周仲瑛教授学术精华

(三)求脏腑病机
临床在确定病理因素后,当进而分析病理变化,从气血病机和脏腑病机联系考虑。气血病
机之虚证较为单纯,无非气虚、血虚或气血两虚;实证多为气滞气逆,导致血郁血瘀,升降出入
乱其常道,影响脏腑功能活动。同为气滞,治法有疏泄、柔养、辛通的不同;同为气逆,治法有潜
镇、泄降、酸收、甘缓诸法,须分清原委,选择应用。
脏腑病机是辨证的核心,必须熟练掌握,准确运用。尤其应该弄清常用脏腑病机的基本概
念和类证鉴别。如肾病病机中的肾气不固与肾不纳气,肾阳不振与肾虚水泛,肾阴亏虚与肾精
不足、水亏火旺或相火偏旺等概念的鉴别,弄清它们之间的关系及转化规律,治疗也就有了更
强的针对性。
认识脏腑病机一般应从脏腑的生理功能和特性入手,结合脏腑相关理论。如肺主呼吸,肃
肺勿忘宣肺;心主血脉,养心还当行血;脾主运化,补脾宜加运化;肝喜柔,体阴而用阳,清肝勿
忘柔养;肾司封藏而主水,有补还要有泄。具体而言,治肺宜宣肃结合,如治疗呼吸系统感染,
一般好用清肺肃降化痰药,但若结合宣畅肺气以开壅塞,用麻黄、杏仁等宣肺药配石膏、黄芩、
桑白皮、葶苈子等肃肺清热之品,其效常优于徒事清化。又如治疗脾胃气虚之消化系统疾病,
在使用党参、黄芪、白术等甘温益气药同时,配伍陈皮、砂仁等运化之品,则补而不壅。
心主血,赖心气以推动,以通为贵,故心病多因气、血、阴、阳亏虚,导致气滞、血瘀、停痰、留
饮、生火诸变,既可诸虚互见,也可诸实并呈,且每见本虚标实错杂。治应通补兼施,补中寓泻;
或以通为补,以冀心宁神安,如益气活血化瘀、滋阴降火、温阳化饮、行气化痰等。由于心为五
脏六腑之大主,故尤应从内脏整体相关全面考虑。偏实者重在心肝、心肺,如心肝郁火,心肺痰
瘀闭阻;偏虚者重在心脾、心肾,如心脾气血两虚,心肾阳虚等,均为常见。
肝为刚脏,主疏泄,体阴而用阳,治疗宜疏泄、柔养并举。如治肝郁气滞之胁痛,每以醋柴
胡、制香附等疏利药与白芍、杞子等柔肝药合用。一般而言,肝气郁结,气机不利者以胁肋胀
满、疼痛、情怀抑郁为主,治宜疏利;肝气横逆,上冒头窍或旁走四肢者,宜结合柔养或敛肝。传
统的“肝无补法”乃指温补而言,这是因为肝为刚脏,甘温补气易于助火。而对真正的寒凝肝
脉,或肝脏阳气虚衰者,则又宜温肝散寒,或温养肝肾,或温肝暖胃。临证若见慢性肝炎、胆囊
炎、胆结石患者,表现为肝区冷痛、喜暖喜按,面部晦黯,腰酸腿软,舌质淡胖,脉细者,应大胆应
用温肝之品,如肉桂、细辛、吴茱萸、仙灵脾、苁蓉等,每获良效。
传统所言“肾无泻法”,是针对肾为先天之本,肾藏精,为水火之宅,寓元阴元阳而言。但肾
又主水,肾病既可表现为本虚,也可能由于水液代谢谢失常而致水潴、湿停、热郁、瘀阻,并常因虚
致实,而为本虚标实,甚至在疾病的某一阶段表现为肾实证。因此,治肾既强调补,还要重视
泻,并须根据邪实的特征,辨证分别应用清湿热、利水邪、泻相火、祛瘀血等泻肾法,或和补肾法
配合使用。同时还当注意水湿、湿浊、湿热、瘀血之间的相互影响及转化为患。
(四)知常达变
审证求机,是中医辨证的基本要求,而在审证求机中做到知常达变,则是临床辨证的更高
境界。要获得良好的疗效,就必须知常达变,通过深化理论,准确理解应用,才能开拓思路,启
发思维。公式化的、封闭的思维模式是难以体现辨证论治的灵活性的,也是难以取得良好疗效
的。中医证候规范化,是中医自身发展及中医走向现代化的客观需要,但应充分考虑到中医理
论实践性强,中医辨证灵活性大的特点,在临床实际中不断总结、充实和完善,切忌生搬硬套。
如《伤寒论》中柴胡证条有“但见一证便是,不必悉具”的论述,提出我们在临证中有时必须抓住
个别有代表性的主症,如症状、体征、舌苔、脉象等来确定疾病的性质,这便是知常,也是诊病所
必须要有的法,这个法就是中医的基本理论和治病的法规。
在临床具体运用时,除遵法以外,有时更需要的是“圆机活法”,常中求变,这样才能真正掌
握中医辨证学的实质和灵魂。因此,临床上求变比知常更为重要,它要求我们善于从疾病的多
变中考虑问题。首先,证候、病机有一定的自身发生发展规律,这是常中有变,如慢性肝炎的
湿热瘀毒证,可在发展过程中转化为肝脾两虚,进而肝肾亏虚;又如休克的热厥气脱证,可以转
化为气阴耗脱,进而阳气暴脱。其次,是变中有常,如对出血病人,用祛瘀止血法治疗是变中之
常,而用祛瘀破血止血法,则是变中之变。了解了这些变证变治,有助于多途径寻求治法。
二、辨证五性论
辨证就是辨析、识别证候,是中医学独特的诊病方法,是在全面而有重点的搜集四诊素材
的基础上,运用中医理论,进行分析、推理,去粗取精,去伪存真,由表及里,综合判断,而得出的
证候诊断。辨证的内容,周氏认为应包括辨病因、病位、病理因素(第二病因)、脏腑病机、八纲
属性、标本缓急、证(病)势转归和预后等。他对辨证与辨病的关系以及如何掌握证的特异性方
面具有独到的见解。
(一)辨证与辨病
辨证和辨病是两种不同的认识疾病的方法和过程,辨病也揭示疾病的根本矛盾,有利于认
识病的特异性,掌握病变发生发展的特殊规律。辨证揭示疾病阶段性的主要矛盾,把握疾病的
重点的关键,加强治疗的针对性。如中医辨证同属阴虚火旺证,治疗原则为滋阴降火,但在不
同的病,各有其特殊性,选方用药也有差异。如见于肺痨,用秦艽鳖甲散;见于失眠,用黄连阿
胶汤;见于遗精,用知柏地黄丸;见于心悸,用天王补心丹;见于汗证,用当归六黄汤;见于郁证,
用滋水清肝饮。
此外,辨病还有助于治疗没有症状的疾病,能对所谓的“潜证”,从病的基本辨治原则采取
对应措施,避免了辨证的局限性。
同时对辨病不能单纯理解成辨西医的病。中医的病名内容很多,有些至今仍有特殊意义。
如中风病,表明它有肝阳亢盛,阳极生风,入中脏腑,外客肢体经络的病理变化,为使用熄风潜
阳、祛风和络法提供了依据。对现代医学病名的认识,则必须以临床表现和病机为依据,切忌
“对号入座”。如西医的“糖尿病”若患者无“三多一少”的临床表现,则不等于中医的“消渴”。
而中医的消渴,也绝不仅含糖尿病。又如本属风寒咳嗽,因西医诊断为肺炎而用麻杏石甘汤加
黄芩、鱼腥草等苦寒清热药,无疑为方证不符。
(二)证的五性
由于任何一个病证虽有其基本规律,但可因体质、年龄、性别、发病季节、地域、病的先后阶
段等表现一定的差异。同时病与病之间可以错杂并见,新病与宿疾亦可重叠,从而形成了证的
复杂性和特异性。因此,在辨证的具体应用时,周氏特别强调灵活掌握。具体而言,即是抓住
证的“五性”。
1?证的特异性:证的特异性是指证候的独特主症和特异性体征,即“但见一证便是,不必
悉具”之谓,这对临床辨证有重要的意义。如见五更泄泻或下利清谷,结合有关兼证可辨为肾
阳不振。证与证都是互有区别的,每一个证的概念有其特殊的内涵。但从组成证的各种症状
和体征看,并非均带有特异性,其中不少表现既可出现在本证,也可出现在它证。如外感“少阳
证”,须具备“口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满……脉弦细”等症状,其中“往来寒热”为证
的特异性,其特异性价值明显高于其他,临床即使有口苦、咽干、目眩、脉弦等多数症状亦不能
轻易断为少阳证。在抓证候特异性的同时,还要排除相反的有矛盾的症状和体征,除去对辨证
无决定意义的兼症。就特异性症状、体征而言,其特异程度也有高低之分,数量有多寡之别。
临床实际所得之“证”也就存在特异性程度的差别。如“痰热蕴肺证”,痰黄稠为特异性表现,如
系患者主诉兼医者望诊所得,只此一端,即基本可构成本证,其它“咳嗽、气粗、苔黄腻、脉滑数”
等症若单一出现则不能轻断属该证。周氏曾治一例肝癌患者,肝脏肿大,腹水明显、肝功异常,
诸症纷呈,但仅抓住舌质光红无苔、口干少津这一特异现象,重用养阴的生地、天冬、麦冬、鳖甲
等甘寒、咸寒药,伍以清热解毒、凉血化瘀之品,水消胀缓。据证化裁,前后服药两年,肝功正
常,至今仍然健在。而对于特异性程度较低的证,则不能轻许,治疗也不可孟浪。
2?可变性:在疾病发展过程中,证并不是一成不变的,而是可以变化的,随着时间的推移,
这一证可以转化或传变为另一证。证具有时相性,但相比而言,较西医诊断的时相概念要强得
多,在急性病中,甚者旦夕可变。如流行性出血热在发病初期一、二天内即可由卫气同病转化
为气营两燔甚至营血分证。即令慢性病,随着患者的体质内环境、治疗等外在条件的不同,也
常错综演化。周氏认为,掌握证势、病势,对证的可变性是可以预见的。所谓“证势”,即指一种
证向另一种证或若干种证转化的一般趋势。如肝气郁结可化火、生痰,故气郁证每多转化为气
火证、痰气郁结证等;痰湿蕴肺型的慢性年老咳嗽患者,久咳可致脾肺两伤,甚则病延及肾,阳
气渐衰,津液失于输布,痰湿转从寒化,表现为“寒饮伏肺”的痰饮。在外感热病中,卫分证可向
气分证传变,气分证又可向营分证、血分证传变等等。因此,必须把握跨界性证,如卫气同病、
阴损及阳等。
由于“证势”在很多情况下尚不足以把握疾病转化,必须兼顾“病势”。所谓“病势”,是“证
势”的特殊规律,即指某些疾病,证的转化有自己的特殊趋势。如痹证,日久可致气血不足,肝
肾亏虚;或津凝为痰、络脉痹阻,以致痰瘀交阻于骨节之间,导致骨节畸形肿痛,屈伸不利。又
如肺阴不足证,在肺痨病往往出现在初期,而在风温病则多见于恢复期。结合现代医学辨病知
识而论,同样是温病,如是乙脑,每从“气分证”转变为“热陷心营”证,“血分证”较少见;若系“流
行性出血热”,则“气分证”每易转变至血分,而“热陷心营证”并不常见,故治疗流行性出血热,
抓住气营两燔的特点,治用清气凉营解毒法,常可获得显著疗效。
3?交叉性:即互相有联系的两种以上证候交叉并见。内科疑难杂病证情复杂,一般均表
现有证的交叉,如内伤脾胃病之中虚湿阻与肝木乘克多互为因素。证的交叉形式多样,从八纲
辨证而言,如气血两亏、寒热互结、表里同病、阴损及阳;在脏腑病位方面,如肺肾阴虚、肺脾气
虚、心肾阳虚、肝肾阴虚等;在病理因素方面,如气滞血瘀、湿热内蕴、痰瘀交阻等。其辨析
有两个方面,即从症状上认清主次,从病机上把握因果关系,以确定证与证之间的轻重缓急,明
确治疗的先后主次。如气血两亏,若源于气虚不能生血,症状上又突出身倦乏力、少气懒言,汗
出较多,则以气虚为主,治疗也重在益气,令气旺生血。对某些夹杂性证候,还可以脏腑的资生
关系来掌握辨治的重点,如肺肾阴虚重在治肾,肺脾气虚重在治脾。某些症状在整个证候群中
虽非主要方面,却能反映关键性病机,决定疾病的发生、发展,则尤当抓病机主次。如治一范氏
女性,心前区不适、胸闷心悸寐差,伴胃痛便溏,前医投养心安神药罔效,乃以兼夹症胃肠道症
状为线索分析病机。追查病史,发现心悸发前曾患急性腹泻,便溏经久不愈。辨证为中阳虚
馁,化源匮乏,心营不畅所致,遂以附子理中汤为主,复加丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心为辅,俾
中阳得振,血脉通利。药服1周,果然心悸得平,便溏转实,脘痛若失。
4?夹杂性:是指两种或两种以上不同的证夹杂并见,各证之间并无内在联系。证的夹杂
性既可因同时患有数病,也可见于同一疾病,如合病(起病即二经、三经合病)、并病(一经未愈,
又见另一经证候)等。其辨治要点是遵“间者并行,甚者独行”的原则,把握标本主次,或标本兼
顾,或突出重点。曾治许氏高年患者,有高血压、冠心病、慢性胃炎、老年震颤多种病史,证见头
晕心悸,心胸闷痛,胃脘痛胀,嘈杂泛酸,手麻震颤,舌紫等,周氏即认为三个独立的病各有其主
证和独立的病机,即肾虚肝旺、心营不畅、肝气犯胃。因三者并无明显的先后缓急之别,乃集滋
肾平肝、熄风化痰、养心和营、疏肝和胃诸法于一体,获得良效。又如眩晕的阴虚阳亢证,治用
滋阴潜阳并行,但若阳亢化火,动风生痰,发为中风时,又当“急则治其标”,从实处理,予熄风潜
阳,清火化痰。
5?非典型性:是指某一证应该出现的特异性表现在程度上和数量上不足,与常见的、典型
的症状和体征不全相符。对于非典型性的辨识,应注意证的发生、发展、转归的全过程,把握初
期性证、过渡性证、隐伏性证与轻型性证,避免辨证的局限。
初期性证:指疾病初起阶段特有的症状尚未显现,缺少差异性。如风温、悬饮、肺痈初期均
可有风热犯肺证的过程,这一阶段病的特异性表现不显,若不结合辨病,不从病的发展趋势深
入分析,统予疏风清热宣肺,必然针对性不强,难以阻止其发展。
过渡性证:又称临界性证,是由一证向另一证转化发展过程中出现的证候。如中风,症见
半身不遂,口角歪斜,虽无明显昏迷,但神识时清时昧者,为界于中经络和中脏腑间的证候,可
称为“半经半脏证”。它既可由昧转清而表现为典型的中经络证,也可进一步发展至内闭神昏
而见中脏腑证。又如胃脘痛,喜热敷,苔白腻,同时又有口干苦,舌质偏红,乃属寒热并见的过
渡性证,既可进一步化热,也可转从寒化。曾治一顽固哮喘,表现为典型的小青龙汤证,药入缓
解,而背寒、易汗、气短,转为肺气虚寒证,经从本治疗稳定。逾年复发,审其烦躁、唇疮,舌质较
红,乃在小青龙汤基础上加石膏取效。说明寒饮伏肺既可转见虚寒,亦可寒郁化热。由此可
见,对过渡性证必须及时抓住病机演变趋势,予以相应处理。
隐伏性证:又叫“潜证”,其特点是临床症状极少甚至缺如,这是由于疾病的病理过程受多
方面的影响,有时临床表现与病理不尽一致,或内在虽有病理改变而临床尚不足以出现症状,
因而往往无证可辨。对此需注意从病史、体质、个性、嗜好等细微处探索,并借助现代化检查结
果,根据疾病的基本病理特点进行辨析。如哮喘、癫痫等具有发作性特点的疾病,在缓解期除
对现有的一般情况辨证外,还可通过追溯病史,了解发作时的病情,并联系疾病的基本病理进
行辨证。又如经理化检查证实为乙肝、肺结核、隐匿性肾炎、糖尿病、高血压病等,但在某
段患者可无任何自觉症状,则可针对各自的基本病理给予相应处理。慢性乙肝给予调养肝脾,
清化瘀毒;肺结核给予滋阴补肺、抗痨杀虫;糖尿病给予清热润燥;高血压病给予滋阴降火,熄
风潜阳。
轻型性证:是指构成证的临床表现虽存在质的差异,但由于严重程度不著而缺乏典型性。
如肺痨,仅有轻微咳嗽,或略感乏力,而发热、盗汗、手足心热等阴虚火旺表现不著;高血压病虽
有头痛、眩晕,但程度不著;冠心病仅偶感胸闷,胸痛血瘀证不显。临证对轻型性证候亦不可忽
视,因它虽然反映病情轻浅,但也可能为严重疾患的不典型表现,仍当高度警惕,仔细辨析。
综上所述,抓住了证的“五性”,对提高辨证的精确度,加强辨证的预见性具有十分重要的
意义。
三、气营两清论
气营两清为一治法概念,即清气、清营合法,以两清气营之热,亦称清气凉营。用于温病过
程中邪已入营而气分热毒未解的气营两燔证,是外感高热及某些内伤杂病高热重症,出现的常
见证候,多见于流行性出血热、流脑、乙脑、中毒性肺炎、菌痢、败血症等多种危重型传染病或感
染性疾病,以及风湿热、系统性红斑狼疮、药物热等非感染性发热疾病。周氏认为,这类疾病热
毒深重,卫气营血传变过程迅速,一般均有气热传营、气营两燔,甚至营血热盛的病理改变,故
宜在中医理论指导下结合辨病,及早应用清气凉营法治疗,以截断病传、减轻病情,减少危逆变
证的发生。因而他十分重视清气凉营法的应用,对气营两清的立法依据、治法要点、方药运用
等也有诸多发挥,兹分述如下。

(一)气热传营、气营两燔是气营两清的立论依据
1?温邪化火、外感热毒是形成气营两燔证的始动因素
温邪是温热病的致病主因,有风热、暑热、湿热、燥热之分。不同温邪侵犯人体,在卫气分
阶段往往有各自不同的表现,但当病情发展到气营两燔证阶段,则不论初起感受何种病邪,均
见气热炽盛,灼伤营阴,心神被扰现象。从病邪角度而言,气营两燔证阶段,风、暑、湿、燥的特
性均已不甚显著,而均以火毒内炽、充斥气营为特征。由此认为,温热病过程中之所以出现气
营两燔证,其始动因素即为六淫温邪化火成毒,火毒外炽气分,内逼营分所致。
至于温邪是否化火,及其化火速度的快慢,一方面取决于温邪本身的特性及其毒力的强
弱,如风热、暑热之邪易于化火,且速度较快,致病易出现气营两燔证;另一方面则取决于患者
正气的强弱。事实上六淫温邪是病邪作用于人体后邪正相争反应的理论概括,属于发病学概
念。结合现代医学发病学,外感高热重症的致病原因多为具有强烈传染性、火热性的疫毒之
邪。
此外,某些内伤杂病病程中出现的气营两燔证,也是以火热炽盛为特点的,只是在感邪途
径上有内生、外感之别而已。可见,无论是温邪化火,还是疫毒入侵,或是内生毒热,均表明致
病始动因素具有火热性。
2.气热传营是外感高热重症的病理演变趋势
传变,是外感温病普遍的规律。一般温病病情轻浅,如治疗得当,邪热往往于卫、气分而
解。而外感高热重症发病急骤,来势凶猛,卫气营血传变迅速,往往兼夹并见,界限不清。临证
所见,初起以单纯卫分证出现者少见,而往往呈卫气同病,或直接发自气分。某些重症病例初
起卫气同病之时,邪热即可涉及营分,出现心烦不安,肌肤粘膜隐隐见疹点等,表明易于发生气
营传变,常多表现为气营同病。其所以传变迅速,难以中止在卫气分阶段而易入营分,全责之
热毒具有较强的侵袭力,具体而言,与热毒化火入里,及化火后腑实、阴伤、血瘀等病理变化密
切相关。
(1)热毒化火入里是导致气热传营的主要病理因素:当病情发展到气营阶段,突出地表现
为营热炽盛,心神被扰,叶天士说:“火邪劫营”、“热毒乘心”,指出外邪传入心营者,多已转化为
火毒,形成内逼之势。从现代医学而言,传变的速度,病情的轻重,与病原微生物的种类、毒力
的强弱及致病特性有关。由于热毒乖戾,致病力强,使机体处于高度应激状态,邪正交争尤为
剧烈,产热过程加快、程度加剧,故导致热势亢盛、充斥内外。高度应激产生的一系列功能亢进
和全身变化,又可成为损伤因素,如体温过高,抑制免疫功能,加重消化紊乱,消耗物质、水分和
氧气,使病变由脏器功能的障碍发展到实质的损害,表现为邪热由卫气传入营血。
(2)腑实、阴伤、血瘀是导致气热传营的重要病理环节:热毒化火入里,蕴积阳明,与肠中糟
粕结成燥屎,导致热结腑实。临床所见外感高热重症病例多见大便干结,腹部痞满胀痛。燥屎
既成,壅遏邪气,气机被阻,气为火之舟楫,邪热无由外泄,必致腑实愈结、邪热愈炽,相得益彰。
热毒壅结肠腑,又可加重机体的中毒。腑热上冲,热扰心神,导致昏谵、发狂,虽与热陷心包有
别,但与热传心营不无关系。足见腑实热壅可以加重火热炽盛之势,成为气热传营的促发因
素。
阴伤是温热病的共同特征,外感高热重症邪热鸱张,必然重灼阴津。邪在卫分,以肺胃津
伤为主,邪入气分,伤津尤甚,加之汗、吐、泻、饮食减少等原因,耗津竭液,必然会涉及营阴。营
阴亏损,一方面使脏腑组织缺乏足够的濡养,造成功能活动的严重损害,正气抗病能力大大下
降;另一方面,脏腑组织生化津液、血液的功能受到影响,导致阴伤程度加剧,阴亏不涵阳火,令
火热之势更炽,进一步耗伤营阴,造成火热与阴伤的恶性循环。当营阴亏虚达到正不敌邪的程
度,热毒便乘虚而入,导致气热传营的发生。
由于邪毒猖獗,怫郁气机,血行不畅;火热煎熬,耗伤津液,血液稠浊;热伤血络,迫血妄行,
血出留瘀。故外感高热重症多有瘀血的病理因素存在,且瘀血形成的速度和程度,对病情转化
影响甚大,往往是病情恶化,邪热内陷营血的一个不可忽视的内在因素。热与血搏,瘀热可以
化火;瘀阻则气滞血郁,火热更炽。瘀热交结,互为因果,同时阴血停而为瘀,体内生理性阴血
相对减少,必然加重阴伤。
(3)热毒累及重要器官是导致气热传营的病理实质:外感高热重症易于发生热传心营的病
理变化,主要在于其致病邪毒累及人体重要器官心、脑、肾等脏器,导致其功能障碍或实质损
害,从而出现心神被扰或窜扰血络现象。“头为诸阳之会”,“脑为元神之府”,故脏腑热毒炽盛,
心脑受邪,神机失用,则可见不同程度的神志障碍。这与现代医学认为神经细胞较为敏感,许
多外感高热重症的致病原与中枢神经有特殊的亲和力,易受微生物毒素影响而产生脑组织的
变性坏死;也常因小血管发生病变,渗出加剧,脑组织肿胀,导致颅内压升高,继而累及神经细
胞产生机能紊乱,有相类似之处。如乙脑、中枢神经型流感等。另一方面,肝肾同在下焦,过
高、过久的发热,热盛伤阴,阴虚血热,又可导致动风动血,其中包括肝肾等实质细胞的变性,或
因中枢神经的过度兴奋或抑制,加重其损害。如出血热可于早期发生热扰血络见症,而神志改
变却出现较迟。
3?气营热炽是外感高热重症的基本病理特征
火热内逼、腑实壅盛、阴伤、血瘀等病理因素互为因果,综合作用于病体,使气分邪热炽盛,
并迅速内传营分。根据邪热由气及营的先后及轻重程度,可把气营同病划分为三个不同的亚
型。
气分热盛,波及营分:多见于气热传营的初期,主要表现为邪热充斥气分,可见内传营分之
趋势或波及营分之先兆症状,如壮热,体温骤升,心烦躁扰、神识昏糊,疹点隐隐等。
气热传营,气营两燔:热毒由气分传入营分,营分热毒已盛,气分邪热仍炽。临床所见既有
气分热炽见症,又具热扰心营表现,它是“气热波及营分”的深入。
气热转营、营热炽盛:为气营热炽的更深层次。气分热毒进一步内传营分,病变之重心由
气转营,突出地表现为营分热炽、营阴耗伤、心神被扰的病理变化,但气分邪热未尽,因而有别
于单纯的营分证。
以上三种亚型虽有偏气、偏营之异,但总属气营同病。有识于此,对于掌握清气凉营法用
药的侧重大有裨益。
(二)解除、拦截气热传营态势是气营两清论的核心
气营两清具有清热解毒、凉营化瘀作用,它是针对气营热炽基本病理特征而确立的治疗大
法,对各种外感高热重症有普遍的治疗功效。
1?气营两清,解除气营热炽之状态
外感高热重症以气营同病为基本病理,其治疗如单清气热则犹如隔靴搔痒,药力不及,营
热不除;如偏清营热则气热仍炽,火热由气内逼营分之势不减,徒清无益,故须气营两清。
2?药先于证,拦截气热传营之趋势
叶天士说:“在卫汗之可也,到气才可清气”,揭示温病的治疗应区别邪热所处的卫气营血
不同层次和病程的不同阶段,采用相应的治疗方法。但这种见症治症,因证而治的思想对于高
热重症又当别论。
现代研究表明,温病卫气与营血阶段的病变有质的差异,卫气阶段主要为脏腑功能的障
碍,病变是可逆的;病入营血则脏器损害严重,正气渐衰,重症迭起。可见由气及营是一个重要
转折,而病邪的传变尤以气分当枢纽,如能于卫气分阶段即行及时、有效的治疗,逐邪外出,则
能防止病邪的深入,阻止热毒由气传营之进程。
如何才能有效地防止气热传营,周氏认为主要包括两方面的治疗措施,一是使用重剂清气
泄热解毒之品,二是及时参入凉营化瘀药,药先于证,后者尤为重要。
叶天士说温病治疗“务在先安未受邪之地”,外感高热重症病程中蕴藏着某种潜在的转变
因素和趋势,且卫气营血传变极为迅速,为此,到气就可气营两清,亦如严苍山说“在卫应兼清
气,在气须顾凉血”,于热毒传营之前,病势渐而未深,病情微而未甚之时采取果断措施,在清气
同时,参入凉营化瘀之品,则可控制气热传营之趋势;即使不能完全拦截热毒之深入,也可减轻
热毒传入营分后的病理损伤,减少危逆变证的发生,为争取时间进一步治疗创造条件。
(三)掌握气热传营态势的辨识
气热传营态势,亦即营分先兆症、心营前期症之意。考虑到气热传营,或卫分逆传心营是
一个演变过程,为了强调这一过程的动态性,故提出气热传营态势的概念,并认为把握了它,才
能见微知著,先期采用清气凉营剂。
从总体而言,高热重症发病急,病情重,易于发生气热传营。但不同疾病的高热,以及同一
疾病的不同发病个体都存在着差异,故仍有必要对气热传营态势进行辨识,动态地观察证候的
演变,从以下三方面着手。
1?度发病之缓急轻重:发病急骤,初起症情重,邪郁卫表证候短,很快出现但热不寒,口渴
转甚之气分热盛表现;或于发病之初即呈卫气同病、气分热炽证候,则预示易于发生气营传变。
热势亢炽,热程较长,发病之初即见高热、壮热,体温于1～2天内即升达39℃以上,经治疗体温
不降或降而复升,或发热渐转夜甚者也预示易于发生传营。凡于病初即见心烦不宁,夜甚不
寐,虽邪尚在气,与热传心营有别,但表明热毒深重,有内陷之势。至于绛舌,可不典型,这是因
为传变迅速,邪热虽已及营而舌质的病理变化未能及时地反映出来,故辨识是否传营不应囿于
舌色必绛,只要见到舌质红、舌面干燥少津,或有进行性加深趋势,即预示邪热有内入心营之可
能。
2?参照微观指标:如检查发现细胞免疫功能下降,微循环和血液流变学变化进行性加重,
舌诊脱落细胞率呈进行性上升,均揭示邪热有内传入营之可能。
3?综合其它多种因素:如传染病的流行季节,是否接种疫苗,体质因素,治疗因素等均与
传变有关。
(四)气营两清方药的应用
清气凉营药物众多,功用主治互有差异,气营同病亦有偏胜,因而正确、合理地选用清气凉
营药是提高疗效的重要因素。
温邪初入气分,未有传营之势时,应积极清气,杜其化火传营之机,用白虎汤辛寒清气,达
热出表;或用黄连解毒汤苦寒坚阴,直清里热;或用承气汤苦寒攻下,通涤肠腑。如气分热炽,
且有传营之势,则当及时参入凉营药物。如气营两燔,则气营两清,方选吴鞠通化斑汤、加减玉
女煎。两方清热解毒之力似嫌不足,对于热毒较盛者,应加银花、大青叶等清解之品;如气血两
燔,三焦火盛,毒淫于内,则选用清瘟败毒饮。如由气转营,营分热炽,则重在清泄营热,方如清
营汤,方中连翘、竹叶等清气药旨在透转,并非气营两清。如气热不除,渐传入营,则主以清热
凉血解毒,撤去气药,方选犀角地黄汤。
周氏在中医学“异病同治”原则指导下,创制清气凉营注射针、清瘟口服液,用以治疗多种
外感高热重症气营同病者,取得较好疗效。基本药物为生石膏、知母、银花、野菊花、大青叶、大
黄、赤芍、丹皮等。阴伤明显,加鲜生地、鲜石斛、芦根,养阴托邪;热极动风,配伍凉肝熄风药,
如羚羊角、钩藤、菊花;神昏谵语,加用清心开窍药,如“三宝”。

四、痰瘀相关论
痰和瘀,是中医发病学中的两个重要病理因素,它是人体在致病因素作用下形成的病理产
物,又能作用于人体,发生多种病证。周氏对许多疾病的诊治,尤其是疑难病证,在强调首重辨
证,结合辨病的前提下,每从“怪症多痰,久病多瘀”着手,特别重视痰瘀同病同治,其“痰瘀相
关”学说,无论在理论认识上,还是在实际应用方面,均有丰富的内容。
(一)气病失运,津凝为痰;血滞为瘀,痰瘀乃生
气为血帅,血之在脉中流行,有赖于气之率领和推动。气病则津、血运行失常。如气机郁
阻,气不运血,血亦随之而涩滞;血瘀又能阻滞气机,二者互为影响,促使病情发展。若气郁不
能布津,则津液凝聚成痰,而痰阻气机,又可加重气滞。又如气虚不能推动血液,血流不畅而成
瘀;不能输布津液,运化水湿,则水津停聚而成痰。均以气病失运为先导。
痰是津液不归正化而变生的病理结果。有有形、无形之分。有形之痰,是指排出人体之
外,视之可见,触之有物,或听之有声的痰;无形之痰,实质上是指一组具有痰的特性的症状或
体征,是停滞在脏腑经络等组织中而未被排出的痰,它是周氏“痰瘀相关论”讨论的重点。大凡
六淫外受、七情内伤、饮食不节等因素,均可导致肺、脾、肾三脏的宣通、输布、蒸化功能失调,经
络气化失宣,使津液潴留而为痰。此外,肝气失于疏泄,导致三焦气化失宣,经络脉道壅闭,津
液失于流行,亦可积聚为痰。
痰之为病,随气升降,无处不到,遇空则入,逢窍则停,得寒则凝,火逆则窜,因郁则结,气盛
则涌,聚散难测,因而痰证所涉病证相当广泛,症状复杂,部位无定,变幻多端,系疑难怪症之
源。
心主血脉,在他脏的相互配合下令血脉正常循环。如因忧思郁怒,感受外邪等导致脏腑功
能失调,血脉失主,则血液流速失常,或粘稠变质,壅塞阻滞于脉道,或离经溢出于脉外,均可停
积留着而成瘀。瘀血既是病理产物,又可导致多种病证;不仅可以导致常见病、多发病,也是形
成疑难重症的一个主要病理因素,如唐宗海云:“一切不治之证,总由不善去瘀之故。”
(二)津血相关,痰瘀同生,互为因果,而致痰瘀互结
津与血异名同类,均属液体物质,为水谷精微所化生,流行于脉中者为血,布散于脉外、组
织间隙之中者为津液。通过脏腑气化作用,可出入于脉管内外,互为资生、转化。因而痰瘀相
关,实源于津血同源。即同一种病因,可同时影响津、血的正常输化而形成痰瘀。如热邪炼液
蒸津凝聚成痰;血液受热煎熬,浓缩粘聚,结而成瘀;或因热迫伤络,血溢脉外,停而为瘀。又如
寒客络脉,寒凝血滞,血脉挛缩闭阻,血行不畅而瘀;同时寒邪损伤阳气,阳虚气弱不能输化津
液,也可停聚而成痰。
由于痰、瘀为同源异物,故在病理状态下,二者又有内在的联系,往往互为因果,胶结难解。
因痰生瘀者,痰浊阻滞脉道,妨碍血行,久病入络而成瘀;或痰随气行,痰凝则气阻血滞成瘀。
因瘀生痰者,或因瘀阻脉络不通,影响津液的正常输布,聚而为痰;或离经之血瘀于脉外,气化
失宣,以致津液停积为痰。痰、瘀之间还能互相转化,痰证日久可以瘀化,如疟母初期,脾大不
硬,治以化痰软坚为主,少佐活血;后期脾大质坚,转重活血化瘀,配用化痰。瘀证亦可痰化,如
外伤血肿,日久瘀血化水,或水结成痰,成为外伤后遗症。
可见,痰、瘀既可以同生,在病变过程中也常互生,形成恶性循环,这是周氏“痰瘀相关论”
重要的立论依据。
(三)脏腑失调,内生痰瘀;五脏、形体痰瘀,各有特点
心主血脉,其推动血液在脉管内运行的动力源自心气。若因心气(阳)不足,则鼓动无力,
血行缓慢凝而生瘀,或因脉道涩滞,津液不得布散聚而成痰,以致痰瘀交结。若心阴(血)亏耗,
虚热灼津成痰,或血因热结为瘀。痰瘀同病,可致胸痹、心痛、心悸、怔忡。若温热邪毒内陷营
血,热蒸津液聚而成痰,或热毒痰瘀交结;或内伤久病,痰瘀互结,闭塞心窍,心神失主,可见神
昏、癫狂、痫病、痴呆、健忘等病。如高脂血症,周氏认为乃嗜食肥甘,脂浊生痰,日久浸淫脉道,
痹阻心脉血络所致,而治用消痰祛瘀、降脂化浊法。
肺病所生之痰瘀乃各种原因影响肺的主气、主治节、主宣肃功能所致。如风热犯肺,蒸液
成痰,痰热壅结血脉致瘀,可以酿成肺痈。若久病咳喘,肺气虚弱,气不布津,停而生痰;治节无
权,血滞为瘀。痰瘀交阻,壅遏肺气,则病肺胀、肺痿、喘哮等。他如久病劳瘵,阴虚火炎,灼津
炼液,损伤肺体,病久入络,又可因虚致实,兼夹痰瘀为患。
脾主统血,约束血液在脉管内运行。若脾气虚弱,不能统血,血溢脉外,胃气郁滞,痞满疼
痛,病久入络,皆可致瘀。又如脾虚失运,聚湿成痰;或胃中燥火,灼津为痰,熬血成瘀,痰瘀互
结于中,清浊升降失常,可以导致胃痞、胃痛等病。倘若痰瘀阻气,痞塞不通,则渐成有形之结,
而致噎膈、反胃、积聚等变。
肝气郁结,疏泄失司,气不化津,津聚为痰。血脉不利,气滞血瘀;或木旺克土,气不运化,
积滞生痰;或木郁化火,炼液成痰,灼血致瘀;或肝阴亏耗,血涩不畅而瘀,均可导致痰瘀同病,
变生胁痛、积聚、黄疸、眩晕、头痛、中风诸证。若痰瘀久聚,成形结块,则有积聚之患。若积聚
痰瘀日久,毒自内生,则又致肝癌恶变;或因肝风夹痰上扰,瘀阻清窍,轻则头痛、眩晕,重则气
血逆乱,风阳暴升而病中风。他如脂肪肝、肝囊肿、血管瘤,周氏多从痰瘀论治,并在同中求异,
脂肪肝以痰为主,肝囊肿则痰瘀并重,肝血管瘤以瘀为主,常取化痰软坚、祛瘀消结法而取效。
“肾病无实”,一般多以虚证为主,但也常虚中夹实,其中不乏痰瘀致病者。肾气虚弱,气不
化水;或肾阳不振,命门火衰,不能蒸化,俱可水泛为痰,若阳虚生寒,寒凝血脉,则涩滞为瘀;肾
阴亏损,虚火灼炼津血,亦可为痰为瘀,而“血积既久,亦能化为痰水”(《血证论》)。痰瘀既成,
又可变生多种病证。如浊瘀阻滞,膀胱气化不利,可致癃闭;痰瘀湿浊聚结成石,可发为腰痛,
或癃或淋;若败精瘀阻窍路,清浊泌别失常,精关不固,则病尿浊、遗精、淋证;若肾虚痰瘀阻窍,
清阳不升,可病耳鸣,耳聋。从上可知,肾病痰瘀病涉多端,临床当注意治虚顾实,或舍虚求实。
四肢骨节经络痰瘀病变涉及面广,且常有形可征。风寒湿邪痹阻,久稽不去,与气血相搏,
津液不得随经运行,凝聚成痰;血脉涩滞,着而成瘀。痰瘀互结,深入骨骱,以致关节肿胀僵硬
畸形。痰瘀凝聚于肌肤,则见肿块、结节。其部位常可因病而异,多少不一,小如黄豆,大如鸽
蛋。如结于乳房为乳癖;位在颈部、耳后及腋下者为瘰疬、痰核;颈旁为瘿瘤;散发于皮下肌肉
者为脂瘤;多个关节肿块走窜,久而溃脓者为流痰。临证当依肿块的质地,区别痰瘀的主次,质
软者以痰为主,质硬者以瘀为主。周氏从痰瘀相关立法,治疗肢体不同部位的肿块,包括良性、
恶性肿瘤,脂肪瘤,乳腺小叶增生,甲状腺肿大及瘤,淋巴结炎及结核等,屡获显效。
综上所述,五脏痰瘀所致的病证可相关同病,又有主次之分。一般肺、脾、肾痰瘀多以痰为
主;心肝痰瘀多以瘀为主;形体痰瘀则因病而异。对痰瘀证的辨证诊断,周氏首重苔脉,抓住苔
腻脉滑或脉涩舌暗发紫之象,其次,结合病史、病种,治疗经过及其它征象进行综合判断。
(四)痰瘀同治,重视整体,结合病位,掌握用药侧重
化痰祛瘀是治疗痰瘀互结的基本原则,它虽属攻邪治标之计,实寓治本之道,因“邪祛则正
安”。具体应用时,当根据痰、瘀的轻重主次,因果关系及标本缓急立法处方。痰、瘀并重,相互
胶结,则痰瘀并治,分消其势。如痰瘀互有偏胜,则可分治,取其药力专一,有利于解决主要矛
盾。由于痰瘀相关,治痰即可治瘀,因痰化则气畅血活;治瘀即可治痰,瘀去则脉道通畅,而有
助于痰消。所用化痰祛痰药应选择平稳有效之剂,慎用虻虫、水蛭、甘遂、商陆等孟浪过剂,以
免耗伤气血。
痰瘀之为病多缘自脏腑功能失调,并有寒热虚实之别,痰瘀与其它致病因素相互作用于病
体,使病证更为复杂。故周氏治痰瘀,重视整体调节,一方面通过调整五脏,扶正补虚,令气血
冲和,百脉流畅,痰瘀自消,并多配伍疏利气机,以助化痰祛痰药发挥效应。另一方面,即是审
证求因,根据痰瘀之寒热虚实,分别治疗。
如寒痰瘀阻,治当配用温通祛寒,选用偏于辛温的化痰祛瘀类药,以加强散寒通脉的作用,
药如桂枝、干姜、细辛、乌头、乳香、川芎、半夏等;痰热瘀阻,治当清热化痰、凉血祛瘀,权衡热、
痰、瘀的主次配药,但苦寒不宜太过,以免败胃或痰热燥化。祛瘀应选用凉血与活血双重作用
的药物,如赤芍、丹皮、丹参等;燥痰瘀结,缘自燥邪灼津耗血而为痰瘀,治疗重在润燥,方如启
膈散、活血润燥生津汤;湿痰瘀阻,治当燥湿化痰,活血祛瘀,因湿为阴邪,得阳易化,故燥湿可
酌配温热,必要时少佐风药,疏风以胜湿,方如疏风活血散;痰气瘀结,还当理气解郁,但理气不
宜辛香燥烈,以免助火耗气伤阴,并权衡气滞的轻重,选用调气、行气、破气之品,方如血府逐瘀
汤、半夏厚朴汤。气虚痰瘀,因气虚不能化津行血所致,治当以补气为主,化痰祛瘀为辅,寓通
于补,使气足而痰消血行,故黄芪宜重用;血虚痰瘀,因于血液虚滞、瘀阻津停,当配伍养血和
血,注意补血不宜滋腻太过,以免碍脾助湿生痰,必要时佐入行气、助运之品,活血不宜过猛,化
痰勿过燥烈,防其耗血动血;阳虚痰瘀,还应温阳消阴,方如回阳救急汤等。由于阳虚痰瘀必兼
气虚之候,故当助阳散寒与益气通脉药配伍合用。
痰瘀停着不同的部位,病证各有特点,选方用药应有侧重。如痰瘀阻肺,当加入宣利肺气
药,如苏叶、杏仁、桔梗、前胡等,并辨清肺之虚实用药;痰瘀痹阻心脉,当养心通脉,本证多属因
虚致实,宜补虚养心以通血脉,加人参、党参等;痰瘀中阻者,当运脾和胃,选丹参饮、六君子汤
加减。脾病为主者重用健运化痰药,胃病为主者,重用化瘀和胃药。因本证易致出血,故祛瘀
应选化瘀止血药,如花蕊石、参三七。如属消化道肿瘤,可加石打穿、半枝莲等抗癌消肿药。痰
瘀互结于肝胆者,选用香附旋复花汤、复元活血汤加减;乙肝加土茯苓、平地木;胆石加鱼脑石
粉、白矾粉、玄明粉;肝癌加石打穿、山慈姑、漏芦等;肝风夹痰、瘀阻窍络者,选用天麻钩藤饮加
味,并区别风、阳、痰、瘀的主次用药;肾虚水泛,浊瘀阻滞者,用济生肾气丸;湿热精浊阻窍,又
当配合清利之品,补中寓通;痰瘀阻窍者,用通窍活血汤,根据寒热属性,分别予以温开、凉开之
品;痰瘀痹阻肢体经络者,可用小金丹、桃红饮出入,以宣痹通络;如见经络蓄热,又当清泄络
热,酌选青风藤、石楠藤、功劳叶、地龙等,必要时少佐番木鳖(粉)、雷公藤或虫类搜剔之品,取
其以毒攻毒,加强疗效;痰瘀结聚成肿成块者,加用软坚散结药,方如膈下逐瘀汤、化积丸,临证
根据体质强弱,或峻或缓,养正消积。

五、瘀热论
(一)瘀热证的提出
瘀热一词首见于《伤寒论》。其原义有二:一指郁结在里的热;一指体内滞留的瘀血与血分
的热相互搏结为病。从临床来看,当以后说实用意义为大,它能表明病变机理的特定含义。如
《伤寒论》128条说:“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,下血乃愈。
所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之。”说明外邪循经入里,深入下焦,瘀热相搏,
可致蓄血,治当下其瘀热,血出则瘀热去,病情缓解。《巢氏病源·吐血候》说:“诸阳受邪热,初
在表,应发汗而汗不发,致使热毒入深,结于五脏,内生瘀积,故吐血。”指出瘀热可以导致出血。
晋《小品方》所创芍药地黄汤,明确提出为“疗伤寒及温病应发汗而不发之,内瘀有蓄血者,及鼻
衄,吐血不尽,内余瘀血,面黄,大便黑者,以主消化瘀血。”《千金方》犀角地黄汤的组成及其功
效,主治均与之相同,嗣后被公认是凉血散瘀的代表方。此后,明《温疫论》说:“邪热久羁,无由
以泄,其血必凝。”均表明热毒与血搏结是形成瘀热的病理基础。叶天士在《温热论》中指出:
“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,既提出了瘀和热两者相互作用所致出血的理论,又确立
了凉血化瘀为瘀热证的主要治疗大法。
综观各家所论之瘀热,多偏重于外感湿热致病,而忽视内伤因素。周氏认为,内伤诸病,也
可以瘀热交结为病理特征,并是病程迁延、病势多变、病情复杂的主要原因。
对“瘀热”这一病机名词,许多学者将其列为“瘀热相搏”证,如从临床实际来看,瘀热所致
的病证多端,与高热、血证、斑疹、昏迷、黄疸、症积、厥脱等均有关,如仅以瘀热相搏一证统之,
难免有外延过大,内涵不清之嫌,治疗也缺乏针对性。为此,周氏在瘀热门下分列若干子证,如
瘀热血溢证、瘀热阻窍证、瘀热水结证、瘀热发黄证等,从而使瘀热的不同病机病证特点,具体
而明确。
(二)瘀热证的病变机理
1?六淫化火,疫毒入侵,热毒炽盛,搏血为瘀
六淫侵袭人体,皆可化为火热之邪,甚至酿毒,传里入血,变生瘀热。所谓“得热则瘀浊”,
“毒热炽盛,蔽其气,凝其血”。此热毒不仅指从外感受的火热之毒,还包括外侵邪毒作用于机
体后所生的火热之毒。此外,脏腑组织、气血津液在毒害下所产生的病理产物,并由此进一步
酿生的热毒也属此列。若其人原有瘀血在内,则尤易因外邪化火而触变。如属温热疫毒侵袭,
火热炽盛,则为害尤烈。例如,流行性出血热、乙脑、流行性脑脊髓膜炎等,于发病之初,即可见
瘀热动血发斑、阻窍神昏等危重见证。火热内燔,由气及血,血热内壅,遂致热与血结,表现为
瘀热相搏的一系列证候。
外感所致瘀热搏结的病理特点主要有三个方面。一是攻窜散漫,随血流行,无处不到,往
往多症杂陈,如疫斑热(流行性出血热)既可因热毒内犯营血,气滞热瘀,热厥气脱而发生休克;
也可因瘀热壅阻下焦肾和膀胱,发生少尿甚至无尿;若瘀热伤络,络伤血溢,又可发生出血见
症。二是聚结壅塞,热毒燔灼气血,经络凝塞不通,易于损伤脏腑功能,出现定位病变。如疫
黄,可由疫毒深入营血,瘀热在里,肝脾两伤,胆汁外溢肌肤而发生急性黄疸。三是热毒腐败破
坏,气血凝滞,络脉损伤,导致脏腑的实质性损害。如湿温(伤寒病),湿热交蒸,毒瘀互结,滞留
三焦,深入营血,腐败气血,导致脾、胃、肠等脏腑的实质性损害,每可出现动血、便血的变局。
2?内伤久病,气火亢盛,湿热痰瘀,壅塞血脉
内伤诸病,气失平调,火失潜藏,热郁血瘀;或郁火内生,火郁络瘀;或湿蕴蒸热,血滞络瘀;
或痰瘀互结,郁而化热;或瘀郁酿热,血行不畅。这些均可导致瘀热相搏,闭塞经络隧道,脏腑
蓄热,血脉壅滞为病。但血热和血瘀的先后因果及轻重主次又每因病而异,与外感疾病的多因
热致瘀有别。
内伤瘀热的病理特点也有三端。一是多属素体阴虚阳亢,津亏血涩,热郁血瘀,标实本虚
往往夹杂。如中风昏迷之瘀热阻窍证,多在肝肾阴虚,阳亢风动的基础上发生;二是久病入络,
络热血瘀,瘀热胶结,病多迁延难已。如糖尿病、类风湿关节炎等,均可因瘀热胶结而使病情缠
绵;三是病涉多脏,脏腑体用皆有损害,甚至出现不可逆的局面。如黄疸、鼓胀,瘀热搏结,肝、
脾、肾三脏功能失调,可致昏迷、出血等危重证候。
3?瘀热搏结,伤阴耗血,多脏同病,病势多变
外感邪热,深蕴营血,充斥三焦;内伤久病,瘀热郁结,多脏互为传变,对脏腑经络的损伤均
具有广泛性。
热蕴营血,煎熬熏蒸,可致血液稠浊,血涩不畅,加重血瘀;血瘀又可蕴积化热,而致血热愈
炽,两者互为因果,促使病势不断演变。热入营血,故身热夜甚;血热离经外溢,血瘀血不循经,
均可致瘀热动血、发斑;热瘀营血,必然“耗血”伤阴;热炽阴伤,可致肝风内动;血瘀热炽,耗气
伤阴,血液稠粘涩滞,阻遏脏腑气机,阴阳之气不相顺接,又可发生厥脱;瘀热阻窍,或瘀热酿
痰,扰乱神明,内闭心包,可见谵狂、昏迷;若瘀热里结,血蓄阳明或下焦,可见如狂、发狂,或瘀
热水结而尿少、尿闭;湿热瘀毒互结,熏蒸肝胆,可见急黄、症积等症。
综上所述,可知血热和血瘀两种病理因素的共同参与,是瘀热证的病理基础,从而为辨证
应用凉血化瘀法提供了理论依据。
(三)瘀热证的辨证依据
1?血热征象:外感所致者发热是必见之症,热势高低随病情轻重和正气强弱而不同,或身
热夜甚;内伤所致者,血热则主要为一组症状的病机概念,往往并不表现体温明显升高,而以烘
热、烦热、潮热、目红、面部红赤、手掌殷红等为主,并见烦躁不宁、谵语、神志昏蒙或昏迷。
2?血瘀征象:局部刺痛或胀满,扪及包块,小腹硬满,疼痛拒按,口唇、面部及眼周紫黑,颧
颊显布赤丝血缕,肌肤甲错,或显花纹,血管扩张,色泽紫黯,指(趾)甲青紫,口渴,但漱水而不
欲咽,或神志昏愦,如狂、发狂。
3?出血征象:各个部位均可出血,量多势急,甚则九窍齐出,或迁延反复发作。血色黯红、
深紫,或鲜血与紫黯血块混杂而出,质浓而稠,或肌肤外发瘀点,甚至瘀斑成片,咽喉软腭可见
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充血及出血点,大便黑,小便短赤。
4?舌苔、脉象:舌质暗红或红绛,舌体青紫,或有瘀点、瘀斑,舌下青筋暴突,舌苔黄或焦
黄,脉象细数、或沉实,或见涩、结、代。
5?实验室参考指标:符合DIC诊断指标;血液流变学异常;甲皱微循环异常;血小板粘附
和聚集率异常。
(四)瘀热证的治疗
由于血热和血瘀相互搏结是瘀热证的病理基础,故以凉血化瘀为治疗大法。周氏研制了
丹地合剂,药用水牛角片、制大黄、生地、丹皮、赤芍、山栀、煅人中白、白茅根等。每剂制成
100ml,成人每次50ml,一日3～4次,口服,重症加倍。方中水牛角,大黄为君,水牛角功类犀
角,清热凉血解毒,制大黄清热泻火、凉血逐瘀,两药互补,更能加强凉血化瘀作用;生地、丹皮、
赤芍为臣,生地滋阴清热、凉血止血,丹皮泻血中伏热、凉血散瘀,赤芍凉血活血,和营泄热,三
药协同可以更好地发挥君药的功效;佐以山栀,可助清热解毒、凉血止血;人中白凉血解毒、降
火消瘀;白茅根入血消瘀,清热生津,凉血止血为使。
瘀热动血加紫珠草清热解毒、凉血止血,或配血余炭化瘀止血;热毒血瘀重者加紫草、大青
叶清热凉血解毒;瘀热伤阴加元参、阿胶滋阴凉血止血;瘀热动风加石决明、地龙熄风和络;瘀
热发黄加茵陈清热利湿;瘀热腑结加桃仁、芒硝泻下瘀热;瘀热水结另加怀牛膝、猪苓通瘀利
水;瘀热阻窍加丹参、郁金凉血活血、清心开窍,并酌配“三宝”;瘀热酿痰加天花粉、胆星清化痰
热;热厥气脱加西洋参、麦冬益气养阴固脱。
凉血与化瘀联用的主要药效作用有:①清血分之热,血凉则热自清,不致煎熬血液成瘀,化
瘀可以孤其热势,以免热与血搏;②散血中之瘀,可使脉络通畅,凉血又可阻止瘀郁生热,化火
酿毒;③解血分之毒,因毒由热生,瘀从毒结,凉血化瘀则有利于解除血分之毒,消除滋生瘀热
之源;④止妄行之血,血得热则行,血凉自可循经,瘀得消而散,脉通血自畅行,从而达到止血目
的。
(五)凉血散血法的应用要点
1?辨明外感内伤:一般而言,外感所致的瘀热,起病急骤,病势较猛,常有卫气营血传变过
程,瘀热多发生于营血阶段,故凉血应配合清热解毒之品,祛除致瘀之源,散血可酌加通瘀之
品,以使热无所附。缘自内伤者,病程较长,或久病急变,病情常多错杂,易于反复,多发生于热
郁血分,久病入络阶段,故凉血应注意清散脏腑郁热,化瘀应注意活络。
2?区别瘀热轻重:由于瘀主要为热毒搏血所致,故总的趋势是热重瘀也重,热轻瘀也轻,
两者密切相关。但由于致病因素不一,病程阶段先后不同,患者素体差异等原因,往往表现瘀
与热的轻重有别。就病而言,湿温之络伤便血以热毒损络为主;而流脑之大片瘀点、瘀斑,蓄血
证之疼痛、神昏谵妄等,则偏重于血瘀。为此,必须辨别孰主孰次,选用相应药物。热重于瘀
者,当以凉血为主,化瘀为辅,伍以清热泻火之品;瘀重于热者则应加重行血活血之品,必要时
还可下其瘀热。
3?分辨不同病位:瘀热证虽可表现为全身性的多脏器病变,但也可以是仅仅局限于某一
脏器或以某一脏器为主,而且,即使是全身多个脏器病变,亦往往因病程不同,病位重心有异,
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而有主次轻重之别,故临床还当根据瘀热不同病变部位所在,选用针对性强的凉血化瘀方药。
如重症肝炎病位在肝,宜用丹参、虎杖、紫草、桃仁等;出血性坏死性小肠炎病在小肠,可选马齿
苋、白头翁、生地、生槐花等。
4?详察兼证、变证:瘀热相搏证在病变过程中,每易出现伤阴、动血、动风、窍闭、厥脱。血
热炽盛,极易灼伤津液、耗损营阴;血热血瘀,动血出血,亦易导致阴血亏耗,为此当配合养阴增
液之品,如元参、麦冬、石斛、芦根等。阴虚风动,又当参入凉肝熄风之羚羊角、钩藤、桑叶、菊
花、石决明等药。若瘀热阻窍,内闭心包,神昏谵语,可配伍开窍醒神之品。血蓄下焦,如狂、发
狂,或瘀热水结,尿少或闭者,又当合以泻下通瘀。瘀热壅盛,耗气伤阴,阻滞气血,易致内闭外
脱;瘀热动血,气随血脱,亦常发生厥脱之变,治当同时配合益气养阴、扶正固脱。

六、三毒论
“三毒论”是周氏在诊治流行性出血热(以下简称出血热)少尿期中提出的一个重要的理论
观点。所谓三毒,是指热毒、血毒、水毒,并且错杂为患,三毒标实与阴伤之本虚是出血热少尿
期的主要病理机制。
(一)热毒是发病主因
根据审证求因的原则,中医学认为本病系感受温疫热毒所致。多为极度劳倦,暴受严寒、
伤湿,卫外功能一时性低下,而致疫毒乘虚入侵发病。且尤与肾精不足密切相关,如症见腰痛、
少尿、血尿、多尿等,均属邪入下焦之候,由此可知抗病能力下降是受邪发病的重要内因,故来
势凶猛,传变迅速而病情凶险。在卫气营血传变过程中,卫分阶段甚为短暂,旋即以气分证为
主,并迅速传至营分、血分,形成气、营或气、血两燔之证,而其病理中心主要在于气营。通过辨
证,结合辨病,分期对照观察,发热、低血压、少尿三期,多见热毒炽盛,气营两燔之证,其中尤以
少尿期最为凶险,死亡率最高。病理变化极为复杂,其血毒、水毒、阴伤均与热毒有关,为热毒
的进一步演变发展,故热毒既是本病的原始动因,又是少尿期形成三毒的主因。
(二)蓄血是主要的病理基础
出血热热毒传变入里,由气传及营血,火热煎熬,血液稠浊,热与血结,血脉运行不畅,热郁
血瘀,则表现瘀热在里的“蓄血”(血毒)证候。同时可因瘀热阻滞,灼伤血脉,而致动血出血,离
经之血又可停积为瘀。如此,瘀热互结,壅阻下焦(包括腹腔、肠腑、肾、膀胱、女子血室),形成
下焦蓄血证。症见少腹硬满急痛,身热暮甚,烦躁、谵语,神志如狂或发狂,肌肤斑疹深紫,甚则
出现大片青紫瘀斑,或见衄、咯、吐、下血等出血见症。陈光淞谓:“热既与血结,则无形之邪与
有形之血相搏”;吴又可说:“血液为热所搏,变证迭起”,皆指热性病过程中邪入营血,血热与血
瘀并见而言。
据报道,出血热发热期、低血压休克期、少尿期甲皱微循环检查,均显示微动脉痉挛及微静
脉瘀血、扩张,且先于血压下降之前,提示血毒证在少尿期肾衰出现之前即已形成,并随病情发
展进入少尿期而日趋加重。
(三)蓄血与蓄水互为因果
人体内的一切水液,统称为津液,为饮食精气所化生,流行于经脉之内者为血,存在于经脉
之外,布散于组织间隙之中的则为津液。水和血通过脏腑的气化作用,可以出入于脉管内外,
互为资生转化,保持动态平衡,处于调和状态。此即所谓“津血同源”、“水血相关”。
在病理状态下,若血和水的输布运行涩滞,可以互为因果,血瘀则水停,水停可致血瘀。如
《金匮要略》谓:“经为血,血不利则为水”;《血证论》也说:“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼水
也。”
就出血热少尿期而言,则多以蓄血为因,蓄水为果,但在病变过程中也可化果为因。一般
多为瘀热壅阻下焦,肾和膀胱蓄血,气化不利,“血不利则为水”,瘀热与水毒互结,以致“血结水
阻”,下焦蓄血与蓄水并存。同时,蓄水证形成后,由于小便不利,水毒内停,与瘀热相结,又可
加重蓄血,进一步诱发高血容量综合征、尿毒症等危重证候。临床可见腰痛如杖,尿量减少,甚
至尿闭不通,血尿或尿中夹血性膜状物,面浮肢肿,皮肤尿霜等。如水毒内犯五脏,凌心则神昏
心悸,犯肺则喘咳气迫痰鸣,侮脾逆胃则脘腹痞满呕恶,伤肝则肢痉抽搐,甚则可见水毒潴留,
肾气衰竭,趋向不可逆转的危候。
从出血热少尿期水毒内停来分析下焦蓄血证的病位,周氏有其独到的见解。下焦蓄血证
的病位,伤寒注家大多认为是瘀热结于少腹之里而非膀胱之内,小便当自利,并以小便利与不
利作为区分下焦蓄血还是蓄水的依据。周氏则根据实践经验提出蓄血证之小便利否与病位及
病种有关。蓄血既可在少腹之内,膀胱之外,亦可在肾和膀胱。如瘀结肾和膀胱,肾关不通,膀
胱热结,小便当然不利;如瘀热互结于腹腔、肠腑、血室,尚不致于影响水府之气化功能,小便可
以自利,但由于肾和膀胱同处下焦,下焦的瘀结往往可以影响肾和膀胱的气化,从而导致小便
不利。吴又可曾说:“小便不利也有蓄血者,非小便自利便为蓄血也。”
同时值得注意的是:蓄水虽属肾和膀胱病变,但肺为水上之源,如肺热气壅,通调失司,可
成为导致“蓄水”的病理环节之一。
(四)阴伤与蓄水可以并见
叶天士说:“热邪燥胃必耗肾液”。出血热从发热期到恢复期的全过程均可表现为不同程
度的阴亏津伤表现,如口干而渴,咽干唇燥,小便黄赤,大便秘结,舌质干绛而枯萎,苔黄黑起芒
刺等。尤其是少尿期,疫毒热邪深入下焦,瘀热灼伤肾阴,肾之化源枯竭,使尿无来源,不仅有
阴津耗伤的全身症状,且可见尿少溲赤,甚至尿闭。同时,瘀热阻滞,气化不利,气不布津,即所
谓“无阴则阳无以化”,更加重了阴液的亏损。由于阴亏血少,使血液粘度增高,导致瘀结加重,
进一步瘀滞肾和膀胱的脉络,形成恶性循环。
一般而言,阴伤为津液的亏耗不足,蓄水是体液的停聚潴留,在病理上本属对立的两种不
同倾向。但在出血热少尿期这一特殊情况下也可同时并见,因瘀热在里,弥漫三焦,热毒不但
伤津耗液,同时也会影响三焦的气化功能,津液不能正常敷布,反而停积成为有害的“邪水”,以
致阴液不足与水毒蓄结并呈。若血蓄下焦,或水热互结,瘀热水毒壅阻肾和膀胱,气化不利则
可见下焦蓄水证;或因热与血搏,脉道不利,津液失于输化而水停肌肤之间,既表现小便赤少不
利,面肤浮肿,且见口渴等症。有鉴于此,在治疗方面也有其特殊性。温病阴伤一般以救阴增
液保津为要,忌用分利、导泻、通瘀等法,但周氏根据上述观点,结合临床实际,综合应用这些治
法,其疗效优于单纯滋阴生津法。由此说明出血热少尿期虽有阴伤的一面,同时还有瘀热水毒
的壅结,多属本虚与标实的错杂。
综上所述,出血热少尿期的病理机制,主要表现为三实一虚。三实指热毒、血毒、水毒的错
杂为患,一虚指阴津的耗伤。这一观点不仅从理论上总结了本病的病机特征,也为临床治疗提
供了理论依据。周氏总结提出的某些治疗经验,如“泻下通瘀可以利水”;“滋阴生津可通二便”
“急下存阴,祛邪可以扶正”;“通瘀可以止血、利尿”;“祛除水毒可使津液归于正化”等,以及他
所研制的有效方药———泻下通瘀合剂、丹地合剂、地丹凉血针等,均是在“三毒论”、“三实一虚
论”的理论指导下提出的。

很是辛苦楼主如此啊

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