)引之,不能上升”;李时珍乃以药名定药性,如说:“其叶如麻,其性上升,故名”,后世皆沿用其说。但考金元以前的历代名家均作清热解毒药使用,如《本经》载升麻“主解百毒,辟温疫瘴邪”;《金匮》用升麻鳖甲汤治阳毒发斑,方中升麻用二两;《肘后方》以水浓煮升麻一升,治天行发斑疮;《千金要方》用升麻与黄连相配,治口热生疮;宋代名医朱肱有“无犀角以升麻代之”的记载,说明两药功用非常接近。以上所述,都与元素所谓“升举阳气”之说格格不入。那末,究意孰是孰非?裘氏付诸临床加以检验,常以升麻与玄参、连翘为伍治咽喉炎、扁桃腺炎;与黄连、黄柏、鳖甲、龟版等合用治白塞氏综合征;与石膏、知母同煎治牙龈炎;与人中白、黄连、人中黄相配治顽固口舌生疮;与连翘、生地、葛根、石膏、黄芩、黄连相配治高热发斑;与茵陈、黄芩合用治急慢性肝炎等,均收到良好效果,剂量一般用15-30g。通过大量的临床验证,认定所谓“升阳”之说只是一种望文生义的臆测之辞,而解毒、清热、凉血的作用是确实的。

又如,对熟地黄功用的认识也甘苦备尝。要说对熟地黄的娴熟应用,当首推明代名医张介宾。裘氏壮年行医时,对介宾的“滥用”熟地颇为不解。后又读到陈修园《景岳新方砭》就金水六君煎治痰饮咳喘问题的挟击,更觉困惑。如说:“若用当归、熟地之寒湿助其水饮,则阴霾四布,水势上凌,而气逆咳嗽之病日甚矣。燥湿二气,若冰炭之反,景岳以骑墙之见杂凑成方,方下张大其说以欺人”。精读之,似乎很有道理,后来裘氏亲自用该方治疗一位患剧烈喘嗽半年、迭经中西药治疗无效的病例,服药三剂,胸闷渐宽,七剂后咳减喘轻,胃纳大香,痰化而痞胀竟消。以后凡遇肺肾虚衰、水泛为痰之咳喘,屡用中的。裘氏折服景岳对熟地一药的理解之深和运用之妙,确有突破前贤的成就。裘氏对熟地的运用颇具心得,如用熟地与干姜、吴茱萸、白术等相配,治脘痞、胀满、纳呆、舌腻之证,一破“甘令人中满”而忌用熟地之陈说;用熟地合芩、连、姜治疗慢性泄泻,发现其厚肠胃的功效不可低估,并对泄泻忌用甘柔的常法提出了质疑;用熟地伍麻、桂、荆、防治外感风寒表证,令发汗有化源之资,领悟到“阳根于阴,汗化于液”说的深刻含义;用熟地合附子、肉桂治元阳不足的虚损证,体会到“阴中求阳,阳中求阴”乃是立方遗药之绳墨,等等。

以上例子说明,要真正认识掌握一药之用,并不简单。在继承研究前人经验时,既不轻易否定,又不盲目接受,特别对某些遭人非议的学术观点,尤当独立思考,并经过临床的反复验证,然后判定其中的是非曲直。

关于药物剂量问题

对中药使用的剂量目前尚缺少科学的正确标准,古今方书、医案所载出入很大,而实际临床运用又多各自为政。习用微量者,美其名曰“轻灵取胜”,敢用重量者,被责为“孟浪从事”。裘氏认为,剂量之轻重,当从病情轻重需要和药物本身的性能、效用方面研讨,有结“成法”不可盲目为之局限,但我们似乎应该注意到以下一些情况。

1.目前在我们常用的中药材中,不少原来采自野生,现在由于供不应求而改为人工载培,生长期明显缩短,功效显然不及野生者为优。如人参,野生与人工栽培的,无论从功效或丛林箱比,差异极大。

2.对中药材的加工炮制,有些地方不按炮制规范制作,省略了必要的工序,在一定程度上影响了疗效,甚至有“失真”之虞。

3.我们目前所治疗的病人,不少曾多次或长期服用抗用抗生素或激素等,病体对药物的耐受性显然增强了,或者使病情变得复杂化了,有时小剂量的药物治疗等于杯水车薪,无剂于事。

4.从历代方书所载剂量分析,宋以前和明以后的方书有明显差异,而对照方书之祖的《伤寒杂病论》,则我们目前所用的某些药物的剂量似乎偏小。尽管古今量制不同,但我们可以从仲景方中药物之间的比例关系来把握剂量。即以细辛为例,《中药大辞典》及现在通行的中药学教材均载:内服煎汤量为即1～3g。而仲景书载方的用量是3～18g,当然这是汉代的度量衡。但原书方剂中细辛与其它药味的比例可以清楚地说明,如麻黄附子细辛汤中细辛、麻黄为2:2(即均用2两,下类同);当归四逆汤中细辛、当归、芍药、桂枝为3:3:3:3;射干麻黄汤中细辛、人参、黄柏为6:6:6。根据上述方剂中各药的比例推算,当归、芍药、紫菀、茯苓、黄柏等药味在目前临床的常用量一般在9～20g左右,那末细辛的用量不应相差太远。裘氏临床应用细辛一般在6～15g,长期以来,不仅疗效显著,而且从未发现有不良副作用。

5.药物的剂量大小还与应用时的配伍有关。对某此易产生副作用的药物,通过配伍的相杀相制,如果病情需要,即使剂量大一些,也不致于产生不良作用。如裘氏用炙甘草汤,桂枝剂量有时用至30g,但方中配以较大剂量的生地、麦冬等甘柔之品,复加黄连苦寒,即可制约辛热,又能通过相逆相激的机制而提高治疗心律紊乱的效应。裘氏认为,药物单味应用与复方使用的功效是不同的,其中的机理值得我们深入深究。

6.药物的剂量与剂型及煎煮的方法有关。仍以细辛为例,据宋·陈承《本草别说》记载:“细辛若单用末,不可过3g,多则气闭塞不通者死”(《本草纲目》)。陈氏所说的细辛用量是“单用末”的剂量。裘氏认为,单方细辛散剂吞服的剂量,应以1钱以内为宜,若单用水煎服或复方水煎服,用量就不相同。裘氏经验,汤药煎煮应提倡将一剂药煎数次,然后合并浓缩到一定体积,分次服用的方法,这样提高药物有效成分的煎出率,从而保证药物在胃肠道的浓度。

裘氏认为,药物剂量大小还应考虑个体差异、地区差异等情况。总之,与剂量有关的因素很多,我们目前还不能界定每味中药的治疗剂量、极量及中毒剂量等,目前定量药理学在研究内容、方法、手段等方面已逐步完善,我们可以借鉴其经验,使中药的药理研究由“定性”走向“定量”,这一艰巨工作我们今后还需要做很大努力。

张简斋论小儿疳积辨治经验


吴建坤 南京市玄武医院

张简斋先生(1881-1950)为民国时期著名中医学家,蜚声海内外医坛,享有崇高威望,张老由于平时诊务繁忙,向无长篇著作,仅有短篇轶文流传世间。笔者幸得其弟子王祖雄先生汇著《名医张简斋经验处方集》1947年版本,认真拜读,悟其真谛,张老在论小儿疳积辨治经验方面,有其独到之处,理法方药,精辟传神,临床应用,疗效颇好,故撰此文,以飨同道。
l 解表和里法
本法主治小儿疳积初起。小儿为“纯阳之体”,所谓“纯阳”是指小儿处于生长发育过程中,生机蓬勃,旺盛之至,但这种蓬勃旺盛的阳气,并不壮实,易受伤残,故义称“稚阳”,其病理特点为“易虚易实”,“易寒易热”,如饮食失节,寒热失调,必致脾胃所伤。症见形体略瘦,面色萎黄少华,毛发稍稀疏,食欲不振,精神不佳,大便不调,舌苔薄白或微黄。张老重用解表和里法。方用:羌活1.2g,茯苓4.5g,白扁豆衣4.5g,炒防风l.8g,甘草l.2g,炒白蒺藜3g,陈皮3g,炒白芍3g,生姜0.75g,半夏4.5g,焦山楂、焦神曲各3g。
临床此法乃痛泻要方加减,痛泻要方本治肝气乘脾,肝脾不和所致痛泻者,加羌活意在散寒解表,加茯苓、白扁豆衣意在和脾健运,应用炒防风在减少药物刺激性的同时,既可协同羌活祛风解表,又可升阳和中,白蒺藜祛内风,淡姜温中,二陈、山楂、神曲健脾消滞,白芍、甘草抑肝缓中,诸药配合,具有标本兼治,和脾健运之功,临床治疗疳积初起,应用张老此方,再收良效。
病案举例
陆某,女, 3岁。1995年10月4日就诊。患儿初因喂养不当,导致脾胃生化乏源,从而产生营养失调,l月前又因外感风寒,未能正确诊治,导致食欲不振,大便不调,日渐消瘦,刻诊,患儿精神疲倦,面色萎黄少华,形体消瘦,舌苔薄白。饮食失节,寒热失调,致伤脾胃,治以解表和里法,拟张老上方5剂。
二诊:患儿药后食欲明显好转,大便成型日1次,嘱家长注意患儿冷暖,配以蔬菜、水果为辅的饮食结构,忌食油腻之食品,继服上药5剂,患儿饮食、大便基本正常,后又服上药5剂,以善其后。随访半年,患儿面泛红光,精神极佳,诸症皆愈。
2 升清托化法
本法主治小儿真阴不足,中阳不布之疳热泄泻。万密斋云:“小儿脾常不足,肝常有余,肾主虚,亦不足也。”若真阴不足,虚热内生,脾虚失运,水湿趋下,可见形体消瘦,面色萎黄,不思饮食,腰酸萎弱,五心烦热,夜寐不宁,大便溏泻等症。对此症张老辨治宗滋阴清热,健中助运为纲,应用升清托化之大法,方用:升麻1.5g,麦冬3g,白芍3g,鳖甲4.5g,炙松木1.5g,赤茯苓、茯神各3g,西洋参3g,炙甘草1.2g,陈皮2.3g,荷蒂1个半。
张老此法以升麻鳖甲汤、小建中汤加减而成。仲景升麻鳖甲汤本治阴阳毒病,张老用此方去当归、雄黄、蜀椒意在滋阴清热,小建中汤温中补虚,加茯苓、陈皮调气和中,西洋参益气生津,荷蒂合升麻升清举阳,诸药协同共奏升托清化之功效。
病案举例
王某,男,5岁,1995年7月17日初诊。患儿夜寐不宁,五心烦热,饮食不香,大便溏泻,且有啃咬指甲异常嗜癖1年余。虽多次诊治,疗效不显,家长甚急,今来就诊。刻诊,患儿精神不振,消瘦明显,发黄结穗,舌质红,地图苔。此症属真阴不足,虚热内生,脾虚失运,水湿趋下,治法:升清托化法,拟张老上方5剂。
二诊:患儿服药5剂,以上症状明显好转,仍有啃咬指甲之恶习,嗣后,继服原方15剂,药证相投,疗效满意,诸症皆愈,随访1年未见复发。

阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。
阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。

毒为热极,不论阴毒、阳毒,都属热病。只不过阳毒病位偏上,所以症见“面赤斑斑,咽喉痛,唾脓血”;而阴毒病位偏下,所以症见“面目青,身痛如被杖,咽喉痛”。治疗都宜清热解毒。
通行本《金匮要略》中本证阳毒治以升麻鳖甲汤,阴毒却治以升麻鳖甲去雄黄、蜀椒汤,不知是何用意?考仲景原意,阳毒病位在上,所以宜用升麻解毒,当归活血补血,甘草调和诸药;而阴毒病位偏下,又无出血,所以治宜升麻解毒,鳖甲属壳,亦能达表,所以用之以治身痛,甘草调和诸药。其治方之妙,在于全然不用一味苦药,因为咽喉居上,而苦药下行,所以不用苦药而用甘药解毒。
甘能补中,所以能缓峻解毒,犹以甘草、蜂蜜为多用。至于升麻,则诚然为解毒之良药。自张元素谓升麻升阳后,后世多附之,未知何所据?恐即顾名思义而已。升麻味甘非辛,何升之有呢?仲景解毒一般都用甘草、蜂蜜,其力足以胜任,至于像阴阳毒等重证,则君用升麻,所以可知升麻解毒之力胜于二者。阴阳毒者,是火热之极,火性炎上,所以发为咽痛唾脓血。仲景治咽痛自有甘草汤,而见唾脓血,则非甘草汤所能治,所以仲景用升麻。

以上诸证,不论狐惑病或阴阳毒,都可见咽喉不利,所不同的是,狐惑病多见有蚀疮,而阴阳毒则热势较甚,血瘀较轻。治之之法,但见咽痛者,则治以甘草汤,不愈者可加用桔梗;更见唾脓血者,则治以升麻当归汤;热盛血瘀,脓已成者,则治以桔梗汤或赤小豆当归散。
狐惑病,或蚀于上,或蚀于下:蚀于上者,治以甘草汤;蚀于下者,可治以泻心汤泄热,蚀于前阴则并用苦参汤洗之,蚀于肛者则并用雄黄熏之(脓已成者,则治以赤小豆当归散)。

升麻鳖甲汤方
升麻二两 当归一两 蜀椒(炒去汗)一两 甘草二两 雄黄半两(研)鳖甲手指大一片(炙)
上六味,以水四升,煮取一升,顿服之,老小再服,取汗。(《肘后》、《千金方》阳毒用升麻汤,无鳖甲有桂;阴毒用甘草汤,无雄黄)

伤寒得意集 老庄

方药中治慢性肝炎医案赏析
作者:张林国
[案例一] 肝肾阴虚、湿热内蕴案
陈某,女,42岁,1977年1月6日初诊。
患者于1964年因肝功能异常,作“肝穿”,确诊为慢性肝炎,持续未愈。近1个多月来感疲乏无力,肝区隐痛,腰酸腿软,小便黄。肝功能复查:TTTl6 U,TFT试验(++),A/G=4.0/3.0,GPT正常。患者来西苑医院治疗。其面微亦,唇淡红稍干,脉沉细数,舌红苔薄腻,证属肝肾阴虚,湿热内蕴,拟滋肾养肝疏肝,佐以清热利湿,用加味一贯煎合减味三石汤。
2月8日二诊:前方服20剂,肝区痛减,精神渐振,于2月5日肝功能复查,TTT试验、TFT试验及GPT均正常。惟近日纳谷不香,夜眠不酣,脉沉细无力,舌微红,改投滋肾养肝、助脾益气之剂,调理旬余而愈。
[评析] 方药中先生对任何疾病的治疗,都十分强调《内经》“必伏其所主,而先其所因”的论点。以传染性肝炎而言,其在急性期当以“邪气实”亦即湿热蕴结为主要矛盾,如转为迁延性、慢性肝炎,病程既久,正气已虚,矛盾已发生了转化。证之临床,多数患者虽湿热犹存,却多伴头晕目眩,疲乏无力,劳累后肝痛,腰酸腿软,失眠多梦,舌红,脉弦,低烧等肝肾阴虚见证。因而方药中先生认为慢性肝炎在脏腑辨证的定位上大多在肝肾,定性上大多是阴虚。诚然,不少患者在病程中仍有湿热残留不去的问题,但从本质上考虑,治疗应着重扶正,或采取扶正兼以祛邪,亦即标本同治之法。
基于前述,拟定了加味一贯煎作为治疗慢性肝炎的主方。其组成是北沙参五钱,麦冬、当归、柴胡、姜黄、郁金、杞子(或用夜交藤一两代)、川楝子各四钱,细生地、丹参、鸡血藤各一两,薄荷一钱。本方即在魏玉璜一贯煎的基础上,加丹参、鸡血藤以养血通络,复入柴胡、郁金、姜黄、薄荷以增强疏肝解郁,养肝中寓疏肝之意,滋而不腻,补而不滞,用于肝阴亏损者,常获良效。此外,还自拟黄精汤(黄精、生地、夜交藤各一两,当归、苍白术、柴胡、郁金各四钱,青皮、陈皮各三钱,甘草二钱,薄荷一钱),丹鸡黄精汤(即上方加丹参、鸡血藤各一两)和参芪丹鸡黄精汤(即丹鸡黄精汤加党参五钱,黄芪八钱),用于肝脾两虚、气阴两衰者,亦多取效。
在滋养肝肾以解决“阴虚”主要矛盾的前提下,对“湿热”这个次要矛盾,应根据患者的情况,病程的不同阶段,权衡标本缓急,采取扶正而兼祛邪的方法,即在治本的基础上治标,治标不影响治本,提出宜甘寒不宜苦寒的论点。在具体用药上,取法吴鞠通《温病条辨》三石汤,选用石膏、滑石、寒水石(名减味三石汤),作为清利湿热的常用药物,认为此三药性甘寒,利湿而不伤阴,清热而不化燥,不若芩、连、栀、柏之类苦寒而易化燥。屡见其于加味一贯煎中加入石膏、滑石、寒水石各一两,治疗迁延性、慢性肝炎阴亏伴见湿热者,常获满意的疗效。
本例肝区痛、乏力、腰腿酸软、面赤唇干,伴尿黄,舌红苔薄腻,脉沉细数,显系阴虚有湿热之象,然阴虚是本,湿热是标,故以滋养肝肾的加味一贯煎为主方,配合三石以甘寒清热,淡渗利湿,前后三诊,未用苦寒燥湿之品,旨在顾护阴液,以利柔养肝体,宜乎取效也。
[案例二] 肝肾阴虚、湿热邪盛案
秦某,女,5岁,1976年12月9日初诊。
1973年健康检查时发现GPTl56U,TTT7U,TFT(+),诊断为肝炎,经“保肝”治疗一直未愈。1976年12月9日前来诊治,查GPT200U,TIT10U,TFT(+++),患儿纳少神疲,脘肋痛,溲黄,口干,舌质红苔薄腻,脉细数,良由肝肾阴虚,湿热之邪偏盛,拟热利湿解毒兼顾其本。予升麻葛根汤、减味三石汤合加味一贯煎上方服20剂,诸症悉减。1976年1月9日复查肝功能,TTT 5U以下,TFT(—),GPT在正常值范围,就去升麻葛根汤,改用加味一贯煎,调治二十余日而愈。
[评析] 迁延性、慢性肝炎从总体上讲,大多以“正虚”为主要矛盾,尤以肝肾阴亏为突出表现,但在病情演变过程中,有时矛盾也可发生转化。如慢性肝炎活动期,常可出现脘腹胀闷,口苦而干,大便溏滞,尿黄,甚至出现皮肤巩膜黄染,脉象弦滑或滑数,舌红苔黄腻,肝功能异常,GPT明显升高等,按中医辨证,为湿热偏盛之象,此时邪毒已上升为主要矛盾,若治疗不积极加强清热利湿解毒,则邪毒固结于内,正气愈伤,其病益甚。所以对此类患者的治疗,注重解毒祛邪。具体用药,或选用升麻葛根汤(升麻六钱,葛根五钱,赤芍四钱,甘草二钱)以清热解毒,或取减味三石汤以清热利湿,或两方合而用之。为照顾治本,常配合滋肾养肝或健脾益气之品。待邪势顿挫后,即减去上二方,仍从本治。升麻用于治疗肝炎,令人困惑不解,而证之临床确有良效。
方药中先生指出,升麻味甘微寒,擅解百毒,今多作升提透疹之用,而忽视解毒一面,事实上前人治疗时疫温毒之普济消毒饮、紫雪丹及仲景治阴阳毒发斑之升麻鳖甲汤等,均以升麻作清热解毒之用。而升麻直接作为肝病用药亦颇受重视。我们查阅《圣济总录》黄疸门,治湿热黄疽不少方剂配用升麻或升葛同用。如升麻汤(升麻、秦艽、寒水石、栝楼根、朴硝),犀角汤(犀角、茵陈、生麻、黄芩、朴硝、甘草、栀子仁、大黄)等皆是,足可证之。关于升麻用量问题,一般主张一至三钱,不宜过大。但《金匮要略》升麻鳖甲汤中之升麻用量为二两,下云顿服之,可见为一次量。据考大致汉晋时代一两约合今之三钱,则仲景用升麻已为六钱左右。方药中先生用升麻亦多在五钱以上,患者常连服5～20剂,均未见不良反应,这可能与药物的配伍恰当有关。
本例患儿肝功能长期不正常,症见神疲、胁痛、舌红、脉来细数,肝阴内亏之象已露。惟初诊时伴溲黄、口干、苔薄腻,为湿热偏盛之候,故先予升麻葛根、三石之类清热利湿解毒以祛其邪,配合滋肾养肝以固其本,就获得了显著的效果。继用加味一贯煎从本,调治,病乃告愈,体现了“急则治其标,缓则固其本”的治疗原则。
[案例三] 肝病及脾案
宁某,女性,33岁,1974年5月22日初诊。
患者于1972年8月发现肝功能异常,1974年5月22日复查肝功能。GPT260U,TTT7U,A/G:3.3/3.8,诊断慢性肝炎来我院治疗。症见面黄少华,纳差,腹胀排气多,肝区隐痛,小便色黄,低热37.8℃左右,舌质淡、苔薄,脉细弦。为肝病及脾之象,予健脾疏肝法,用加味异功散后,纳谷即增,腹胀亦消减,脾胃症状得以改善,继以加味一贯煎30剂,先后2次肝功能复查,均告正常。 (《医学承启集》)
[评析] 根据“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”(《金匮要略》)等脏腑相关的理论,方药中先生对迁延性、慢性肝炎的治疗,在注重滋养肝肾的同时,颇重视调理脾胃。具体经验:①拟订加味异功散,治疗肝病及脾,中气虚弱者。其组成:党参五钱,苍白术、柴胡、郁金、当归各四钱,茯苓、丹参、黄精、鸡血藤各一两,陈皮各三钱,甘草二钱,薄荷一钱。方中参、苓、术、草补脾益气,陈皮利气开胃;配合当归、黄精、丹参、鸡血藤养血柔肝;复入柴、郁、薄荷、青皮疏肝解郁,故本方为肝脾两调、培土荣木之剂,用于肝虚脾弱者,恒多取效。②临床除慎用苦寒克伐药物外,对减味三石汤等运用,亦多中病即止,且常于养阴方中,佐助脾利气之品,或配入砂仁、莱菔子,俾无滋腻碍胃之弊,所拟加味一贯煎、黄精汤等都体现这一精神。③在服药方法上,注意照顾脾胃,始则每天1剂,待症状改善,肝功能逐步恢复,则改为隔日1剂,且药量渐次减少,最后以丸剂巩固疗效,逐步撤药,避免长期服药影响脾胃功能。
迁延性、慢性肝炎虽病变部位在肝,临床上若出现纳差、腹胀、便溏等脾胃功能失调的症状,这是肝病及脾的病理现象,本案即是其例,故加味异功散调补脾胃,兼以理肝。脾既得以健运,则肝病亦易恢复。
综上所述,对迁延性、慢性肝炎的治疗着眼于滋养肝肾并顾及脾胃。施治中注意识标本,分主次,权常变。制方用药则别开思路,重点突出,善于变古方之制以应今病,所举加味一贯煎、减味三石汤、升麻葛根汤、黄精汤等,足可证之。其另一特点是坚持守方。迁延性、慢性肝炎本非旦夕所能解决,症状每多持续不解,证不变,方亦不变,笔者每诊多疏方15～20剂,循序渐进,盖治得其法,守即是攻,邪不得逞,终期于尽,非若朝寒暮热,轻易更弦易辙者。

本条论述阳毒的证治。阳毒是因感受天地疫疠火毒之气,火毒内蕴,扰于营血,血热行于皮下,故面赤斑

斑如锦文;火毒上灼咽喉,则咽喉疼痛;火毒蒸腐胸膈气血,血肉腐败,而吐脓血。如上可知,本证病势

凶险,应在邪气未盛,正气不衰,易于治疗之时治之。若待正虚邪盛,则较为难治,故曰:五日可治,七

日不可治。
治以升麻鳖甲汤,清热解毒,活血排脓。方中升麻,甘草清热解毒,可治时气疫疠之喉痛;当归、鳖

甲活血凉血,散淤排脓,养阴清热,雄黄辛温,散淤解毒,蜀椒温中止痛;雄黄、蜀椒均为温热之品,可

助升麻、甘草解毒之力,又能助鳌甲,当归散淤排脓之功、诸药合用,热除毒解,阳毒可愈。
阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。
〔词解〕
身疼如被杖:身疼好似被木杖击打的一样疼痛。
〔诠解〕
本条论述阴毒的证洽。阴毒是感受天地疫疠阴阳之气,毒邪固结于里,血淤凝滞,经脉阻塞不通,故面目

色青;经脉阻塞,血流不通,则身痛如被杖;疫病毒邪结于咽喉,故咽喉疼痛。“五日可治,七日不可治

”,其义同前。
治以升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒,解毒化淤驱邪。
〔选注〕
《金匮要略心典》:“毒者,邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热,阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒,

邪在阴者为阴毒也。而此所谓阴阳者,亦非脏腑气血之谓,但以面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、吐脓血,其邪

著而在表者谓之阳,面目青、身痛如被杖、咽喉痛、不吐脓血,其邪隐而在表之里者谓之阴耳。故皆得用

辛温升散之品,以发其蕴蓄不解之邪,而亦并用甘润咸寒之味,以安其邪气经扰之阴。五日邪气尚浅,发

之犹易,故可治;七日邪气己深,发之则难,故不可治。其蜀椒、雄黄二物,阳毒用之者,以阳从阳,欲

其速散也,阴毒去之者,恐阴邪不可劫,而阴气反受损也。”
结语
百合病的病机为心肺阴血两虚,阴虚生热,病气游走百脉,症状百出而捉摸不定。治疗应以滋养心肺

阴血,清除虚热而为法,故以百合地黄汤为代表方。本病因有误治和变证的不同,因而在治疗上亦有所不

同。如误汗之后,用百合知母汤治之,误下之后,用滑石代赭汤治之;误吐之后,用百合鸡子黄汤治之。

若百合病变渴者,用百合洗方治之,若渴不差者,则用栝楼牡蛎散治之,若变发热者,则用百合滑石散主

之。
狐惑病的病机是湿热生虫,腐蚀气血,而引起的疾患,治以清热解毒,化湿扶正为主。若虫蚀于上部

叫做“惑”,则声嘎,用甘草泻心汤治之;蚀于前阴的叫作“狐”,则因粘膜溃破,可用苦参汤洗之;蚀

于后阴,用雄黄熏之;若狐惑成脓,目眦黑而能食,用赤小豆当归散,清热解毒,活血化脓。
阴阳毒的病因是感受天地疫疠毒气所致,有传染性。两者均有咽喉痛,但阳毒以面赤斑斑如锦纹,吐

脓血为主证,用升麻鳖甲汤清热解毒,活血排脓;阴毒以面目色青,身痛如被杖为主证,用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒,解毒散淤。

刘渡舟《金匮要略诠解》