长期发热一例

倾向于用柴胡剂。
热退有汗应是西乐葆的作用吧,也就是说患者实际上无汗而有恶寒,发汗不愈而大便通畅,所以考虑用柴胡剂。
具体选方及加减尚需斟酌。

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有些东西,看不太懂。
比如:
1.附子和石膏同用是什么意图?后来是附子加鳖甲、白薇和地骨皮,更有些不明白了。
2.这个病人之前是否用过较长时间激素?如果是,那么出现这种病情倒是容易理解一些。

长期不明原因的发热根据众多医家及本人的经验要考虑从从湿热论治,舌苔黄腻自然是有湿热的表现,但那仅是典型的而言,本患者有口苦口粘,这就是辨为湿热的依据。既然有湿热所以用燥湿化湿药了.

本患者治疗的用药思路:
患者发热迁延半年余,就诊时已经不发高热,发低热,当时还服西乐葆,服中药后我就让她停了。患者发热,热前稍恶寒,热退时有汗,间有口苦口粘,喉中有痰,色白,不咳嗽,舌正红苔薄白脉弦。结合患者的精神状态还好,无虚弱症候,当时我在辩证上就认为是湿热留连引起的发热,病位在太阳与少阳,以少阳为主,所以初诊时予柴胡剂合达原饮为法,药后口苦口粘减轻,体温也有所下降,但热退不尽,用药似乎对路,但又有不尽然的地方。
所以在三诊时,我就考虑其效果不佳的原因。从中医理论上来说,湿热证湿热之邪留连不去,除了演变成慢性湿热证候外还可以有另外的三种变化,一是湿热之邪从热而化,湿去热存,成为单纯的热证,进而还可以伤津耗液,为热盛津伤证,二者湿热之邪从寒而化,热去湿存,湿胜阳微,成为一个单纯的寒证,三者则是湿热久稽,湿未化热未去而阳气已伤,形成一个湿热留连与阳气不足并存的局面。典型者寒热错杂,寒热症候同时并见,不典型者则无明显的寒像,需要我们仔细的观察。
分析此案患者的情况,经仔细询问,患者发热有个特点,夜间发作,至晨热退。夜间属阴,阳虚而不能胜阴,故夜间热作,白天属阳,得白天阳气之助,正能胜邪则至晨热退,结合患者年高,发热已有半年之久的情况,符合上述的第三种情况,即除湿热留连外,还有阳气不足的一面。因而在原法的基础上加入附片、细辛。致于加石膏,一是加强退热作用,二也有防附片、细辛之辛热之弊。
药后有效,至五诊时患者热已经全退。患者湿像已经不明显,所以去草果之温燥。加桑叶是为止汗(桑叶止汗为经验用药),加芦根生津,顾护阴液。
六诊用药,现在自己看来,也有莫名其妙之处,回忆当时的想法,可能是考虑到患者湿像已经不明显,而久经清化燥热,有阴伤之弊,所以当时可能是想用青蒿鳖甲汤,因为忙乱,青蒿写丢了。患者又复发热,自诉与受凉感冒有关,感冒有汗,所以柴桂合方,用柴胡方既是宗原法继续和解,又有治感冒之用,用桂枝是和营卫,针对感冒有汗,继用附子是因为延续前面用法,觉得不宜骤停,所以用量上减少。
该患者长期发热,突出的理化异常只惟胸部CT示左上肺结节状毛玻璃影,但两次住院检查无喉癌复发或者肺部新发生肿瘤的确切证据,曾经正规抗痨治疗一月余无效,省人民医院出院诊断为“肺部感染,结核待排,肿瘤待排”。实际上是诊断不明。八诊时CT复查结果同前,虽然已不发热,但CT上的毛玻璃病变未改变。当时考虑,也许有肺部真菌感染可能。所以试加用氟康唑。从8月份的复查结果来看,真菌感染可以排除。其肺部CT异常变化的确切原因至今仍然是不明确的。

慢性感染之湿热症,在治疗疗效不佳的时候,加用温阳药常能提高疗效。这在治疗慢性前列腺炎、慢性盆腔炎、慢性肠炎、慢性肝炎等疾病的临床报到中常能见到。这是因为湿为阴邪,久稽最易伤阳气,前人所言“湿胜阳微”之谓。而阳气是人体抗病祛邪的主力军,通过温药鼓舞阳气提高机体体的抗病能力。最终正胜邪退,达到病愈的目的。笔者认为这是一个值得我们深入研究的治疗思想。
也是本帖想表达的思想。

《碥石集》中有一个医案,一学生湿温发热不退,屡用祛湿清热诸方不效,张灿岬教授于方中加附子一味,竟豁然而愈,此湿得温乃化。
记得我在论坛以前发过一个医案,是治疗家父地震后痿证的,以三仁汤合附子理中丸,两月余而愈。
记录自己所见所验,与楼主印证,临床确有先生所说的情况存在。

学习了!

妙在之处,就是温阳之法。