“33味”与中医大方

叶天士曾经批评过一些医生临症盲无定识,言其用药“假兼备以幸中,借和平以藏拙”。而何绍奇先生也写过一篇有关“33味先生”的文章,都是对一些医生用药多提出了质疑和批评。

但是我们知道有一些方剂又是大方,而疗效又是肯定的,比如大活络丸。裘老也曾经对这个问题做过阐述,言大方其实很美妙,与那些幸中医不同。完全抛开经济利益的因素,在临床中,也发现有一些中医师常使用大方而效果很好(比如以前的信天游先生亲见)。

不知道各位对这个问题有什么看法。我附录两文于下,供参考。

大方治疗疑难病证治发微

傅文录 王暴魁

关于大方治病的认识,自《内经》降世以来多有一些散在研究,由于其缺乏系统的理论作为指导,加之后来人们对于经方的崇拜,使这一研究成了一片处女地。我们临床多年,对大方研究与临床应用积累了一定的经验,现进行浅探如下。

1、大方治病溯源

关于应用大方、复方重剂治病的源流,应当是始于《内经》时代,如《素问•至真要大论》中所说:“君一臣二,制之小也;君一臣三佐五,制之中也;君一臣三佐九,制之大也”。表明早在《内经》时代,对13味以上组成的方剂,就称之为大方,也就是所谓的复方。同时《内经》还认为“所治为主,适大小为治”,且“大则数少,小则数多,多则九之,小则二之”。经旨即应当根据病情的轻重选用大方小方。同时《素问•至真要大论》中还说:“奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐之以取之,所谓寒温凉反其从病也”。经文提示,对复杂病症单用奇方或偶方不能奏效时,应用重方(即复方)或反佐法治疗。这种理论对于后来者研究大方治病产生了重大影响。经方派的张仲景虽然小方众多,配伍严谨,但也应用大方治疗疑难杂病,在《金匮要略》中治疗“虚劳诸不足,风气百疾”的薯蓣丸21味药,即是健脾、补气、滋阴、养血、温阳、祛风、理气,攻补兼施、寒热并用、阴阳气血共调。金元时期的攻下派张从正说:“有君一臣二佐九之大方,病有兼证而邪不一,不可以一二味者宜之”。指出病复杂、病邪兼挟,一二味的小方难以胜任,须是12味的大方合适。而补土派的李东垣其组方的药味也较多,如临床上常用的清暑益气汤就有17味的组成,其实李东垣的不少方剂如升阳益胃汤(16味组成)、中满分消丸(16味组成)、中满分消汤(21味组成)、草豆蔻丸(18味组成)等都是比较大的方剂,虽然组方较大,但其组方之内互相联系,故多而不乱,后世重复应用临床效法者众多。唐代的孙思邈在《备急千金要方》中说:“今时……,人多巧诈,感病厚重,难以为医。病轻用药须少,病重用药须多”,意为情志内伤,病深重时所用药味要多。且研究发现,《备急千金要方》涉及疑难病的处方,经统计表明,20味以上(包括20味)的方子就有80余首,多是攻补兼施、寒热气血并调,作为唐代大医药学家,其方剂的疗效是毋庸置疑的。又如清代医家喻嘉言曾说:“大病需用大(大方、大药)药”。清代医家王孟英也曾说过:“急病重证非大剂无以拯其危”。根据历代演化及我们的研究经验,认为由15味以上药物组成的方剂称之为复方、大方较为合适,一般以20味药物左右组成的方剂具有代表性。

2、名家应用经验

我们在阅读大量当代名家著述时,发现有不少名家对大方都有不同程度的研究与应用。如上海的裘沛然老中医,曾治疗几例痢疾危症,在各种治疗无效的情况下,以党参、熟地、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张“大方复治”之方,只服一二天,其病即愈,疗效之速,出其意料。同时,其对慢性肾炎的治疗,有时也常用大方,即7种方法结合应用,即清热解毒、温补肾阳、培补脾气、滋阴养血、祛湿利尿、辛温解表、收涩下焦,常常是补血又祛瘀,补气又散结,培脾又攻下,温阳又清热,收涩又通利,虽然自感药味庞杂,然而危急大证,却往往收到桴鼓之效。上海已故姜春华老中医,对病危证重势笃,常数法并进。且经他研究认为,不少危重病例常出现气虚、血瘀、水聚、热毒、积滞等错综复杂的病机,病杂证也杂,如单治一证,势单力孤,往往顾此失彼,难以力挽狂澜;而多证兼顾,数法并用,能推动全局、互相协调增效。且临床上他用一方数法救治西医认为“不可逆”的危重病例,获效甚多。江西的万友生老中医,在治疗1例红斑狼疮患者后认为,该患者的处方,不仅量重,而且药味多,每剂药味大都在20味以上,临床疗效显著,改变了他长期认为药少力专为贵的偏见。石景亮教授在临床上善用大方治疗疑难杂病,且临床疗效的确非同一般,他认为,那些久治难愈的疑难杂病,往往是证情复杂的多层矛盾表现,不仅矛盾呈现出多元化的现象,而且病情出现双向性的两极差异,常常是寒热互见、正虚邪实、升降逆乱、阴阳两损、气血同病等多种脏腑矛盾存在。对于这样的病情,石景亮老师惯用复方大剂,药物多在20味以上,他认为只有复方重剂才能取得良好的临床疗效。近代名医施今墨先生是最为著名的临床惯用大方的名家,其治疗疑难杂病用药多在18或20味以上,临床上组方多在15味以上,而应用自制的成药,其组方多在30味以上,且临床疗效显著,不少方剂已演化为中成药,至今仍在临床上广泛应用;其复方多法,往往是采古方,取今理,病、证、症相结合,中西医理相参则是其应用大方的思想基础。上海的裘沛然老中医对大方研究认为,“兼备法(大方)并不是一个杂凑的方法,其处方既寓有巧思,而配伍又极其精密,这是中医处方学上一个造诣很深的境界”。的确,中医的大处方学至今尚未在认识上达到统一的看法,关键是在于一个人的临床辨证论治水平境界。因为境界是一个人多年的临床造诣和悟性,这个悟性正是中医认识大方治疗疑难病的思想意识层次转折点。

3、机理研究探微

关于大方治疗疑难病的机理,首先应该阐明的是,仍然应以辨证论治为其最终目的,只不过是大方治病的基本原理,单纯用目前的君臣佐使的配合似乎难以解释清楚,在一个复杂的疑难病证的发生发展过程中,其中的矛盾是多方面或多元化的,甚至诸多的矛盾都可能起着重要的作用,而多元化的矛盾无法分辨出其主次关系,在这样的情况下,辨证选用大方,对于解决这样的矛盾多元化方面是行之有效的方法。临床谴方用药,主要是从病情的实际需要出发,而一些疑难危重病症大都病机复杂,或表里同病,或沉寒热毒错杂,或大虚大实相夹,或痰饮淤血胶结,或新病又兼旧疾,治疗若单偏执一端,其收效往往不够理想。根据《内经》中“阴阳反他,治在权衡相夺”以及“间者并行”的原则,用多向调节的方法来治疗这种错综复杂症,形成了大方治病的特色。

或问,既然大方有这样解决疑难病的能力,那么两种作用相反的药物如果在同一罐内煮,会不会相互克制?或两种相反的药物如不相克制,却是分道而往,造成补药益于邪处,攻药击于虚处,热药达于热所,寒药过于寒所,则攻其不应攻,补其不应补,寒其不应寒,热其不应热,不是无益而反有害吗?这种看法是单纯的药物观点,没有从药物的人体病症来考虑,药物的升降沉浮、四气五味、归经脏腑各不相同。如《素问•宣明五气篇》所说:“五味所入,酸入肝,辛入肺,苦入心,咸入肾,甘入脾”。表明每一味药都循着“同气相求”或“以类相丛”的规律,根据自己所喜与病证关联性而有选择的分别入于各脏腑之中,达到调养或调节各脏之形气及其所主之“体”和所开之“窍”之目的。人的病证各有脏腑经络之不同,而药物亦各有所擅长,各有所归宿,脏虚的则有补脏的药,腑实的则有泻腑的药,例如脏虚腑实以人参、大黄同用,则人参补脏之虚,不会补腑之实,大黄去腑之实,不会泻脏之虚,所谓“有病病当之”。同时这些大方复治(敛散同用、润燥互用、寒热并投、补泻互寓、动静结合)还能达到“反激逆从”之目的,就是用性味、功效或作用趋势相反的药物相配伍,从而激发出新的效应;这种作用有时已经超越了单味药物本身的功效。

关于大方治病的原理,我们认为,应该与其“双调自稳规律”密切相关。这是因为在大方治病的同时,其方剂中包涵诸多的“双调”因素,即含有对立统一双向作用的成分,这种“双调”包括相须、相反、相使、相畏、相杀、寒热、升降、润燥、散敛等等多层次内涵。“自稳”则是机体自我监控、双向调节、保持平衡、维持生命机能。大方治疗疑难杂病时,触动机体内部的“双调自稳规律”,即当相当多种对立成分的物质作用于机体时,其作用效应在一定量的范围内取决于机体的机能状态;同时,由于大方治病有多个有效组成的配伍是在多环节、多靶点的整合调节作用,其作用大多不是与靶点的直接作用,而是通过改变疑难病证状态下的机体内环境,调衡或逆转甚至协调诸多矛盾病理变化而发挥其神奇效能的。

转录于〈中医杂志〉

从“三十三味”谈起 (何绍奇)

某地,有位医生,用药味数多,用量又大,外号人称“某大包”。一次,家里的人病了,他开了方,取回药来,一清点,少了几味,便亲自去找药房交涉。药师一一查对后说:“先生,你开的三十味药,一味不少哇?”他说:“还少了三味。”,药师再一次核对过了,说“不是三十味么?”他说:“哦,是这样──正面写不下了,还有三味,写在背面呢﹗”这不是笑话,而是一个真实的故事。这位医生也就由此而得到一个“三十三味”的外号。

不久前,一位患者来找我看病,她得的是更年期综合征(96年曾作乳癌根治术,术后情况良好),久治不愈,听人说哪位医生好,就奔那位医生,医药费已经花了数万。她向我出示了前两位医生的处方,头一位医生开了六十味药,第二位医生更邪门儿,竟然开出九十几味药来。看来,比我前面讲的“三十三味”还多三倍﹗

那么,究竟一张方子里面用多少味药好呢?《黄帝内经.素问》最早提出一个标准:“治有缓急,方有大小……君一臣二,制之小也,君一臣三佐九,制之大也。”也就是说,君药(主药)加臣药(辅药)共三味的,为小方;君药、臣药,再加上佐使药共十三味的,为大方。这里说的三味、十三味,不过是例举而言,差不多这个样子就是了。

下面我们再来看看历代的医家的处方。汉代的张仲景,是后世公认的“医圣”,他的著作《伤寒杂病论》(由于历史的原因,后来被分成《伤寒论》和《金匮要略》两书)至今还是高等中医院校的必修课。他的方子一共有二、三百首,至今常用的还有近百首。书中诸方用药从一味到十味都有,信笔例举如下:

一味:甘草汤

二味:芍药甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、栀子豉汤

三味:茵陈蒿汤、桃花汤、小承气汤、调胃承气汤、四逆汤、大黄黄连泻心汤

四味:白虎汤、葛根芩连汤、肾着汤、理中汤、四逆散、苓桂朮甘汤、麻杏石甘汤、黄芩汤、白头翁汤、十枣汤

五味:酸枣仁汤、五苓散、桂枝汤、白虎加人参汤、大黄牡丹汤

六味:桂枝加葛根汤、麦门冬汤

七味:黄连汤、小柴胡汤、桂麻各半汤、桂二越一汤、桂枝加厚朴杏子汤、旋覆代赭汤

八味:肾气丸、小青龙汤

九味:当归四逆加吴茱萸生姜汤、炙甘草汤、射干麻黄汤

十味:乌梅丸、竹叶汤

可知其用药,大致以用3-7味药者为多,很少超出10味者(丸方薯蓣丸用21味,鳖甲煎丸23味,可谓绝无仅有者)。皇甫谧说:“仲景垂妙于定方”;张洁古说:“仲景一部,为群方之祖”;韩飞霞说:“仲景方何等简洁”;近贤任应秋说:“《伤寒论》、《金匮要略》诸方,法随证立,方依法制,药味无多,配合得宜,经历二千余年历代医家的临床验证,疗效均甚确切,只要辨证准而用之,无不如响斯应,实为方剂学中无出其右的典型。”都是允当之言。

较仲景生活的时期稍晚,被后世誉为“外科鼻祖”的华佗,据陈寿《三国志?华佗传》载,其用药“不过数种”,可见其处方也很简洁,他用针“亦不过一两处”,疗效很好,不像今天有的医生像插秧一样在病人身上胡乱扎。

金元时期以《脾胃论》、《内外伤辨》著名的李东垣,用药就多一些,著名的生脉饮仅三味,补中益气汤仅八味,但补气升阳和中汤用16味,清神益气汤、消暑益气汤各用15味,后世医家如韩飞霞、徐灵胎等于此皆有微词,甚至有东垣用药“如韩信用兵,多多益善”的说法。

清代名医,温热学的开山叶天士用药很精炼,《临证指南医案》三千余案,其中一方只用六味药的居多。近贤程门雪因有“六味之中,咏涵不尽”的赞叹。近代名医丁甘仁的用药每方大致在十二味左右。我的老师朱良春先生用药一般为7-9味。

我的看法是:总的来说,处方用药要看病情的需要,当多则多,当少则少,没必要也不可能追求一律。但是,大致上也应有一个“谱”,这个“谱”,还是以《内经》讲的少则二三味,多则十二、三味为宜。为甚么很多医生提起笔来就收不往,要开很多味药呢?我的体会,毛病就出在以下几方面:

一是急于见功。医生想三下两下把病给治好,动机是好的。不过万事万物都有个规律,医生也只能照规律办事,急是没用的,因此希望通过多开些药去追求疗效,是不可取的。这就是古人讽刺的“如虞人张罗,广络原野,而脱兔殊多,诡遇获禽,无足算者耳”。

二是对药物的功用与弊端认识不够。对药物要“拿得准,唤得应”,“如臂之使手”,若非阅历相当丰富,勤于观察者,是不可能做到的。据金元四大家之一、毕生以善用汗下吐法攻邪著称的张子和称,他最拿得准唤得应的药也不过十来味而已,可见知药之难,为此有的医生甚至亲口尝药,以了解药效药力。

三是由于现成的套方套路,前人方用多少味,我悉数照搬,老师治病用甚么方子,我也甚么病用甚么方子。实际上,前人所拟之方,有的是从多方面设计的,如五积散,而病只有一积、二积,如六郁丸,而病人只有一郁二郁,是不是就非照五积、六郁那样用药不可呢?至于师徒相承,赶巧老师正好是“三十三味”,那我也“三十三味”,我的徒弟将来也“三十三味”,则相沿成习,不可收拾矣﹗

期盼各位高论!

方子,是一个医生对一个疾病治疗思路的具体体现。个人以为,能小方效的干嘛要大方?小方不能解决的,为啥不用复方?实际这些还是废话
最重要的是对疾病的准确把握,而药证相和,无一虚设,无论大小,只有取得最佳疗效才是目的,拘泥方之大小,就会本末倒置。。这个和用药量的大小的道理一样。

小方不能解决的,为啥不用复方?

复方之组,一次几十味,其实不容易组,也不容易把握,这点如何掌握?

大方确有捷效!!!主要要看对象,一般适合于慢性病,内伤病,当然了外感也能用。
怎么说哪,就现今而言大方肯定比经方有用。
我这么说,很多人会骂的。

似乎膏方更偏重于大复方;

这个病案我很有印象,最早见到是在爱爱医,那时我第一次知道网上还有中医论坛这种东西,是我复的第一个帖子。
我的观点是:此方法我学不来,但不能轻易否定。
就我的理解,大方复法和大处方是两回事,真会开复法大方的必是大小方都能运用自如者,如果只会开大方的人其层次肯定比较低(这里不评论疗效)。
我以前上学时有个老师,他就专开大方,带我们见习时常开30多味,大概3年前我又看到他的处方竟达到70多味。我鄙视其人品,但此人的确有些道行(此处无法细说),我知道他是能够开出小方来的,只是为钱而不开而已。

以施今墨为例,他善用药对,以大方复法鸣世,治个感冒都要近20味药,我很不喜欢这种用法,所以不学;但是要说明一点:我认为他也是有独特的心法的,这可不是看看他的医案经验集或者对药经验集里的学生按语就能学懂的。
所谓“大方治大病”当然有道理,但是我坚持认为真正高水平者决不会以善用习用大方而自得自满。