徐小圃先生经验

例如他对桂枝的应用,解肌透表必加生姜,有汗发热均伍芍药,无汗表实伍麻黄,项强伍葛根,太少合病用柴胡,清心泻火合黄连,烦渴除热加石膏,肺热,肠热合黄芩,里实腹痛合大黄,与附同用以温阳,与参、芪同用以益气,与甘、枣同用以补心脾,与饴糖同用以建中,与苓、术同用以利水,与五味于同用以纳气,与龙骨、牡蛎同用以潜阳镇惊。且常喜与磁石共投,加强其潜阳宁心的协同作用。他还常使用羌活与桂枝合伍,对风寒入络,头身体痛之寒痹证,效果卓著。

他对麻黄的应用尤多,凡有肺经见证者多用之。认为麻黄作用在于开肺气之闭郁,故喘咳之属实者,佐杏仁以化痰,虽无表证,均可用之,反之,表实无汗而无喘咳者,却并不采用麻黄,因麻黄之发汗解表,需赖桂枝之行血和营,若徒恃麻黄之发汗解表则无益也。以小青龙汤为例,外感风寒、内挟水气者固必用,虽无表证而见喘咳者亦常用,随证加减,尤为灵活。如无汗表实者,用生麻黄去芍药,表虚有汗者用水炙 麻黄,但喘咳不发热者用蜜炙麻黄,并去桂枝、芍药;表解但咳不喘者并去麻黄、桂枝。治咳嗽时用五味子,取其五味俱备,非只酸收纳气而已。新咳、暴咳喜用干姜散寒,不宜见咳治咳;久咳不止,则重用五味子;若咳不畅快者,乃邪恋肺经,五味于则在禁用之列。痰多加白芥子;顽痰喘咳,历久不化者加竹节、白附。

小圃先生在临证之暇,常谆谆教诲我们:药不论寒温,要在审辨证情,正确掌握辨证论治的精神实质。桂、麻、附于等虽性温力猛,易以化热助火,亡阴劫液,但使用确当,能收奇效。不然,即桑、菊、荆、防亦足偾事。关键在于用之得当与否,世无明知温热偏胜而妄施温药者。若确系风寒表证,因其壮热而不敢及时投以辛温发散,反以轻清宣透或苦寒抑热,则难免贻误病情。殊不知发热者乃正邪相争之反映,邪气盛,正气尚旺,则发热愈壮,如能及时应用麻、桂,使寒邪得以外拗,不使病邪由表及里,由阳及阴,祛其邪,亦即扶其正也。徐老的教导对我们过去畏麻、桂等辛温药如蛇蝎的疑窦,豁然如释。

先生对望诊,确有独特之处。对婴幼儿呼吸道疾病,凡属啼哭无涕泪而鼻翼扇动者,为肺气闭郁,应首先开宣肺气。同时注意口唇舌苔之润燥,并结合其他各项症候,以辨别其寒热之真假,然后决定治疗决策。例如肺闭证,咳不扬声,呼吸气促,面呈晄白,舌苔淡黄质润,脉细数少力,四肢欠温者,有汗用炙麻黄,无汗生麻黄与桂枝同用,并加紫菀、款冬、天浆壳佐利肺气,附子、龙骨、牡蛎、磁石温阳潜阳,防其阳气之暴脱。使用这一开闭救逆之法则,确实收到良好的效果。我经常运用此法治疗先后天不足的重症肺炎,特别在某些病例中出现心力衰竭或早期心衰的患儿,尤感满意。用药后如能听到咳声爽利,啼哭时有眼泪流出者,表示肺气已宣,病情可望由重转轻,转危为安。

过去在徐老处实习时,冬春季节所见麻疹合并肺类者最多,求诊者皆为后期危重患儿。很多病儿除持续发热并常兼有气喘痰鸣、喘息抬肩外,舌苔黄腻或灰黑,舌质淡红有刺,口唇干燥皲裂,饮水则呛咳作恶的一系列毒热炽盛之化火症侯,清热解毒,保津护阴,固在所必须。但徐老只要诊得脉来细软,扪得舌苔尚有潮润,四肢末端欠温者,则以清温并用,祛邪扶正之法为治,用药如黄连、石膏、鲜生地、 大黄、天竺黄、乌附块、龙骨、牡蛎,磁石等。徐老认为麻疹为阳毒,化火最速,清热解毒,养阴护津,固属温毒证的治疗常法;热乃火化,炼液成痰,阻于气道,导致肺闭,关键在于“火”之作祟,故虽肺闭,必佐大黄,通达腑气,导火下行。此时如用一般宣肺定喘等法,已非所宜。盖肺与大肠为表里,泻利大肠,乃“上病下取”之意,所谓“扬汤止沸”不及“釜底抽薪”。乌附块性温而不燥,龙、牡、磁石扶正潜阳,证虽属实热,而舌唇尚润,脉呈细软,肢末欠温,按小儿病理特点,易虚易实,最易出现厥脱。夫阴之所生,必赖阳气之旋运,故少佐温阳者,取其阳生则阴长之意。方虽复杂,但主次分明,配伍灵活,对麻疹肺炎毒重正气将溃的重症病例,颇能见功。我在以后临证中,对某些麻疹肺炎兼金黄色葡萄球菌感染者,常用此法加重生大黄之量,常取得比较满意的效果。说明徐老之使用温阳药和清温并用之法,确是胸有成竹的。

先生应用附子的指征是;精神萎靡,面色晄白,四肢末端不温,脉息细而软弱,或大便见溏泻,小便清等,只需抓住其一、二主证,即可放手应用。特别出现小便清长者,常重用附子,如小便少者,则改用肉桂。他指出:阳气者,人身之大宝也,无阳则阴无以生。在临证时,如阳虚证端倪初露,即须及时注意,若必待气阳虚衰,阴证毕具而后用之,往往贻噬脐莫及之悔矣!介绍几个常用治则的例案
昔日先生诊病,医案均有留底,余亦积累颇多,惜在日军侵华时,散佚大半,所存者又经十年浩劫,残留无几,因此无法整理其全貌。幸仲才学兄曾在先生逝世后一年,撰有《徐小圃儿科经验简介》一文,以资参考。这里,结合我的回忆,略述梗概,以飨后学。

(一)解表擅用辛温 外感风邪者,邪客于肺,导致肺气闭塞。证见壮热无汗,咳不扬声,胸高气急,鼻翼扇动,喉间痰声漉漉,神识欠慧,啼哭无泪,舌苔白,脉紧而浮,治从辛温开泄。药用:生麻黄,川桂枝,大杏仁、白芥子,制南星,象贝母、竹半夏、橘红、远志、生姜汁(冲),苏合香丸(研细), 用鲜石菖蒲煎汤化服。
本证虽由外感风邪所引起,但已成“肺风痰喘”之重症。痰阻气道,肺气闭塞,痰随气逆,则喉间漉漉鸣响,肺开窍于鼻,肺闭则鼻翼扇动,咳不畅利;身虽壮热,但无汗泄,苔白、脉紧而浮,病机为风寒郁于肌表,痰湿内阻肺络。因病在初起,正气尚盛,所以使用麻,桂辛温发散以开肺气,使邪从外撤,南星,半夏,姜汁温化痰湿;苏合香丸、菖蒲温开泄浊。以上防治结合,祛其邪实,亦即保其正气。若因其壮 热而用清凉,徒滋邪机充斥,变证迭起,坐失良机,乃医之过也。
此证多见于冬春季节的婴幼儿,体质肥胖,病来急暴,以喘咳痰鸣、发热为主证,临床多见者为毛细支气管肺炎。如其有上述症侯者,均可参考斟酌使用。

(二)重视扶正达邪 麻疹初透患儿,鼻准未显,透而即隐,壮热有汗,咳呛不畅,涕泪俱无,鼻扇气急,面呈青灰,精神萎靡,作恶便溏,肢凉不温,小便不黄,辄见痉厥,苔白不黄,口干不多饮,脉虽数而软,药用水炙麻黄、白杏仁、黄厚附块、活磁石,青龙齿、蝎尾,二味黑锚丹、鲜石菖蒲。
其病机为正气不支,邪陷肺闭,内风蠢动,属麻疹之变证。夫一般麻疹因毒热内闭者固多见,而因正气不足,气阳式微而致疹难透达者亦复不少。此证面色青灰,便溏、溺色清,脉软肢冷,虽有壮热,而见有汗,痧子见而即隐,且频见抽搐,与毒热内陷生风者显属不同。故先生以温阳扶正同宣透并用,止痉不用羚羊而参以潜阳;气喘、汗出不温,当非实邪之喘,所以用二味黑锚丹以温阳镇纳,不用葶苈泻肺以免犯虚虚之戒。且黑锡丹能温纳肾气,凡真阳欲脱之虚喘,先生最善用之。在透疹剂中加用附子以温阳,发中有补,确能达到扶正却邪之目的。
此外,先生对麻疹之出透与否,不以全身四肢密 布为凭,而以鼻准有无为标志。因此,他诊视麻疹患儿,必细察鼻准处有无布露,虽周身痧子密布,鼻准未见者,仍以透为主,若鼻准部已有三、五点粒,全身稀疏不多者,即表示痧子已透达向外,无需再用透发。余验之临床,确如其言。附此,以记先生诊视麻疹之卓见。
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(三)及时温培脾肾
久泻婴儿,屡经治疗,仍泄泻不止,粪色淡黄,挟有粘液乳瓣,小便清长,吮 乳作恶,神情萎软,刚匡凹陷,面色萎黄,四肢欠温,寐则露睛,舌净少苔,脉濡细,呼吸浅促。处方用黄厚附块、上安肉桂、茯苓、淮山药,煨肉果、煨益智、破故纸、青龙齿、活磁石。
此为久泻伤脾,脾伤及肾,乃脾肾两伤之证,气阳不足之征毕露,故放手使用温培脾肾之阳,即助火生土之意。
小儿泄泻,夏秋季尤多,湿热泻固属多见,而婴幼儿时期的脾虚泻亦常见及。先生常以钱氏七味白术散为主方,中寒者加炮姜,阳虚者加附子,对脾伤及肾者常用四神。对泄泻病中具有舌干口渴者,必详辨其伤阴与伤阳之别。伤阴当见舌光色绛,甚则口舌生糜,伤阳舌苔虽净而不干或糙而质润,且多伴小便清长,口虽干而不多饮,饮则作恶(此非阴伤,而是脾不健运,液不上承之故)。肾阳不振,气失摄纳,所以小便虽多,而泻仍不止也。此类病儿临床极为多见, 若不及时投以温培脾肾之阳,则必土败木乘,可致虚风暗动,导致慢脾风危候。婴幼儿泄泻之死亡于此者,比比皆是。我在治疗婴幼儿久泻不止,进食进水即泻的脾寒泻时,亦常喜用附子理中汤加生白芍,炙诃子温中安肠,鼓舞脾阳,使之清阳上升,阴霾自散。这与补中益气之升提法具有不同的含义。

(四)潜阳兼顾育阴
小儿在夏秋之交,发热缠绵已将一月,热来起伏,身有微汗,口渴喜饮,尿多色清。近来烦躁不宁,彻夜不寐,咬啮手指,时伴惊搐,面色有时潮红,两足清冷,舌光无苔,脉细数而软。处方为黄厚附片、上川连、磁石、青龙齿、天花粉、蛤粉、覆盆子,莲子心、阿胶、鸡子黄(冲)。
本证已显气阴两虚,属于各种温病范围的后期病症,乃温病之坏证。余对“流行性乙型脑炎”的恢复期,伏暑、湿温病的后期,凡出现此类症候,均宗先生施以潜阳育阴之法治之。
盖阴与阳,虽属不同的两个属性,然互有联系,互为制约,阴平则阳秘,偏胜则病,所谓“亢则害,承乃制,制则生化”;“君火之下,阴精承之”;“阳不独立,必得阴而后成,阴不自专,必得阳而后行”。此水火阴阳制约的生化规律。故潜其阳,必育其阴。潜阳育阴之法,虽非先生独创,但运用自如,足证先生治法灵活,无固执一法的偏见。从儿科领域中,很多疾病由于邪热消烁真阴,产生水火阴阳制化失常,从而导致肾水的亏损,鸱张了心火的亢盛。诸如出现阴虚阳越的临床症候,若片面育阴,亦难奏效。所谓:“孤阳不生,独阴不长”;“热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘”。张介宾尝云;“有形之火不可纵,无形之火不可残。”先生以黄连阿胶汤、定风珠立方,佐以温下潜阳之品,化裁出入,泻其有余,补其不足,其可谓临机应变,深得要旨。