伤寒的历代注家们

成无己与《注解伤寒论》
http://www.chinajs120.com/]www.chin...逆气而安肺。”这里,成氏运用《素问·脏气法时论》的经文,以说明小青龙汤散外寒化内饮的机理。

看伤寒,第一本注解就应该看成无己的。 从头来,有助于理清脉络。不过也会花时间。

伤寒的历代注家们:黄仲理

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明代医家。芗溪马鞍山人。自幼习医于《伤寒论》颇有研究,洪武二十六年(1393年),以成元己《注解伤寒论》为蓝本,将其本人二十余年的研究心得,撰成《伤寒类证》十卷,条析类证,分门为卷,以其脉法精纯,有证有论有方者,为内篇;以其精粗相驳者,为外篇;以其有论无方无证者,为杂篇;复以平昔所闻,师友讨论之言,或能发明仲景之微奥,或得古人不言之妙,悉采取之,立为伤寒辨惑入式,附于类证之右。以论见证,首尾相贯,以号见条,则言不重复。使学者开卷不待披检,而门类方论脉证,一目了然。后于弘治十二年(1499年)经陆彦功改编,厘为十二卷。

伤寒的历代注家们:方有执
方有执
(1523～?)
明代伤寒学家。字中行,号九山山人。安徽歙县人。他在《伤寒论条辨》一书中,着重阐释了卫中风、营伤寒、营卫俱中伤风寒之源,并重新整理《伤寒论》条文,是为此后伤寒错简派之始(见伤寒学派)。
方有执自谓其天性鲁钝,“愚于儒且惮不能”,初亦未学医,后中年以两番因中伤风寒丧妻,五次以惊风殇子而发愤学医,于伤寒证治尤有心得。他认为《伤寒杂病论》集医道之大成,擅百世之宗师。而西晋王叔和重为编次时,已有所改移;及金代成无己作注,又多所窜改,致使习医者或以不全之书置而不习,或沿习二家之误弥失其真。故以20余年的时间,遍历于齐、鲁、川、陕等地,以访师求友,探究伤寒真谛。老而返家,“归田闭阁,考众李之殊同,返离异而订正。”八经寒暑,七易其稿,著成《伤寒论条辨》八卷,后附《本草钞》、《或问》、《痉书》各一卷。
方有执对《伤寒论》的重改修辑,采取整移删削的方法,进行了通盘的订正与编次。他将有关太阳病的条文分为一、二、三卷,阳明病与少阳病合为第四卷,太阴病,少阴病与厥阴病合为第五卷将有关湿病、风湿、杂病条文以及霍乱、阴阳易、差后劳复诸篇,合为第六卷。认为 “辨痉湿病证” 篇尚可信,认为“辨脉法”与“平脉法”二篇中有部分原书内容,合为“辨脉法”,此为第七卷。认为汗吐下可与不可诸篇是王叔和自为编述,置为第八卷。全书中对太阳篇的改动最大。他认为风寒之邪,分别侵犯人体营卫。风则中卫,故将因卫中风而病的条文编为第一卷,伤寒伤营,故将因营伤寒而病和曾冠“伤寒”二字的条文编为第二卷;同时又将风寒同时侵犯营卫的条文编文第三卷。此即他所主张的外感风寒发病的三种类型。他对《伤寒论》条文的考订编次确有新意,增强了原文的系统性、条理性,尤其反映了他对伤寒病的丰富的实践经验与理论认识。后经喻嘉言的大力提倡,概括为“三纲鼎立”之说,和者竟起,形成了著名的伤寒学说中的错简重订派,促进和发展了伤寒学说。
方有执
方有执(1523年-?)明代医学家。字中行(亦作仲行),歙县(今属安徽)人。因其家人包括妻儿共五人因病故去,发愤读书攻医,对伤寒尤其致力研究,颇有心得。认为仲景之《伤寒论》因王叔和之编次而移动原文,已非原貌,复经成无己注疏时多所窜改,面目全非,失其原意。经二十余载精心钻研,著成《伤寒论条辨》八卷,对《伤寒论》重加整理,调整篇目,全书计十一篇,三百九十七法,一百一十三方。由是形成明清时代重新整理研究《伤寒论》的热潮,其错简论的主张虽也受到若干医家之非议,但其影响深远,不容忽视,清代名家如张璐、喻嘉言、吴仪洛、周扬俊、黄元御等,均拥护其说,形成伤寒学上的“错简派”。

伤寒的历代注家们:喻嘉言

喻昌,字嘉言,号西昌老人,江西新建(今江西南昌)人。生于明代万历十三年(公元1585年),卒于清代康熙三年(公元1664年),终年七十九岁。喻昌少年读书,以治举子业。崇祯年间,以选送贡生进京,但无所成就。后值清兵入关,于是转而隐于禅,后又出禅攻医。往来于南昌、靖安等地。清代初期(公元1644~1661年间),喻氏又移居江苏常熟,医名卓著,冠绝一时,成为明末清初著名医家,与张路玉、吴谦齐名,号称清初三大家。著有《寓意草》、《尚论篇》、《尚论后篇》、《医门法律》等。
喻昌是研究《伤寒论》的著名医家之一。他认为,四时虽均有外感,但仲景独详于伤寒,治伤寒之法,可变化而用于其他外感,故伤寒为四时外感之大纲。而在“伤寒六经中,又以太阳一经为大纲;而太阳经中,又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。”这就形成了喻昌三纲学说的主要观点。风伤卫用桂枝汤,寒伤营用麻黄汤,风寒两伤营卫用大青龙汤。用之得当,风寒立时解散,不劳余力。喻氏倡导三纲说的含义在于,麻黄、桂枝、青龙三方主治太阳表证。若表证辨治得法,则不会出现种种变证及传经之病,而能将伤寒病治愈于得病初期。因此,喻氏之三纲学说体现了仲景早期治病的思想,虽然后世对此观点是否符合仲景原意,有无临床实际意义提出异议,但应当看到喻氏之说的积极意义。
至于燥气病机,喻氏认为,入秋并不遂燥,是大热之后,继以凉生,凉生而热解,渐至大凉,燥令乃行。虽然燥生于秋冷,但其性异于寒湿,却常偏于火热,这是因为“燥位之下,火气承之”,燥盛而兼火化之故。《内经》提出“燥胜则干”,故临床所见,干于外则皮肤皴揭,干于内则精血枯涸。津液耗竭,出现种种变化。总之,燥之为病,火热为盛而致。燥为秋金主气,故易伤肺脏。早在《内经》中就有“诸气膹郁,皆属于肺”,“诸痿喘呕,皆属于上”的认识。这是燥伤于肺的病症。对于燥病的治疗,喻氏创立了著名方剂清燥救肺汤,该方由桑叶、煨石膏、生甘草、人参、胡麻仁、阿胶、麦门冬、杏仁、枇杷叶等药组成,以治疗诸气膹郁,诸痿喘呕,肺之燥者。其用药的宗旨,强调治燥忌用辛香行气之品,以防伤津助燥。总之,喻氏于燥之论述,从其邪气生成,病邪性质,致病特点,临床表现,治疗原则,临床用药一一加以论述,可谓对燥症深刻认识的一大家,其影响十分深远,被后世医家所推崇,至今仍有很大影响。
喻昌十分注意诊治规范,并撰有专文讲述医案的书写。他说,书写医案时,必书“某年某月某地县,人年纪若干,形之肥瘦长短若何,色之黑白枯润若何,声之清浊长短若何,人之形志苦乐若何,病始何日,初服何药,次后再服何药,某药稍效,某药不效,时下昼夜孰重,寒热孰多,饮食喜恶多寡,二便滑涩无有,脉之三部九候何候独异,二十四脉中何脉独见,何脉兼见,其症或内伤,或外感,或兼内外,或不内外,依经断为何病,其标本先后何在,汗吐下和寒温补泻何施,其药宜用七方中何方,十剂中何剂,五气中何气,五味中何味,以何汤名为加减和合,其效验定于何时,一一详明,务令丝毫不爽。”也就是说,需要仔细而全面地收集病症,不仅包括望闻问切的有关情况,同时亦包括天时、地理等自然情况,不仅包括各种病症表现,也包括致病的原因,病情的发展变化。只有这样,才能准确辨证,正确施治。喻氏建立的这一诊治规范,充分体现了喻氏强调辨证论治的思想,注重科学、严谨的作风。
喻氏认为,人体之中存在有“大气”统摄于周身。正是由于大气的作用,才使五脏六腑、大小经络发挥各自的功能活动。若大气一衰,则人身的气机运动无源,既不能升降,又不能出入,致使“神机化灭,气立孤危”,再甚者则危及生命。正由于大气具有如此重要的作用,故喻氏深刻加以研究。他认为人身之大气,即胸中之气,其气包举于肺之周围。由于大气的作用,使脏腑经络功能得以发挥,营卫之气得以统摄。而大气充斥于周身上下内外,无处不到,环流不息,致使通体活动功能正常,生命活力旺盛。大气虽为胸中之气,然胸中还存在着膻中之气、宗气。喻氏认为,膻中之气、宗气与大气虽出于同一部位,但有所不同,应当加以区分。
膻中之气为臣使之官,有其职位,说明有其具体的作用。大气则无可名象,没有具体作用,有如太虚之中包举地形一样,主持着整个自然界。宗气与营气、卫气分为三隧,虽为十二经之主,但有隧而言,说明有具体所指,而不同于大气之空洞无着落,二者亦不相同。因此,大气高于宗气、膻中之气以及脏腑之气、经络之气。人身各种气均在大气的统摄之下,才能发挥各自的作用以维持全身的功能活动。此即喻氏论大气的主要观点。该观点对后世产生了不小的影响。如张锡纯著《医学衷中参西录》论大气,创立升陷汤等,均与该思想有着密切的关系。但是,文中论大气虽强调其对人身生命活动的重要意义,而在治疗时仍停留在既往一般用药水平,理论与治疗似有不合拍之处。其将大气与宗气、膻中之气加以区分,但其如何运用于临床实际,尚未阐发十分深入,故而后人不采纳其说者亦有之。
喻昌在中医学理论研究方面颇有贡献,不仅于《伤寒论》的研究独有体会,倡导三纲学说,而且对于中医基础理论问题颇有建树。其大气论、秋燥论的观点亦为后世所称许。此外,其强调辨证施治,倡导诊治规范,亦很有学术价值。至于其临床经验亦十分丰富,治痢用活人败麦散以逆流挽舟,治关格用进退黄连汤升降阴阳等,都被后人所推崇。故而,喻氏成为清初三大医家之一,名噪一时。
喻嘉言
喻嘉言本姓朱名昌字嘉言,生于万历十三年(1586年),宁王后裔。新建朱坊村人(新建原名西昌),晚年其客常熟时,为了表示不忘故乡,号西昌老人。根据钱谦益的《喻嘉言逸事》记载:嘉言本姓朱,明朝宗室,亡国后,便隐讳了自己的本姓,开始在朱字上加一捺,变成余,后来又改用与余同音的字,为俞,最后加一口,为喻。
喻嘉言从小聪明好学,精力过人,诸子百家无所不览,而对于《黄帝内经》、《素问》以及李时珍的《本草纲目》这类医书却更有非凡的爱好,并且得到长桑君传授的许多医学秘方。
他不但知识渊博,而且诗文也相当不错。天启年时考中贡生,崇祯三年(1630年)中副榜,进京参加会试落第。在京其间,与诸生上书崇祯,要求修整法制、安定百姓。崇祯没有理会。
喻嘉言在北京居住了三年,郁郁不得志,最后回到了家乡。当时临川才子陈际泰、艾南英,常熟名流钱谦益都很仰慕其才学,和他结交往来。
不久明朝灭亡,满族入关,推行残酷的民族压迫政策,遭到汉人的强烈反抗。于是清朝统治者又改以怀柔手段,特下诏征明朝有学问的遗臣到北京做官。但喻嘉言等人拒召。不仅如此,喻嘉言还留须蓄发表示反抗。
为了更好地隐蔽自己的身份,他最终选择了出家为僧,并研究阴阳五行和炼丹术,实行打坐与气功疗法,经过近二十年的锻炼,居然把自己所有的疾病都治好了。瘦弱的身躯也变得结实起来。人们都尊其为“真人”,认为他得到长桑君的真传医术奥秘,熟悉人体构造。也因为如此,喻嘉言决定以行医来实现他救世济民的志愿。
本来他往来于南昌、新建、靖安各地,为人治病。可为了逃避清廷耳目,顺治十年(1653年)前后,离开了江西,头带角巾,脚穿芒鞋,出游江苏、浙江,最后在钱谦益的家乡常熟落脚。在常熟北门外虞山下盖了所茅草房子,一面行医,一面采药,就这样度过了余生。关于他的行医传说非常多,也非常离奇。他将自己毕生所得著成《医门法律》六卷、《尚论篇》四卷、《寓意草》二卷、《瘟疫明辨》四卷,悉数传授给自己的学生。他在医学上的成就,使得他与张路玉、吴谦并称三大医家。
他的门生也很多,著名哲学家陈瑚也是他的学生,曾作《喻嘉言先生医书全集》的序文,对喻嘉言给予很高评价。
喻嘉言是在常熟与人下围棋的时候突然去世的,享年八十六岁。常熟人为了纪念他。将其遗体作为神像予以奉祀。后来他的亲属将遗体运回南昌,安葬于南昌进贤门外东坛卷北面的路边,历代不少人特地前来凭吊。著名学者蒋士铨写过一篇《喻嘉言先生改葬告词》。解放后,喻嘉言墓被列为省级文物保护单位,加以修葺,以纪念他为民服务的高贵医德

伤寒的历代注家们:
张璐(1617～约1699)
字路玉,晚号石顽老人,江南长州人(今江苏苏州)。生于明万历四十五年,卒于清康熙三十八年,即公元1617~1699年间,享年八十二岁。与喻昌、吴谦齐名,被称为我国清初三大医家之一。张氏早年习儒,在明末战乱时期,曾隐居于洞庭山中十余载,专心钻研医术。其学习态度非常认真,自少壮至老年业医六十余年,孜孜不倦,及至老年,仍认真做学问,故一生著述颇多。著有《伤寒缵论》、《伤寒绪论》、《伤寒兼证析义》、《张氏医通》、《千金方衍义》、《本经逢原》、《诊宗三昧》等。出身于仕宦之家,自幼习儒,兼攻医学,明亡后弃儒业医,隐居太湖洞庭山中10余年,以著书自娱。对《伤寒论》很有研究,集30余年研究所得撰《伤寒缵论》、《伤寒绪论》各2卷。还编成研究脉诊的《诊宗三昧》1卷、探讨孙思邈组方用药的《千金方衍义》30卷,阐发药性理论的《本经逢原》4卷。还仿照王肯堂《证治准绳》的体例,汇集古今方论,附以医案,编成《医归》16卷,后改名为《张氏医通》。其子张登、张倬亦习医,皆有著作。
张璐在伤寒的研究中,认为伤寒与杂病,是可分而不可分的。他十分反对“伤寒以攻邪为务,杂病以调养为先”的世俗之见。认为攻邪调养,在各类病中均有侧重,两法在伤寒与杂病中可以互相应用。这一看法,颇为正确。盖伤寒之病虽为邪气主病,但邪气存在必然徒伤正气,导致正气虚衰,因而伤寒一病,亦可根据其临床表现,采用杂病扶正之法。反之杂病亦有因邪而至者,亦可依据伤寒攻邪之法加以治疗。其研究伤寒的重要观点,强调“阴阳传中”为其纲要,即三阳为表,三阴为里,传经属热,直中属寒。若将阴阳传经与直中分辨清楚,再分析属六经中何经,属何脏腑以及分析表里寒热,进行辨证,则能纲举目张。对于《伤寒论》的六经分证,张氏认为在太阳初病之时,可分为风伤卫、寒伤营、风寒兼伤营卫三证。风伤卫则用桂枝汤,寒伤营则用麻黄汤,风寒两伤营卫则用青龙汤。
至于邪在于腑,有在阳明胃腑者,有在少阳之腑者。邪热入胃,万物所归,可用攻下之法。若邪未结实而早下,则有结胸、痞硬、挟热利等变证,因此伤寒家有下不厌迟、汗不厌早之说。又有发汗不开,不可攻里之戒。邪在少阳之府,又有在胆与在血府之不同,虽治法有所区别,但治少阳全在于重视胃气。总之,邪在三阳,有在经在腑的区别。邪传三阴,则从太阴而少阴而厥阴,但伤寒传经之证,皆是热邪。若无邪热之蒸腾,则万无传经之理。三阴经中有阴邪,由于阴主静,故不能传经。因此三阴寒证,均与少阴有关。厥阴之寒是由少阴虚寒而至,因此也用干姜、附子等合少阴以温之,所谓肝肾同一治。而太阴之病,亦可用四逆汤之类,也说明是命门火衰,火不生土所致,因此也要兼温少阴。张璐认为三阴寒证,当以少阴为中心,即所谓治病必求于本。
张璐临床经验丰富,其论血证自成系统,颇有见的。他认为,血之与气,异名同类,都由水谷精微物质所化生。气为血之引导,血为气所依归。故而,研究讨论血证,不能离开人身之阳气,而应时刻重视气血的关系。其次,对血证病机的认识,张氏强调气逆火旺与阳微火衰两方面。其认为出血之机理,多由于人体禀赋有所偏盛,再加上劳役过度,损伤人之阴精阳气,致使血从偏伤偏衰部位而出,形成血证。或由于脏气之逆,或由於腑气之乖,致使脏腑气机失调。气行则血行,气逆则血逆,血随气逆,亦可致病。或阴虚则火旺,火旺则动血,血随火性炎上而上溢,而致出血。或由于阳微而火衰,火衰则阳气不能统摄血液,致使血液下脱而致出血。总之,出血之病机,张氏从虚实两方面来阐发,注重气与火两方面,或为气虚,或为气逆,或为实火,或为虚火,纲领扼要,抓住要点。
对于血证的治法,张氏十分强调要根据人体的阴阳偏盛偏衰来辨证治疗。认为过用苦寒之品,虽能取效于一时,只是对实火之证有效。对于阴不制阳的虚火证虽可取效于—时,但其不能补阴制阳,久服之亦会出现使虚阳愈衰而生变证。若对于阳虚之证用之则犯虚虚实实之忌,更使阳气衰微,以致亡阳而不救。他十分重视行血破瘀之法。认为不论血溢血泻,诸血妄行之证,在其病始之际,宜以行血破瘀之剂,折其锐气,然后区别加以治疗。如果骤加止药,每使败血留积,成为瘀血之根,时常反复发作,为害非轻,后患无穷。总之,张氏治疗血证,注重心肝脾三经用药,反对凉涩,注重温通,是其特点。在具体治疗用药时,吐血者,初起多主张用大黄下之,盖血从上行为逆,下行为顺,而大黄凉血行血,引热下行,使胃热下行,则上逆之吐血可望得止。但对于亡血虚人,不可用此法,以防更虚正气。对于善后调理,张璐十分推崇归脾汤。盖心主血,脾统血,肝藏血,善后调理当重视三经用药,归脾汤恰如其法,故为张氏所习用。
历代医家强调痢疾多属热证,张璐则不以为然,认为属寒属热者均存在。而且不能认为痢疾下白沫者均属寒,痢疾下血者也不能就以为热,临床还应当仔细辨别。若下痢而有血者,当从其血色的紫暗与鲜艳来辨识。若血色鲜紫浓厚者,当属热痢;若血色瘀晦稀淡,或如玛瑙色,则属阳虚不能制阴。二者治疗不同,前者属热,故可用黄连、大黄之类寒凉药物。若阳虚不能制阴的血痢,当以温理其气为主,气行则血可摄。若妄用疏利之法,使人身之津液随之而下,则血不能止,若妄用苦寒之药,则更伤其阳,致变证百出。对于阴虚下痢,身热则邪热更甚,阴血更伤,故其病多危。与伤寒下痢不同,伤寒阴证,易伤阳气,故见身热手足温为阳气回复而可治,见有厥逆不返为阳绝主死。此外,挟邪之痢与时行疫痢亦有身热,治当去其邪气,邪气去则身凉痢止,其病自愈。
张璐研究伤寒,又重视于几种温病的辨识,并注重舌诊在伤寒辨治方面的应用,对以后温病学的发展,产生一定的影响。对杂病的治疗,重视辨证,擅长温补,成为明清时期温补学派的医家之一。正是由于张璐在学术上的较大影响,故而后人称其为清初医学三大家之一。

伤寒的历代注家们:柯琴
清代医家。字韵伯,号似峰。原籍浙江慈溪人。后迁居虞山(江苏常熟)。博学多闻,能诗善文,不涉仕途,矢志医学。读《内经》、《伤寒论》颇具心得。著医书及整理注释之典籍颇丰。撰《内经合譬》,已佚。另有《伤寒论注》、《伤寒论翼》、《伤寒附翼》。尝谓:“仲景之六经为百病立法,不专为伤寒一科;伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制,六经各有伤寒,非伤寒中独有六经。”因而采用六经分篇,以证分类,以类分方之方法,对伤寒及杂症,据六经加以分类注释,使辨证论治之法更切实用,且说理明晰,条理清楚,是继元·王好古之后采用六经分类归纳某些杂症有独特见解之医家。对后世有较大影响。

柯琴“六经辨证”精义阐微

2005-09-1212:11:39

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杨金萍(山东中医药大学文献所,济南250014)
提要 柯琴发挥《伤寒论》“六经”理论,以“经界”为六经而不专主经络说,突破了以往旧说的范围;以六经为百病立法,扩大了六经主治;六经辨证实含八纲辨证而八法寓焉;方各有经,用可不拘,灵活通用;医不执方,辨证为主,反对凿分风寒。其理论对于阐发仲师辨证论治的精髓,活用经方,有重要意义。
关键词 柯琴六经辨证论治
柯琴极力推崇六经辨治,在《伤寒来苏集》中多次阐发六经之义,其六经辨证理论有诸多精辟独到之处。具体如下:
1、六经正义与六经辨证的实质柯氏对《伤寒论》中六经的实质进行了独到阐微,反对王叔和以《素问·热论》作为《伤寒论》之“序例”并以六经为经络,认为《伤寒论》之六经非《内经·热论》中之六经,仲景乃以地界分而不专以经络立论,“叔和不知仲景之六经,是经界之经而非经络之经,妄引《内经·热病论》(按:当作《热论》)作《序例》以冠仲景之书,而混其六经之症治”,“夫仲景之六经,是分六区地面,所该者广,虽以脉为经络,而不专在经络上立说”,发挥《内经》“阳主外,阴主内”之意而曰:“故仲景以三阳主外,三阴主内”,“腰以上为三阳地面,三阳主外而本乎里”,“腰以下是三阴地面,三阴主里而不及外”,“若六经之经,是六经道路,非六经地面”。柯琴倡“经界说”而反对“经络说”,由于割裂了经界皮部与经络的有机联系而带有一定的片面性,但更有其积极意义,它打破了专属经络说的局限性,从三阴三阳的本质上,阐明了六经的实质。柯氏反对六经专属经络之说,实与仲景三阴三阳之义相符。在《伤寒论》原文中并无“六经”之名,只有太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴之名,后世谓《伤寒论》六经为经络说最具代表性的当为宋·朱肱《活人书》,谓:“治伤寒先识经络,不识经络,触途冥行,不知邪气之所在”,并绘制足六经“经络图”。朱氏以经络立论并不能很好地反映三阴三阳的本义,三阴三阳中的“太”“少”实际上反映了阴阳气血盛衰的情况,《素问·天元纪大论》曰:“阴阳之气,各有多少,故曰三阴三阳。”柯氏之六经说,正是抓住了三阴三阳之阴阳气血多少不同的本质作为出发点,认为六经病证之所以不同,乃是由于阴阳气血之不同,故反映于疾病的阴阳表里寒热虚实不同,此乃六经辨证的实质,曰:“夫风寒暑湿之伤人,六经各有所受,而发见之脉不同,或脉同而症异,或脉证皆同而主症不同者,此经气之有别也。盖六经分界,如九州之风土人物虽相似,而衣冠、饮食、言语、性情之不同,因风土而各殊,则人身表里之寒热虚实,亦皆因经气而异也。”根据六经病证的不同而立法处方,也就是六经辨证论治的根本所在,“仲景制方,因乎经气。《内经》曰‘审其阴阳,以别刚柔,阳病治阴,阴病治阳,定其血气,各守其乡’之理也,所以表里攻补阴阳之品,或同或异,亦因其经气血之多少而为之定剂也”。
2、六经为百病立法,不独为伤寒者设,扩大了六经主治柯氏批驳六经专属伤寒之旧说:“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制”,“则伤寒杂病未尝分两书也”。其说颇为有理,仲景之《伤寒杂病论》始为一书,伤寒杂病原不分,至后世才析分出《伤寒论》、《金匮要略》,且谓“《伤寒论》治外感,《金匮》治杂病”,并谓“六经为外感病辨证之纲领”。实质上,仲景之六经,只不过是一个辨证的纲领或方法,并不能机械地凿分伤寒与杂病,即使杂病也可用此辨证的方法,而今之《伤寒论》、《金匮要略》亦有参错之处,所以强分六经为外感之辨证纲领,是曲解了仲师原旨,近年有关经方的报道频频皆是,如桂枝汤、小柴胡汤等等,其所主治的范围早已超出了外感病,如小柴胡汤可用于流行性腮腺炎、乙型病毒性肝炎、艾滋病、胃炎等治疗,足证柯氏之慧眼。可见柯氏之六经说,打破了外感病的局限性,扩衍了六经主治。3六经辨证实含八纲辨证而八法寓焉柯琴充分发挥仲景六经辨证的实质,而其六经辨证实寓八纲辨证,“仲景以病分六经,而制方分表里寒热虚实六法,六经中各具六法而有偏重焉。太阳偏于表寒,阳明偏于里热,太阴偏于虚寒,厥阴偏于实热,惟少阳与少阴司枢机之职,故无偏重,而少阳偏于阳,少阴偏于阴,制方亦因之而偏重”。而六经八纲的辨证中体现了八法的应用,柯琴在《伤寒来苏集》之《伤寒论翼》“制方大法”中提出制方六法,分列其代表方,“仲景立方精而不杂,其中以六方为主,诸方从而加减焉。凡汗剂皆本桂枝,吐剂皆本栀豉,攻剂皆本承气,和剂皆本柴胡,寒剂皆本泻心,温剂皆本四逆。”又曰:“于诸病之表里阴阳,分为六经,令各得其司。清理脉症之异同,寒热之虚实,使治病只在六经下手,行汗、吐、下、和解、温、补等法而无失也。”具体为:“太阳主表,故立方以发表为主”,“表有虚实之不同,故立桂枝、麻黄二法”;“阳明之病在胃实,当以下为正法矣,然阳明居中,诸病咸臻,故治法悉具”,“以喻之,发汗是先着,涌吐是要着,清火是稳着,利水是闲着,温补是忿着,攻下是末着”;“少阳提纲有口苦、咽干、目眩之症,法当清火,而火有虚实,若邪在半表,则制小柴胡以解虚火之游行,大柴胡以解相火之热结,此治少阳寒热往来之二法;若邪入心腹之半里,则有半夏、泻心、黄连、黄芩等剂”;“太阴主内,为阴中至阴,最畏虚寒,用温补以理中,此正法也”;“少阴偏于阴”,“然少阴之阴中有阳,故其表症根于里,热证因于寒,治表虚先顾其里,热病多从寒治,盖阴以阳为主,固肾中之元阳,正以存少阴之真阳也”,“知其虚,得其机矣”;“厥阴以乌梅丸为主,丸者,缓也”,“厥阴之缓,所以制相火之逆也”。由此可见,柯氏正是抓住了六经八纲辨证论治的精髓,将仲景辨证论治的精神进行了独到的发挥。
4、方各有经,用可不拘,灵活通用柯氏主张灵活运用经方,虽某经之方而不拘执于某经,诸经可通用,谓“六经各有主治之方,而他经有互相通用之妙”,“如麻、桂二汤,为太阳营卫设,而阳明之病在营卫者亦用之。真武汤为少阴水气设,而太阳之汗后亡阳者亦用之。四逆汤为太阴下利清谷设,太阳之脉反沉者宜之。五苓散为太阳消渴水逆设,阳明之饮水多者亦宜之。猪苓汤为少阴下利设,阳明病小便不利者亦宜之。抵当汤为太阳瘀血在里设,阳明之蓄血亦用之。瓜蒂散为阳明胸中痞革更设,少阴之温温欲吐者亦用之。”其本质是则抓住了辨证论治的实质,“合是症便用是方,方各有经,而用可不拘,是仲景法也”。特如桂枝汤,在《伤寒论》中不但见于太阳篇,亦见于阳明、厥阴、太阴等篇,说明桂枝汤除适用于太阳病外,六经病外证之虚者皆可用之,故柯琴曰:“桂枝汤为治伤寒、中风、杂症解外之总方。凡脉浮弱、汗自出而表不解者,咸得而主之,即阳明病脉迟、汗出多者宜之,太阴病脉浮者亦宜之,则知诸经外症之虚者,咸得同太阳未解之治法,又可见桂枝汤不专为太阳用矣。”故谓“方各有经,而用可不拘”。
5、医不执方,辨证论治;不拘病之命名,不凿分风寒营卫之名目柯琴紧紧抓住六经辨证的实质,打破了伤寒、中风、杂病之名目的局限性,曰:“仲景立方,只有表里寒热虚实之不同,并无伤寒、中风、杂症之分别,且风寒有两汤迭用之妙,表里有二方更用之奇。”“仲景制方,不拘病之命名,惟求症之切当,知其机得其情,凡中风、伤寒、杂病,宜主某方,随手拈来,无不活法,此谓医不执方也。”突出地表现在大青龙汤的问题上。柯琴竭力反对三纲之说,认为麻、桂及大青龙之立法,着眼于表里寒热虚实,大青龙汤乃麻黄汤之变方,是为风寒在表而兼热中者设,不应拘于风寒两伤营卫,曰:“许叔微云:桂枝治中风,麻黄治伤寒,大青龙治中风见寒脉、伤寒见风脉,三者如鼎立。此方氏三大纲所由来,而大青龙之证治,自此不明于世矣。不知仲景治表,只在麻、桂二法,麻黄治表实,桂枝治表虚,方治在虚实上分,不在风寒上分也。盖风寒二证,俱有浅深,俱有营卫,大法又在虚实上分营卫,并不在风寒上分营卫也。夫有汗为表虚,立桂枝汤治有汗之风寒,……以无汗为表实,而立麻黄汤治无汗之风寒,然表实中亦有夹寒夹暑、内寒内热之不同,故以麻黄为主而加减者,若葛根汤、大小青龙、麻黄附子细辛甘草、麻黄杏仁甘草石膏、麻黄连翘赤小豆等剂,皆麻黄汤之变局,因表实中亦各有内外寒热浅深之殊也。”“仲景但细辨脉症而施治,何尝拘泥于中风伤寒之别其名乎?”指出大青龙重点在于加石膏以清内热,纠正了成无己、方有执等石膏之设为风寒两伤之谬,突破了“三纲”说风寒两伤营卫之范围,在辨证上抓住表里寒热虚实的本质。
6、结语总之,柯琴的六经辨证理论,以六经阴阳气血之多少为基础,以所表现的阴阳表里寒热虚实为辨证的纲领,打破了经络说的局限性,突破了伤寒杂病的范囿,以六经为纲而不拘执于六经,见解精辟,抓住了仲景辨证论治的精髓,对于活用经方,指导临床辨证论治有重要意义,正如章太炎所称“能卓然自立者,创通大义,莫如浙之柯氏”。
例如,某咽喉疾病,经年不愈,检查见声带息肉,色紫有蒂,治当活血化瘀,用桂枝茯苓丸,性缓而功着,祛邪而护正。综上所述,仲景方可广泛应用于耳鼻咽喉疾病。在具体应用时,每一个方证的主证并不一定“悉具”,“但见一证便是”即可。即使主证不同,但病机相同,亦可应用。抓主证、辨病机是应用仲景方的关键,且抓病机比抓主证更确切、更重要。

尤怡(?-1749年)

清代医家。字尤泾,号饲鹤山人,号拙吾。吴县(今属江苏)人。自幼性格沉静,工诗善书,尝因家贫鬻字谋生。后转攻医学,就学于名医马俶,医术益精,后隐居于花溪,潜心著书立说。其于仲景之学钻研尤深。其说认为仲景著作因五叔和之编次错乱而受影响。遂以伤寒六经为纲,重新编次,并于正治法之外,再列各经之变治法;且对伤寒之分证甚为明确,提出以温清两法分别治疗伤寒;少阴及厥阴两证,以使学者先明治法,由法而方药,始能掌握伤寒之实质。此论于后世伤寒学发展,颇有影响。其著作皆为阐发仲景之学,计有《伤寒贯珠集》八卷,此书与柯琴之《伤寒来苏集》为后世所并重。另有《金匮要略心典》三卷,《金匮翼》及《静香楼医案》、《医学读书记》等。

陈修园 陈修园(1753～1823),中国清代医学家。名念祖,字修园,又字良有,号慎修。长乐(今福建长乐)人。生于乾隆十八年(1753),卒于道光三年(1823)。陈修园自幼一边攻读儒经,一边学医,曾拜泉州名医蔡茗庄为师学医。乾隆五十七年(1792)中举,曾任直隶省威县知县等职,在任上曾自选有效方剂救治水灾后罹患疫病的百姓。嘉庆二十四年(1819)以病告归,在长乐嵩山井山草堂讲学,培养医学生,一时学医弟子极多。陈修园一生著作极多,多为开蒙普及读物。有《伤寒论浅注》、《金匮要略浅注》、《医学实在易》、《医学三字经》、《神农本草经读》、《医学从众录》、《灵素节要浅注》、《时方妙用》、《女科要旨》等。在学术观点上陈修园是典型的尊经崇古派。后世所编《陈修园医书》中不少是托名作品。
陈氏“劝读十则”,根源于清,流承至今,所论内容丰富,见解明确实用,古今皆宜。此乃启迪深思,备受人用,医术医德医患,收益久远矣。