中医诊疗中的法治与意治

余瀛鳌

中医临证,要求在辨病和辨证的基础上“立法处方”。所谓“法治”,一般是在“辨证”之后,“论治”、处方之前必当确立的治疗原则和方法。试以便秘而言,如症见阳明胃实、燥渴谵语,属实闭,立法宜泻实通腑;老弱之人精血匮乏或产妇气血不足,以致肠胃失润之便秘为虚闭,当以养血润肠为法;口燥唇焦,舌苔黄,小便黄赤,喜冷恶热为热闭,立法宜清热导滞;唇淡口和,舌苔白,小便清,喜热恶寒,此属冷闭,治当以温润为法。掌握辨证和立法,是作为一个临床医生所必备的基本素质。

所谓“意治”,亦即在诊疗中体现“医者意也”之真谛。求“意”的关键是“在人思虑”,亦即辨证和考虑问题的细致全面,求取治疗之意理、掌握变通治法。所以说“医者意也”是指医生在精细分析因证前提下,经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。今仍以便秘为例谈一治案。宋代权奸蔡京苦于便秘,请国医多人治疗均无效,蔡某又不愿服大黄通下,更使国医束手,史载之往诊,切脉后,嘱以二十文钱购买紫菀,研末冲服,“须臾大便遂通,元长(即蔡京)惊异,问其故。曰:‘大肠,肺之传道,今之秘结无它,以肺气浊耳。紫菀能清肺气,是以通也。’自此医名大进,元长深敬服之”。这种便秘治法,可谓灵变,属于“意治”的范畴,突出了医者在诊疗上的活法巧治。又以腰痛为例,一般医生根据“腰为肾之府”的理论,多从益肾施治,或据外感风、寒、湿等情况予以祛邪。而《医学广笔记》载述缪仲淳治李夫人因亡女,忽患腰痛,艰于转侧,甚则影响张口授食。前医或从肾虚论治,或从湿痰论治,均无效。缪氏细询因证指出非肾虚所致。处方以白芍、制香附、橘红、白芷、肉桂、炙草、乳香、没药,加灯芯共研细末,“一剂腰痛脱然,觉通体痛,再煎滓服,立起。寻骇问故?仲淳曰:此在《素问》‘木郁则达之’,故诸君不识耳”,此例腰痛治法,与通常医籍所载迥异,同样说明缪氏长于“意治”、治法通权达变的特点。

但我们从事临床的同志,又不能一味地去追摹“意治”。重要的是,须有坚实的学术、临床基础,须运用科学、辩证的思维方法,并应理解“法治”与“意治”的密切关联。即“意治”不能脱离“法治”;“法治”在一定的辨证条件下,须以“意治”来加以体现,明•冯嘉会指出:“夫天下意与法原自相持,意缘法以行,而后驭之精;法传意以出,而后垂之永。”这是对“意治”与“法治”关系的精辟见解。

上述的“意治”案例,还启发医生在辨证中不可忽视“审因”。蔡京之便秘,因于肺气浊;李夫人之腰痛,因于亡女,肝木抑郁。故前者清肺气之浊而用紫菀末;后者达肝木之郁,故着重用疏郁缓痛治法。明代名医卢之颐指出医生于临证中宜防止“审因者略证,局证者昧因;知常而不及变,循变而反舍常”之偏向。意谓医生在辨证中须注意审因,审因中又当具体辨析临床所表现之不同证候。在治法上,既应“知常”(这是对医生诊疗的基本要求),又能“循变”(对医生在证治方面的较高要求),而所谓“循变”并非唾手可得,它是在熟悉常法、思虑精审的基础上产生的。