循经辨证用药在治疗强直性脊柱炎中的应用

循经辨证用药在治疗强直性脊柱炎中的应用 [img=550,8]http://www.zyfsbk.com/images/xian.gif[/img] 李宏艳1指导:阎小萍2(1.北京房山区良乡医院中西医病房,北京102401; 2.北京中日友好医院中医风湿病科,北京100029)中图分类号:R25文献标识码:B文章编号: 1008-1089(2006)06-0059-02
强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是一种原因不明的以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病,病变主要累及骶髂关节,常发生椎间盘纤维化及其附近韧带钙化和骨性强直,其特征性病理变化是肌腱、韧带、骨附着点病变。多发于10~40岁,男女之比为10~5∶1,本病有家族遗传倾向,与人类白细胞抗原B27(HLA-B27)有较强的相关性。强直性脊柱炎在中医学最初隶属于“痹病”的范畴,随着中医“痹证学”的发展,历代医家认识到它有别于行痹、痛痹、着痹、热痹,而以骨关节受损变形为特点,又有“骨痹”、“肾痹”、“顽痹”、“历节风”、“鹤膝风”等称谓。嗣后焦树德教授创立了“尪痹”病名,我的老师阎小萍教授师承其恩师焦树德教授,通过多年的临床实践,认为仅以“尪痹肾虚督寒证”作为强直性脊柱炎的中医病名,其含义狭窄而不确切,并认为强直性脊柱炎的发病系由肾督亏虚、阳气不足为其内因,风寒湿热之邪深侵为其外因,内外合邪而致腰、脊背僵痛,甚则强直,或过度弯曲,故提出强直性脊柱炎中医病名以“大”冠之更为确切。阎小萍教授认为大的病情变化复杂,不仅肾督病变,还会波及肝、脾、肺、心、胃肠、膀胱等其他脏腑病变,殃及目、口、二阴等窍。其症候表现主要是腰、尻(骶)、脊背及胯骨、臀部的疼痛、僵硬、活动不利,并牵及腹股沟、耻骨联合、坐骨结节等部位。而这些部位为众多经脉循行所经之域,故大的病因病机与临床表现又与这些循行于此的诸经脉是密切关联的,因此在临床治疗中,她根据每个患者疾病部位、症状特点各异,循经辨证用药,明显提高治疗效果。

典型病例1:患者李某,男, 36岁,北京人,职员。
初诊(2003年11月26日)症见:腰骶、颈背僵硬疼痛,畏寒喜暖,得热则舒,俯仰受限,活动不利,双臀深部酸痛,纳可,二便调,舌淡红略暗,苔薄白,脉细弦。查体:指地距10cm,枕墙距3cm, Schober试验5cm,胸廓活动度4cm,脊柱活动度50°,双4字试验左(+)、右(+),骶髂关节定位左(+)、右(+),骶髂关节CT:双侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级改变,HLA-B27(+),血沉正常, C反应蛋白: 1. 48mg/d,l类风湿因子: (-)。西医诊断:强直性脊柱炎;中医诊断:大(肾虚督寒证)。治以补肾强督,祛风除湿,温经通络之法。处方:桑寄生20g,骨碎补18g,金狗脊15g,鹿角片10g,炒杜仲15g,川断15g,片姜黄12g,防风12g,制元胡15g,秦艽15g,羌活12g,独活10g,赤白芍各12g,葛根15g,桂枝10g,知母12g。水煎服,每日1剂,早晚温服。二诊:服上药14剂后,患者腰骶僵痛略减,仍感颈背晨僵,时有胸闷、气短,左侧胸锁关节处压痛,双侧腹股沟部疼痛,口干多饮,畏风喜暖。守上方去羌活,改桑寄生25g、葛根20g、制元胡20g、防风15g、知母15g,加苏梗12g、青陈皮各10g、香附10g。三诊:服上药14剂后,患者胸闷、气短好转,已无颈背僵硬感,略感腰骶痛,口干明显。守二诊方,去葛根,改知母18g,加元参10g、络石藤15g、鸡血藤15g。四诊:服上药14剂后,患者腰骶痛、胸闷气短缓解,口干减轻,自感双侧腹股沟部不舒,畏风喜暖。守三诊方,去青陈皮、鸡血藤,加炙麻黄6g、伸筋草15g、潼白蒺藜各10g。再服药14剂后,患者已无明显不适。

典型病例2:患者王某,男, 29岁,河南人,职员。
初诊(2003年12月9日)症见:腰骶部僵痛,俯仰受限,活动不利,活动时双侧腹股沟部、双臀深部疼痛,右目视物模糊,畏光干涩,发痒多眦,黑睛红赤,白睛红丝屡屡,无畏寒喜暖,纳可,二便调,舌质红,舌苔薄,黄白相间,脉沉细。查体:指地距18cm,枕墙距0cm, Schober试验4cm,胸廓活动度6cm,脊柱活动度50°,双4字试验左(+)、右(+),骶髂关节定位左(+)、右(+),骶髂关节CT:双侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级改变,HLA-B27(+),血沉、C反应蛋白正常,类风湿因子: (-)。西医诊断:强直性脊柱炎,虹膜睫状体炎;中医诊断:大(邪及肝肺证)。治以燮理肝肺,益肾壮督,通络利节之法。处方:桑寄生20g,骨碎补18g,金狗脊15g,炒杜仲15g,川断20g,秦艽15g,羌活12g,独活10g,赤白芍各12g,知母12g,青海风藤各12g,炒黄柏10g,白菊花10g,炒黄芩10g,霜桑叶10g,枸杞子15g,炒川楝子10g,香附12g。水煎服,每日1剂,早晚温服。二诊:服上药14剂后,患者右目视物较前清晰,畏光干涩、发痒多眦等较前好转,黑睛红赤、白睛红丝屡屡消失,仍觉颈背晨僵不适。守上方去霜桑叶、炒川楝子,加葛根15g。三诊:服上药14剂后,患者右目畏光干涩、发痒多眦缓解,腰骶部僵痛减轻一半,仍感双侧腹股沟部、双臀深部疼痛。于二诊方中去白菊花、枸杞子,减炒黄芩为6g,加潼白蒺藜各10g。四诊:服上药14剂后,患者目疾已愈,双侧腹股沟部、双臀深部疼痛减轻,惟劳累后腰背酸痛、僵硬不舒。故于前方中加量金狗脊25g、骨碎补20g;去炒黄芩;加防风10g、片姜黄10g、桂枝10g。再服药14剂后,患者已无明显不适。

[按语]:大发病系因肾督亏虚、阳气不足的情况下,风寒湿热之邪深侵肾督所致。根据经络循行可知督脉行于脊背通于肾;足少阴肾经通向脊柱,属于肾脏;足太阳膀胱经挟脊柱,到达腰部。督脉总督人身诸阳,督脉受邪则阳气开阖不得,布化失司;肾藏精主骨生髓,肾受邪则骨失淖泽,且不能养肝荣筋,血海不足,冲任失调,脊背腰胯之阳失布化,阴失营荣,加之寒凝脉涩,必致筋脉挛急,脊柱僵曲。两患者临床均见腰骶、颈背僵痛,俯仰受限,活动不利,故在治疗时,以补肾祛寒壮督为主。两方中均使用主入肝肾经的桑寄生、骨碎补、金狗脊、炒杜仲、川断等,以补肝肾、壮督阳、强筋骨、祛风湿,以治其本。使用主入膀胱经、肾经的羌活行于脊背部,其功长于祛风寒,能直上巅顶,横行肢臂;及主入肝肾经、膀胱经的独活行于腰骶部,其功长于祛风湿,能通行气血,疏导腰膝,下行腿足;二药相伍,一上一下,以祛脊背、腰骶之风湿之邪,通经止痛,以治其标。患者项背僵痛,使用足太阳膀胱经引经药防风祛风除湿,增强祛除脊背风湿之效;配归经于脾胃,又兼入膀胱经之葛根以治“项背强几几”,既可祛除伏脊之邪,又可解脊背僵痛之感,又因其气轻浮,鼓舞胃气上行生津液而可升提阳明之气;两药合用,沟通引导,清阳升散,直入太阳督背,祛风湿邪气,解颈项脊背之僵硬疼痛、屈伸不利。患者又见胸闷、气短,左侧胸锁关节处压痛,双侧腹股沟处疼痛,此系肺肝经之证。胸为肺之域,肝之野,故于方中加入主入肺经之苏梗,以开胸膈、理气滞、醒脾胃;伍入肝经的香附,以舒肝理气、行气止痛。香附入血分,行血中之气;苏梗走气分,以行气宽中;二药伍用,一气一血,气血双调,理气解郁、行气止痛力量增强。另用主入足厥阴肝经之青皮,其苦辛温,沉降下行,偏于疏肝胆气分;加入主归肺脾经之陈皮,其辛散升浮,偏理肺脾气分;二药伍用,共奏舒肝和胃、理气止痛、调中快膈之效。患者出现双侧腹股沟部不舒、臀部深处疼痛,此为足少阳胆经循行之域,肝与胆相表里,故加入走肝经,性升而散之白蒺藜,以疏散风热、舒肝理气;加入走肝肾经,性沉而降之潼蒺藜,以补肾填精、养肝明目;二药伍用,一升一降,肝肾同治,升降调和,理气散郁,平补肝肾,益肾固精。患者出现黑睛红赤,白睛红丝屡屡,此乃风热之邪侵及肝肺之象,故于方中加入白菊花甘苦微寒入肝肺经,以清热明目;枸杞子入肝肺肾,滋补肝肾、明目润肺;霜桑叶入肝肺,疏风清热、清肝明目;配黄芩以清肺热;伍以炒川楝子苦寒性降,疏泻肝热,又能行气止痛。

两病例治疗过程体现了阎小萍教授“循经辨治”的内涵。人体是由五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉脉筋骨等组成的,它们虽各有不同的生理功能,但又共同进行着有机的整体活动,使肌体内外、上下保持协调统一,构成一个有机的整体。这种有机配合、相互联系,主要依靠经络的沟通、联络作用实现的。《灵枢·海论》曰:“夫十二经脉者,内属于腑脏,外络于肢节。”通过十二经脉及其分支的纵横交错,入表出里,通上达下,相互络属于脏腑;奇经八脉联系沟通于十二正经;十二经筋、十二皮部联络筋脉皮肉,从而使人体的各个脏腑组织器官有机的联系起来,构成了一个表里、上下彼此间紧密联系,协调共济的统一体。人体各个组织器官,均需气血以濡养,才能维持其正常的生理活动。而气血之所以能通达全身,发挥其营养脏腑组织器官,抗御外邪,保卫肌体的作用,则必须赖于经络的传注。而经络有一定的循行部位和络属脏腑,人体的各种生理病理现象均可通过经络传送到外部肌肤诸窍等,在临床治疗强直性脊柱炎(大)时,循经辨治,即根据药物归经,选择用药,通过经络的传导转输,使药达病所,发挥其治疗作用,可明显提高痹证治疗效果。