李 杲

内 伤 神 医



东垣家世代以富有称雄乡里。其年少之时,十分自尊自爱,慎于交游,与人接触,没有戏言,社会上众人欢洽之处,从不涉足。幼尊儒术,受学《论语》《孟子》于王翰林从之,受读《春秋》于冯内翰叔献。喜欢并盛待儒士,曾于家中隙地,另建书院,作为专门接待儒士倡谈之处。儒士中生活有困难的,尽力周济。金·泰和(1201年-1208年)中岁饥荒,东垣倾家资产极力赈救,救活者甚众。母王氏有疾,请故里中数医治之,寒热温凉,诊断不一,用了很多药,未能见效,后竟莫知为何病而终。东垣深自痛悼,由于自己不懂医学,因而失去亲人,遂立志求师学医。后闻易水张元素先生,医道在燕赵(今河北省)中都一带很有名望,主动送千金束修,向他学习医理医术,因其学习目的明确,刻苦专研,不数年,尽得其学,而且成就远在其师之上。

由于东垣家境富厚,学成之后,并没有立即行医,而去济源(今河南省济源县)做了监税官。在济源任职时,当地疫病流行,俗呼大头天行,死亡率很高。东垣见状,寝食不安,循流讨源,察标求本,创制了有名的普济消毒饮子,活人无数。时人称为仙方,刻于石碣,以广流传,成为医林佳话。以后,蒙古与金朝之间战争,北方大乱,东垣避难于大梁(今河南省开封市),遂专事于医。因其素有基础,疗效很好,所以名声大振。后因大梁又遭难,东垣于壬辰年(公元1232年)又北渡黄河,寓于东平(今山东省东平地区),直至癸卯年(公元1243年)重返家乡,行医救难于世。

李东垣治学和行医特别严谨。首先重视经典理论的钻研,尝谓:“著论处方已详矣,然恐或者不知其源,而无所考据,复以《黄帝内经》,仲景所说脾胃者列于左。”这正是探本求源,并专门为此写了一篇论文,名为《医学之源》。文中指出:“医者必须先读《内经》《本草》,辨十二经、十二脏、十二时之阴阳,以合天地四时之阴阳,了然于心:次及诸家方论,然后施之于用。有余者损之,不足者补之,治而平之,务是其中,庶无误也,得其要者,一言而终,其斯之谓欤。”

东垣对仲景《伤寒论》亦很有研究。曾著《伤寒会要》一书,三十余万言。元好问序曰:“《会要》推明仲景、朱奉议、张元素以来备矣,见证得药,见药识证,以类相从,指掌皆在仓猝之际,虽使粗工用之,荡然如载司南以适四方,而无问津之惑,其用心博矣。”可见《会要》一书,是既切合实用,通俗易懂,而又发挥仲景未发之意,是一部实用的伤寒著作,惜已散佚不见。但东垣关于《伤寒论》的研究心得,曾无私地传授给门人王好古,后王好古编写成册,名曰《此事难知》,从此亦可以知其涯略。值得注意的是东垣虽以调治内伤出名,但对伤寒之学又是大家;亦正由于他对《内经》、《伤寒论》能深刻研究,才有基础发展他独特的脾胃学说。

东垣的学术上的特点,特别强调理、法、方、药的全面性和系统性,元王博文曾概括成明经、别脉、识证、处方四个步骤,并云:“不明经,则无以知天地造化之蕴;不别脉,则无以察病邪之所在,气血之虚实;不识证,则不能必其病之主名以疗之;不处方,则何以尅其必效。故先生每治人之疾,先诊其脉,既别脉矣,必断之曰:此某证也,则又历诵其《难》《素》诸经之旨,以明其证之无差,然后执笔处方,以命其药味,君臣佐使之制,加减炮制之宜,或丸或散,俾病者饵之,以取其效,一洗世医胶柱鼓瑟,刻舟觅剑之弊”。

李东垣非常重视实践,尤其是自身的体验。如尝记述自己患泄泻,创制升阳法获效的过程,在《内外伤辨惑论》很有感慨地说:“治法已试验者,学者当以意求其的,触类而长之,则不可胜用矣。”他之所以能在内伤脾胃的研究上卓然成家,就是由于他重视实践,体察到当时社会因战乱民多饥困劳役致二疾。探索治病救人之技。他从不断实践中总结提高,他说:“予平昔调理脾胃虚弱,于此五药(指平胃,黄芪建中;四物、四君、五苓散等)中加减,如五脏证中互显一二证,各对证加药,无不验。通过反复琢磨悟出一个道理,即上述方法,虽然依据加减但不依《素问》法度,却不能达到完善程度。进一步研究经典理论才体会到:“脾胃不足之源,乃阳气不足,阴气有余,当从六气不足,升降浮沉法,随证用药治之”,只有如此,才能从一般用药中,更上一层楼。因为“脾胃不足,不同余脏,无定体也。其治肝心肺肾有余不足,或补或泻,惟益脾胃之药为切。经言至而不至,是为不及,所胜妄行,所生受病,所不胜乘之也。”故其有所突破,有所创新,成为一代医宗。

李东垣学说的中心,是脾胃元气论和内伤学说,尤成功于补中升阳。继承和发展易水之学,在脏腑标本,寒热虚实中,贯穿升降浮沉之论。其突出成就是:

内伤病证治

李东垣首创辨别外感与内伤之论,尝云:“外伤风寒,六淫客邪,皆有余之病,当泻不当补;饮食失节,劳役所伤,中气不足之病,当补不当泻”此论,纠正了当时医坛上“举世医者,皆以饮食失节、劳役所伤,中气不足之病,当补之证,认作外感风寒,有余客邪之病,重泻其表,使荣卫之气外绝,其死只在旬日之间,所谓差之毫厘,谬以千里,可不详辨乎”时弊。由于其辨别内外伤之论,补充了《伤寒论》之未备,亦从此确立了临床上以外感与内伤为纲的两大证治体系。

脾胃元气论

李东垣所说“元气充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”这是对病理认识上的一个创新,亦成为其学说的主要核心。

元气,即真气,《内经》是从先天后天并言的,《灵枢·刺节真邪论》所谓“真气者,所受于天,与谷气并而充身也。”又云:“真气去,则邪气独留。”至李东垣,则着重于后天,认为后天脾胃之气虚,则诸病所由生。这是对经学理论的一大发展。凡因脾胃元气之虚而发生的诸多病证,其又作了系统、具体的阐述,成为脾胃病学的一个专门学科,又是临床医学的一大进展。

创补中升阳之法

对一伤脾胃之病的治疗,李东垣的成功经验是“当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻火热愈。其代表方为补中益气汤的补中升阳之基本方。甘温除热,补中升阳,是李东垣的首创,他是在《内经》“劳者温之”、“损者温之”的基础上,又有所发展,从升降浮沉之理,对脾胃病的变化,形成一整套的治疗法。

李时珍很佩服李杲的医道,称赞东垣说:“李杲曾受业于洁古老人,尽得其学,益加阐发,人称神医。”。

阐述脾胃学说



首创脾胃元气论

脾胃学说是东垣学术思想的核心,因授其师张元素“脏腑虚实用药”的影响,把《内经》“人以水谷为本”、“有气胃则生,无胃气则死”作为立论根据,强调脾胃功能在维持人体生命的重要性。认为,脾胃乃“气血阴阳之根蒂”,是人体气血产生的源泉,而脏腑功能活动一刻也离不开气血的供给,尤其是“气”,作为人体生命的动力,与脏腑功能、病理变化关系更加密切,元气为健康之本,脾胃是元气之根,内伤脾胃,就会百病由生,这是东垣脾胃学说的基本观点。李东垣首创的脾胃元气论,是脾胃学说的一个中心内容。这是涉及到身体健康与否的一个根本性问题。关于元气之论,《内经》称为“真气”,《难经》称为“原气”,而共同点是重视于肾气。李东垣发展这个精神,阐明他的脾胃元气论。如《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》曰:“真气又名元气,乃先知生之精气也,非胃气不能滋之。胃气者,谷气也,荣气也,运气也,生气也,清气也,卫气也,阳气也;又天气、人气、地气,乃三焦之气。分而言之则异,其实一也,不当作异名异论而观之。”李东垣提出的元气,概括为真气、胃气、谷气、卫气、荣气、运气、生气、清气、阳气、三焦之气,生发诸阳上升之气、春生之气等等十多个名称。各自不同的诸气,发挥各种各样的生理功能,而归根到底,则都是出于脾胃元气。

元气的来源,首先是有一个先天的真气,再加上后天的胃气,即先后天的结合,而后产生元气,这是《内经》的真气论。但李东垣尤重视后天之本,《内外伤辨惑论》认为,胃气是水谷之气,水谷入胃,变化精微,行于经,入于脉,水精四布,五经并行,就表现为荣气、卫气、清气、阳气、生发诸阳上之气等等。“人之真气衰旺,皆在饮食入胃,胃和谷气上升。”《脾胃论》又说:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。”因此,“胃者、十二经之源,水谷之海也。平则万化安,病则万化危。”所以饮食劳倦所伤,“脾胃既损,是真气、元气败化,促人之寿。”这就是李东垣胃元气论的主要之点。

李东垣对元气的盛衰在《脾胃论·脾胃胜衰论》指出:“胃中元气盛,则能食而不伤,过时而不饥。脾胃俱旺,则能食而肥;脾胃俱虚,则不能食而瘦,或少食而肥,虽肥而四肢不举,盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削,即食亦也”。《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受而俱病论》又说“上焦开发,宣五谷味,熏肤充身泽毛,若雾露之溉”,这就是胃气充盛,上行阳道的表现;反之,胃气之本弱,饮食劳倦所伤,则脾胃之气亦伤,元气不能充旺,就是诸病丛生的原因。这样,元气就成为维护身体健康发挥各种生理功能的最大力量源泉。用东垣自己的话讲,就是“胃土平和,则有所受而生荣,周身四脏皆旺,十二神守职,皮毛固密,筋骨柔和,九窍通利,外邪不能侮也。”

关于升降浮沉之理

东垣在《素问·天元纪大论》云:“天以阳生阴长,地以阳杀阴藏。”自然界的万物,都在不断地运动变化着,所谓天地阴阳生杀之理,在于升降浮沉之间。即是论述运动变化规律的。如以一年的岁时,从立春开始,少阳发之气出于地下,引阴气上升,生气遍于自然界,此时百谷草木皆甲坼。到了立夏以后,又是少阴火气充斥于自然界,长养万物,此时草木茂盛,垂枝布叶。这种自然景观,就是由少阳始发之气的作用,到少阴之气的长养成象,亦即所谓天以阳生阴长的道理。故“经言岁半以前,天气主之,在乎升浮也。”到立秋之后,太阴金气从天而下降,肃杀之气流行,此时燥气降临,西风急,霜露降,生物凋谢谢,叶落而枝条独在,几乎象毫毛那样根根竖起。到立冬以后,和阴之气又潜伏于地下,严寒之气流行,此时水冰地坼,万物伏藏。这种自然景观,就是由太阴金气肃降之用,到太阳之气的寒水成象,亦即所谓地以阳杀阴藏的道理。故“经言岁半以后,地气主之,在乎沉降也”。因此,春气的温和,夏气的暑热,秋气的清凉,冬气的冷冽,构成自然界的正常气候秩序。天地之气,从下上升,上升之极,而后下降,下降之极,又复上升,如此循环往复,就在这种升降浮沉之间,运化万物,生长收藏,生生不息,就是天地升降之气在之主宰着。否则天地阴阳之气一有偏差,胜复变化就能从此而起,万物生长收藏的自然规律就遭到破坏,于人于物,都将引起影响。李东垣强调四时阴阳的升降浮沉, “岁以春为首”,所谓“履端于始,序则不愆”。即首先要有春升,而后才有夏、秋、冬的浮与降沉。正如《素问·四气调神大论》上说:“四时阴阳者,万物之根本也,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根,故与万物沉浮于生长之门。”李东垣进一步指出:人是万物中一物,其呼吸出入,清浊升降,与自然界息息相关,其在于人身的,尤见征于脾胃。因为脾胃位居中焦,是一身之气的升降枢纽。胃乃水谷之海,饮食入胃,变化精微,而精气先输脾归肺,犹如上行春夏之令,用以滋养周身,亦所谓清气为天的道理。上升之后,而复下降,如肺气通调,下输膀胱,转味而出,传化糟粕,犹如行秋冬之令,去芜存精,即谓浊阴为地的道理。如此升降变化,循环往复,无有穷已,维护着生命的健康,维护着正常的新陈代谢谢。元气主宰着人身升降之气的变化。谁能够顺应四时之气,起居有时,饮食有节,不暴喜怒,颐养神志,保持生活和脾胃的正常,元气就充沛,身体就健康。故李东垣反复强调,“人以胃土为本”。反之,损伤脾胃,则中气下陷,就会出现两种病理变化:一种表现为水谷之气下泄,久久而不能上升,便成为只有秋冬之气的沉降,而没有春夏生发之气的升浮,使生长的功用陷于殒杀之气,必然百病蜂起;另一种表现为阴火上冲,浊阴不降,形成“清气在阴,浊气在阳”的局面,升而不降,五脏之气皆乱的病态。因此,研究内伤疾病,研究脾胃的作用,必须从人与自然的关系,从升降浮沉的道理中去探索要领,并掌握它的规律。

李东垣在论脾胃的升降之中,很重视升浮。他引《素问·六节藏象论》说:“脾胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓禀之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。其华在唇四白,其充在肌,其味甘,其色黄,此至阴之类,通于土气。凡十一脏,皆取决于胆也。”这里的凡十一脏,指五脏六腑,皆取决于胆也。胆,就是春生之气,通于土气。春气上升,则诸脏之气皆能上升,成为生发诸阳上升之气,而元气充沛,万化安和,阴精上奉,其人则寿。因为脾胃既和,谷气上升,春夏令行,生气盎然,所以能够长寿。总之,“春生夏长,皆从胃中出也”。这是他的核心论点。一年四季的升降浮沉之理,犹如一日夜,平旦为春,日中为夏,日西为秋,入暮为冬。《素问·金匮真言论》说成“平日至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。故人亦应之。”即是“因时之序”或“因时制宜”都与生理、病理密切相关。李东垣对《内经》中早已系统、全面论述了的阴阳、气血、经络、藏象、治则等各方面。加以发挥,用于内伤脾胃病的论证,是有新的发展前途的。

脾胃不足所生诸病说

李东垣认为,脾胃之气受伤,诸病而生。其在《脾胃论·脾胃虚实传变论》具体论述“病从脾胃所生,及养生当实元气者”四点:第一,要顺应四时,通于土气;否则元气不固,烦劳伤阳,病生脾胃。第二,要谷气上升,春夏令行;否则谷气下流,收藏令行,亦病生脾胃。第三,要少阳春升之气上升,则诸阳皆升;否则胆气不升,阳气不升,亦必脾胃致病。第四,五气藏于心肺,五味藏于肠胃,则气和神生;否则气机乖错,亦病生脾胃。这就是李东垣概论脾胃病的病机之纲。

脾胃病是饮食劳倦所伤,始为热中之病,一年四季皆可发生,而四时之气候不齐,表现症状不一样。发于春风之令,病情有轻有重,轻者气虚而受风邪,形成风湿相博,一身尽疼,病情以中气不足为主;重者风邪挟阴火为病,所胜者妄行,其症较复杂,如身体沉重,走注疼痛等。发生在长夏湿热大胜之令,便成为暑伤胃气之病,见四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸闷气促,肢节沉痛,甚至骨痿无力,兼见小便黄少,大便溏泄,或渴或不渴,不思饮食,自汗体重,或汗少等症。发于秋燥之令称之为“肺之脾胃虚”,有两种变化:一种是秋凉外束,卫外的阳气不伸,洒淅恶寒,面色不和,兼见脾胃湿热之证,大便不调,小便频数,不欲饮食,食不消化等症;另一种是秋凉太甚,客寒犯胃,心腹胀满,时作疼痛。发于冬寒之令称之为“肾之脾胃虚”,亦有两种病情:一者中焦气虚,脾胃受寒,脏腑积冷,心腹疼痛,大便滑泄,腹中雷鸣,上吐下泻,手足厥逆,以及下焦阳虚,脐腹冷痛等症;一者寒热错杂,上热下寒,见腰背胸膈闭塞疼痛,时嚏,涕泪多,涎多,鼻塞不闻香臭,大恶风寒,头痛,甚至上热如火,下寒如冰等症。总之,“肠胃为市,无物不包,无物不入,寒热温凉皆有之,所以其为病也不一。”

脾胃不足的基本病情一般变化,最常见的症候:如运化不及,水谷不化精微而湿胜,则见脉缓,怠惰嗜卧,四肢不收,或大便泄泻等证。土虚不能生金,肺气亦虚,则见脉弦,气弱自汗,四肢发热,或大便泄泻,或皮毛枯槁,发脱落等症。如脾胃不足,则荣气亦虚,见脉虚而血弱等症。如脾胃不足,中气虚弱,则见气短脉弱等症。如中气虚陷,气化不行,则见或渴,或小便闭涩,赤黄而少等等。脾胃不足,清气不能上升,“头痛耳鸣,九窍不利”,这是胃气一虚,耳目口鼻俱为之病。中气下陷,传于肝肾,则为痿厥,这是气少津液不行,血亏而筋骨皮肉血脉皆无所养。并有清浊升降失常,气机逆乱,噎塞迎逆于咽喉胸膈之间为痞隔,痞塞于脘腹之间为中满等等,在《兰室秘藏》中有更具体的分门论述。总之,胃气一虚,十二经元气皆不足,所以疾病丛生。饮食自倍,肠胃乃伤,或者脾胃气弱,食不运化的,则又成为伤食之病,见心腹痞满,兀兀欲吐,恶食乏味,或为飧泄,或为肠澼等证。

东垣总结脾胃病发展变化规律,即生尅乘侮的变化。依据其病情反映的证候确定及其处理方法。脾胃不足,是个基本病情,其变化特征。心火亢盛,乘于脾胃;肝木妄行,所不胜乘之;肺金受邪,乃所生受病;及肾水反侮,所胜妄行等,掌握这个规律,再与上文四时之变结合起来,则对脾胃病的变化,亦就得其要领了。

发明内伤病证治



东垣行医当时“众医皆执一定之法,而应无穷之病,拘拘乎守其死法而已”。不仅理论基础很差,而且也不能辨证论治,遇到内伤之病,仍套用伤寒之法,“有表发者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者,俄而变结胸,发黄,又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒之证,皆药之罪也。”东垣有感于此,在于丰富的实践基础上,开创性地建立起与伤寒病相对应的内伤学说,自此,医学界便形成了外感与内伤的两大证治体系。

内伤病的病机

东垣在指出《辨阴证阳证》:“遍观《内经》中所说,变化百病,其源皆由喜怒过度,饮食失节,寒温不适,劳役所伤而然。”他指出内伤的病因,主要是饮食不节,劳役过度和精神损伤。饮食不节则伤脾胃,劳役过度则损耗元气,而怒忿悲思恐惧,亦能使元气内损。元气一伤,内伤之病而生。

内伤病理变化,主要在于中气不足。东垣认为:“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气,生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气这异名,其实一也。”脾胃之气受伤,中气不足,就会出现两种变化:一种是东垣说“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是生长之令不行,则无阳以护其荣卫,不任风寒,乃生寒热。”清气下陷,不能上升,即水谷精微之气,不能输脾归肺,上行阳道,心肺之气无所禀受,荣卫之气亦就不足,皮肤毛腠,无阳气以滋养,不能卫护其外。另一种是“阴火”上冲,中气下陷,水谷不化精微,变生湿浊,流于肾间,以致下焦之气不化,郁而生热,成为“阴火”。阴火炽盛,必然逆而上冲。阴火出于下焦,下焦督脉又与足太阳膀胱经相辅上行。下焦阴火炽盛,影响上述诸经,火性炎上,就能通过诸经逆而上冲,下焦阴火上冲,中焦形成阴火乘其脾胃之变,即东垣所谓“脾胃之气不足,而反下行,极则冲脉之火逆而上,是无形质之元气受病也。”

内伤主要病理变化,清气下陷,阴火上冲,形成阴阳清浊,升降反常的局面。东垣认为,“火与元气不能两立,一胜则一负”。内伤病变,主要决定于元气与阴火两者之间的胜负关系。又多表现为“阴火”损害元气,东垣称为“元气之贼”。

内伤病演说的理论渊源,主要来自《素问·调经论》,《脾胃论·脾胃虚实传变论》云:“‘病生阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。’又云:‘阴虚则内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热。’脾胃一伤,五乱互作,其始病遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,为热所伤,元气不能运用,帮四肢困怠如此。”

内伤病的证候

一要辨阴证阳证

辨阴证阳证主要是指区别外感与内伤。外感风寒,是感受六淫之邪,有形质之物受病,如风伤筋,寒伤骨。所以发病之时,无论中风或伤寒,即恶寒发热,筋骨疼痛,着床枕,非扶不起。内伤脾胃,是饮食劳役所伤,如《素问·阴阳应象大论》“水谷之寒热,感则害于六腑”所言,是无形质之元气受病,如心肺之气亏损,则荣卫皮毛不能卫护其外,不任风寒;而又阴火上冲,伴见躁热,怠惰嗜卧,四肢沉困不收等证。故见发热之病,要明审其病是属于外伤风寒的实证之发热,还是内伤元气之虚证;若后者则内热“阴火”。

二要辨寒热

外感风寒,恶寒发热,寒热并作,伴见头痛面赤,鼻气壅塞不通等证。其恶寒之时,寒与热齐作,无有间断之时,邪伤于表,皮肤毛腠,卫阳之气郁而不伸,而上焦肺气。内伤脾胃,亦有头痛项强,腰痛,时作时止。常见的是平时形体恶寒,尤其居住阴寒,无日阳处,见风见寒,就很敏感;但违避风寒,居处温暖,或添衣被,温养皮肤,即不恶寒。其发热,是躁热,阴火上冲,即蒸蒸发热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热;但袒露衣体居寒凉处,或热极而汗出亦解。又寒与热不齐,即恶寒常有,躁热则间而有之;恶寒时并不发热,而躁热发作,即不恶寒。这是脾胃元气不足,水谷之气不旺,不能上舒心肺,滋养皮肤毛腠,充实卫阳;而同时又脾湿下流,下焦之气不化,形成阴火上冲的缘故。

三要辨手心手背

外感之病,寒热齐作,手背发热,是邪在于表内伤之病,寒热间作,手心发热而手背不热,是病在于里,热伤元气。

四要辨气少气盛

外感风寒,心肺之气,初无减损,表现为气机壅盛,如鼻气壅寒不利,面色泛赤;气不能鼻出,而从口出,声音言语,壮厉而有力。内伤脾胃,元气不足,则心肺之气先损,而阴火又复伤气,所以表现为气虚之症,如四肢倦怠于动,口鼻中皆以短气少气;上喘懒语,人有所问,十不欲对其一,纵勉强答之,其气亦怯,其气亦低。表现元气不足。

五要辨饮食口渴

外感风寒,不恶食,病未传里,心气尚和,能知五臭;脾气亦通,能知五谷之味。同时亦不口渴,待风寒化热,谷消水去,始有口渴。内伤之病,都见恶食,口乏滋味,不知五谷香臭。口沃沫,多涕唾,病生于内,脾胃先伤,运化不及,不能化水谷为精微。但饮食劳役受伤的重证,阴火上冲,灼伤肺金,可见口渴。

六要辨脉

外感与内伤的脉象亦不同,外感之脉,每见于左手,以左手为人迎,主表,所以人迎脉大于气口;内伤之脉,每见于右手,以右手为气口,主里,所以气口脉大于人迎;并且按之洪大,这是有阴火的徽象。至于宿食不消,则独右关脉沉而滑。

七要辨疑似

尚需注意,内伤脾胃,有恶寒发热,始病一二日间,与外感之证,有相似的。亦有时发无名寒热,遇劳遇怒,饮食失节,其病即发,但加休息,亦就自消。这些都是表虚之证,不能作为表实看待,其特点辊短气少气,可与外感病的气盛相辨别。也更有在天气大热之时,于路途中劳役,或在田野间劳动得之的,或身体薄弱,食少劳役过甚,以及常斋吃素,胃气久虚之人,其得病有与阳明中热之证相似的,如肌体扪摸之壮热,躁热闷乱,大恶热,渴而饮水。但这些都是脾胃大虚之证,观其元气不足,口鼻中气皆短促而上喘,至中午以后,阳明当旺之时,其病即减,这一点与阳明病是最大的区别。

内伤脾胃病的治疗



内伤脾胃,是伤元气,外感风寒,乃伤形体;伤外为有余,有余者泻之,内伤为不足,不足者补之。李东垣归纳病生脾胃四因:一是志意不能清净,烦劳伤阳;二是脾胃不和,谷气下流;三是胆气不升,飧泄肠澼;四是上焦不能开发,宣布五谷之味。故形气俱虚,脾胃之病丛生,其而治疗方法,关键在于补中升阳。

李东垣深有体会地说:“饮食损胃,劳倦伤脾,脾胃虚则火邪乘之,而生大热”。即阳气虚的,阴火必然乘之,所谓“火与元气不两立,一胜则一负”,而且阴火“是元气之贼也”。因此,他的治法,概括法则是“辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣”。补中升阳为主,泻阴火辅之。此法为升降法,即升清阳,降浊阴(阴火)。就是李东垣治疗内伤脾胃病的最大秘笈。

东垣治疗脾胃病有一个总的治疗方法,即《藏气法时升降浮沉补泻之图》。此法公式化,便于临术运用。其主要精神,是《素问·藏气法时论》的“合人形以法四时五行而治”。即把脾胃病的变化,同四时、五行的变化规律,和相应的治疗措施密切联系起来。

对脾胃病的最基本的治疗方法,主要是补中升阳。概括起来是“甘温除热,甘寒泻火”之意,其常用方法如下:

时在春令,风湿相博,一身尽痛,易于补中益气方法中,升阳,风以胜湿,合而用之;如为风木挟阴火而为患,可参通气防风汤方法,益气祛讽,兼泻阴火。

暑伤胃气,治以清暑益气方法,主用清暑益气汤。此方以补中升阳为主,兼以泻火坚阴,清暑以养阴。

时值秋令,有两种病情,如为秋凉外束,湿热未退,肺脾两虚,则治以升阳益胃汤,甘温补中,重用药,升脾阳而益肺气,治本同时顾标。如为秋凉偏甚,客寒犯胃,又当温胃理气,治以厚补温中汤,温中寒。

时值冬寒,亦有两种病情,多见的是脾肾俱寒,治以温通,用沉香温胃丸。方用温运三阴。配伍辛通脾肾之气;并佐调补气血之品,兼以扶正。假如见上热下寒,寒热错杂之证的,治以神圣复气汤。肝脾肾三阴同治,集合益气升阳,甘寒除热,又温肾之阳于一方,此病情复杂之法。

除此之外,李东垣还有“四时用药加减法”,对脾胃病的用药,随着时令的不同,有一套从权加减措施,如按照脾胃不足、所胜妄行、所生受病、所不胜乘之的病情传变,其用药上的主次配伍,在《脾胃论》又有具体叙述。近似于一个常用药的药谱,临时制方,可以从此选择,随时制宜,随证用药。

李东垣根据内伤病的特点变化,形成一整套的治疗方法,往往多方兼顾,所以有些方剂,药物品味多,用量轻,赏用煮散;有些病情危重,宜于急补急攻的,又只用二三味,药量又较重,重点直入,均取得满意疗效。尤其制药煎服方法,富于巧思,而且周备。如气虚兼有气滞的,东垣又善于运用理气法。例如升阳顺气汤,是益气与理气兼用了。如血虚兼见血瘀的,东垣又善于运用益气祛瘀法,例如清阳汤,取其益气生血,又通络活血之义。如伤饮食,东垣认为:“饮食自倍,肠胃乃伤,此混言之也;分之为二,饮也,食也。”饮,主要指湿。治疗法则,有升阳除湿的升阳除湿汤,有化气利湿的五苓散,治疗停湿在内,气化不行,郁而生热。有解酒化湿的,葛花解酲汤,治疗饮酒太过,湿伤脾胃。又如食滞不化,强调不能用峻利食药,贵在强人胃气,大力推广枳术丸,并随所伤之物不同,临时加减用之,食积暴伤的,里实不能的,亦可慎用吐法或下法。

李东垣列方只要抓住两点,就可豁然贯通。其一,每方都是一个病案,从病出方,深入具体,作为用药配伍的示范;其二,以补中益气汤为基础方,其他方剂均根据春、夏、秋、冬四时和升、降、浮、沉的机理,加减出入,变化虽多,主要思路明白。这就是李东垣处方用药治病救人的规律。

东垣学说的成就是很大的,他从《伤寒论》的基础上,发展了内伤病学说,又从张元素的脏腑辨证基础上,突破了脾胃这一关,最后形成他独树一帜的内伤脾胃学说,在医疗实践中的疗效亦很好,对后世影响很大,为许多名家所继承和在医疗实践上不断发展,是祖国医学史上一个值得弘扬的重要学术流派。

附:

东垣老人传



东垣老人,李君,讳杲,字明之。其先世居真定,富于金财。大定初,校籍真定河间,户冠两路。君之幼也,异于群儿;及长;忠信笃敬,慎交游,与人相接,无戏言。衢问众人以为灌洽处,足迹未尝到,盖天性然也。朋侪颇疾之,密议一席,使妓戏狎,或引其衣,即怒骂,解衣焚之。由乡豪接待国使,府尹闻其妙龄有守也,讽妓强之酒,不得辞。稍饮,遂大吐而出。其自受如此。受《论语》、《孟子》于王内翰从之,受《春秋》于冯内翰叔献。宅有隙地,建书院,延侍儒士。或不给者,尽周之。泰和中,岁饥,民多流亡,君极力赈救,全活者甚众。

母王氏寝疾,命里中数医拯之,温凉寒热,其说异同,百药备尝,以水济水,竟莫知为何证而毙。君痛悼不知医而失亲,有愿曰:“若遇良医,当力学以志吾过。”闻易水洁古老人张君元素,医名天下,损金帛诣之。学数年,尽得其法。进纳得官,监济源税。彼中民感时行疫疠,欲呼为大头天行。医工遍阅方书,无与对证者;出已见,妄下之,不效;复下之,比比至死。医不以为过,病家不以为非。君独恻然于心,忘餐废寝,循流讨源,察标求本,制一方,与服之,乃效。特寿之于木,揭刻于耳目聚集之地,用之者无不效;时以为仙人所传,而錾之于石碣。

君初不以医为名,人亦不知君之深于医也。君辟兵汴梁,遂以医游公卿间,其明效大验,具载别书。壬辰此渡,寓东平,至甲辰还乡里。一日,闻友人周都运德父曰:“吾老,欲道传后世,艰其人奈何?”德父曰:“廉合罗天益谦父,性行敦朴,尝恨所业未精,有志于学,君欲传道斯人,其可也。”他日,偕往拜之。君一见曰:“汝来学,觅钱医人乎?学传道医人乎?”谦父曰:“亦传道耳。”遂就学,日用饮食,仰给于君。学三年,嘉其久而不倦也,予之白金二十两,曰:“吾知汝活计甚难,恐汝动心,半途而止,可以此给妻子。”廉父力辞不受。君曰,“吾大者不惜,何吝乎细?汝勿复辞。”君所期者可知矣。临终,平日所著书检勘卷帙,以类相从,列于几前,嘱谦父曰:“此书付汝,非为李明之、罗谦文,盖为天下后世,慎勿湮没,推而行之。”行年七十有二,实辛刻二月二十五日也。君殁,迨今十有七年,谦父言犹在耳,念之益新。忆嘻!君之学,知所论矣。至元丁卯上元日,真定路府学教授观坚述。

很喜欢读李杲的经典书籍《脾胃论》,肾为先天之根,脾胃乃后天之本