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G 《中医儿科学》疳证

本帖由 孙洪彪2011-09-10 发布。版面名称:疾病查询

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  1. 孙洪彪

    孙洪彪 闻名全坛

    疳证是由于喂养不当,或因多种疾病的影响,导致脾胃受损,气液耗伤而形成的一种小儿慢性病证。临床以形体消瘦,面黄发枯,精神萎靡或烦躁,饮食异常,大便不调为特征。本病相当于西医学营养不良。

    “疳”有两种含义:一为“疳者甘也”,谓其病由恣食肥甘厚腻所致;二为“疳者干也”,是指病见气液干涸,形体干瘪消瘦的临床特征。前者言其病因,后者言其病机和症状。由于本病起病缓慢,病程较长,迁延难愈,严重影响小儿生长发育,甚至导致阴竭阳脱,卒然而亡。故前人视为恶候,列为儿科四大要证之一。

    疳之病名,首见于《诸病源候论·虚劳骨蒸候》:“蒸盛过伤,内则变为疳,食人五脏。”指出疳为内伤慢性疾病,病可涉及五脏。嗣后,历代医家多有阐述。《颅囟经》列举了17种不同的疳病。《小儿药证直诀·脉证治法》:“疳皆脾胃病,亡津液之所作也”。明确指出疳证-的病位、病机变化主要在脾胃。关于疳证的命名与分类,历代医家认识不一,《证治准绳·幼科》集诸家之论,列举疳证61候;《医宗金鉴,·幼科心法要诀》又重新划分为疳证19候。总的归纳起来,大致有:①按五脏命名:如肝疳、心疳、脾疳、肺疳、肾疳。②按病因命名:如热疳、冷疳、哺露疳、食疳、蛔疳等。③按病位命名:如外疳、内疳、口疳、牙疳、眼疳、鼻疳、脑疳、脊疳等。④按病情分类:如疳气、疳虚、疳极、干疳等。⑤按病证命名:如疳泻、疳痢、疳肿胀、疳渴、疳嗽、丁奚疳等。众说不一,临床难以掌握运用。目前参照古代文献资料,结合病程和病情,执简驭繁,将疳证分为疳气、疳积、干疳三类。以前由于生活水平低下,本病发病率较高,可见于各年龄儿童,且无明显的季节性。随着生活水平和医学水平的提高,本病发病率逐渐降低,病情也逐渐减轻。目前,本病多见于5岁以下儿童,且以疳气为主,干疳少见。
     
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  2. 孙洪彪

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    [病因病机]

    本病病因主要为喂养不当,疾病影响,以及先天禀赋不足。

    喂养不当乳食不节,喂养不当,是疳证最常见的病因,由于小儿乳食不知自节,“脾常不足”,常由乳食太过或不及所伤。太过是指乳食失节,饥饱无度,过食肥甘厚腻之品,生冷不洁之物,以致食积内停,积久成疳,正所谓:“积为疳之母,无积不成疳”。不及是指乳食喂养不足,如小儿生后缺乳,过早断乳,未及时添加辅食,以及因食物数量、质量不足,或偏食、挑食,使营养精微摄取不足,气血生化乏源,不足以濡养脏腑肌肤,日久成疳。

    疾病影响多因小儿长期患病,反复感染,或经常呕吐,慢性腹泻,或时行热病,病后失调,津液受伤,均导致脾胃虚弱,化生不足,气血俱虚,阴液消耗,久则致成疳证。

    禀赋不足父母精血不足,或孕妇患病遗害胎儿,或孕期用药损伤胎儿,以致早产、难产、出生低体重等。先天禀赋不足,脾胃功能薄弱,运化不健,水谷精微摄取不足,形成疳证。

    疳证的病因虽有不同,但病变部位总在脾胃,其主要的病机变化是脾胃虚损,津液消亡。病机属性以虚为本。脾胃同居中焦,阴脏阳腑,相互络属,共同完成饮食物的消化、吸收、利用。胃主受纳腐熟,脾主运化输布,使水谷之精微化生气血,濡养全身。脾胃不健,生化乏源,气血不足,故临床可出现面黄肌瘦,毛发枯黄,饮食异常,大便不调等疳证之象。脾胃病变有轻有重,初起病情尚轻,仅表现脾胃不和,运化失健的证候,称为疳气,正如《证治准绳·幼科》所言:“发作之初,名曰疳气”。若病情进一步发展,1脾失健运,积滞内停,壅滞气机,即为疳积。久则脾胃虚损,津液消亡,气血俱衰,导致干疳。

    疳证日久,气血虚衰,全身失养,必累及其他脏腑受病,而出现兼证。如脾病及肝,肝开窍于目,肝血不足,肝之精气不能上荣于目,可见两目羞明,眼珠混浊,白翳遮睛之“眼疳”;脾病及心,心开窍于舌,心火内炽,循经上炎,则见口舌糜烂或生疮之“口疳”;脾病及肺,土不生金,肺气受损,则易反复外感,或出现咳嗽、潮热等“肺疳”;脾病及肾,肾主骨,肾精不足,骨失所养,久则骨骼畸形,出现“鸡胸”、“龟背”、肋缘外翻等“骨疳”;脾病日久,中阳失展,气不化水,水湿泛溢肌肤,出现全身浮肿之“疳肿胀”等。脾虚气不摄血,血溢脉外,可见皮肤紫斑出血;甚则脾虚衰败,元气耗竭,阴阳离绝而卒然死亡。
     
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  3. 孙洪彪

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    [临床诊断]

    一、诊断要点

    1.饮食异常,大便干稀不调,或肚腹膨胀等明显脾胃功能失调者。

    2.形体消瘦,体重低于正常值15%-40%,面色不华,毛发稀疏枯黄。严重者形体干枯羸瘦,体重可低于正常值40%以上。

    3.兼有精神不振,或好发脾气,烦躁易怒,或喜揉眉擦眼,或吮指磨牙等症。

    4.有喂养不当或病后失调,及长期消瘦病史。

    5.贫血者,血红蛋白及红细胞数都减少。出现肢体水肿,属于营养性水肿者,血清总蛋白量大多在45s/L以下,血清白蛋白常在20s/L以下。

    二、鉴别诊断

    1.厌食以长时期的食欲不振,厌恶进食为特征,无明显消瘦,精神状态尚好,病在脾胃,不涉及它脏,一般预后良好。

    2.食积以不思乳食,腹胀嗳腐,大便酸臭或便秘为特征,虽可见形体消瘦,但没有疳证明显,一般病在脾胃,不影响它脏。二者有密切的联系,食积日久可致疳证,正如《证治准绳·幼科》所言:“积是疳之母,所以有积不治乃成疳候”。但疳证并非皆由食积转化而成。疳夹有积滞者,称为疳积,。
     
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  4. 孙洪彪

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    [辨证论治]

    一、辨证要点

    1.辨病因疳证的病因有饮食喂养不当,多种疾病影响及先天禀赋不足等,临床上多种原因互相掺杂,应首先辨别其主要病因,掌握重点,以利指导治疗。

    2.辨轻重虚实疳证之初期,症见面黄发稀,易发脾气,多见厌食,形体消瘦,症情尚浅,虚象较轻;疳证发展,出现形体明显消瘦,并有肚腹膨胀,烦躁激动,嗜食异物等,症情较重,为本虚标实;若极度消瘦,皮肤干瘪,大肉已脱,甚至突然虚脱,为疳证后期,症情严重,虚极之证。

    3.辨兼证疳证的兼证主要发生在于疳阶段,临床出现眼疳、口疳、疳肿胀等。皮肤出现紫癜为疳证恶候,提示气血皆干,络脉不固。疳证后期干疳阶段,若出现神萎面黄,杳不思纳,是阴竭阳脱的危候,将有阴阳离绝之变,须特别引起重视。

    二、治疗原则

    疳证的治疗原则总以顾护脾胃为本。如饮食尚可,则胃气尚存,预后较好;如杳不思纳,则脾胃气竭,预后不良。正所谓:“有胃气则生,无胃气则死”。临床根据疳证的不同阶段,采取不同的治法,疳气以和为主,疳积以消为主或消补兼施,干疳以补为主。出现兼证应当随证治之。

    三、分证论治

    (一)主证

    1.疳气

    证候:形体略较消瘦,面色萎黄少华,毛发稀疏,食欲不振,或能食善饥,大便于稀不调,精神欠佳,易发脾气,舌淡红,苔薄微腻,脉细。

    分析:脾胃失健,水谷精微化生气血不足,形体失于充养,故见形瘦,面色少华,毛发稀疏,精神欠振。脾胃失和,则饮食不香,甚则厌食;清气不升则便溏,浊气不降则便秘,故大便时干时稀。若胃火偏亢则能食善饥;脾虚肝旺则易发脾气。

    治法:和脾健运。

    方药:资生健脾丸加减。常用药:党参、白术、山药益气健脾,茯苓、薏苡仁、泽泻健脾渗湿,藿香、白蔻仁醒脾开胃,山楂、神曲、麦芽消食助运。腹胀嗳气,厌食,苔厚腻者,去党参、白术、山药,加苍术、陈皮、鸡内金运脾燥湿,理气宽中,消食助运。大便溏加少量炮姜温运脾阳;大便干加决明子、莱菔子润肠通便;能食善饥,易发脾气,加胡黄连、决明子清火除烦。

    2.疳积

    证候:形体明显消瘦,面色萎黄无华,肚腹膨胀,甚则青筋暴露,毛发稀疏如穗,精神不振或易烦躁激动,睡眠不宁,或伴揉眉挖鼻,咬指磨牙,动作异常,食欲不振或多食多便,舌淡,苔薄腻,脉沉细。

    分析:本证多由疳气发展而来,积滞内停,壅滞气机,阻滞肠胃,或夹有虫积,导致脾胃为病,属于虚实夹杂的证候,其本为虚,其标为实,形瘦面黄为虚,腹大膨胀为实。疳之有积无积,在于腹之满与不满,腹满者多有积滞。虫积者腹中可扪及索条状痞块,推之可散;食积者脘腹胀满,叩之音实;气积者大腹胀满,叩之如鼓;血积者右肋下痞块质硬,腹胀青筋显露。病久脾虚,气血生化乏源,故形瘦面色无华,发稀结穗。胃有虚火,脾虚失运,即胃强脾弱,则多食多便,饮食不为所养而消瘦。心肝之火内扰,则睡眠不宁,脾气急躁易怒。

    治法:消积理脾。

    方药:消疳理脾汤加减。常用药:三棱、莪术化瘀破积,芜荑、槟榔、使君子杀虫消积,青皮、陈皮理气燥湿和中,黄连、胡黄连、灯心清火除烦,麦芽、神曲消食导滞助运,甘草调和诸药。若无虫积,去芜荑、使君子;食积为主,加苍术、鸡内金运脾消积;腹胀疼痛加枳实、木香行气止痛;脾虚多、食积少,加党参、白术、山药健脾益气,或用肥儿丸加减;性情急躁易怒,动作异常,加决明子、钩藤、白芍清火柔肝;飧泄清谷加炮姜、肉果温运脾阳;舌红,苔剥,口干者,去黄连,加石斛、沙参、麦冬养阴生津。

    3.干疳

    证候:极度消瘦,呈老人貌,皮肤干瘪起皱,皮包骨头,精神萎靡,啼哭无力且无泪,毛发干枯,腹凹如舟,杳不思纳,大便稀溏或便秘,时有低热,口唇干燥,舌淡或光红少津,脉沉细弱。

    分析:本证为疳之重候,出现于疳之后期,皆由脾胃衰败,津液消亡,气血俱虚所致。,脾虚气衰,故精神萎靡,啼哭无力;胃气衰败,则杳不思纳;脾虚不运,则大便稀溏;阴液耗竭,上则口唇干燥、啼哭无泪、舌光红少津,下则肠失濡润而便秘;阴亏生内热,则时有低热。

    治法:补益气血。

    方药:八珍汤加减。常用药:党参、白术、茯苓、炙甘草补气健脾,当归、熟地、白芍滋阴养血,川芎行气活血以冀气血游布全身。面舌淡,脾阳虚者,去熟地、白芍,加炮姜、附子温阳助运;舌干红,无苔,加乌梅、石斛、麦冬酸甘化阴;杳不思纳加陈皮、砂仁、焦山楂鼓舞胃气,醒脾助运;时有低热,汗出不温者,合桂枝龙骨牡蛎汤加减治疗。

    (二)兼证

    出现于疳积重证和干疳阶段,常见的有以下几种:

    1.眼疳

    证候:两目干涩,畏光羞明,时常眨眼,眼角赤烂,目睛失泽,甚则黑睛混浊,白睛生翳,夜晚视物不清等。

    分析:脾病及肝,肝之阴血不足,不能上荣于目,故两目干涩,畏光羞明,目睛失泽,黑睛混浊,白睛生翳,夜晚视物不清;肝阴不足,肝火上炎,故眼角赤烂;土虚木旺,则时常眨眼。

    治法:养血柔肝,滋阴明目。

    方药:石斛夜光丸加减。常用药:石斛、天冬、麦冬、生地、枸杞子滋补肝肾,青葙子、菊花、黄连清热泻火明目,牛膝引火下行,茯苓益气健脾,川芎、枳壳行气活血。夜盲加服羊肝丸。

    2.口疳

    ,证候:口舌生疮,口腔糜烂,秽臭难闻,面赤唇红,烦躁哭闹,小便黄赤,或发热,舌红,苔薄黄,脉细数。

    分析:口为脾之窍,舌为心之苗,疳证日久,脾病及心,心火上炎,熏蒸口舌,故口舌糜烂生疮,发为口疳。心火上炎,则面赤唇红,烦躁哭闹;心热移于小肠,则小便黄赤。

    治法:清心泻火。

    方药:泻心导赤汤加减。常用药:黄连、灯心草、朱茯苓、甘草梢清热解毒泻心火,木通清心利尿,淡竹叶、连翘清心除烦,生地、玄参、麦冬滋阴凉血生津。外用冰硼散或珠黄散搽口腔患处。

    3.疳肿胀

    证候:足踝、目胞浮肿,甚则四肢浮肿,按之凹陷难起,小便短少,面色无华,全身乏力,舌质淡嫩,苔薄白。

    分析:疳证日久,脾气虚弱,中阳不振,水湿不运,泛溢肌肤,而致足踝、目胞、四肢浮肿,按之凹陷难起,小便短少;面色无华、全身乏力,舌淡嫩,苔薄白,均为脾虚气弱之象。

    治法:健脾温阳利水。

    方药:防己黄芪汤合五苓散加减。常用药:黄芪、白术、甘草补气健脾,桂枝温阳通经,茯苓、猪苓、泽泻、防己健脾渗湿利水,生姜、大枣和中安胃,调和营卫。四肢不温,腰以下肿甚,偏于肾阳虚者,加附子、干姜温肾阳以利水,或用真武汤加减治疗。

    [其他疗法]

    一、中成药剂

    1.健脾肥儿片每服4—6片,1日3次。用于疳积脾虚夹虫积者。

    2.十全大补丸每服2-4g,1日3次。用于干疳气血两虚者。

    二、单方验方

    1.消疳丸三棱、莪术、炒五谷虫、胡黄连、炒鸡内金各30凹g,甘草2000g。上药共研细末,过120目筛,水泛为丸。1岁以内每次2g,1—2岁3g,3岁以上5g,均每日3次,空腹服。用于疳积证。

    2.鸡肝1具(或猪肝30g),苍术6g,煮熟,食肝喝汤。每日1次,连服2周。用于眼疳。

    三、推拿疗法

    推三关,退六腑,推脾土,·推板门,运土入水,揉阴陵泉,揉足三里,分腹阴阳,摩‘腹,推脊,捏脊。每次15-20分钟,每日1次。用于疳气。
     
  5. 孙洪彪

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    [预防护理1

    一、预防

    1.合理喂养婴儿应尽可能用母乳喂养,按时添加辅食;纠正不良饮食习惯,注意营养平衡及饮食卫生。

    2.防止疾病影响积极防治脾胃疾病和寄生虫病,及时矫治先天性畸形如兔唇、腭裂,做好病后调养和护理。

    二、护理

    1.定期测量患儿身高和体重,观察病情变化。

    2.对重症疳证患儿要注意观察面色、精神、饮食、二便、哭声等情况,防止发生突变。

    3.做好重症患儿的皮肤、口腔、眼部护理,防止发生褥疮、口疳、眼疳。

    4.根据病情需要配制相应食谱,如疳肿胀患儿,可吃乌鱼汤,以利疾病早日康复。
     
  6. 孙洪彪

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    [文献摘要]

    《颅囟经·病证》:“小儿,一、眼青揉痒是肝疳,二、齿焦是骨疳,三、肉白鼻中干是肺疳,四、皮干肉裂是筋疳,五、发焦黄是血疳,六、舌上生疮是心疳,七、爱吃泥土是脾疳。”

    《小儿药证直诀·脉证治法》:“疳皆脾胃病,亡津液之所作也。因大病或吐泻后,以药吐下,致脾胃虚弱亡津液。”

    《活幼心书·疳证》:“大抵疳之为病,皆因过餐饮食,于脾家一脏,有积不治,传之余脏,而成五疳之候。若脾家病去,则余脏皆安,苟失其治,日久必有传变。”

    《证治准绳·幼科》:“大抵疳之受病,皆虚使然。热者虚中之热,冷者虚中之冷,治热不可妄表过凉,治冷不可峻温骤补。……取积之法,又当权衡积者疳之母,由积而虚极谓之疳,诸有积者无不肚热脚冷,须酌量虚实而取之。若积而虚甚,则先与扶胃,胃气内充,然后为之微利;若积胜乎虚,则先与利导,才得一泄,急以和胃之剂为之扶虚。”
     
  7. 孙洪彪

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    [现代研究]

    汪受传,郁晓维,鄂惠,等。壮儿饮口服液治疗小儿营养不良88例.中国中西医结合杂志1997;10(5):275

    治疗小儿营养不良88例,其中疳气80例,疳积7例,干疳1例。中药治疗组用壮儿饮口服液(由苍术、焦山楂、黄芪、党参、决明子、胡黄连等组成),治愈35例,好转44例,无效9例,总有效率89.77%。对照组用健脾糖浆,52例中,治愈7例,好转26例,无效19例,总有效率63.46%,二者比较有非常显著差异(P<0.001)。动物实验结果显示:壮儿饮对实验大鼠在不增加胃液和胃酸排出的情况下,有显著提高胃蛋白酶活性的作用,有提高血清胃泌素水平的作用。表明该药有促进机体对饮食营养物质的吸收和利用,调整患儿低下的消化道功能的作用。
     
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