正治 权变议汗法

[td=2,1][td=1,1,26%][td=1,1,74%]中国中医药报2008.6.30正治 权变议汗法□ 陈昌宝 张杏娥 广州中医药大学汗法主要通过开泄腠理、调和营卫、发汗祛邪,达到放散体温、顿挫病势的目的。即所谓“其在皮者,汗而发之”、“体若燔炭,汗出而散”。其主要功用在于祛邪,使病邪不至深入而从表解。故有“善治者,治皮毛”之说。《伤寒论》的汗法运用,概括起来有正治和权变两个方面。
正治法
即直接发汗法,以解散体表病邪达到汗出病解的方法。外邪侵袭,大都始于皮毛,由表入里,当邪在肌表还未入里之际,应以直接发汗法使邪从外解。本法适用于外感病初期。
1.峻汗法
是强烈的发汗法,用于风寒束表、卫阳郁遏的表实证。如35条:“太阳病,头痛发热,身热腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之。”51条:“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”皆为寒邪束于外,太阳经气不能畅通流行,腠理闭密,阳气郁而不伸,热不得越而上逆,卫阳被遏,营阴郁滞。故治以麻黄发汗解表,宣通皮毛;桂枝解肌祛风,助麻黄发汗;杏仁宣肺降气以助麻黄平喘;炙甘草调和诸药,可缓麻桂之性,防过汗伤正,合之则开表通邪,为辛温发汗之峻剂。
2.解肌法
具有调和营卫、疏解肌腠风邪的作用,是发汗的轻剂。针对太阳中风汗出,或伤寒汗后邪未全解等病情进行处理,用于风寒袭表,卫阳不固的表虚证。如12条:“太阳中风,阳浮而营弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣而干呕者,桂枝汤主之。”13条:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”尽管症状表现上有些差异,但都拥有共同的病机,即风寒外袭,腠理疏松,营卫不和。其治当解肌祛风,调和营卫,以桂枝汤解表和中,使卫气营血并行而不悖,刚柔相济而调和,起到安内攘外的作用。
麻桂二方是汗法的代表方,都可直接取汗。麻黄汤以麻黄为主,佐以桂枝,辛温宣散,发汗力强,为辛温发汗之峻剂。桂枝汤则发中有收,于解表中寓敛汗养阴之意,和营中有调卫散邪之功,旨在调和营卫,滋阴和阳,培养汗源。柯韶伯云:“麻黄汤不可无桂枝,桂枝汤不可用麻黄。”此为治表虚证与表实证用药配伍关键。
3.小汗法
是轻度的汗法。也可说是发汗与调和营卫两相并举的疗法,用于较轻的表证,或经大汗后邪仍不解,邪势已减轻的病情。如23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”根据上述条文,可体会到凡表证迁延日久,邪势虽减,仍郁于表而尚未解,与大汗之后,玄府复闭等,是属于表郁与营卫不和参半的情况,既不宜单用峻汗法,又非解肌法所能胜任,因此采取了调营卫,解表邪,小发其汗的组合,旨在使桂枝汤调和营卫而不留邪,麻黄汤解表发汗而不伤正。刚柔相济,剂量虽小,却发散邪气,扶助正气,属发汗轻剂。
权变法
即以汗法为中心,加减权宜,随证变法。是对于太阳病表邪未解又兼有其他证候而病情比较复杂时的应用。人之禀赋有强弱,受邪有轻重,平素有无宿疾等内外因素不同,发病也千差万别。故治表方药亦当随机应变,其内容在《伤寒论》中极为丰富。
1.发汗清里法
是表里双解的方法。用于表寒里热的表里俱实证。其目的是清其内热,又解表邪,使表里寒热俱清。如38条:“太阳中风,脉俘紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。”27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少……宜桂枝二越婢一汤。”二者均属表有寒邪,里有郁热。前者为风寒束表,卫阳被遏,营阴郁滞,内有郁热所致。证属表寒里热,表里俱实,故以大青龙汤表里双解,重在解表,兼以清热。后者为表有寒邪,里热较轻,与大青龙汤证相似,然程度尚轻,故以解表清里之轻剂桂枝二越婢一汤,微发其汗,兼清里热。
2.温经发汗法
是太阳、少阴两感证的治法。用于表有寒邪、里有阳虚的表寒里虚证。如301条:“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。”少阴寒化不应发热,今始得之即出现发热,故谓之“反发热”,乃少阴阳虚复感外邪而兼夹表证,故除发热外,当有无汗恶寒,身痛等症。然太阳病发热,其脉当浮,今脉不浮而沉,知非纯为表证,脉沉主里,为少阴里虚表寒之征象。本证为少阴病寒化兼表证,法当表里双解,用麻黄附子细辛汤温阳解表以发汗。又如302条:“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。”病二三日,未出现厥、利、吐等虚寒证,说明本证一是感邪程度轻,二是阳虚程度不高,亦为少阴病兼表证。只是较麻黄附子细辛汤证轻,故用温经微汗法。
3.解表化饮法
是解表逐水镇咳的方法,也是表里双解法,适用于外有表寒,内有水饮之证。如40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”此即外有表寒不解,内有饮邪犯肺的表寒里饮证。故治以小青龙汤发汗化饮、表里同治。方中麻黄发汗平喘利水,配桂枝增强通阳宣散之力,芍药与桂枝配伍,调和营卫;干姜温以行水,合细辛以散寒温肺,化痰涤饮;五味子味酸性温敛肺止咳,配半夏降逆化饮;炙甘草调和诸药。
4.发汗升津法
是宣通太阳经脉的邪气从汗而解的治法。主要针对外感之邪,客于太阳经输证而设。如14条:“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”31条:“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。”两者同属太阳病兼经输不利,前者有汗为表虚,其病机为风寒外束,营卫不和,经输不利,筋脉失养。故治当桂枝汤解肌祛风,调和营卫,加葛根舒经升津;后者无汗为表实,其病机为风寒袭表,邪客太阳经腧,经气不利,气血运行不畅所致,故以葛根汤发汗解表,升津舒经。二者有虚实之分,当明辨。
5.解表利水法
是调理气化,通利水道,兼解表邪的治法。用于太阳表证未解,邪入于腑而成膀胱蓄水的证候。如262条:“伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。”此为表邪外束,温热内蕴,热不得越,熏蒸肝胆,是外有表邪,里有湿热之证。本证多见于湿热发黄的早期,由于表邪郁表,腠理闭塞而无汗;水湿郁热不得泄越而蓄积于内,影响三焦气化,水道不通则小便不利,致使湿无通路,与热相合,熏蒸肝胆而致发黄。治疗当以祛邪为要,解表发汗以散在表之寒,清利小便以泄在里之热,湿热即除,身黄得退。
而71条:“太阳病发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠。欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。”72条:“发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。”74条:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。”上三条论述了太阳蓄水证的病因病机、脉证、治法。太阳蓄水证是因太阳表邪不解,随经入腑,致使水蓄膀胱,气化不利,证属表里同病,以里证膀胱气化不利为主要病机。治宜通阳化气利水,兼以解表,方用五苓散利尿祛湿兼解表邪,使膀胱气化得行,表邪得解。