毛德西——疑难病证治验三则
2009-10-06 15:55 2楼
02 心胃痛如堵
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张某,女,67岁,2003年3月就诊。
患冠心病心绞痛10余年,经用降压、扩冠、降脂等药,疗效稳定,心电图显示ST及T波均有改善。但近2个月来,心胃痛如物所堵,特别是午餐后,先是胃脘部,继之心前区如物所压,出现心胸憋气感,连续用硝酸甘油、速效救心丸方可缓解。但终不能阻止发作。
初诊:面容苦楚,手按胃脘,时有叹息,气不接续。切其脉沉弦而紧,舌质暗,苔白偏腻。
患者怀疑“得了胃癌”,经胃镜检查,诊为“浅表性胃炎、十二指肠球炎”。
因脉弦偏紧,投以半夏泻心汤合栝楼薤白半夏汤,不甚见效。
后经仔细问诊,并用手按其胃脘部,遂呼疼痛并及左胸、左肩部,改拟延年半夏汤治疗。
处方:清半夏10g,党参15g,槟榔6g,吴茱萸3g,制鳖甲30g(先煎30分钟),柴胡6g,炒枳实10g,桔梗10g,生姜10g。
水煎,服用3剂后,胃脘部非常舒畅,每服药半小时后,必有矢气。午餐后胃及心前区如物所堵亦明显缓解。
服用15剂后(其间曾加入鸡内金、厚朴花、生麦芽以助理气导滞),症状消失,感到数月来无如此之愉快。
按:延年半夏汤出自唐王焘《外台秘要》,原方主治“癖及痃气、积聚、癥瘕、胸痹、奔豚”。后被日本汉方医家收录应用。此方集理气散结、和胃降逆、补气强心于一方,广泛应用于胃溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎等。
笔者认为,心绞痛由胃积所诱发者并不少见。《素问·平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”说明古代医家很早就认识到心与胃的关系。此患者每于午餐后发作,显为胃心并病,原发在胃,继发在心。故选延年半夏汤,令胃气和,阳明脉通降,心脉自无壅塞之患。
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张某,女,67岁,2003年3月就诊。
患冠心病心绞痛10余年,经用降压、扩冠、降脂等药,疗效稳定,心电图显示ST及T波均有改善。但近2个月来,心胃痛如物所堵,特别是午餐后,先是胃脘部,继之心前区如物所压,出现心胸憋气感,连续用硝酸甘油、速效救心丸方可缓解。但终不能阻止发作。
初诊:面容苦楚,手按胃脘,时有叹息,气不接续。切其脉沉弦而紧,舌质暗,苔白偏腻。
患者怀疑“得了胃癌”,经胃镜检查,诊为“浅表性胃炎、十二指肠球炎”。
因脉弦偏紧,投以半夏泻心汤合栝楼薤白半夏汤,不甚见效。
后经仔细问诊,并用手按其胃脘部,遂呼疼痛并及左胸、左肩部,改拟延年半夏汤治疗。
处方:清半夏10g,党参15g,槟榔6g,吴茱萸3g,制鳖甲30g(先煎30分钟),柴胡6g,炒枳实10g,桔梗10g,生姜10g。
水煎,服用3剂后,胃脘部非常舒畅,每服药半小时后,必有矢气。午餐后胃及心前区如物所堵亦明显缓解。
服用15剂后(其间曾加入鸡内金、厚朴花、生麦芽以助理气导滞),症状消失,感到数月来无如此之愉快。
按:延年半夏汤出自唐王焘《外台秘要》,原方主治“癖及痃气、积聚、癥瘕、胸痹、奔豚”。后被日本汉方医家收录应用。此方集理气散结、和胃降逆、补气强心于一方,广泛应用于胃溃疡、慢性胃炎、慢性肝炎等。
笔者认为,心绞痛由胃积所诱发者并不少见。《素问·平人气象论》云:“胃之大络,名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也。”说明古代医家很早就认识到心与胃的关系。此患者每于午餐后发作,显为胃心并病,原发在胃,继发在心。故选延年半夏汤,令胃气和,阳明脉通降,心脉自无壅塞之患。
2009-10-06 15:56 3楼
03 十年鼻衄
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王某,女,14岁,1984年4月就诊。
4岁患鼻衄,初次出血量约50ml,经用井水敷额部而血渐止。此后,每月发生1～2次,经当地医院用维生素K、止血敏及犀角(水牛角代之)地黄汤等治疗,虽有效果,但仍不时发生。近月鼻衄5次,出血量约10～50ml不等。查血常规无异常。
证见面色微红润,头晕,耳如蝉鸣,阵发性面部烘热,脉弦细数,舌质红赤,舌苔薄白。
辨证为肝热上逆,损伤肺经,使血从其清窍而出。
治宜清肝泻肺,方选豢龙汤治之。
拟羚羊角粉2g(冲服),另取川贝母6g,生牡蛎15g,石斛10g,麦冬6g,北沙参10g,夏枯草10g,牡丹皮10g,黑荆芥3g,薄荷炭5g,茜草6g,川牛膝6g,白茅根30g,生藕节10g,水煎服。
再诊:上方服用6剂,月余未见鼻衄,其父又来索方,继用上方7剂,停服。
一年后随访,未再发生鼻衄。
按:鼻衄,并非小恙,必须在明确诊断的前提下,再拟治疗方案。前人多用犀角地黄汤统治吐衄,如《医方集解》云:“犀角地黄汤治上血,如吐衄之类。”但细心析之,犀角地黄汤治在心肾,而鼻衄出自肝肺,故难以一方统治。
清代费伯雄自制豢龙汤专治鼻衄,云:“鼻衄之症,其平日肺气未伤,只因一时肝火蕴结,骤犯肺穴,火性炎上,逼血上行,故血从鼻出。”(《医醇賸义》)此方重在清肝热,泻肺火,方中在诸多甘苦寒药味之中,加入牛膝、牡蛎引热下行,使火从下泻,肺络不被火灼,自无鼻衄之虞。
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王某,女,14岁,1984年4月就诊。
4岁患鼻衄,初次出血量约50ml,经用井水敷额部而血渐止。此后,每月发生1～2次,经当地医院用维生素K、止血敏及犀角(水牛角代之)地黄汤等治疗,虽有效果,但仍不时发生。近月鼻衄5次,出血量约10～50ml不等。查血常规无异常。
证见面色微红润,头晕,耳如蝉鸣,阵发性面部烘热,脉弦细数,舌质红赤,舌苔薄白。
辨证为肝热上逆,损伤肺经,使血从其清窍而出。
治宜清肝泻肺,方选豢龙汤治之。
拟羚羊角粉2g(冲服),另取川贝母6g,生牡蛎15g,石斛10g,麦冬6g,北沙参10g,夏枯草10g,牡丹皮10g,黑荆芥3g,薄荷炭5g,茜草6g,川牛膝6g,白茅根30g,生藕节10g,水煎服。
再诊:上方服用6剂,月余未见鼻衄,其父又来索方,继用上方7剂,停服。
一年后随访,未再发生鼻衄。
按:鼻衄,并非小恙,必须在明确诊断的前提下,再拟治疗方案。前人多用犀角地黄汤统治吐衄,如《医方集解》云:“犀角地黄汤治上血,如吐衄之类。”但细心析之,犀角地黄汤治在心肾,而鼻衄出自肝肺,故难以一方统治。
清代费伯雄自制豢龙汤专治鼻衄,云:“鼻衄之症,其平日肺气未伤,只因一时肝火蕴结,骤犯肺穴,火性炎上,逼血上行,故血从鼻出。”(《医醇賸义》)此方重在清肝热,泻肺火,方中在诸多甘苦寒药味之中,加入牛膝、牡蛎引热下行,使火从下泻,肺络不被火灼,自无鼻衄之虞。
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李某,女,59岁,于2004年3月就诊。
主诉:口舌如干沙感1年余。曾用抗生素与健胃药治疗,效不显。伴见口咽燥渴,不欲饮水,便秘(3、4日排便1次),时有呕恶,饮食尚可。胃镜检查提示为浅表性胃炎。
六脉弦细,舌苔薄白,中部有粟样颗粒。初诊为湿浊不化,清气不升,拟芳香化浊剂,予藿朴夏苓汤加味,服用10剂,未见效果。后从脉论治,认为由阴津不足所致,拟养阴润燥剂,投沙参麦冬汤加味,服用8剂,仍无效果。
又诊,舌苔如初,细观舌质,呈紫暗色,舌下静脉迂曲粗胀。
思忖再三,理应从瘀血论治。试投活血化瘀剂,予血府逐瘀汤:
全当归10g,生地10g,红花10g,炒桃仁10g,炒枳壳10g,柴胡10g,炒川芎5g,桔梗10g,牛膝10g,赤芍15g,生甘草10g。加代代花10g、厚朴花10g以化浊气;生白术30g以健脾通肠。
服用6剂,果然有效,口舌干沙感明显减轻,便秘缓解,后依上方略加调整,继服24剂,口舌干沙感消失,它症已去其大半。
按:笔者初诊此例,囿于干燥症多由湿浊不化或阴虚血燥所致,故投芳香化浊与养阴润燥剂。服之无效,求问于己,“医家误,辨证难”。是否认证有误,细观其舌,有明显瘀血指证,联想《金匮要略》有“口燥,但欲漱水不欲嚥,……多由瘀血”之训,更坚信应从瘀血论治。经投血府逐瘀汤,果然如验。如此感悟,辨证要入细,只有入细才能无所遗漏,才能透过表象认识本质。