膝关节骨性关节炎治疗进展

膝关节骨性关节炎是一种中、老年常见病、多发病,严重影响患者生活质量,治疗方法较多,但疗效不一。本文就膝关节骨性关节炎的健康教育、关节保护性措施、物理疗法、药物疗法、膝关节腔灌洗与腔内给药、针灸、小针刀、手法、中医、运动与康复、基因疗法等非手术疗法以及手术治疗的进展进行了综述。

关键词膝关节骨性关节炎骨质增生非手术疗法手术疗法
膝关节骨性关节炎是治疗骨性关节炎的传统用药,常用的有吲哚美辛、阿司匹林等,而这些药物副作用大。有人主张尽量选用选择性抑制环氧化酶?2的非甾体类抗炎药,如尼美舒利、美洛昔康、罗非昔布、塞来昔布及曲马朵等。此外,还有双氯芬酸乳胶剂及**贴剂等外用。软骨营养类药物:应用日渐广泛,如硫酸萄糖胺硫酸软骨素及戊聚糖多硫酸钠等。此类药效果较非甾体消炎药物好,作用较持久,但药物起效慢,大多在4～6周后起效,停药后作用持续4～8周。此类药物还有萄糖胺聚糖、S腺苷蛋氨酸及多西环素等。透明质酸向关节腔内注射透明质酸或其衍生物是治疗的一个手段。新近研究透明质酸不仅是关节滑液的主要组成成分,而且是关节软骨表面成分,能溶解在滑液内,减少低速运动时摩擦,吸收高速运动时的震荡,具有屏障作用和抗炎作用,使关节疼痛缓解,活动度增加及炎症消退,一般出现于治疗后1周内,维持时间长达数周至数月。

其他药物:
①骨重吸收剂:双磷酸盐可抑制胶原酶和前列腺素活性,使软骨层增厚,并抑制破骨细胞活性,减少骨吸收。目前用于临床的有新一代双磷酸盐药物如氯甲双磷酸二钠、帕米磷酸钠、阿仑磷酸钠和tiludronate。
②细胞因子:如胰岛素生长因子?1、转化生长因子b、白细胞介素?1受体拮抗剂或肿瘤坏死因子?α受体拮抗剂等,能延缓和阻止骨关节炎软骨降解,增加软骨基质的合成,促进软骨的修复,但有待于进一步的临床试验。③维生素C:有学者认为应用大量抗氧化性微量营养元素,尤其是维生素C,可以减小膝关节软骨缺失的危险,滞缓骨性关节炎病变发展。

1.5膝关节腔穿刺、灌洗及腔内给药疗法首先进行膝关节腔穿刺,确认已进入关节腔时进行关节灌洗术,清洗关节腔内炎症代谢谢产物,然后将透明质酸钠注射液2毫升注入膝关节腔内。也可用醋酸泼尼松龙2ml与0.5%的利多卡因3～5ml配制成混合溶液进行膝关节腔注射。董凯等采用外源性透明质酸钠膝关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎70例,优42例,良20例,可6例,差2例,优良率88.6%,有效率97.2%。卢正采用参麦针膝关节腔注射,并指压犊鼻穴和屈伸膝关节运动,治疗本病35例,总有效率达94.3%。

1.6针灸疗法
1.6.1常规针灸取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等。对膝关节热重加大椎、曲池、合谷;湿重加三阴交;气滞血瘀加膈腧;运用提插、捻转、苍龙摆尾手法,20次为1个疗程。孙功海采用针刺与中药导入治疗本病120例,治愈65例,有效40例,无效15例,总有效率为87.50%。

1.6.2电针取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、太冲、阿是穴等。得气后接G6805?2型电针治疗仪,用连续波或疏密波,刺激强度以能耐受为宜,1次/d,10次为1个疗程。裘敏蕾等将本病分为肝肾不足、脾肾两虚及肝肾亏虚三型,采用电针膝眼穴治疗肝肾不足,筋脉瘀滞型54例,有效率92.59%。脾肾两虚、湿注骨节型38例,有效率78.95%。肝肾亏虚、痰瘀交阻型46例,有效率76.09%。

1.6.3齐刺法选血海、梁丘、犊鼻、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等,主穴采用齐刺法,于穴位正中先刺一针,得气后,在旁开1cm两旁各刺一针,其针尖与正中一针的针尖汇合,刺入骨膜;平补平泻,留针30min。扬升华采用齐刺法结合推拿治疗本病256例,治愈158例,显效87例,无效11例。

1.6.4温针灸膝关节冷痛可采用温针灸。取犊鼻、膝眼、血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、足三里、合谷、解溪、委中、阿是穴等,运用提插、捻转、苍龙摆尾手法,得气后在膝关节上放艾灸盒施灸30min,或用1cm长艾条插在针柄上留针30min。陈宁采用温针灸治疗膝关节骨性关节炎45例,治愈率75.56%,总有效率为97.14%。

1.7膝关节小针刀剥离术
运用小针刀对膝关节四周痛点区,进行纵横疏通、铲削和切割等手法,以切开瘢痕组织,松解组织粘连;同时运用小针刀的针刺作用,疏通经络,调和气血,达到“通则不痛”之治疗目的。刘东明采用小针刀治疗膝关节骨性关节炎80例,痊愈50例,好转26例,无效4例,总有效率95.00%。6个月后随访,复发率为26.30%。

1.8手法
手法能纠正不良应力,改善关节囊及韧带系统功能,阻断病程发展,促进关节软骨的功能愈合。手法以穴位和痛点按压、膝周软组织松解、捏拿揉髌、拉伸关节为主。具体如下:患者取仰卧位,患膝伸直,先双手拿捏患腿,从大腿至踝上反复3～5次,以拇指揉按髌骨四周3～5min,以拇指点按鹤顶、犊鼻、足三里、阳陵泉、血海等穴30s～1min。然后反复伸屈膝关节数次,1次/d。推拿股四头肌5次,然后点揉髌骨上、下、左、右,膝内、外侧间隙约30次,屈曲关节20次。此法2次/d,7d为1个疗程。倪凌应用滚动推压法、指压弹拨法等手法治疗本病58例,优29例,良24例,好转5例。许旺等应用提拿髌骨手法治疗本病192例,痊愈131例,显效18例,有效22例,无效6例,总有效率96.87%。海冰等采用点面结合特色手法治疗本病150例,痊愈29例,显效48例,有效15例,无效22例,总有效率92.6%,随访1年复发3例。安启升等采用手法、按摩、中医及运动练习方法治疗本病120例,并与中医和西医两组患者疗效进行比较,结果显示本组患者的肿胀、疼痛、功能恢复及临床疗效均明显优于其他两组。陈海华采用解凝分筋法治疗本病157例,痊愈65例,显效96例,有效25例,无效15例,总有效率92.5%。

1.9中医治疗
1.9.1内治法
李肖斓等按照临床辨证将膝关节骨性关节炎分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型。对气滞血瘀型采用羌活、独活、秦艽、红花、桃仁、地龙、干草、牛膝、川芎、当归等。兼湿热加苍术、黄柏;兼血虚加阿胶、鸡血藤;关节痛加白花蛇;关节冷痛加附片、桂枝;血瘀加忍冬藤;关节肿硬合用二陈汤。对寒湿痹阻型,采用当归、桂枝、赤芍、细辛、干草、通草、大枣等。对肝肾亏虚型,采用当归、北芪、杜仲、赤芍、川芎、地龙、红花、桃仁、陈皮、蝉衣、防风、荆芥、半夏等。共治疗40例,总有效率达87.25%。韩晓强等采用三痹汤内服、手法及功能锻炼治疗本病78例,总有效率达93.59%。梁志强等对肾阳虚血瘀和肾阴虚血瘀采用自制补膝1号和补膝2号,并配合伸膝肌力练习治疗本病40例,并与单纯中医组进行对比,用HSS判定疗效,结果本组HSS为91.10±5.54,对照组HSS为82.95±7.26,治疗组优于对照组。

1.9.2外治法
包括熏洗法、敷贴法和中药离子导入等。周健等采用展筋活血散在膝眼及痛点研磨,配合手法和关节腔内注射透明质酸钠,共治疗本病116例,总有效率达98.20%。马胜利等采用内服身痛逐瘀汤和热敷散外敷,共治疗本病42例,总有效率达92.9%。王胜等采用中药离子导入联合维生素A、C、D、E口服治疗本病30例,总有效率达93.3%。莫尚其采用中药熏洗加热敷治疗本病58例,89个膝关节,临床控制15膝、显效60膝、有效21例,无效3例总有效率95%。

1.10运动和康复
运动锻炼时缓慢、暖和的延展活动将帮助预防关节僵直,如散步、游泳、瑜伽及太极拳;兼有治疗性和娱乐性的有氧锻炼、伸膝、屈膝、直腿抬高、股四头肌和腘绳肌锻炼等运动可以增强股四头肌等力量,增强关节稳定性,增强膝关节软组织韧性。医生可根据患者不同病情,制定出适合个人的运动锻炼计划,有步骤地进行,能有效减轻病痛。潘化平采用股四头肌舒缩锻炼和阻滞疗法治疗本病40例,治疗后疼痛明显减轻,膝关节活动度显著增大,其中痊愈36例,显效4例。

1.11手杖、肢具与护膝
使用手杖和肢具能分担作用于膝关节的应力,保护膝关节,避免关节过度紧张和劳损。一般病情轻者佩戴护膝,重者应用手杖。穿矫形鞋或佩戴肢具都有助于减轻膝关节内、外侧压力和疼痛,使膝关节的负荷分布均匀,增加膝关节稳定性。

1.12基因疗法
即注射从滑液中提取的一种细胞,这些细胞能阻止引起软骨裂解的免疫因子。研究发现一种称之为“转移生长因子”的免疫系统蛋白质可能修复骨关节炎造成的关节损伤,研究还发现转移生长因子DNA能消除关节炎症和软骨的裂解。目前,这种疗法还处于实验阶段,要进入临床还尚待时日。

1.13综合疗法

目前认为单一物理疗法疗效不佳,采用综合疗法可以取得较好的效果。彭文忠等采用关节腔内注射透明质酸钠、痛点小针刀、针灸、中药熏洗及功能锻炼治疗本病63例,总有效率达95.2%。韩跃武采用中药外洗、热敷、针灸、封闭等疗法治疗本病67例,另60例进行封闭作为对照组,结果本组总有效率达91.04%,对照组总有效率达80.04%。杨柏川采用消炎镇痛药、关节内注射、中药热敷、中药离子导入、口服中药壮骨丸及骨质增生片等治疗本病226例,显效112例156.徐桂莲.膝关节骨性关节炎的治疗进展.贵州医药,2006,301142-1143.韩雄波,吕群山,
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