痛风性关节炎的中医辨治

痛风性关节炎的中医辨治 [img=550,8]http://www.zyfsbk.com/images/xian.gif[/img] 闫冬梅阎小萍100029中日友好医院
痛风是体内嘌呤代谢谢紊乱、尿酸生成过多或排泄减少,以及尿酸盐结晶在体内沉积所致的一组疾病。主要特点为高尿酸血症、痛风性急性关节炎反复发作、痛风石和痛风石性关节炎,晚期可引起关节骨质侵蚀和畸形,并常可累及肾脏。本病属中医“痹病”范畴。

1急性期清热通络治标,注重健脾利湿培本急性痛风性关节炎起病急骤,多于夜间突然发作,好发于下肢关节,以第一跖趾指关节受累最为常见,其次为足背、踝、指、腕、肘等关节,初发只影响单关节,表现为局部红、肿、热、痛,压痛明显,活动受限,有时伴有恶寒、发热、头痛、口干渴、小便黄、舌红、苔黄、脉数等热象,轻者发作1~2天,重者可持续数天以至数周。笔者认为,痛风之发病,内因是根本,关键在脾胃。临床所见,此类病患每多形体丰腴,平素嗜食肥甘,饮酒无度,致使脾湿内生,湿郁化热,湿热相搏,流注关节,壅滞经络,阻塞气血,发为痛风。故急性期之治疗除清热解毒通络以治标外,勿忘健脾利湿以培本,清热通络常用五味消毒饮、四妙散等,健脾利湿可选四苓散,三仁汤等。

【例1】胡某,男,30岁。患者5年前无诱因突感双足趾关节肿痛,此后远端趾及掌趾关节先后出现肿痛,间歇性发作。3年前右足第二趾远端、双耳廓出现白色小结节,破溃流出白色液体。查双手、双足X线、血尿酸未见异常,服丙磺舒数月无改善。近2个月双足、双趾关节肿痛发作,夜甚,无寒热。查体:左足第一趾关节肿胀、压痛,右足第二趾远端肿痛,舌红、苔白、脉沉细。入院查:血尿酸571μmol/L,肝肾功能正常,血沉58mm/h,白细胞8·6×109/L,中性粒细胞0·67,血小板8·2×109/L。X线示左足第一跖趾关节可见虫蚀样骨质缺损,边缘锐利,边界分明,骨质缺损区可见软组织肿胀影,跖骨基底部关节间隙模糊,左手第二掌骨远端可见一密度减低区,余诸骨未见明显异常。西医诊断:痛风性关节炎急性发作。中医诊断:热痹(湿浊化热阻络)。治法:清热解毒,健脾化浊。处方:五味消毒饮合四苓散加减。忍冬藤20g,蒲公英20g,地丁20g,连翘15g,川萆12g,茯苓20g,泽泻15g,猪苓15g,青风藤18g,秦艽15g,苍白术各9g,炒黄柏12g,知母12g。服药次日,手足关节疼痛明显缓解,第3日疼痛基本消失,4日肿胀缓解而出院。

2慢性期健脾补肾求本,不忘温通化浊散结急性痛风性关节炎反复发作,迁延不愈,通常转为慢性。常表现多个关节疼痛,局部无明显红肿及灼热,或有关节畸形,屈伸不利,得温则舒,或有痛风石形成。痛风石磨损破溃可见白色糊状物流出。患者常伴四肢不温,肢端暗紫,精神疲惫,食欲不振。尿酸盐在关节内长期沉淀,可引起骨质侵蚀、缺损,X线表现病变关节软骨及骨质破坏,呈虫蛀样或穿凿样骨质缺损。中医认为,痛风是由于浊毒滞留血中不得泄利,积渐日久,闭阻经络,突发骨节剧痛,或兼夹凝痰,变生痛风结节。久之,痰浊瘀腐则溃流脂浊,痰瘀胶固,则致关节畸形。然浊毒之邪,非受自于外,而主生于内。治疗应当缓图其本,健脾以助水湿之运化,温通以助浊毒之消散,补肾以助骨质之恢复,可用六味地黄丸合二陈汤。六味地黄丸补肾养阴,生精壮骨,二陈汤健脾燥湿、祛痰降浊,可酌加薏苡仁、杏仁、砂仁、益智仁以助健脾理气温通化浊之力。关节漫肿、疼痛、畸形者,加南星、白芥子、炙山甲;关节冷痛,得温则舒者加桂枝、当归、细辛、制附片;有痛风石形成者,可加贝母、昆布、山慈菇(注意:半夏、贝母反乌头、附子,不可同用);关节剧痛,局部色暗,舌质有瘀斑者,加泽兰、制乳没;郁久化热,局部皮温高者,加秦艽、川萆、晚蚕砂、炒黄柏;有骨质破坏者,加补骨脂、骨碎补、自然铜。

【例2】耿某,男,69岁。主诉:右足跖趾关节、膝、踝关节间歇性疼痛8年。8年前右足第1跖趾关节肿痛间断发作,且逐渐出现膝、踝关节痛,无红肿,无活动受限,现右足趾关节痛、无红肿,双膝关节无红肿,晨起周身关节酸痛,肢体活动无受限,无发热,口干,夜尿频,无尿痛,大便干,舌暗,苔白,脉滑。既往冠心病8年,高血压、糖尿病3年。入院查:血尿酸642μmol/L,血沉28mm/h,血尿素氮7·93mmol/L,血肌酐141·4μmol/L,血糖6·72mmol/L,肌酐清除率44·7ml/min,甘油三酯3·97mmol/L。X线:右足第一趾骨基底部局部骨质缺损,边缘锐利,跖骨头可见穿凿样低密度影,局部软组织肿胀。腹平片:左肾区见有约0·5cm×0·8cm致密影,左侧小骨盆内见有2个米粒大小致密影,不除外输尿管结石。肾图:右肾GFR正常低限,右肾功能基本正常,左肾GFR降低,左肾功能受损。西医诊断:痛风性关节炎,左肾结石、慢性肾衰、氮质血症期,糖尿病2型,高血压病,冠心病搭桥术后。中医诊断:痹病(湿热阻络证)。治法:补肾健脾,理气化浊,排石通淋。处方:生地20g,茯苓20g,山萸肉10g,丹皮10g,泽泻20g,焦白术12g,化橘红12g,清半夏10g,川萆12g,益智仁12g,薏苡仁30g,杏仁10g,川朴10g,砂仁10g,内金10g,海金沙10g,金钱草10g,郁金12g,怀牛膝12g。配合口服别嘌呤醇0·1g,每日3次。3剂后关节疼痛渐轻,6剂后UA降至正常(6.6mg/dl)。去海金沙、金钱草,加丹参20g,继服14剂,基本痊愈出院。随访至今未复发。

3痛风肾利湿通淋排石,兼夹症灵活辨证施治痛风性肾损害常表现为痛风性肾病、急性梗阻性肾病、尿酸性肾结石三种疾病,严重者可导致急性或慢性肾功能衰竭。中医认为,湿浊化热、煎熬尿液,尿中湿浊之邪熬炼日久,积聚成石,可发为石淋,热灼血络或结石下行,刺伤血络可发为血淋,严重者湿浊弥漫三焦,壅塞气机,膀胱气化不利,湿浊无以排泄,郁而化毒,发为癃闭、关格等症,预后不良。我们强调早期治疗,在补肾健脾利湿化浊的基础上,见石淋者配合排石通淋,常用六味地黄丸加金钱草、海金沙、内金、郁金;见血淋者加花蕊石、白茅根、三七粉;见关格、癃闭者加生大黄、半夏等泄浊排毒。

由于存在代谢谢障碍,临床已发现痛风患者容易并发高脂血症、高血压病、糖尿病及冠心病等。治疗之根本仍应健脾益肾,以六味地黄为基础方,血脂增高者重用泽泻、首乌、山楂、草决明利湿排浊、养血行瘀;胸痹心痛者加菖蒲、远志、丹参、红花、郁金行气活血通心络开胸痹;阴伤消渴者加生地、麦冬、天冬、元参、知母、黄柏壮水滋阴泻火;内挟肝风者加天麻、钩藤、杭芍、代赭石,平肝柔肝、熄风降逆。

【例3】杨某,男,36岁。主诉双足趾疼痛2年,加重2天入院。2年前因双足痛,曾查血尿酸高,诊为痛风。1个月前痛风发作,服药缓解,2天前又复发,右足掌外侧、小趾掌趾关节继而右足掌内侧、拇趾掌趾关节、左足外侧疼痛,拒按。服秋水仙碱0·5mg,每日3次未缓解,疼痛关节轻度红肿,左耳垂有痛风石。腹部B超发现左肾集合系统多个强光团,后伴声影,最大直径0·9cm。尿常规见红细胞、白细胞满视野。西医诊断:痛风性关节炎,左肾结石。中医诊断:痹病(湿热阻络证),淋证(石淋)。治法:清热化湿降浊,通络开痹止痛。处方:川萆12g,益智仁12g,苍白术各9g,生石膏30g,忍冬藤30g,桑枝30g,知母15g,炒黄柏12g,怀牛膝15g,青海风藤各15g,莶草12g,秦艽15g,生苡仁30g,茯苓20g。10剂。服药2~3天后疼痛明显好转。后易法健脾补肾化湿,理气排石通淋。处方以知柏地黄丸加减。生地15g,山萸肉10g,山药15g,茯苓20g,丹皮10g,知母12g,黄柏10g,砂仁12g,乌药12g,炒枳壳12g,川萆12g,益智仁12g,金钱草30g,海金沙12g,内金12g,郁金12g。上方加减服用4周,病情稳定,关节疼痛消失。复查B超左肾盏只见一直径0·4cm强回声团。

4饮食调摄尤为重要,生活护理不容忽视由于体内嘌呤代谢谢障碍,高尿酸血症患者在促进尿酸排泄和抑制尿酸生成的基础上,控制外源性嘌呤的摄入也很重要。无论是急性期抑或是慢性期,坚持低嘌呤、低热量饮食是最基本的防治措施。无嘌呤或含微量嘌呤的谷类、蔬菜、蛋、奶、水果应为首选,低嘌呤食物如豆类、肉类、干果等次之,高嘌呤的海鲜、贝类、肉汤等需慎食,而特高嘌呤的动物肝脏、沙丁鱼、酵母粉等应禁食。另外应忌酒(包括啤酒)、戒烟、多饮水,并加服碱性药物以促进尿酸的排泄。我们常采用健脾渗湿、理气化浊的四苓散、三仁汤治疗无症状高血酸症患者,在促进尿酸排泄、抑制尿酸生成方面有一定效果。对于肾功较差、消化性溃疡活动期不能耐受排尿酸药物者可以选用。

生活护理也不能忽视。痛风性关节炎急性发作时应卧床休息,抬高患肢,配合局部冷敷如意金黄散、芒硝等清热解毒,消肿止痛药物。内服中药也不必拘泥于每日2次,可根据病情轻重频频服用或每日3~4次,以肿消痛止为度。慢性期应注意局部关节保暖,防止外邪侵入复发,避免受累关节负重或活动过度,以防关节损伤。