痛风

根据本病以关节红、肿、热、痛反复发作,关节活动不灵活为主要临床表现,属于中医学“痹证”范畴。《医学准绳六要·痛风》:“痛风,即内经痛痹”。《血证论》:“痛风,身体不仁,四肢疼痛,今名痛风,古曰痹证”。

西医认为:病因不明,但某些情况如饮酒、高嘌呤食物、手术、感染、过分疲劳、精神创伤、某些药物如V门、BT、肝侵膏、磺胺、胰岛素等都有促进关节炎骤发的作用,血清尿酸(尤其在急性发作时)>5mg%,其机理不明,病理变化完全由尿酸盐类在组织中沉积所造成,主要病变发生在关节组织,尿酸钠沉着于关节软骨面,日久可形成痛风石,急性发作期关节液增多,内含尿酸钠晶体,后期关节变形,造成机能障碍。


·什么是痛风石
血尿酸长期过高得不到及时的控制,经常有痛风性关节炎发作者,可在关节周围或耳廓等处皮下,发现高出于皮面的黄白色结节,临床称为痛风石。痛风石是由于血中过量的尿酸沉积子皮下而形成的,沉积于皮下的尿酸盐为白色的结晶状,对皮下组织的刺激作用可引起局部皮肤及皮下组织炎性反应。久之可引起局部结缔组织增生,尿酸盐沉淀亦逐渐增多、扩大,结节随之变大,皮肤膨胀、扩张,加上尿酸盐的侵蚀作用,结节处可发生破溃。痛风石数量越多,表明高尿酸状态越严重。


·尿酸对肾脏的损害
尿酸对肾脏的损害主要有两种类型:
1、肾内尿酸结石,又称为肾内痛风结石;
2,尿酸性肾病,又称痛风性肾病。肾内痛风性结石是由于尿酸在肾脏脾内沉积而形成的,其主要成分是尿酸盐,为白色或黄白色。临床统计,大约有20%一25%的痛风病人可发生肾内痛风结石。痛风性肾病是指尿酸广泛的在肾质内、尤其是肾脏髓质沉淀而造成对肾脏的慢性损害。绝大多数痛风性肾病属于慢性痛风性肾病,病程可延长数十年,是痛风人死亡的主要原因。(如图)

·痛风病的预防
痛风急性发作常与饮食不节、着凉、过度劳累有关,
因此预防发作应做到以下几点:
1、戒酒。
2、避免过度劳累、着凉。
3、虾,蟹、动物内脏等含嘌呤高的食物应少食,菠菜.豆类等食物应少食。
4、大量饮水,促进尿酸排泄。
5、牛奶、蛋糕,大部分蔬菜、水果可不限。
6、发面面食放碱的粥类,因含碱性物质可促进尿酸排泄,保护肾脏,倡导食用。

·医院治疗痛风病的特点

医院痛风病专科的专家组,历经几十年的潜心研究,在大量的临床经验基础上认为痛风病的病因病机为外感风寒湿热之邪,经脉痹阻、气血不畅,热博血脉,瘀血阻滞、经脉不利、不通则痛,在治疗上根据中医”养肾固本”理论进行全面调理,治之以活血化瘀、消肿止痛、祛风通络、去浊开凝,理气通血达到标本兼治的目的,成功开发生产的“健肾痛风舒”系列药物具有见效快,作用持久的特点,没有毒副作用,一般患者2—3疗程即可治愈,不需要控制饮食,不需长期服药。

相关疾病及并发症的治疗

痛风有合并症或并发症时,应同时给予治疗。长期并发症主要是关节畸形、肾脏损害、“痛风石”形成、肾结石。痛风患者的肾脏很容易发生病变,但仅少数有严重的肾脏病变和肾结石的患者最终死于尿毒症。并发症的产生通常与长时期没有治疗有关,只要尿酸控制得宜,通常可以避免这些并发症的发生。痛风的合并症主要包括:肥胖症、高血压、糖尿病、血脂过高、冠心病等,这些合并症均与代谢谢异常有关。
有学者将发生于同一个体并在心血管疾病发病中可能起重要作用的一组相关改变称为X综合征或胰岛素抵抗综合征,它是一组代谢谢异常症候群,首先由Reaven于1988年提出,包括胰岛素抵抗、高胰岛素血症、糖耐量受损、高血糖、高甘油三酯血症、高前8脂蛋白和高血压等异常。胰岛素抵抗是多种疾病的共同发病基础,如非胰岛素依赖型糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、冠心病和脑血管意外等,它们构成了X综合征的主要部分。而痛风与这些疾病在发病机制上关系密切。
一、高血压病(hypertension)
高血压病是痛风最常见的合并症之一,高血压会通过影响肾血流和肾小管功能而减少尿酸的排泄,使血尿酸进一步升高,所以应积极控制高血压。
己知利尿剂、β阻滞剂、α阻滞剂、转换酶抑制剂(ACEI)和钙离子拮抗剂(CAA)是目前高血压治疗首选药物,其中利尿剂是最常使用的降压药物之一,利尿剂的优点是作用温和持久,对老年人高血压尤其适用。但对痛风而言,利尿剂(如速尿、噻嗪类)会显著减少尿酸的排泄而被列为慎用或忌用之列,β阻滞剂对尿酸代谢谢的影响不明显,转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂可增加尿酸的排泄,使血尿酸下降。
降压药物的选择是带有经验性的,主要取决于患者的治疗效果和不良反应。一般而言,年轻患者可选用J3阻滞剂,中老年患者可选用钙离子拮抗剂,有靶器官明显损害者可选用转换酶抑制剂。治疗时一般从小剂量开始,逐渐增加剂量,并强调治疗的个体化。如果单药治疗无效或效果不理想,可采用联合治疗方案。例如:β阻滞剂+α阻滞剂,β阻滞剂+钙离子拮抗剂,钙离子拮抗剂+转换酶抑制剂。
二、高脂血症(byperlipemia)
高脂血症分高胆固醇血症、高甘油三酯和混合型高脂血症三类,目前尚无一种立竿见影和一劳永逸的特效疗法。但只要坚持调整饮食结构,加强运动锻炼,养成良好的生活习惯,必要时辅以药物治疗,就可以得到良好的降脂效果,并能明显.减少相关疾病的发生率。
影响血脂的主要营养成分是饱和脂肪酸和饮食中的胆固醇,以及饮食热量的摄入与消,耗不平衡而导致超重和肥胖。因此饮食治疗的主要内容是降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量,以及控制总热量和增加体力活动。同时为防治高血压还应减少食盐摄入量。
饮食控制:主要是控制脂肪和胆固醇的摄入。脂肪摄入量应少于总热量的20%,用植物油代替部分动物脂肪。胆固醇每天摄入量应少于300mg,动物脑、蛋黄类胆固醇含量最高,其次为鱼子、动物内脏。鱼肉的胆固醇含量最低。300mg胆固醇相当于90g猪肝、60g猪肾中含的胆固醇。饮食控制可能造成缺铁等,应该多吃含铁高的食物,补充足够的维生素和微量元素。
运动锻炼:如坚持跑步、步行快走、游泳、球类活动和骑车等,与很少参加运动的人相比,经常运动者不仅血中甘油三酯和总胆固醇水平较低,而且具有保护作用的高密度脂蛋白水平显著高于很少运动者。适当强度的运动量和持久锻炼能减轻高脂血症,改善血脂构成,纠正代谢谢失调,这些效果单纯靠饮食控制难以达到。
药物治疗:降脂药物主要有他汀类、苯氧乙酸类、贝特类、胆酸制剂类、烟酸类和不饱和脂肪酸类等。药物有数十种之多,具体用药应根据高血脂种类选择不同的降脂药物。

三、肥胖症(obesity)
痛风好发于具有肥胖体质的人。肥胖的治疗强调行为、饮食治疗为主的综合治疗方案。贵在坚持,且不能依赖减肥药品。治疗原则包括:①在内科医师与营养医师的指导下制定摄入的总热量,一般按每日每千克标准体重给予热量10～20kcal;②限制脂肪与含糖食品;③蛋白质按每日每千克标准体重1克给予;④适当加强体力劳动和锻炼,使摄入总热量低于消耗量,但应注意循序渐进,以每月减少体重0.5～1.0千克为宜,逐渐接近标准体重。不宜快速减肥及节食,否则会使细胞崩解产生大量尿酸,易导致酮症或痛风急性发作;⑤必要时可短期辅助药物治疗,但因减肥药品副作用较多,宜谨慎。

四、糖尿病(diabetes mellitus)
痛风合并糖尿病的治疗,也应采取综合治疗方案。饮食治疗、体力锻炼、降糖药物三者相结合,治疗措施高度个体化。定期监测体重、血压、血糖和血脂等变化,及早发现和积极防治糖尿病所致的并发症,做好糖尿病的宣传教育工作。
糖尿病饮食治疗原则包括:①饮食总热量以达到标准体重为目标;②营养素摄入适应正常生理需要;③禁忌甜食;④进食应定时定量。
糖尿病体力锻炼原则包括:①按年龄、性别、体力、有无并发症等不同情况制定锻炼计划;②在餐后进行,运动量不宜过大,持续时间不宜过长;③循序渐进,长期坚持。
药物治疗:饮食治疗和体力锻炼效果不理想时,可加药物治疗。降糖药物主要有口服降糖药物和胰岛素二类,应在专科医师指导下用药,具体方法在此不作详述。

五、心脑血管病(cardiovascular disease)
痛风常合并心脑血管疾病,如冠心病、脑梗死等,需给予相应的专科治疗。

六、肾功能不全(renal failure)
肾功能不全与排尿酸药物:排尿酸药物的作用主要是抑制肾小管对尿酸的重吸收,而达到增加尿酸排泄的目的,当内生肌酐清除率(Ccr)下降至80ml/分时作用开始减弱,Ccr降至30ml/分则难以奏效,在肾功能不全时(Ccr<20ml/分,血BUN>14.3mmol/L)则不宜使用此类药物。
肾功能不全与抑制尿酸合成药物:别嘌醇不增加尿酸的排泄,对肾损害较小,故适用于血尿酸高、尿尿酸排出多,已有结石的患者,当肾功能不全时,需按肾小管滤过率加以调整,如Ccr为20ml/分,剂量应小于100mg/d。别嘌醇每日服1次即可。
慢性肾功能不全所致的继发性高尿酸血症:当肾小球滤过率(CFR)下降至低于10～25ml/分时,慢性肾功能不全患者血尿酸开始升高,主要是由于肾小球对尿酸滤过减少所致。此时通过限制蛋白和嘌呤的摄入,保持一定的尿量,可维持血尿酸水平低于595tμmol/L,并可预防尿酸结石的形成。若高尿酸血症不控制,可在慢性肾功能不全的基础上引起肾功能的急剧减退。由于此类患者的高尿酸血症是肾脏排泄尿酸不足而引起,因此应用别嘌醇治疗效果较差。当慢性肾功能不全患者血尿酸的浓度超过595μmol/L时,应限制患者的蛋白及嘌呤的摄入,适当地应用碳酸氢钠等碱化尿液的药物。

七、肾结石(calculus of kidney)
(1) 饮食控制:
(2)药物治疗碱化尿液:根据尿酸盐溶解度,pH为5时,每升尿可溶解80mg尿酸,pH为7时,可溶解154mg,因此如能碱化尿液至pH值接近7时,不仅可预防尿酸肾结石的发生,而且可溶解业已形成的结石。尤其当尿pH小于6.0时,必须加用碱性药物。
口服法:口服小苏打,每日3.O～4.0g,分次服用。构橼酸合剂:枸橼酸40g,枸橼酸钠60g,构橼酸钾60g,橙皮酊6.0ml,加85%的糖水至600ml,每日4次,每次10～30ml。
静脉注射法:疗程短。常用的是1/6M乳酸钠。短期注入大量碱性药物,应密切监测血压,血、尿pH值,及心肺功能。乳酸钠输入3～4小时后,尿pH可维持在7.0～7.5,平均约需静点7天,结石在3～10天消失。目前有入主张日间用静脉滴注法,睡眠时用口服法,更有利于结石迅速溶解。
别嘌醇:可防止尿酸结石形成。用于饮食控制效果不佳的高尿酸血(尿)症。可采用0.1g,每日3次口服。必要时可增加用药剂量。
(3)外科治疗:适用于结石较大,经内科治疗不易排出体外,并引起明显的临床症状及并发症者。包括体外震波碎石,经皮肾镜取石及手术切开取石。尿酸肾结石,多数与尿酸代谢谢紊乱有关,在外科治疗的同时,更加强调药物及饮食等联合治疗以防止结石复发和溶解残余结石。

八、痛风石(gouty tophus)
痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除,以减轻肾脏负担。到了晚期,患者在关节附近渐渐增长凹凸不平的包块,尿酸沉积破坏关节造成关节僵硬、丑陋畸形,不仅影响美观,而且行动不便,穿鞋、穿衣困难,走路疼痛。此时需由骨科医生手术切除痛风石及矫正畸形关节。

A、关节病变:

(1)急性发作——多于夜间或凌晨突然发作,以第一拇趾关节受累最多见,其次为踝、膝、腕、局部红肿热痛难忍。诱因:1。大量饮酒或进食高嘌呤食品;2,过度劳累;3、情绪(激动、生气、紧张、忧郁等过激的情绪变化);4、手术或创伤;5、受冷受潮;6、放化疗;7、药物(如小剂量阿司匹林、青霉素、利尿剂、左旋多巴、乙胺丁醇等)。 (2)缓解期——局部隐痛不适、肤色变深、关节肿胀畸形或有结石形成(最多见于外耳、患关节)。肾损害——40%病人伴肾病变:肾结石、肾炎、肾硬化、肾功能衰竭、尿毒症(据统计:25%的痛风病人最后死于肾功能衰竭)。

B、心脏病变——心脏损害、冠状动脉供血不足、心律失常、心功能不全。

c、骨关节病变——关节软骨、骨质破坏。

D、脑血管意外——痛风是脑血管病的重要危险因素之一,脑血管意外发生率明显高于非痛风病人。

·痛风病的诊断

诊断痛风病并不难,下列几点可作为诊断依据:

(1)多见于男性,男女之比例为20:1,30%—50%有阳性家族史。 (2)好发于拇趾趾关节,其次常累及指、趾关节和腕、踝、膝、肘关节。初期多为单个关节发炎。(3)急性期:起病急骤多子夜间痛醒,受累关节红、肿、热,痛,伴有发热,年轻患者多发生游走性多关节炎,数天或数周后症状渐消,以后则反复发作即渐转入慢性期。(4)慢性期:关节肿大、肥厚、畸形、僵硬,有大痛风石时,关节常溃烂,由伤口排出白色尿酸盐结晶,耳垂。耳轮也有痛风石。部分病例可并发肾结石及肾功能障碍。(5)化验检查:血液尿酸高。(6)X片检查:关节面附近的骨髂部,因骨组织被尿酸所替代,出现凿孔状圆形缺损阴影。

·西药治疗的毒副作用
1、秋水仙碱——急性期首选,但慢性痛风无效。毒副作用:(1)、胃肠不适、出血性胃肠炎;(2)白细胞减少;(3)、再生障碍性贫血;(4)脱发;(5)肌病;(6)肝肾功能损害; (7)、精神抑郁等。
2、止痛药——消炎痛、布洛芬、扶他林等:不宜多服、久服。毒副作用:(1)、胃肠反应、出血/溃疡/穿孔:(2)、皮疹皮炎:(3)、白细胞、血小板减少;(4)头痛、眩晕:(5)、暂时性人格解体;(6)、肝肾功能损害。
3、痛风利仙——促尿酸排泄。毒副作用:(1)胃肠功能紊乱;(2)、肾绞痛;(3)、痛风急性发作;(4)、皮疹; (5)、骨髓抑制。
4、别嘌醇——抑尿酸生成。毒副作用:(1)。皮疹(甚至剥脱性皮炎)、荨麻疹;(2)、骨髓抑制;(3)、溶血性贫血;(4)。中毒性肝炎,一过性谷丙转氨酶升高;(5)、血管炎、眼损害;(6)、白内障;(7)、末梢神经炎;(8)、黄嘌呤结石。

再说痛风合并症
痛风患者多数有一种或多种合并症,常见的合并症包括高血压病、高脂血症、糖尿病、肥胖、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病等。
一、高血压病
痛风患者常伴高血压病,我科资料显示为58.8%。有学者认为高尿酸血症与高血压病可能有相关性,并认为高尿酸血症是高血压的一个危险因子,有高尿酸血症者易患高血压病。其原因尚不清楚,可能是痛风素质的反应,也可能与高胰岛素血症有关。
高尿酸血症对高血压的影响:高血压患者如发生高尿酸血症,其血尿酸水平常和肾血流动力学有关,能反映高血压病引起的肾血管损害的程度,并可作为肾硬化的一个血流动力学指标。病程愈长,尿酸愈高,病情愈重,肾血流损害愈重。其机制尚不清楚,可能是通过尿酸钠结晶直接沉积于小动脉壁而损害动脉内膜引起动脉硬化加重高血压。
高血压对高尿酸血症的影响:痛风患者如合并高血压,可影响尿酸排泄,使高尿酸血症更加明显。其机制可能是高血压本身有引起肾功能减退的趋向,进而影响肾排泄尿酸的功能。包括:①高血压病可引起肾小动脉硬化;②高血压时血管紧张素儿茶酚胺浓度升高,使肾血流量减少,肾小管缺氧乳酸生成增多,后者对尿酸排泄有竞争性抑制作用,使尿酸分泌减少,影响肾排泄尿酸,造成尿酸潴留;③高血压患者长期使用某些利尿剂如噻嗪类、氨苯蝶啶等,亦影响肾小管对尿酸的排泄,使尿酸排出减少。
总之,高血压病与痛风可能互为因故,互相促进,高尿酸血症与同时存在的高血压引起的不同程度的动脉粥样硬化和肾硬化共同导致肾血流的降低和恶化,从而加重了病情的发展。但其确切的关系有待进一步研究。

二、高脂血症
高脂血症或高三酰甘油(甘油三酯)血症明显与血尿酸增高有关。我科的资料显示,痛风患者75%～80%伴有高脂血症。而高脂血症患者60%～80%伴有高尿酸血症。血尿酸与三酰甘油数值有显著的正相关。有学者认为高三酰甘油可降低肾尿酸排泄是痛风的原因之一。

三、糖尿病
痛风患者常合并糖尿病。我科资料显示,痛风伴糖尿病达18.6%。痛风与糖尿病两者有许多共同的影响因素,如年龄、肥胖等。人类尿酸值像血糖一样,随着年龄的增加而有升高倾向。有学者认为过高的血尿酸浓度可直接损害胰腺J3细胞,而诱发糖尿病。甚至部分痛风患者存在胰岛素抗体加重糖尿病。
反之,糖尿病患者易产生高尿酸血症。嘌呤的分解代谢谢增强和尿酸的生成增加是糖尿病的特点。糖尿病患者发生高尿酸血症可分为3型:代谢谢型、肾型、混合型。代谢谢型的特点是尿酸在体内产生增加,肾型的特点是肾的尿酸排泄降低,混合型的特点是尿酸的生成增加和排泄降低两者兼有。在高尿酸血症的形成中,肾脏的因素常具有重要意义。几乎所有高尿酸血症的糖尿病患者都具有慢性肾功能不全的特点和肾的尿酸排泄功能受损。在1型糖尿病高尿酸血症的发生中,肾脏受损起主要作用。2型糖尿病高尿酸血症的发生是复合因素决定的,即肾脏功能的损害和尿酸的生成增多。

四、肥胖
痛风多见于肥胖者。肥胖的定义是人为的,目前多数以标准体重为依据。标准体重(kg)=身高(cm)-105,或身高(cm)-100后再乘于0.9(男性)或0.85(女性)。体重超过标准体重的20%为肥胖症,在10%～20%之间为超重。
肥胖引起高尿酸血症可能与体内内分泌系统紊乱或酮生成过多抑制尿酸排泄有关。肥胖者能量摄入增多,嘌呤代谢谢加速也可导致血尿酸浓度增高。有研究显示,超重或肥胖者血尿酸均值及高尿酸血症检出率均显著高于体重正常或偏低者。超重或肥胖者较正常体重或低于标准体重者易存在糖、脂肪及蛋白质等物质代谢谢异常,易患痛风、高血压、高脂血症及糖尿病等疾病。因而防治超重与肥胖对改善体内这些物质代谢谢异常有益,从而能降低痛风、高血压、高脂血症及糖尿病的患病率。减重也是治疗痛风的有效措施之一。

五、冠心病
我科的资料显示,痛风患者伴冠心病为15.6%。
有学者将高尿酸血症视为冠心病的危险因素之一。甚至有人称之为“痛风性”心脏病。但高尿酸血症是否可以作为冠心病的危险因素还是存在争论的,另有学者认为尿酸与冠心病的发生、心血管病病死率并无因果关系。
反之,冠心病患者可存在尿酸代谢谢异常,常合并有血尿酸增高。其原因尚不清楚,有学者发现冠心病患者血胰岛素抵抗指数虽明显增高,但胰岛素抵抗指数与血尿酸相关性不明显,表明胰岛素抵抗可能不是尿酸代谢谢异常的主要原因。

六、脑梗死
痛风合并脑梗死较少见,仅占2.1%。高尿酸血症可能通过对小动脉的影响而使脑梗死易于发生。
总之,由于痛风多见于中老年,而且常合并肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾患等。上述几种疾病与高尿酸血症相关性极强,但将所有这些因素完美的统一起来是困难的,高尿酸血症可能不是这些疾病的独立危险因素,而与多因素有关。如高血压影响肾脏对尿酸的排泄,肥胖者尿酸摄入较多,酸性代谢谢产物竞争抑制肾小管对尿酸的排泄,糖尿病的嘌呤分解代谢谢增强和尿酸的生成增加等。就发病机制而言,
高尿酸血症常与这些危险因素或多或少地结合在一起,对痛风的发生和进展起着协同作用。可以认为以上因素可能共同作用,互为因果,构成发病的倾向。但高尿酸血症与肥胖、高血压病、高脂血症、糖尿病、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病等聚集在一起的病理基础是什么?这种聚集现象会存在哪些内在的联系?家族遗传因素对这种联系起多少作用?这些彼此间的确切关系尚不明确,值得进一步探讨。
我们发现在治疗原发性痛风时,随着血尿酸水平的下降及痛风症状的缓解,伴发病的某些症状如心绞痛、胸闷、心悸、头痛等明显改善。一些未用降血脂药物的高血脂患者,随着血尿酸水平的有效控制,血脂明显下降。有些难治性糖尿病,血糖也有明显下降。因此,作为嘌呤代谢谢紊乱的原发性痛风是冠心病、高血压病、糖尿病、高脂血症的恶化因素,痛风的及时控制,对其伴发病的控制也十分有益。所以笔者认为对确诊为原发性痛风患者,应常规进行血脂、血糖、心电图、X线摄片等检查,及早发现伴发病。而对于有上述伴发病的患者需多次查血尿酸及尿尿酸,及时治疗高尿酸血症。


·不典型的初次发作
痛风初次发作也可能不是以痛风性关节炎起病,而表现为肾结石起病,这种情况约占10%～15%,即尿酸肾结石症状出现在关节炎之前,可有腰痛、血尿等,很容易误诊或漏诊。还有一些病例出现的情况可能比较特殊,如以肾功能衰竭发病,此时与肾科疾病所致的肾功能衰竭较难鉴别

·典型的初次发作
1.发作部位
(1)下肢关节:身体任何一个关节均有累及的可能,但83%的患者,首次急性痛风性关节炎都发生在下肢关节,尤其是下肢的远端。
(2)第一跖趾关节:大约90%的患者都有足痛风的经历。其中第一跖趾关节(即大拇趾和足背间的关节)是痛风最常发作的关节部位,有50%～70%的患者初次发作部位在单侧第一跖趾关节。
(3)其他关节:痛风关节炎也可发生于足背、足踝、膝关节、腕、肘关节,偶尔手部指关节也会发作。肩、髋、胸锁、骶髂、下颌关节和脊柱较少累及。
(4)累及的关节数:90%以上患者最初通常一次只累及一个关节,少数会波及数个关节。反复发作后,累及的关节逐渐增多,一次发作可累及多个关节,而且不易缓解。所以,痛风早期治疗,是防止再次发作的关键。

2.发作经过
(1)起病:初次发作常在夜间睡眠时急性起病,一般因下肢单一关节如第一跖趾关节疼痛剧烈而惊醒;或是无缘无故突然轻微肿痛,起初不以为意或以为是扭伤、碰伤等,但入夜后疼痛加重,往往不能成眠,数小时内症状迅速发展,次日起床后疼痛难以忍受和不能下地行走,在48～72小时内疼痛可达高峰。
(2)疼痛性质:在发作期如刀割样或咬噬样的剧痛。
轻微活动就会使疼痛加重。关节及周围软组织出现明显的红肿热痛,局部肿胀明显,皮肤呈桃红色,压之退色,皮肤温度升高,触之有发热感。关节活动受限,有明显压痛。患处对温度、触摸和震动极为敏感,怕热、怕压,也不能承受棉被覆盖,所以患肢常须伸出被窝。个别患者局部皮肤有感觉异常,有发麻、针刺感、灼热感、跳动感等。大关节受累时偶可有关节积液。抽出的关节滑液中可检出尿酸盐结晶。
(3)缓解方式:初次发作通常有自限性,在数日内至1周左右戏剧性地恢复正常。关节炎消退,活动自如,不遗留功能损害,局部皮肤由红肿转为棕红色而逐渐完全消退。少数患者此时受累关节皮肤可出现脱屑和瘙痒,为本病特有的症状,具有特征性意义。由于这种关节炎不是由细菌感染引起,所以使用抗生素治疗无效。即便使用抗生素有效也是巧合,是痛风自然病程经过所致,而非抗生素的疗效。
(4)来去如风:早期痛风性关节炎发作时虽然剧痛难忍,但又来去如风,就算不使用止痛药,也会在数日内自行痊愈。如果用药则会更加迅速地解除疼痛,而且是愈早服药,止痛效果愈好,很可能服1～2次药后就不会发作。

3.发作频度 痛风性关节炎可反复发作。多数患者1～2年内在同一或另一关节上再度发作,每年发作1次或发作数次,痛风再次发作的临床特征与初次发作相似。但如果没有持续接受治疗和饮食控制不当,大多会随时间的推移发作变得更加频繁,间歇期缩短,发作后关节炎持续时间更长,累及的关节更多,发生关节炎的部位多变,可能一次同时有多个关节同时发作,症状也更重,甚至发作后肿痛持续存在,症状难以完全缓解,并可出现多种并发症。但本病个体差异较大,有少数患者第一次发作后,长达10年以上不发作,甚至终生无事。而有的患者虽关节炎发作很少,但肾脏损害明显,最终因肾功能衰竭进行血液透析。所以,定期去痛风专科随访,接受医师的咨询和检查仍为必须。

中医学中亦有“痛风”病名,且历代医家有所论述。汉·张仲景《金匮要略》记载:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋;沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故名历节。”“盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。”唐·王焘《外台秘要》中记载:“大多是风寒暑湿之毒,因虚所致,将摄失理……昼静而夜发,发时彻骨绞痛”。元·朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇,云:“痛风者,大率因血受热已自沸腾,其后或涉水或立湿地……寒凉外搏,热血得寒,汗浊凝滞,所以作痛,夜则痛甚,行于阳也。”明·张景岳《景岳全书·脚气》中认为,外是阴寒水湿,今湿邪袭人皮肉筋脉;内由平素肥甘过度,湿壅下焦;寒与湿邪相结郁而化热,停留肌肤……病变部位红肿潮热,久则骨蚀。清·林佩琴《类症治裁》:“痛风,痛痹之一症也,……初因风寒湿郁痹阴分,久则化热致痛,至夜更剧。”同时现代医学所讲的痛风还相当于中医的“痛痹”、“历节”、“脚气”等症。
中医对痛风病因与发病机制的认识有以下几方面:
1.素体阳盛,脏腑蕴毒:脏腑积热是形成毒邪攻入骨节的先决条件,积热日久,热郁为毒是发生本病的根本原因。
2.湿热浊毒,留注关节:湿热浊毒,根于脾胃,留滞经脉,壅闭经络,流注关节,若正虚邪恋,湿毒不去,循经窜络,附于骨节,形成痰核,坚硬如石。所以湿热浊毒是形成痛风石的主要原因。
3.脾虚为本,湿浊为标:素体脾虚加之饮食不节,损伤脾胃,运化失调,酿生湿浊,外注皮肉关节,内留脏腑,发为本病。
4.外邪侵袭:外邪留滞肌肉关节致气血不畅,经络不通,不通则痛,久则可致气血亏损,血热致瘀,络道阻塞,引起关节肿大、畸形及僵硬。
本院专家认为痛风临床表现比较复杂,很难用一个中医病名统括起来,应根据疾病不同发展阶段的主要矛盾来灵活掌握。急性期主要表现为急性痛风性关节炎,症见关节红肿热痛,应辨为湿热痹证;慢性期多属于寒.湿痹证,若反复发作引起关节畸形,可按痹论治;痛风发展至后期,尿酸盐沉积于肾间质及肾小管引起肾小管一间质病变,为痛风肾病的特征,因此在痹证基础上又可根据主要表现归属于“水肿”、“虚劳”等范畴。总之,本病主要表现为关节的疼痛、活动不利,应归属于痹证范畴,但其又有不同于一般痹证的特点,临证中应予注意。
中医治疗痛风,急性发作期以祛邪为主,治法有除湿泄浊,祛风散寒,清热解毒,活血通络等。缓解期扶正祛邪,用健脾益气、补益肝肾等。
中医药治疗痛风的研究近年来有了较大发展。治疗方法多样,以辨证论治或基本方随症加减为主,均取得较好疗效。中西医结合,则扬长弃短,相得益彰。今后应进一步做药物作用机制研究,改革剂型,尽可能提取有效成分,以利推广应用和打入国际市场,开拓中医药治疗痛风的广阔前景。

·痛风煎剂简介
1.痛风煎剂的开发背景:早年由于痛风发病率较低,自然疗法治疗痛风的研究较少,痛风的治疗一直主要依赖现代西医,所以许多学者误认为自然疗法对痛风无效,但实际情况并非如此。近10年来,随着我国生活水平的迅速提高,饮食结构显著改变,痛风患者日益增多,越来越多的患者因西药的副作用不能坚持治疗,自然疗法开始受到广大医务工作者的重视。那些因受西药副作用困扰的患者,也正在积极寻求自然疗法。为此,我们经过对自然疗法的长期潜心研究,博采众长,自成一体,形成了自己独特的风格。
2.痛风煎剂的治疗机制:传统医学认为痛风是由于先天禀赋不足,后天膏粱厚味,伤脾生湿,或年老脾肾气化不足,内湿稽留,积而成痹。湿邪留于营血可为高尿酸血症,湿邪注于关节、组织,便成痛风之症,湿凝肌腠即为结石之顽症。我们通过研究传统医学的自然疗法,博采众方,形成一整套行之有效的独特的治疗方案。开发由纯天然草药组成的无毒无害的痛风煎剂系列,这对不宜使用现代西药的患者来说无疑是一个福音,也是对现代医学的必要补充。
3.痛风煎剂的方剂组成:痛风煎剂系列分基础方和辨证方两个部分。前者主要根据现代医学理论进行辨病治疗,后者主要应用传统医学理论进行辨证治疗,二者的有机结合,可以达到最佳疗效。
4.痛风煎剂的服用方法:①日煎1剂,分2次服用;②4周为1疗程,一般用3个疗程;③服药期间低嘌呤、低脂饮食。适当多饮水,增加尿量,促进尿酸排泄。


非常清楚,邻近骨质密度正常。尤其适合于X线平片显示欠清楚的病变,如由于骨质增生而将骨破坏掩盖的病变,或脊柱等结构复杂的部位。

痛风主要的死亡原因是什么?
单纯的高尿酸血症及一般的痛风性关节炎发作,本身不会直接造成病人死亡。下列几种情况则是引起痛风病人死亡的原因:
(1)痛风造成肾脏病变,肾功能受到损害,最后发展为慢性肾功能衰竭和尿毒症致死。它约占死亡原因的20%～30%左右。极少数痛风病人在痛风急性发作时血尿酸明显升高,可在短期内发生急性肾功能衰竭而导致死亡。
(2)皮肤的痛风石破溃后未及时采取治疗措施,又不注意清洁卫生,结果造成细菌感染,蔓延到血内引起菌血症和败血症而致死,这种情况也十分少见。
(3)痛风性肾结石或肾盂积水、膀胱结石等容易引起顽固性泌尿系统感染,尤其是肾盂肾炎。有时由于未及时与彻底治疗而引起脓肾或坏死性肾乳头炎、败血症等而致死。
(4)痛风并存的一些疾病如高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病等也是重要的死亡原因,例如脑血管意外(脑中风)、心肌梗塞、心力衰竭、致命性心律紊乱以及糖尿病引起的一些急、慢性并发症等。这些并存的疾病在痛风病人的死亡原因中占有一定的比例。因此,除积极治疗痛风外,应高度重视对这些并存疾病的防治,这可使痛风病人的死亡率大大降低。在年龄较大的痛风病人(尤其是55岁以上)中,其死亡的主要原因是上述心血管疾病,而不是肾脏病变。所以,积极防治心血管疾病显得尤为重要。


·哪些痛风病人不宜服用丙磺舒?
有下列几种情况的痛风病人不宜服用丙磺舒:
(1)对磺胺类药物有过敏史者。
(2)已有肾功能损害者。
(3)有明显的肝功能异常及肝病者。
(4)有严重的胃肠疾病如溃疡病、严重的胃炎等。(5)白细胞减少及有严重贫血者。

·苯溴酮常用剂量是多少?它有哪些副作用?
苯溴酮又名苯溴香豆酮、苯溴马龙,商品名痛风利仙。本药特点为半衰期长(即在体内排出50%所需要的时间),故每天只需服药1次即可。常用剂量为每日100～200毫克,最大量每日不应超过300毫克。血尿酸下降后可改为维持量,即每日25～50毫克。本药副作用小,偶尔有消化道反应及皮肤过敏,故远比丙磺舒安全。对有肾功能轻度损害的痛风病人,使用本药仍有一定的功效。极少数病人可发生肝功能异常,白细胞降低等。当有这些副作用出现时,应停止服药,等肝功能恢复正常、白细胞数上升至正常范围之后,可考虑更换其它抗痛风药物。

·丙磺舒常用剂量是多少?它有哪些副作用?
丙磺舒常用剂量为0.5克,每日2次至3次,即每日4～6片。最大剂量每日不应超过3克(6片)。当血尿酸降至正常后可将剂量减少到维持量,即每日1～2片(0.25～0.5克)。
丙磺舒的主要副作用有以下几方面:①胃肠道反应如恶心、食欲不振、胃部不舒服感等,较重时可发生呕吐及腹泻;②皮肤过敏反应,包括皮肤发痒、皮疹、荨麻疹等,极少数病人可出现严重的皮炎;③血液系统的副作用,如白细胞减少、血小板减少及溶血性贫血等;④服药期间尿中可出现还原性物质而使尿糖呈现假阳性反应,切勿因此而误诊为糖尿病。另外,有极少数病人在服药期间可引起痛风性关节炎急性发作。

·秋水仙碱有哪些毒性与副作用?如何预防及处理?
秋水仙碱的主要毒性及副作用有以下几点:
(1)消化道反应:是最常见的副作用。许多痛风病人在服用秋水仙碱后出现恶心、食欲减退、呕吐、腹部不舒适感以及腹泻。有的病人因恶心呕吐或者腹泻较为严重而无法坚持用药。
(2)骨髓毒性反应:主要是对骨髓的造血功能有抑制作用,导致白细胞减少、再生障碍性贫血等。 (3)肝脏损害:可引起肝功能异常,严重者可发生黄疸。
(4)肾脏损害:可出现蛋白尿现象,一般不会引起肾功能衰竭。
(5)其它副作用:包括脱发、皮肤过敏、精神抑郁等。
上面所列的副作用之发生,一方面与用药的剂量有关,剂量越大,发生的机会越多,另一方面与每个人对药物的敏感性有关,也就是个人的体质状态。为了预防这些副作用的发生,必须注意以下几点:①用药剂量以能控制病情为宜,不要过大,用药时间不要太长,关节炎的发作一旦控制后,就立即停药;②用药前及用药期间应定期检查肝功能;③用药期间应检查血常规;④为避免胃肠道反应,可在饭后立即服药,或服药前吃少量食物。有严重胃肠反应而又必须用药的可考虑静脉注射给药,或减少秋水仙碱用量、加用其它解热镇痛消炎药。

·秋水仙碱能预防痛风石及肾结石的形成吗?
秋水仙碱既无降低血尿酸的作用,也不能促进肾脏对尿酸的排泄,所以它不能预防痛风石及肾结石的形成。对已形成的痛风石及肾结石,则更无消除或使之缩小的作用。因此,它在临床上的主要功效就是控制痛风性关节炎的急性发作,消除关节的红、肿、热、痛,偶尔用于预防痛风性关节炎的急性发作。

哪些痛风病人忌用秋水仙碱?
有下列情况的痛风病人不宜使用秋水仙碱。
(1)有白细胞减低、血小板减低或贫血明显者。
(2)有慢性或急性肝病,尤其是伴有肝功能不正常者。
(3)有较重的胃肠病,例如胃及十二指肠溃疡活动期、慢性胃炎发作期、慢性肠炎发作期及各类急性胃肠炎、急慢性食管炎者。
(4)有肾脏病,尤其是有肾功能减退者。
(5)过敏性体质的痛风病人。


·治疗痛风的药物有几大类?
治疗痛风的药物可归纳为三大类:
(1)镇痛消炎类药物:主要用于控制痛风性关节炎的急性发作症状,消除关节局部疼痛、肿胀及炎症,同时兼有退热、改善全身不适的作用。这类药物主要有秋水仙碱、消炎痛、保太松类、布洛芬类、炎痛喜康、肾上腺皮质激素(强的松、地塞米松等)等。
(2)抑制尿酸合成药物:目前供临床使用的只有别嘌呤醇一种。
(3)促进肾脏排泄尿酸的药物:目前常用的制剂有丙磺舒(羧苯磺胺)、苯溴酮(苯溴马龙、痛风利仙)和苯磺唑酮三种。
此外,某些中药对痛风也有一定的治疗作用

·痛风病人易患糖尿病吗?其原因是什么?
与一般正常人相比,痛风病人发生糖尿病的机率大约为其两倍。湖北医学院统计的105例高尿酸血症病人中,合并糖尿病者17人,占18.09%,而同年龄组的207例正常人中仅有20人合并糖尿病,占9.66%。前者糖尿病的发生率约为后者的两倍。痛风易患糖尿病的原因也是与遗传缺陷、肥胖、营养过剩、不喜活动等有直接的关系。此外,有人认为血尿酸升高可能会直接损害胰岛β细胞,影响胰岛素分泌而引发糖尿病。


·碱性药物应用
苏打片:0.5g/片,每次0.5～1.0g,每日3次。能碱化尿液,有利于尿酸结石溶解,是防治尿酸结石的重要措施。调节尿pH值在6.2～6.8范围最为适宜。碱性合剂(构橼酸140g,枸橼酸钠98g,加生理盐水至1000ml配成,每日服3次,每次20～30ml),对合并高血压和心功能不全的患者慎用苏打片。
使用尿碱化剂的指征包括:①有酸性尿,尿pH<6.0;②每日尿中尿酸排泄量达800mg以上者;③使用促进尿酸排泄的药物时;④有尿路结石或既往有尿路结石者;⑤有痛风性肾病者。

本病除药物引起者外,大多缺乏病因治疗,因而不能根治,晚期常伴肾功能不全。痛风属中医的“痹证”、“历节风”、“腰痛”等范畴。

【病因病理】
痛风的病因是由于过食肥甘,酗酒、过劳、紧张或感受风寒湿热等邪,致气血凝滞,痰瘀痹阻,骨节经气不通而发病。
病理变化为风热之邪,与湿相并,合邪为患;或素体阳盛肝旺,或酒食失节,蕴生痰热,均可致风湿热邪,或风夹痰热,滞留经络关节,痹阻气血,而为风湿热痹。风寒夹湿,袭入经络,凝涩气血,经气不通,而发为风寒湿痹。痹证日久不愈,气血运行不畅日甚,则痰浊瘀血痼结经络,而致关节刺痛、结节、畸形等症。邪恋伤正,脾肾阳虚,终致固摄无权,精微下泄,形体衰惫。

【诊断要点】
1.中年以上男性,突然发生拇趾、跖、踝、膝等处单关节红肿疼痛、活动受限,或跖趾、指间和掌指等处有痛风石。
2.关节腔穿刺,取滑囊液旋光显微镜检查,可找到尿酸盐结晶;血尿酸增高,可有肾尿酸结石或蛋白尿,以及肾功能减退等肾脏疾病。

【辩证分型】
1.风湿热痹症状:足趾关节红肿热痛,或游走痛,或有发热、汗出、烦热、咽痛。舌红苔薄,脉弦数。
证候分析:风湿热邪,袭入机体,伤及卫表,则发热、汗出、咽痛;入于经络,痹阻气血,则足趾关节红肿热痛;风引湿热,走窜经络,则游走性痛;舌红.苔薄,脉弦数,为风湿热痹之征。
2.风寒湿痹症状:足趾关节冷痛而肿,遇寒益剧,得温则减,局部皮肤微红或不红。舌淡红,苔薄,脉弦紧。
证候分析:风寒湿邪,袭入经络,寒性凝滞,故痹阻气血,致足趾关节冷痛而肿,遇寒益剧,得温则减;寒伤阳气,血运衰少,故局部皮肤微红或不红;舌淡红,苔薄,脉弦紧,为风寒湿痹之征。
3.痰瘀痼结症状:关节刺痛,夜晚加剧,发作频繁,伴结节,关节畸形肿胀,活动受限。舌黯红,或有瘀斑,脉细弦或涩。
证候分析:痰瘀互结,滞留经脉,气血瘀阻,则见关节刺痛,多发结节;痰瘀为阴邪,夜晚阳气不足,痰瘀痹阻益甚,故疼痛加剧,发作频繁;痰瘀久痹,痼结经络,骨节经气不通,失于气血濡养,则关节畸形肿胀,活动受限;舌黯红或有瘀斑,脉细弦或涩,为痰瘀痹阻之征。
4.脾肾阳虚症状:面色苍白,手足不温,腰隐痛,腿酸软,遇劳更甚,卧则减轻,夜尿频多,少气无力。舌淡,苔薄白,脉沉细。
证候分析:邪恋日久,伤及正气,脾肾阳虚,气血失于温运测面色白,手足不温;肾虚则腰隐痛,腿酸软;脾虚则不耐劳作,劳则症重,卧则症减;肾气亏虚,固摄失司,肾阳虚损,不能蒸腾气化,故夜尿频多;精微流失,形体衰惫,则少气无力;舌淡,苔薄白,脉沉细,均为脾肾阳虚之征。

【分型治疗】
1.风湿热痹治则:祛风清热,化湿通痹。
方药:四妙散加味。
苍术9克黄柏12克牛膝12克薏苡仁30克海桐皮12克桑枝30克威灵仙12克金银花藤15克草20克秦艽10克随症加减:痛风见关节红肿热痛甚者,加生地15克、赤芍15克、地龙12克,以清热凉血通络;伴发热、汗出、烦渴者,加石膏30克(先下)、知母10克、桂枝6克、赤芍15克,以清气凉营。
2.风寒湿痹治则:温经散寒,祛风化湿。
方药:乌头汤加味。
制川乌9克麻黄9克白芍12克黄芪15克附片9克桂枝9克白术12克防风9克防己12克甘草6克随症加减:伴拇指关节紫黯、或有痛风结节者,加桃仁9克、红花9克、乳香6克、没药6克,以活血通络散结。
3.痰瘀痼结治则:化痰祛瘀,通经散结。
方药:桃红四物汤加减。
桃仁9克红花9克当归9克川芎9克威灵仙12克穿山甲12克白芥子9克胆南星9克全蝎3克蜈蚣1条随症加减:关节痛剧者,加制川乌、草乌各6克、细辛3克,以温通止痛;血尿酸高者,加黄柏9克、苍术9克、薏苡仁30克、防己15克,以清利祛邪。
4.脾肾阳虚治则:温补脾肾。
方药:右归丸加减。
熟地15克山药15克山茱萸10克菟丝子15克枸杞子12克杜仲12克附片10克肉桂粉2克(兑服)黄芪20克党参12克白术12克炙甘草3克随症加减:尿路结石者,加金钱草20克、海金砂10克(包煎)、冬葵子10克、琥珀粉3克(兑服)、鸡内金9克,以清利排石;纳少,便溏者,加于姜5克、木香6克、砂仁3克(后下),以温运脾阳。

【中成药】
海桐片 每次6克,每日3次。

【简便方】
苍术10克、黄柏10克、薏苡仁30克、牛膝10克,水煎服,每日1剂。适用于痛风属关节红肿热痛者。

黄芪30克、白术15克、防己15克、威灵仙15克、细辛3克,水煎服,每日1剂,适用于痛风属风寒湿痹轻症者。

【其它疗法】
外治法:金黄膏外敷关节肿痛处,2～3天换药一次,10天1个疗程。适用于痛风属风湿热痹者。
针灸疗法:针刺解溪、昆仑、悬钟、阳陵泉、合谷、翳风、外关、曲池、肾俞等穴,每次选2～3个穴,平补平泻,留针15分钟。
食疗法:鲜葡萄30克、大米50克,同煮粥,每R服用,以促尿酸排泄。

【注意事项】
1.痛风常伴发肥胖、高血脂、高血压、冠心病、糖尿病等疾病,并因高尿酸血症易累及肾脏,引起肾功能不全,故应及时治疗高尿酸血症。
2.控制饮食,忌酒、禁食含嘌呤高的各种动物内脏、肉汤,以及一些高蛋白及高脂肪的鱼类、豆类。

收藏了,学习ing痛风的资料比较少

拜读,先生有慈悲之心。