古今医家论“噎膈反胃”

灵枢经

邪气臟腑病形篇

脾脉微急为膈中,食饮入而还出,后沃沫。

【 註脾有寒不能运化饮食,故为膈中。脾不能游溢津液,上归于肺,四佈于皮毛,故涎沫之从口出也。】

本神篇

愁忧者,气闭塞而不行。

【 註伤其心臟之神气也。】

终始篇

人迎四盛,且大且数,名曰溢阳,溢阳为外格。脉口四盛,且大且数者,名曰溢阴,溢阴为内关。内关不通,死不治。人迎与太阴脉口俱盛四倍以上,命曰关格。关格者,与之短期。

【 註外格者,谓阳盛于外而无阴气之和;内关者,阴盛于内而无阳气之和。关格者,阴关于内,阳格于外也,是为关阴格阳之死候矣。】

人迎与脉口俱盛叁倍以上,命曰阴阳俱溢。如是者不开,则血脉闭塞,气无所行,流淫于中,五臟内伤。如此者因而炙之,则变易而为他病矣。

【 註人迎与脉口俱盛,命曰阴阳俱溢。盖阴盛于内则阳盛于外,阳盛于左则阴盛于右矣。若不以针开之,则血脉闭塞,气无所行,流溢于中,则内伤五臟矣。】

脉度篇

五臟不和则七窍不通,六腑不和则留为痈。故邪在腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不利,阴脉不利则血留之,血留之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也,故曰关。阳气太盛则阴气弗能荣也,故曰格。阴阳俱盛,不能相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死也。

【 註关谓关阴于内,格谓格阳于外,如是则阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格者,不得尽期而死也。】

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人迎四倍者,且大且数,名曰溢阳。溢阳为外格,死不治。必审按其本末,察其寒热,以验其臟腑之病。

【 註溢阳者,阳盛之气溢于脉中,气血之相合也。】

寸口四倍者,名曰内关。内关者且大且数,死不治。必审按其本末之寒温,以验其臟腑之病。

上膈篇

黄帝曰:气为上膈者,食饮入而还出,余已知之矣。虫为下膈,下膈者,食晬时乃出,余未得其意,愿卒闻之!岐伯曰:喜怒不适,食饮不节,寒温不时,则寒汁流于肠中,流于肠中则虫寒,虫寒则积聚,守于下管则肠胃充郭,卫气不营,邪气居之。人食则虫上食,虫上食则下管虚,下管虚则邪气胜之。积聚以留,留则痈成。痈成则下管约。其痈在管内者,即而痛深;其痈在外者,则痈外而痛浮,痈上皮热。

【註因于喜怒不适,食饮不节,寒温不时,病在膈上者食饮入而还出,病在膈下者食入晬时乃还。夫胃者,水谷血气之海也。因于外邪,致汁沫渗留于肠外,不得散则日以成积。如因于内伤,汁沫留于肠内,则渐渍而成痈。痈在脘内则痛而深,在外则痛浮,在痈上之皮必热。】

扁鹊难经

关格

脉有太过,有不及,有阴阳相乘,有覆有溢,有关有格,何谓也?然。关之前者,阳之动也。脉当见九分见一寸而沉,过者法曰太过,减者法曰不及,遂入尺为覆,为内关外格,此阳乘之脉也。故曰覆溢是其真臟之脉,人不病而死也。

经言气独行于五臟,不营于六腑者,何也?然。夫气之所行也,如水之流不得息也,故阴脉营于五臟,阳脉营于六腑,如环无端,莫知其纪,终而復始。其不覆溢,人气内温于臟腑,外濡于腠理。

金匮要略【 汉 张机】

胃反证治

呕吐篇曰:问曰:病人脉数,数为热,当消谷引食而反吐者,何也?师曰:以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数。数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者虚也,胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。

寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胷中冷。

趺阳脉浮而濇,浮则为虚,虚则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而濇,其病难治。食已即吐者,大黄甘草汤主之。

胃反呕吐者,大半夏汤主之。

胃反吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。

诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

中藏经【 汉 华佗】

阴阳否格论

阳气上而不下,曰否;阴气下而不上,亦曰否。阳气下而不上,曰格;阴气上而不下,亦曰格。否格者,谓阴阳不相从也。阳奔于上则燔脾肺,其生疸也,其色黄赤,皆起于阳极也。阴走于下则冰肾肝,其生厥也,其色青黑,皆发于阴极也。疸为黄疸也,厥为寒厥也,由阴阳否格不通而生焉。阳燔则治以水,阴厥则助以火,乃阴阳相济之道耳。

脉诀【 晋 王叔和】

脉法

洪脉关前热在胷,到关翻胃几千重。

千金方【 唐 孙思邈】

噎塞论

《古今录验》云:五噎者,气忧劳食思也。气噎者,心悸上下不通,噎哕不彻,胷胁苦痛。忧噎者,天阴苦厥逆,心下悸动,手足逆冷。劳噎者,苦气膈,胁下支满,胷中填塞,令手足逆冷,不能自温。食噎者,食无多少,惟胷中苦塞常痛,不得喘息。思噎者,心悸动喜忘,目视(目巟)(目巟)。此皆忧恚嗔怒,寒气上入胷胁所致也。

反胃

寸紧尺濇,其人胷满不能食而吐,吐止者为下之,故不能食。设言未止者,此为胃反,故尺为之微濇。

趺阳脉浮而濇,浮即为虚,濇即伤脾,脾伤即不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名胃反。趺阳脉紧而濇,其病难治。

济生方【 宋 严用和】

噎膈

《素问》云:阳脉结谓之膈。盖气之与神并为阳也。逸则气神安,劳则气神耗。倘或寒温失宜,食饮乖度,七情伤感,气神俱扰,使阳气先结,阴气后乱,阴阳不和,臟腑生病,结于胷膈则成膈气,留于咽嗌则成五噎。五膈者,忧恚寒热气也;五噎者,忧思劳食气也。其为病也,令人胷膈痞闷,呕逆噎塞,妨碍饮食,胷痛彻背,或胁下支满,或心忡喜忘,咽噎气不舒。治疗之法,调顺阴阳,化痰下气,阴阳平匀,气顺痰下,膈噎之疾,无由作矣。又有下虚气上控膈,令人心下坚满痞急,肌中苦痹,缓急如刺,不得俛仰,名曰胷痹。

儒门事亲【 元 张从政】

斥十膈五噎浪分支派疏

病派之分,自巢氏始也。病失其本,亦自巢氏始也。何者?老子曰:少则得,多则惑。且俗谓噎食一证,在《内经》苦无多语,惟曰叁阳结谓之膈。叁阳者,谓大肠、小肠、膀胱也。结谓结热也。小肠热结则血脉燥,大肠热结则后不圊,膀胱热结则津液涸,叁阳既结则前后闭塞。下既不通,必反上行,此所以噎食不下,纵下而復出也。谓胃为水谷之海,日受其新以易其陈,一日一便,乃常度也。今病噎者,叁日、五日或五七日不便,是乖其度也亦明矣。岂非叁阳俱结于下,广肠枯涸,所食之物为咽所拒,纵入太仓,还出咽嗌,此阳火不下推而上行也。故经曰:少阳所至为呕涌溢,食不下。此理岂不晓然?又气厥论云:肝移寒于心为狂,膈中。阳气与寒相薄,故膈食而中不通,此膈阳与寒为之也,非独专于寒也。六节臟象又云:人迎四盛以上为格阳。王太僕云:阳盛之极,故格拒而食不得入。《正理论》曰:格则吐逆。故膈亦当为格。后世强分为五噎,谓气忧食思劳也。后又分为十膈五噎,其派既多,其惑滋甚。人之溢食,初未必遽然也。初或伤酒食,或胃热欲吐,或冒风欲吐。医氏不察本源,火里烧姜,汤中煮桂;丁香未已,豆蔻继之,荜茇未已,胡椒继之。虽曰和胃,胃本不寒;虽曰补胃,胃本不虚。设如伤饮,止可逐饮,设如伤食,止可逐食。岂可言虚,便将热补?素热无者,于法犹非。素热之人,叁阳必结。叁阳既结,食必上潮。医氏犹云胃寒不纳,燔针钻肉,炷艾灼肌,苦楚万千。叁阳热结,分明一句,到了难从,不过抽薪,最为紧要。扬汤止沸,愈急愈增。岁月弥深,为医所误。人言可下,煺阳养阴,张眼吐舌,恐伤元气,止在冲和,闭塞不通,经无来路。肠宜通畅,是以肠鸣。肠既不通,遂成噎病。世传五噎宽中散,有姜有桂;十膈散,有附有乌。今予既斥其方,信乎与否,以听后贤。或云忧恚气结,亦可下乎?余曰:忧恚(石盘)礡,便同大郁。太仓公见下法既废,千年不復。今代刘河间治膈气噎食用叁承气汤,独超近代。今予姑示后人,用药之时,更详轻重。假如闭久,慎勿陡攻。纵得攻开,必虑后患。宜先润养,小着汤丸,累累加之,关扃自透。其或咽噎,上阻涎痰,轻用苦酸,微微涌出,因而治下,药势易行。设或不行,蜜盐下导,始终勾引,两药相通,结散阳消,饮食自下。莫将巴豆,耗却天真,液燥津枯,留毒不去。人言此病,宜下夺之。从下夺来,转虚转痞。

东垣十书【 元 李杲】

噎塞治法

堵塞咽喉,阳气不得出者曰塞,阴气不得下降者曰噎。夫噎塞迎逆于咽喉胷膈之间,令诸经不行,则口开目瞪,气欲绝。当先用辛甘气味俱阳之药,引胃气以治其本,加堵塞之药以泻其标也。寒月阴气大助阴邪于外,于正药内加吴茱萸大热大辛苦之味,以泻阴寒之气。暑月阳盛,则于正药中加青皮、陈皮、益智、黄蘗散寒气,泄阴火之上逆,或以消痞丸合滋肾丸。滋肾丸者,黄蘗、知母,微加肉桂叁味是也。或更加黄连别作丸,二药七八十丸,空心约宿食消尽服之,待少时以美食压之,不令胃中停留也。

膈咽不通四时换气用药法

《针经》曰:胃病者,腹(月真)胀,胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不通,饮食不下,取叁里。夫咽者嚥物之门户,膈者心肺之分野。不通者,升降之气不得上下交通。又云清气在下,则生飧泄,谓泄黄如糜,米谷不化也。浊气在上,则生(月真)胀,不得大便或大便难,先结后溏皆是也。浊气在上,当降而不降者,乃肾肝吸入之阴气,不得下而反在上,胃气逆上,或为呕为吐为哕者,是阴火上衝而吸入之气不得入,故食不得下。此皆气衝之火,逆胃之脉反上而作者也。清气在下,则生飧泄者,胃气未病之日,当上行心肺而荣经,因饮食失节,劳役形体,心火乘于土位,胃气弱而下陷入阴中,故米谷入而不得升降,为飧泄也。咽膈之间,壅遏之甚,不得交通者,皆衝脉上行,逆气所作也。盖胃病者,上衝两胁,膈咽不通,?饮食不下,当取之叁里。《针经》云:清浊相干,乱于胷中,是为大悗。大悗者,惑也。气不交通,最为急证,不急去之,诸变生矣。治法:阳气不足,阴气有余,先补其阳,后泻其阴,是先令阳气升发于阳分而后泻阴也。春夏之月,阳气在经,当益其经脉,去其血络;秋冬阳气降伏,当先治其臟腑。塞者五臟之所主,阴也,血也;噎者,六腑之所主,阳也,气也。二者皆由阴中伏阳而作也。今立四时用药法,并治法于后。

冬叁月,阴气在外,阳气在内,当外助阳气,不得发汗,内消阴火,勿令泄泻,此闭密之大要也。盛冬乃水旺之时,水旺则金旺,子能令母实,肺者肾之母,皮毛之阳,元本虚弱,更以冬月助其令,故病者善嚏,鼻流清涕,寒甚则浊涕嚏不止,比常人尤大恶风寒,小便数而欠,或上欬下便,色清而多,大便不调,常夜无寐,甚则为痰嗽呕哕,吐唾白沫,以至口开目瞪,气不交通欲绝者,吴茱萸丸主之。

夏叁月大暑,阳气在外,阴气在内,以此病值此时,是天助正气而剉其邪气,不治而自愈矣。然亦有当愈不愈者,盖阴气极盛正气不能伸故耳。且如膈咽不通,咽中梗盛者,前证俱作,治法当从时用利膈丸泻肺火,以黄芪补中汤送下。如两足痿厥,行步恇怯,敧侧欲倒,臂臑如折,及作痛而无力,或气短促而喘,或不足以息,以黄芪、人参、甘草、白朮、苍朮、泽泻、猪苓、茯苓、陈皮等作汤,送下滋肾丸五六十丸。六七月之间,湿热之令大行,气短不能言者,加五味子、麦门冬;如心下痞闷,食不下,以上件白朮苍朮等汤,送下消痞丸七十丸,更审而用之。

丹溪心法【 元 朱震亨】

关格

凡关格必用吐,提其气之横格,不必在出痰也。

有痰宜吐者,二陈汤吐之,吐中便有降。

有中气虚不运者,补气药中升降。

寒在上,热在下,脉两手寸俱盛四倍以上。

翻胃

翻胃大约有四:血虚、气虚、有热、有痰。兼病,必用韭汁、童便、竹沥、牛羊乳、生姜汁;气虚入四君子汤,必右手脉无力;血虚入四物汤加童便,必左手脉无力。切不可用香燥之药,若服之必死。宜薄滋味。

治反胃,用黄连叁钱,生姜汁浸炒,山楂肉二钱,保和丸二钱,同为末,煳丸如麻子大,臟脂为衣,人参汤入竹沥再煎一沸,下六十丸。

有痰,二陈汤为主,必寸关脉沉,或伏而大。有气结,宜开滞导气之药,必寸关脉沉而濇。有内虚阴火上炎而反胃者,作阴火治之。

年少者,四物汤清胃脘。血燥不润便故濇。年老虽不治,亦用参朮,关防气虚胃虚。气虚者,四君子汤加芦根、童便,或参苓白朮散,或韭汁、牛羊乳,或入叫驴尿。又有积血停于内而致,当消息逐之。大便濇者难治。常令食兔肉则便利。

翻胃即膈噎,盖膈噎乃翻胃之渐,《发挥》备言年高者不治。粪如羊屎者,断不可治,大肠无血故也。

局方发挥【 元 朱震亨】

治法辨惑

《局方》治气一门,有曰治一切气,冷气,滞气,逆气,上气,用安息香丸、丁沉丸、大沉香丸、苏子丸、匀气散、如神丸、集香丸、白沉香丸、煨姜丸、盐煎散、七气散、温白丸、生姜汤。其治呕吐膈噎也,用五膈丸、五膈宽中散、膈气散、酒癥丸、草豆蔻丸、撞气丸、人参丁香散。其治吞酸也,用丁香煎丸、小理中丸。其治痰饮也,用倍朮丸、消饮丸、温中化痰丸、五套丸。且于各方条下,或曰口苦失味,曰噫酸,曰舌濇,曰吐清水,曰痞满,曰气急,曰胁下急痛,曰五心中热,口烂生疮,皆是明言热证,何为悉用热药?夫周流于人之一身以为主者气也,阳往则阴来,阴往则阳来,一升一降,无有穷已。苟内不伤于七情,外不感于六淫,其为气也,何病之有!今曰冷气、滞气、逆气、上气,皆是肺受火邪,气得炎上之化,有升无降,熏蒸清道,甚而至于上焦不纳,中焦不化,下焦不渗,展转变为呕吐,膈噎,痰饮,反胃,吞酸。夫治寒以热,治热以寒,此正治之法也;治热用热,治寒用寒,此反佐之法也。详味前方,既非正治,又非反佐,此愚之所以不能无疑也。谨按《塬病式》曰:诸病呕吐酸,皆属于热。诸积饮痞满中膈,皆属于湿。诸气逆衝,上呕涌溢,食不下,皆属于火。诸坚痞腹满急痛,吐腥秽,皆属于寒。深契仲景之意。《金匮要略》曰:胷痹病,胷背痛,栝蒌薤白汤主之。胷痹,心痛彻背,背痛彻心,栝蒌薤白半夏汤主之。心下痞气,气结在胷胁下,上逆抢心者,枳实薤白栝蒌桂枝汤主之。呕而心下痞者,半夏泻心汤主之。乾呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。诸呕吐谷不得入者,小半夏汤主之。呕吐病在膈上者,猪苓汤主之。胃反呕吐者,半夏参蜜汤主之。食已即吐者,大黄甘草汤主之。胃反吐而渴者,茯苓泽泻汤主之。吐后欲饮者,文蛤汤主之。病似呕不呕,似哕不哕,心中无奈者,姜汁半夏汤主之。乾呕手足冷者,陈皮汤主之。哕逆者,陈皮竹茹汤主之。乾呕下利者,黄芩汤主之。气衝上者,皂荚丸主之。上气脉浮者,厚朴麻黄汤主之。上气脉沉者,泽泻汤主之。火逆上气者,麦门冬汤主之。心下有痰饮,胷胁支满,目眩,茯苓桂朮汤主之。短气有微饮,当从小便出,宜茯苓桂朮甘草汤主之,肾气丸亦主之。病者脉伏,其人欲自利,利者反快,虽利心下续坚满者,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。病悬饮者,十枣汤主之。病溢饮者,当发其汗,宜大青龙汤,又宜小青龙汤主之。心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。支饮胷满者,厚朴大黄汤主之。支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。呕家本渴,今反不渴,心中有支饮故也,小半夏汤主之。卒呕吐心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。假令瘦人脐下有悸者,吐涎沫而头眩,此水也,五苓散主之。心胷有停痰宿水,自吐出水后,心胷间虚气满不能食,消痰气令能食,茯苓饮主之。先渴后呕,为水停心下,此属饮家,半夏汤加茯苓主之。观其微意,可表者汗之,可下者利之,滞者导之,郁者扬之,热者清之,寒者温之,偏寒偏热者反佐而行之,挟湿者淡以渗之,挟虚者补而养之。何尝例用辛香燥热之剂,以火济火,实实虚虚,咎将谁执?或曰:《脉诀》谓热则生风,冷生气,寒主收引。今冷气上衝矣,气逆气滞矣,非冷而何?吾子引仲景之言而斥其非,然则诸气痰饮、呕吐、反胃、吞酸等病,将无寒证耶?予曰:五臟各有火,五志激之,其火随起。若诸寒为病,必须身犯寒气,口食寒物,乃为病寒,非若诸火病自内作,所以气之病寒者,十无一二。或曰:其余痰气呕吐、吞酸、噎膈、反胃,作热作火论治,于理可通。若病人自言冷气从下而上,非冷而何?予曰:上升之气自肝而出,中挟相火自下而出,其热为甚,自觉其冷,非真冷也,火极似水,积热之甚,阳亢阴微,故见此证冷生气者,出高阳生之谬言也。若病果因于寒,当以去寒之剂治之,何至例用辛香燥热为方?不知权变,宁不误人?或曰:气上升者,皆用黑锡丹、养正丹、养气丹等药,以为镇坠,然服之者随手得效,吾子以为热甚之病,亦将有悞耶?予曰:相火之外,又有臟腑厥阳之火。五志之动,各有火起。相火者,经所谓一水不胜二火之火。斯火也,出于天造。厥阳者,经所谓一水不胜五火之火,出于人欲。二者之火相扇而动,气之升也,随火炎上,升而不降,孰能御之?今借丹剂之重坠而降之,气郁为湿痰,丹性热燥,湿痰被刦,亦为暂开,所以清快。丹毒积久,偏助狂火,阴血愈耗,其升愈甚。俗人喜温,迷而不悟,被此祸者,滔滔皆是。或曰:丹药之重,欲降而升,然如之何则可?予曰:投以辛凉,行以辛温,制伏肝邪;治以咸寒,佐以甘温,收以苦甘,和以甘淡,补养阴血。阳自相附,阴阳比和,何升之有?先哲治法,其则不远,吾不赘及。或曰:诸气诸饮,与夫呕吐吞酸、膈噎反胃等证,《局方》未中肯綮,我知之矣。然则《要略》之方,果足用乎?抑犹有未发者乎?予曰:天地之气化无穷,人身之病亦变化无穷。仲景之书,载道者也。医之良者,引例推类,可谓无穷之用,借令略有加减修合,终难踰越矩度。夫气之初病也,其端甚微,或因些小饮食不谨,或外冒风雨寒暑,或内感七情,或食味过厚,偏助阳气,积成膈热;或资禀素实,表密无汗,或性急易怒,阴火炎上,以致津液不行,清浊相干,气为之病;或痞痛不思食,或噎噫腐气吞酸,或嘈杂膨满,不求本塬,便认为寒,遽以辛香燥热之剂投之,数贴暂得快然,以为神方,仍前厚味不节,将理不谨,旧疾被刦,暂舒浊液,易于攒聚,或半月一月,前病復作,如此延蔓,自气成积,自积成痰,此为痰饮吞酸之由也。良工未遇,谬药已行,痰挟瘀血,遂成窠囊,于是为痞痛呕吐、噎膈反胃之次第,诸证蜂起,饮食汤液,泥滞不行,渗道蹇濇,大便或秘或溏,下失传化,中焦愈停。医者不察,犹执为冷,翻思前药,随手得快,至此宾主皆恨药欠燥热,颙俟久服,脾可以温,胃可以壮,以冀一旦豁然之效。不思胃为水谷之海,多血多气,气清和则能受;脾为消化之官,气清和则能运。今得香热之药,偏助气血沸腾。其始也,胃液凝聚,无所容受;其久也,脾气耗散,传化渐迟。其有胃热易飢,急于得食,脾伤不磨,郁积成痛,医者犹曰虚而积寒,非寻常草木可疗,妄以乌附助佐丹剂,专意服饵。积而久也,血液俱耗,胃脘乾藁。其藁在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,间或可入,入亦不多,名之曰噎;其藁在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久復出,名之曰膈,亦曰反胃。大便秘小,若羊屎然,名虽不同,病出一体。《要略》论饮有六,曰痰饮、悬饮、溢饮、支饮、留饮、伏饮,分别五臟诸证治法,至矣尽矣。但恨医者不善处治,病者不守禁忌,遂使药助病邪,展转病痼,去生渐远,深可哀悯。或曰:《千金》诸方,治膈噎反胃,未尝废姜桂等剂,何吾子之多言也?予曰:气之郁滞,久留清道,非借香热不足以行。然悉有大黄、石膏、竹茹、芒硝、泽泻、前胡、(石卜)硝、茯苓、黄芩、芦根、(艹舌)蒌等药,为之佐使,其始则同,其终则异,病邪易伏,故易于安。或曰:胃脘乾藁者,古方果可治乎?将他有要捷之法,或可补前人之未发者乎?予曰:古方用人参以补肺,御米以解毒,竹沥以清痰,乾姜以养血,粟米以实胃,蜜水以润燥,姜以去秽,正是此意。张鷄峰亦曰:噎当是神思间病,惟内观自养,可以治之。此言深中病情,治法亦为近理。夫噎病主于血乾。夫血者阴气也,阴主静,内外两静,则臟腑之火不起,而金水二气有养,阴血自生,肠胃津液,传化合宜,何噎之有?

证治要诀【 明 戴思恭】

噎膈证治

诸痞塞及噎膈,乃是痰为气所激而上,气又为痰所隔而滞,痰与气搏,不能流通,并宜用二陈汤加枳实、缩砂仁各半钱,木香一钱,或五膈宽中散。应诸痞塞胀满,胷膈不利,或气上逆,或腹疼痛,并宜木香流气饮。应膈上诸般冷气,不问痞塞及疼痛,且与姜汁一二盏;痰饮尤宜。

邪气作痞,宜用疏剂。若气不顺,逆上为痞,此乃虚痞,愈疏而痞愈作,宜于收补中微有疏通之意,不可十分用香剂。古方载,泻后痞膈用理中,即此意也。

因七气所伤,结滞成痰,痞塞满闷,宜四七汤,或导痰汤加木香半钱,或下来復丹。因冷气滞停,中脘痞塞,并可用挝脾汤加丁香,或丁沉透膈汤。因伤食痞塞,见伤食证,气虚上逆,遂成痞塞而疼者,六磨饮吞黑锡丹。

若痞塞服诸药不效,大便不甚通者,宜感应丸加巴豆,或半硫丸、备急丸、木香槟榔丸通之。

诸五噎五膈,并宜五膈宽中散;不效,谷神嘉禾散,前痞塞诸药,皆可选用。噎膈甚而水浆不入,药食皆不下,食入口即吐者,当镇坠之,宜盐汤下灵砂丹,仍以嘉禾散作末,乾点服。

翻胃

翻胃之病所以重于呕吐者,呕吐食入即吐,翻胃则或一日半日,食復翻上,不化如故。腹中非不欲食,不肯留,胃气不温,不能消食,食既不消,不为糟粕而入大肠,必随气上逆,从口而出。故翻胃人胷膈多为冷气所痞,二陈汤加丁香十粒、枳壳半钱,或治中汤加枳壳、砂仁各半钱,半夏一钱,入米与生姜同煎。

若胃寒甚,服药而翻者,宜附子粳米汤加丁香十粒、砂仁半钱;大便秘者,更加枳壳半钱。

若胷膈痞甚而翻,宜谷神嘉禾散,加生附一钱,或丁沉透膈汤、五膈宽中散加生附一钱;仍以来復丹升降其阴阳,通其隧道。半硫丸亦可通之。隧道久不通,名结肠翻胃,半硫丸尤宜。百药无效,势危笃者,宜桂香清金散以坠之。一法用胡椒一味,酢浸之,晒乾復浸,不计遍数,愈多愈好,碾米末酢煳为丸,淡酢汤下十丸,加至叁四十九。

医学入门【 明 李梴】

关格证治

经云:人迎脉大于气口四倍,名曰格;气口脉大于人迎四倍,名曰关。关乃阳不下,以寒在胷中,塞而不入;格乃阴不上,以热在下焦,塞而不出。上下不通,叁焦撩乱,中气不足,阴阳不能相荣,故既关且格。

中虚者,补中益气汤加槟榔以升降之。中虚痰盛者,六君子汤去朮加柏子仁及麝少许。虚甚吐利俱不得者,既济丸。

关格与噎稍异。胃中觉气有碍,欲升不升,欲降不降,欲食不食,宜二陈汤加木通,吐其横格之气,不必在出痰也。

古云:关格死在旦夕,但治下焦可愈。经云:少阳所至,为呕涌溢,食不下,言火逆上而为呕吐,非膈上所生独为关,非格也,大承气汤下之。若但吐而不得小便者,胃苓汤。有膏粱积热,损伤北方真水者,滋肾丸主之。忌用淡渗利水之药。凡关格见头汗者死。

膈噎证治

饮食不下而大便不通,名膈噎。疏云:膈有拒格意,即膈食反胃也。《玉机》云:噎塞大便不通,通幽汤。故以膈噎为题。《局方》以噎近咽,膈近胃,而遗下焦,又妄分十膈五噎,皆非经旨。病因内伤忧郁失志,及饮食淫慾,而动脾胃肝肾之火,或因杂病,误服辛香燥药,俱令血液衰耗,胃脘枯藁。其藁在上焦贲门者,食不能下,则胃脘当心而痛,须臾吐出乃止。贲门即胃脘上口,言水谷自此奔入于胃,而气则传之于肺也。其藁在中焦幽门者,食物可下,良久復出。幽门与中脘相近,言其位幽僻,胃中水谷自此而入小肠也。其藁在下焦阑门者,朝食暮吐,暮食朝吐。阑门,脐下栏约水谷,分入膀胱大肠而为粪溺,是大小肠膀胱,乃气血津液流通之道路也。

经曰:叁阳结谓之膈。小肠热结则血脉燥,大肠热结则不能便,膀胱热结则津液涸。叁阳热结,脉必洪数有力,前后闭塞,下既不通,必反而上行,所以噎食不下,纵下復出,乃阳火上行而不下降也。

实火,黄连解毒汤加童便、姜汁,或益元散入姜汁澄白脚为小丸,时时服之;温六丸尤妙。甚者,陶氏六一承气汤、人参利膈丸。

虚火衝上食不入者,枳桔二陈汤加厚朴、白朮及木香少许,或古萸连丸。渴者,钱氏白朮散。大便闭者,导滞通幽汤,或参仁丸、麻子仁丸。当噎未至于膈之时,便宜服此防之。膏肓之疾,岂可怠忽!

间有身受寒气,口伤冷物,以致脾胃火衰,膈上苦冷,肠鸣,脉必滑微,宜暂用丁香煮散、五膈汤、五噎汤、单附子散以刦之。若不求其本,偏认为寒,概用辛香燥药,必至烁阴不救。

古云:膈噎神思间病,惟内观养之。盖七情火起,熏蒸津液,为痰为积,积久则血愈衰。《针经》曰:怒气所至,食则气逆不下;劳气所至,为膈噎喘促;思气所至,为中痞,叁焦闭塞,咽嗌不利。

痰饮,脉滑或伏,二陈汤、古参夏汤、化痰丸、(艹舌)蒌实丸,或用黄连、吴萸、贝母、(艹舌)蒌仁、牛转草,水煎。

食积,脉滑而短,枳朮丸加黄连、陈皮、半夏,或狗米平胃丸、虎脂平胃丸,或用保和丸二钱,加姜炒黄连叁钱、山楂二钱为丸,麻仁大臙脂为衣,每六十丸,人参煎汤,入竹沥下。

七情郁结,脉沉而濇,饮食喜静,胷背痛者,四七汤、温胆汤;痞满烦闷微嗽,二便不利者,分心气饮、四磨汤,或木香、槟榔二味等分为末,白汤下;伤神不睡者,十味温胆汤、硃砂安神丸;腹胀肠鸣者,木香匀气散;有积聚者,阿魏撞气丸;恶闻食气者,五膈宽中散。

气血两虚,口沫大出者,死。

气虚不能运化生痰者,脉必缓而无力,四君子汤。大便闭,加芦根、童便;气虚甚者,六君子汤加附子、大黄;酒毒,加甘蔗汁。单人参汤、人参膏尤妙。

血虚不能滋润生火者,脉必数而无力,四物汤加童便、竹沥、姜汁。大便闭,加桃仁、红花;有瘀血,加牡丹皮、韭汁;防生虫,加驴尿;血虚甚,加乾姜;血燥,加牛羊乳汁。不可以人乳代之,盖人乳反有七情饮食之毒火故也。

气血俱虚者,八物汤主之。

血阴主静,内外两静,则臟腑之火不起,而金水二气有养,阴血自生,津液传化合宜,何膈噎之有!

大概不问虚实,俱以益阴养胃为主,庶免后患,或肾气丸主之。

通用二陈汤加童便、竹沥、姜汁、韭汁。有热加酒炒芩连、(艹舌)蒌、桔梗,七情加香附、川芎、木香、槟榔,不纳食加麦芽、神麯,热结食返上奔,加大黄、桃仁,气虚合四君子汤,血虚合四物汤。

杂方:烧针丸、杵糠丸、紫金锭、霞天膏、神仙夺命丹、古阿魏散,或灵砂烧酒下。凡五十岁后血枯,粪如羊屎,及年少不淡薄饮食,断绝房室者,不治。

反胃证治

胃冷呕青,手足厥,食久乃吐,二陈汤加姜桂,甚加丁附,或丁香半夏丸。

胃热面红,手足热,食已即吐,二陈加姜炒芩连、山栀。暴甚,略加槟榔、木香,胃口痛,加姜汁,或葛根竹茹汤、加味橘皮竹茹汤,或小柴胡汤加竹茹;如时常口吐清水,冷涎自下涌上者,此脾热所致也。二陈汤加白朮、白芍、升麻、炒芩连、山栀、神麯、麦芽、乾生姜等分,或丸或煎服。

凡气吐者气衝胷痛,食已暴吐而渴,始当降气和中,六君子汤加木香、藿香、桔梗、枇杷叶,或七气汤;热气衝者,古荆黄汤加人参、甘草、煨姜。

医宗必读【 明 李中梓】

反胃噎塞

按反胃噎膈,总是血液衰耗,胃脘乾藁。藁在上者,水饮可行,食物难入,名曰噎塞;藁在下者,食虽可入,良久復出,名曰反胃。二证总名为膈,故《内经》止有叁阳结谓之膈一语。洁古分吐证为叁端:上焦吐者皆从于气,食则暴吐;中焦吐者,皆从于积,或先吐而痛,或先痛而吐;下焦吐者,皆从于寒,朝食暮吐,暮食朝吐。巢氏浪分五噎十膈,支派烦多,惑人滋甚。惟张鷄峯以为神思间病,法当内观静养,斯言深中病情。大抵气血亏损,復因悲思忧恚,则脾胃受伤,血液渐耗,郁气生痰,痰则塞而不通,气则上而不下,妨碍道路,饮食难进,噎塞所由成也。脾胃虚伤,运行失职,不能熟腐五谷,变化精微,朝食暮吐,暮食朝吐,食虽入胃,復反而出,反胃所由成也。二者皆在膈间受病,故通名为膈也。噎塞之吐,即洁古之上焦吐;反胃之吐,即洁古之下焦吐。王太僕云:食不得入,是有火也;食入反出,是无火也。噎塞大都属热,反胃大都属寒。然亦不可拘也。脉大有力,当作热治;脉小无力,当作寒医。色之黄白而枯者为虚寒;色之红赤而泽者为实热。以脉合证,以色合脉,庶乎无误。经曰:能合色脉,可以万全。此证之所以疑难者,方欲健脾理痰,恐燥剂有妨于津液;方欲养血生津,恐润剂有碍于中州。审其阴伤火旺者,当以养血为亟;脾伤阴盛者,当以温补为先。更有忧恚盘礡,火郁闭结,神不大衰,脉犹有力,当以仓公、河间之法下之,小小汤丸,累累加用,关扃自透,膈间痰盛,微微涌出,因而治下,药势易行。设或不行,蜜盐下导,始终勾引,自然宣通。此皆虚实阴阳之辨,临证之权衡也。或泥于《金匮》、《局方》而偏主辛温,或泥于《玉机》、《心法》而偏主清润,凡若是者,皆赖病合法耳,岂云法治病乎?

凡反胃证得药而愈者,切不可便与粥饭,惟以人参五钱、陈皮二钱、老黄米一两,作汤细啜,旬日之后,方可食粥。仓廪未固,不宜便进米谷,常致不救。

死证

年满六旬者难治。若禀厚善守禁忌,尊信医药,亦有生者。又粪如羊屎者不治,口吐白沫者不治。胷腹嘈痛如刀割者死。

脉候

紧而滑者吐逆;小弱而熘者反胃。沉缓无力,或大而弱为气虚;数而无力,或濇小为血虚。弦为痰,滑亦为痰。寸紧尺濇,为胷满不能食而吐。又《难经》曰:脉革则吐逆。

医贯【 明 赵献可】

噎膈论

噎膈、翻胃、关格叁者,名各不同,病塬迥异,治宜区别,不可不辨也。噎膈者,飢欲得食,但噎塞迎逆于咽喉胷膈之间,在胃口之上,未曾入胃,即带痰涎而出,若一入胃下,无不消化,不復出矣。惟男子年高者有之,少无噎膈。翻胃者,饮食倍常,尽入于胃矣,但朝食暮吐,暮食朝吐,或一两时而吐,或积至一日一夜,腹中胀闷不可忍而復吐,塬物酸臭不化,此已入胃而反出,故曰反胃。男女老少皆有之。关格者,粒米不欲食,渴喜茶水饮之,少顷即吐出,復求饮復吐,饮之以药,热药入口即出,冷药过时而出,大小便秘,名曰关格。关者下不得出也,格者上不得入也,惟女人多有此证。论噎膈,丹溪谓得之七情六淫,遂有火热炎上之化,多升少降,津液不布,积而为痰为饮,被刧时暂得快,不久復作,前药再行,积成其热,血液衰耗,胃脘乾藁。其藁在上,近咽之下,水饮可行,食物难入,食亦不多,名之曰噎;其藁在下,与胃为近,食虽可入,难尽入胃,良久復出,名之曰膈,亦曰反胃。大便秘少,若羊矢然。必外避六淫,内节七情,饮食自养,滋血生津,以润肠胃,则金无畏火之炎,肾有生水之渐,气清血和,则脾气健运而食消传化矣。丹溪之论甚妙,但噎膈反胃分别欠明。余独喜其火热炎上之化,肾有生水之渐二句,深中病源,惜其见犹未真,以润血为主,而不直探乎肾中先天之塬,故其立方以四物中牛羊乳之类,加之竹沥、韭汁,化痰化瘀,皆治标而不治本也。岂知《内经》塬无多语,唯曰叁阳结谓之膈。叁阳者大肠小肠膀胱也,结谓结热也。大肠主津,小肠主液。大肠热结则津涸,小肠热结则液燥。膀胱为州都之官,津液藏焉。膀胱热结则津液竭。然而叁阳何以致结热?皆肾之病也。盖肾主五液,又肾主大小便,肾与膀胱为一臟一腑,肾水既乾,阳火偏盛,熬煎津液,叁阳热结,则前后闭濇,下既不通,必反于上,直犯清道,上衝吸门喉咽,所以噎食不下也。何为水饮可入,食物难下?盖食入于阴,长气于阳,反引动胃口之火,故难入;水者阴类也,同气相投,故可入。口吐白沫者,所饮之水沸而上腾也。粪如羊屎者,食入者少,渣滓消尽,肠亦乾小而不宽大也。此证多是男子年高五十已外得之。又必其人不绝色慾,潜问其由,又讳疾忌医,曰近来心事不美,多有郁气而然。予意郁固有之,或以郁故而为消愁解闷之事,不能无也,此十有八九,亦不必深辨。但老人天真已绝,只有孤阳,只以养阴为主。王太僕云:食入即吐,是无水也;食久反出,是无火也。无水者壮水之主,无火者益火之源。褚侍中云:上病疗下,直须以六味地黄丸料大剂煎饮,久服可挽于十中之一二。又须绝嗜慾,远房帏,薄滋味可也。若曰温胃,胃本不寒;若曰补胃,胃復不虚;若曰开郁,香燥之品适以助火。《局方发挥》已有明训,河间刘氏下以承气,咸寒损胃,津液愈竭。无如补阴,燄光自灭。世俗不明,余特详揭。

论反胃,《金匮要略》云:趺阳脉浮而濇,浮则为虚,濇则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿食不化,名曰反胃。予阅函史列传有一医案云:病反胃者,每食至明日中晨皆出不化,医以煖胃药投之,罔效,脉甚微而弱。有国工视之,揆诸医所用药无远于病而不效,心慊然未有以悟也。读东垣书谓吐有叁证,气积寒也。上焦吐者从气,中焦吐者从积,下焦从寒。今脉沉而迟,朝食暮吐,暮食朝吐,小便利,大便秘,此下焦吐也。法当通其闭,温其寒,乃遂跃然专治下焦,散其寒,徐以中焦药和之而愈。观此可见下焦吐者,乃命门火衰,锅底无薪,不能蒸腐胃中水谷,腹中胀满,不得不吐也。王太僕所谓食久反出是无火也,是矣。须用益火之塬,先以八味地黄丸补命门火,以扶脾土之母,徐以附子理中汤理中焦,万举万全。不知出此,而徒以山楂、神麯平胃化食,适以速其亡也。

论关格者,忽然而来,乃暴病也。大小便秘,渴饮水浆,少顷则吐,又饮又吐,唇燥,眼珠微红,面赤或不赤,甚者或心痛或不痛,自病起粒米不思,滴水不得下胃,饮一杯吐出杯半,数日后脉亦沉伏,此寒从少阴肾经而入,阴盛于下,逼阳于上,谓之格阳之证,名曰关格。关格者,不得尽其命而死矣。须以仲景白通汤,用《内经》寒因热用之法。经曰:若调寒热之逆,冷热必行则热物冷服,下咽之后,冷性既除,热性始发,由是病气随愈,呕哕皆除,情且不违而致大益。此和人尿、猪胆汁咸苦寒之物于白通汤中,要其气相从,可以去拒格之寒也。服药后脉渐出者生,脉乍出者死。陶节庵杀车槌中有回阳反本汤极妙。愈后须以八味丸常服,不再发。

又有一种肝火之证,亦呕而不入,但所呕者酸水或苦水,或青蓝水,惟大小便不秘,亦能作心痛。此是火郁木郁之证,木郁则达之,火郁则发之。须用茱、连浓煎,细细呷之;再服逍遥散而愈。愈后须以六味丸调理。

医门法律【 清 喻昌】

关格论

关格之证,自《灵》、《素》以及《难经》、仲景脉法皆深言之,然无其方也。后世以无成方依傍其中,精言奥义,总不参研,空存其名久矣。间有以无师之智,临证处方,传之于书,眼中金屑,不适于用,可奈之何?谨以尚论之怀,畅言其理。《素问》谓,人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,叁盛病在阳明,四盛以上为格阳;寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,叁盛病在太阴,四盛已上为关阴。人迎与寸口俱盛,四倍以上为关格,关格之脉羸,不能极于天地之精气则死矣。此以叁阳之腑,叁阴之臟,分诊于结喉两旁人迎之位,两手寸口太渊之位,盖随人迎寸口经脉之行度而施其刺法也。《灵枢》言刺之从所分人迎之盛泻其阳,补其所合之阴,二泻一补;从所分寸口之盛泻其阴,补其所合之阳,二泻一补,皆以上气和乃止。至于用药,则从两手寸关尺叁部之脉,辨其臟腑之阴阳。故《灵枢》復言邪在腑则阳脉不和,阳脉不和则气留之,气留之则阳气盛矣。阳气太盛则阴脉不和,阴脉不和则血留之,血留之则阴气盛矣。阴气太盛则阳气不能荣也,故曰关;阳气太盛,则阴气不能荣也,故曰格;阴阳俱盛,不能相荣也,故曰关格。关格者,不能尽期而死也。此则用药之权衡,随其脉之尺阴寸阳偏盛俱盛而定治耳。越人宗之,发为阴乘阳乘之脉,因推其乘之之极上鱼为溢,入尺为覆,形容阴阳偏而不返之象精矣。至仲景復开叁大法门,谓寸口脉浮而大,浮为虚,大为实;在尺为关,在寸为格,关则不得小便,格则吐逆;从两手寸口关阴格阳过盛中,察其或浮或大,定其阳虚阴实、阴虚阳实,以施治疗。盖于《灵枢》阳太盛则阴不能荣,阴太盛则阳不能荣,以及越人阴乘阳乘之法,加以浮大之辨而虚实始得燎然。不尔,关则定为阴实,格则定为阳实矣,抑何从得其微细耶?此一法也。谓心脉洪大而长,是心之本脉也。上微头小者则汗出,下微本大者则关格不通,不得尿,头无汗者可治,有汗者死。此则深明关格之源,由于五志厥阳之火,遏郁于心胞之内,其心脉上微见头小,亦阳虚之验,下微见本大,亦阳实之验。头无汗者可治,有汗则心之液外亡,自焚而死矣。在二阳之病发心脾,且不得隐曲,男子少精,女子不月,传为风消索泽而不治。况关格之病精气竭绝,形体毁阻,离绝菀结,忧愁恐怒,五臟空虚,气血离守,厥阳之火独行,上合心神,同处于方寸之内,存亡之机,间不容髮,可不一辨察之乎?此二法也。谓趺阳脉伏而濇,伏则吐逆,水谷不化,濇则食不得入,名曰关格。诊趺阳足脉,或伏或濇,辨胃气所存几何。伏则水谷入而不化,胃气之所存可知矣;濇则并其食亦不得入,胃气之所存更可知矣。荣卫之行迟,水谷之入少,中枢不运,下关上格,岂待言哉?此叁法也。仲景金针暗度,有此叁法,大概在顾虑其虚矣。因是上下古今,搜釆羣言,而诸大老名贤,无一论及此证者,惟云岐子述其阴阳反背之状,传其所试九方,譬如航海万里,得一声气相通之侣,欣慰无似,遑计其短乎?然不欲后人相安其说,又不忍缄口无言也。其谓阴阳易位,病名关格。胷膈上阳气常在则热为主病,身半已下阴气常在则寒为主病。胷中有寒,以热药治之;丹田有热,以寒药治之。若胷中寒热兼有,以主客之法治之。治主当缓,治客当急。此从《伤寒论》胷中有寒,丹田有热立说,实非关格本证。所引《内经》运气治主客之法,亦属无据。至于《灵》、《素》、《难经》、《金匮》之文,绝不体会,所定诸方,浑入后人恶劣窠臼,观之殊不慊耳。方中小疵,杂用二陈、五苓、枳壳、厚朴、槟榔、木香是也;方中大疵,杂用片脑、麝香、附子、皂角、牵牛、大黄、(石卜)硝是也。夫阴阳不交,各造其偏,而谓阴反在上,阳反在下可乎?九死一生之证,而以霸术刦夺其阴阳可乎?仲景之以趺阳为诊者,正欲人调其荣卫,不偏阴偏阳,一味冲和无忤,听胃气之自为敷佈,由一九而二八、叁七、四六,乃始得协于平也,岂一蹴所能几耶?故不问其关于何而开,格于何而通,一惟求之于中,握枢而运,以渐透于上下,俟其趺阳脉不伏不濇,营气前通乃加意于营,卫气前通乃加意于卫,因其势而利导之,庶不与药扞格耳。若营气才通即求之卫,卫气才通即求之营,且为生事喜功,况躁不能需,亟思一逞乎?夫死里求生之治,须得死里求生之人。(口答)然若丧,先熄其五志交煽之火。治吐逆之格,由中而渐透于上;治不溲之关,由中而渐透于下;治格而且关,由中而渐透于上下。所谓叁年之艾不蓄,则不免于死亡,蓄之则免于死亡矣。人亦何为而不蓄之耶?或者病,余不立一方,此终身不灵之人也,宁无见其方而反惑耶?不得已,姑立进煺黄连一方,要未可为中人道也。

进煺黄连汤方论

黄连汤者,仲景治伤寒之方也。伤寒胷中有热,胃中有邪气,腹中痛欲呕吐者,黄连汤主之。以其胃中有邪气,阻遏阴阳升降之机,而不交于中土,于是阴不得升而独治于下,为下寒腹中痛,阳不得降而独治于上,为胸中热欲呕吐。与此汤以升降阴阳固然矣,而湿家下之,舌上如胎者,丹田有热,胷中有寒,亦用此方何耶?后人牵强作解,不得制方之旨,又安能取裁其方耶?盖伤寒分表、里、中叁治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡汤之和法,于人参、甘草、半夏、生姜、大枣助胃之中,但加柴胡一味透表,黄芩一味透里。尚恐圭角少露,有碍于和,于是去滓復煎,漫无异同,饮入胃中,听胃气之升者带柴胡出表,胃气之降者带黄芩入里,一和而表里之邪尽服,其有未尽者,加工治之,不相扞格矣。至于丹田胷中之邪,则在于上下,而不为表里,即变柴胡汤为黄连汤,和其上下。以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以乾姜代生姜,饮入胃中,亦听胃气之上下敷佈,故不问上热下寒,上寒下热,皆可治之也。夫表里之邪则用柴胡、黄芩,上下之邪则用桂枝、黄连;表里之邪则用生姜之辛以散之,上下之邪则用乾姜之辣以开之。仲景圣法灼然矣,昌欲进煺其上下之法,操何术以进煺之耶?前论中求之于中,握枢而运,以渐透于上下,俟其营气前通,卫气前通而为进煺也。然而难言之矣。格则吐逆,进而用此方为宜,盖太阳主开,太阳不开则胷间窒塞,食不得入,入亦復出,以桂枝为太阳经药,和营卫而行阳道,故能开之也。至于五志厥阳之火上入,桂枝又不可用矣,用之则以火济火,头有汗而阳脱矣,其关则不得小便。煺之之法,从胃气以透入阴分,桂枝亦在所不取。但胃之关门已闭,少阴主阖,少阴之气不上,胃之关必不开矣。昌意中尤谓少阴之脉沉而滞,与趺阳之脉伏而濇,均足虑也。《内经》常两言之曰:肾气独沉,曰肾气不衡。夫真气之在肾中,犹权衡也。有权有衡,则关门时开时阖;有权无衡,则关门有阖无开矣。小溲亦何从而出耶?是则肾气丸亦煺之之中所有事矣。肾气交于胃则关门开,交于心则厥阳之火随之下伏,有不得不用之时矣。进煺一方,于中次第若此。夫岂中人所能辨哉!

律四条

凡治关格病,不知批却导窾,但冀止呕利溲,亟治其标,伎穷力竭,无益反损,医之罪也。凡治关格病,不参诊人迎、趺阳、太衝叁脉,独持寸口,已属疏略。若并寸口阴阳之辨懵然,医之罪也。

凡治关格病,不辨脉之阳虚阳实,阴虚阴实,而进煺其治,盲人适路,不辨东西,医之罪也。

凡治关格病,不崇王道,辄操霸术,逞己之能,促人之死,医之罪也。

景岳全书【 明 张介宾】

关格论

关格一证,在《内经》本言脉体以明阴阳离绝之危证也。如六节臟象论、始终篇、禁服篇及脉度、经脉等篇言之再四,其重可知。自秦越人叁难曰:上鱼为溢,为外关内格;入尺为覆,为内关外格。此以尺寸言关格,已失本经之意矣。又仲景曰:在尺为关,在寸为格。关则不得小便,格则吐逆。故后世自叔和、东垣以来,无不以此相传,而竟置关格一证于乌有矣。再至丹溪则曰:此证多死。寒在上,热在下,脉两寸俱盛四倍以上,法当吐以提其气之横格,不必在出痰也。愚谓两寸俱盛四倍,又安得为寒在上耶?且脉大如此,则浮豁无根,其虚可知,又堪吐乎?谬而又谬,莫此甚矣!夫《内经》云人迎四倍,寸口四倍,既非尺寸之谓,而曰吐逆者,特膈食一证耳;曰不得小便者,特癃闭一证耳。二证自有本条,其与关格何涉?数子且然,况其他乎?又安望治此者之无谬哉!

关格证在《内经》本以人迎察六腑之阳,寸口察五臟之阴。人迎盛至四倍已上,此阳明经孤阳独见,水不济火也,故曰格阳。格阳者,阴格于阳也。气口盛至四倍已上,此太阴经元阴无主,气不归精也,故曰关阴。关阴者,阳关于阴也。若人迎寸口俱盛至四倍以上,且大且数,此其阳气不藏故阴中无阳,阴气不升故阳中无阴,阴阳相离,故名关格也。凡见此者,总由酒色伤肾,情慾伤精,以致阳不守舍,故脉浮气露,亢极如此。此则真阴败竭,元海无根,是诚亢龙有悔之象,最危之候也。

《内经》以人迎寸口并诊关格,今后世诊法,则但取寸口而不察人迎,似于法有未尽。然寸口为脉之大会,而脉见于彼,未有不见于此者,所以但察气口,则人迎之脉亦可概见。故凡见寸口弦大至极,甚至四倍已上,且大且数者,便是关格之脉,不得误认为火证。余尝诊此数人,察其脉则如弦如革,洪大异常,故云四倍。察其证则脉动身亦动,凡乳下之虚里,脐旁之动气,无不舂舂然,振振然,与脉俱应者。察其形气则上有微喘,而动作则喘甚,肢体无力,而寤寐多慌张,谓其为虚损则本无欬嗽失血等证,谓其为痰火则又无实邪发热等证,此关格之所以异也。然惟富贵之人及形体丰肥者,多有此证。求其所因,则无非躭嗜少艾,中年酒色所致,是虽与劳损证若有不同,而实即劳损之别名也。此老成之人所以当知慎也!

本经脉度篇所云:阴气太盛,则阳气弗能荣也,故曰关;阳气太盛,则阴气弗能荣也,故曰格。阴阳俱盛不能相荣,故曰关格。关格者,不得尽期而死。此举脉证而兼言之也。若以脉言,则如前之四倍者是也。若以证言,则又有阴阳俱盛者,以阳病极于阳分,而阴病极于阴分也。凡阳盛于阳者,若乎当泻,而阴分见阴,有不可泻;阴极于阴者,若乎当补,而阳分见阳,又不可补。若此者,阳自阳而阳中无阴,阴自阴而阴中无阳,上下否隔,两顾弗能,补之不可,泻之又不可,是亦关格之证也,有死而已。此与真寒假热、真热假寒之证,大有不同,学者当辨其疑似。

论治

关格之脉,必弦大至极。夫弦者为中虚,浮大者为阴虚,此肾水大亏有阳无阴之脉也。治此者宜以峻补真阴为主。然又当察其虚中之寒热,阴中之阴阳,分别处治,斯尽善也。

关格证,凡兼阳臟者,必多热,宜一阴煎、左归饮、左归丸之类主之;兼阴臟者,必多寒,宜大营煎、右归饮、右归丸之类主之;若不热不寒,臟气本平者,宜五福饮、叁阴煎及大补元煎之类主之。

关格证,所伤根本已甚,虽药饵必不可废,如精虚者当助其精,气虚者当助其气,其有言难尽悉者,宜于古今补阵诸方中择宜用之,斯固治之之法。然必须远居别室,养静澄心,假以岁月,斯可全愈。若不避绝人事,加意调理,而但靠药饵,则恐一暴十寒,得失相半,终无济于事也。凡患此者,不可不知!

噎膈论证

噎膈一证,必以忧愁、思虑、积劳、积郁,或酒色过度损伤而成。盖忧思过度则气结,气结则施化不行;酒色过度则伤阴,阴伤则精血枯涸。气不行,则噎膈病于上;精血枯涸,则燥结病于下。且凡人之臟气,胃司受纳,脾主运化,而肾为水火之宅,化生之本,今既食饮停隔不行,或大便燥结不通,岂非运化失职,血脉不通之为病乎?而运行血脉之权,其在上者,非脾而何?其在下者,非肾而何?矧少年少见此证,而惟中衰耗伤者多有之,此其为虚为实概可知矣。故凡治此者,欲舍根本而言捷径,又安望其有成功也!

噎膈、反胃二证,丹溪谓其名虽不同,病出一体,若乎似矣。然而实有不同也。盖反胃者,食犹能人,入而反出,故曰反胃;噎膈者,隔塞不通,食不能下,故曰噎膈。食入反出者,以阳虚不能化也,可补可温,其治犹易;食不得下者,以气结不能行也,或开或助,治有两难,此其轻重之有不同也。且凡病反胃者多能食,病噎膈者不能食。故噎膈之病病于胷臆上焦,而反胃之病则病于中下二焦,此其见证之有不同也。所以反胃之治,多宜益火之源,以助化功;噎膈之治,多宜调养心脾,以舒结气。此其证候既有不同,故诊治亦当分类也。

噎膈证多有便结不通者,《内经》曰:叁阳结谓之膈。张子和曰:叁阳者,大肠、小肠、膀胱也。结谓热结也。小肠热结则血脉燥,大肠热结则不圊,膀胱热结则津液涸,叁阳既结则前后闭濇。下既不通,必反上行,所以噎食不下,纵下而復出,此阳火不下推而上行也。愚按此说,则大不为然。夫结之为义,《内经》塬非言热,如本篇曰:阴阳结邪,多阴少阳,曰石水。又举痛论曰:思则气结。是岂以结为热耶?且热则流通,寒则凝结,此自阴阳之至理。故凡霜凝冰结,惟寒冽有之,而热则无也。此天道之显然可见者。人身阴阳之理,无非是耳。惟人不能知,所以多误也。矧《内经》之言叁阳结者,乃止言小肠膀胱,全与大肠无涉。盖叁阳者,太阳也,手太阳小肠也,足太阳膀胱也。小肠属火,膀胱属水,火不化则阳气不行而传导失职,水不化则阴气不行而清浊不分,此皆致结之由也。子和不察,而遂以叁阳之结,尽言为热,以致后世悉传为火,岂理也哉!然人之病结者,本非一端,盖气能结,血亦能结;阳能结,阴亦能结。余非曰结必皆寒而全无热也,但阴结阳结,证自不同,有不可不辨耳。夫阳结者热结也,因火盛烁阴,所以乾结,此惟表邪传里,及阳明实热者乃有之。然热结者,必有烦渴发热等证,洪大滑实等脉,最易辨也。若下有结闭,而上无热证,此阴结耳,安得谓之热耶?盖阴结者,正以命门无火,气不化精,所以凝结于下,而治节不行,此惟内伤血气,败及真阴者乃有之,即噎膈之属是也。夫噎膈之证,人皆知为内伤也。内伤至此,其臟气之健否为何如,而犹云为热,岂必使元阳尽去而别有生生之道乎?噫!此余之所不解也,不得不辨!

噎膈证古人多认为寒,自刘河间治膈气噎食用叁承气汤,张子和以叁阳之结尽论为热,且云人之溢食,初未遽然也,或伤酒食,或胃热欲吐,医者不察本塬,投下香、桂、胡椒、丁香之属。设如伤酒伤食,正可攻逐,岂可言虚,便将热补?素热之人,叁阳必结,食必上潮,医氏犹云胃寒不纳,燔针灼艾,叁阳转结,岁月弥深,遂成噎膈。余味此言,不能无惑。盖噎膈由于枯藁,本非实热之证,叁承气汤尚可用乎?此河间之见有弗确也。矧酒肉过多者,未必遂成噎膈,而噎膈之病,又岂皆素热之人乎?此子和之见有未然也。自后丹溪遂承二子之说,而大辟《局方》之非,谓气之初病,或饮食不谨,或外冒风雨,或内感七情,或食味过厚,偏助阳气,积成膈热,或资禀充实,表密无汗,或性急易怒,肝火上炎,以致津液不行,气为之病,或痞或痛,或噫腐气,或吞酸,或(食曹)杂,或膨满,不求塬本,便认为寒,遽以辛香燥热之剂投之,数贴时暂得快,以为神方,厚味仍前,不节七情,反復相仍,旧病被刧,暂开浊液,易于攒聚,或半月或一月,前病復作,医者不察,犹执为冷,翻思前药,随手得快,颙俟久服,可以温脾壮胃,消积行气,以冀一旦豁然。不思胃为水谷之海,清和则能受,脾为消化之器,清和则能运。今反得香熟之偏助,刧之而愈,復作復刧,延绵至久,而成噎膈。展转深痼,良可哀悯。此丹溪之说也,使后人见之,无不以为至论。即余初年,亦未尝不加钦服,而今则日见其非矣。何也?试观所叙病塬,其有然者,有不然者,顾难缕指而辨也。但以此证而力指为热,能无谬乎?且既云燥热之剂,随手得快,则固非无效也。夫燥热已能奏效,岂真火证而燥热能效乎?盖脾土恶湿,故燥之可也。火能生土,故热之亦可也。温燥扶阳,此自脾家正治,而必欲非之,以致后人之疑,似属矫矣。若谓厚味七情,仍前不节,以致愈而復作,此谁之咎也?而亦可归之药误乎?又如脾胃清和,能受能运之说,此实至理,谁不云然?但余之所谓清和者,则与丹溪不同。抑又何也?盖丹溪所言者,惟恐火之盛;余之所言者,惟恐阳之衰。异同若此,人将焉信?请以天人之理证之,何如?夫天人之所同赖者,惟此阳气而已。故经曰:天气清静,光明者也。又曰:阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。由此言之,则六合清和止此太阳为之用。故阳气胜,则温煖光明,而万类咸亨,非清和乎?阴气胜则风霾晦暝,而升沉闭塞,非不清和乎?且春夏万物之盛,非阳盛之化乎?秋冬万物之衰,非阳衰之兆乎?人之所赖以生者,亦惟此耳。故人于饮食朝入口而午化尽,午入胃而暮化尽,此其中焦之热,亦何异大烹之鼎,必如是者才是清和,是即平人之常,乃正所谓胃气也。使朝食而午不飢,午食而晚不飢,饮食化迟,便是阳亏之候。而矧乎全不能行、全不能化者,医且犹云有火,岂必并此化源尽行扑灭而后可,亦堪嗟矣!夫天下之理,本无二叁,而或是或非,何多朱紫?余每欲言,未尝不知自反,但于最疑处,则不得不呈其丑,又安得轩岐再起,以为我一正哉?尝闻之康节先生曰:欲为天下屠龙手,肯读人间非圣书?其感慨深矣。岂不信然!岂不信然!

论治

凡治噎膈大法,当以脾肾为主。盖脾主运化,而脾之大络佈于胷膈;肾主津液,而肾之气化主乎二阴。故上焦之噎膈,其责在脾;下焦之闭结,其责在肾。治脾者宜从温养,治肾者宜从滋润,舍此二法,他无捷径矣。然泰交之道,天居地下,故必叁阳出土而后万物由之,可见脾土之母由下而升。褚侍中曰:外病疗内,上病救下。辨病臟之虚实,通病臟之子母。斯言得矣,不可忽也!

治噎膈之法,凡气血俱虚者,宜五福饮及十全大补汤;脾虚于上者,宜四君子汤;脾虚兼寒者,宜五君子煎;脾肺营虚血燥者,宜生姜汁煎;阴虚于下者,宜左归饮、大营煎;阴中之阳虚者,宜右归饮加当归,或右归丸、八味地黄丸之类。皆治本之法也。

噎膈初起,微虚者,宜温胃饮加当归、厚朴。如果痰气不清,上焦多滞者,宜二陈汤加厚朴,或六安煎亦可;如气有不顺,或兼胷腹微痛者,宜加减二陈汤暂解之。凡初觉饮食微有不行,而年不甚衰者,宜速用大健脾丸,或木香、人参、生姜、枳朮丸,以调脾气为上策,或芍药枳朮丸亦可。

噎膈便结者,但察其无火无滞,而止因血燥阴虚者,宜五福饮或大营煎,加酒洗肉苁蓉二叁钱,同煎服。或以豕膏渐润其下,而以调脾等剂治其上,最为良法。或多服牛羊乳酥之类,以滋其精液,使之渐润,毋欲速也!如果气血未至甚损,而下焦胀闭之甚者,则不得不为暂通,轻则玉烛散、人参利膈丸或搜风顺气丸,甚则大黄甘草汤,酌宜用之。

用温补以治噎膈,人必疑其壅滞而且嫌迂缓,不知中气败证,此其为甚,使非速救根本,则脾气何由再健?设用温补而噎塞愈甚,则不得不曲为加减,然必须千方百计,务从元气中酌其所宜,庶可保全也。若用补之后,虽或未见功效,但得全无窒碍,便是药病相投。且此病最不易治,既能受补,必须多服,方得渐效,以收全功。不可性急致疑,一暴十寒以自误也。若急图目前之快,但使行滞开胃,而妄用大黄、芒硝、叁稜、莪朮、(艹舌)蒌、桃仁、滚痰丸之属,非惟不能见效,必致胃气日败,万无生理矣。此徒速其亡,不可不省也!

诸家治噎,古法用人参、黄芪以补元气,御米、粟米以解毒实胃,竹沥以清痰散结,乾姜以温中,生姜以去秽,牛羊乳以养血润液,蜜汁、当归以润燥,用此数者为主治,其余因证而增减之,俱是良法。凡肥胖之人,鲜有噎证,间或有之,宜用二陈加人参、白朮之类。血虚瘦弱之人,用四物合二陈加桃仁、红花、韭汁、童便、牛羊乳之类。七情郁结而成噎膈者,二陈合香附、抚芎、木香、槟榔、(艹舌)蒌、砂仁之类。饮酒人患噎膈,以二陈加黄连,砂仁、砂糖之类。胷膈有热者,加黄连、黄芩、桔梗、(艹舌)蒌之类。脾不磨者,加神麯、砂仁、麦芽之类,以助消导。噎膈大便燥结之甚者,必用大黄,或用二陈汤加酒蒸大黄、桃仁以润之,乃急则治标之法也。或用四物汤加桃仁、童便、韭汁,多饮牛羊乳为上策。按古人治噎之法,大略已尽于此,虽其中有宜有不宜者,亦并录之,以备採择。

凡年高患此者,多不可治,以血气虚败故也。粪如羊矢者,不可治,大肠无血也。吐痰如蟹沫者,不可治,脾气败也。腹中疼痛,(食曹)杂如刀割者,不可治,营虚之极,血竭于中也。

反胃论证

反胃一证,本属火虚,盖食入于胃,使果胃煖脾强,则食无不化,何至復出?今诸家之论,有谓其有痰者,有谓其有热者。不知痰饮之留,正因胃虚,而完谷復出,岂犹有熟?观王太僕曰:内格呕逆,食不得入,是有火也;病呕而吐,食入反出,是无火也。此一言者,诚尽之矣。然无火之由,则犹有上中下叁焦之辨,又当察也。若寒在上焦,则多为恶心,或泛泛欲吐者,此胃脘之阳虚也。若寒在中焦,则食入不化,每食至中脘,或少顷或半日復出者,此胃中之阳虚也。若寒在下焦,则朝食暮吐,或暮食朝吐,乃以食入幽门,丙火不能传化,故久而復出,此命门之阳虚也。故凡治此者,使不知病本所在,混行猜摸,而妄期奏效,所以难也。

论治

治反胃之法,当辨其新久及所致之因。或以酷饮无度,伤于酒湿,或以纵食生冷,败其真阳,或因七情忧郁,竭其中气,总之无非内伤之甚,致损胃气而然。故凡治此者,必宜以扶助正气,健脾养胃为主。但新病者胃气犹未尽坏,若果饮食未消,则当兼去其滞。若有逆气未调,则当兼解其郁。若病稍久,或气体禀弱之辈,则当专用温补。不可标本杂进,妄行峻利,开导消食化痰等剂,以致重伤胃气,必致不起也。

虚在上焦,微寒呕恶者,惟姜汤为最佳,或橘皮汤亦可。若气虚为寒所侵,而恶心呕食者,宜黄芽丸或橘皮乾姜汤之类主之。若寒痰胜者,宜小半夏汤或大半夏汤之类主之。

虚在中焦,而食久反出者,宜五君子煎、理中汤、温胃饮、圣朮煎之类主之。若胃虚甚者,宜四味回阳饮或黄芽丸主之。若兼寒痰者,宜六君子汤或理中化痰丸之类主之。或水泛为痰者,宜金水六君煎主之。若胃不甚寒,而微虚兼滞者,宜五味异功散主之。

虚在下焦,而朝食暮吐,或食入久而反出者,其责在阴,非补命门以扶脾土之母,则火无以化,土无以生,亦犹釜底无薪,不能腐熟水谷,终无济也。宜六味回阳饮,或人参附子理阴煎,或右归饮之类主之。此屡用之妙法,不可忽也!

反胃初起,而气体强壮者,乃可先从清理。如二陈汤、橘皮半夏汤之类皆可清痰顺气,平胃散、不换金正气散、五苓散之类皆可去湿去滞,半夏乾姜散、仲景吴茱萸汤、橘皮汤之类皆可去寒。然此惟真有邪滞,乃可用之。若病稍久而胃气涉虚者,则非所宜。

反胃证多有大便闭结者,此其上出固因下之不通也。然下之不通,又何非上气之不化乎?盖脾胃气虚,然后治节不行,而无以生血,血涸于下,所以结闭不行,此真阴枯藁证也。必使血气渐充,臟腑渐润,方是救本之治。若徒为目前计而推之逐之,则虽见暂通而真阴愈竭矣。故治此之法,但见其阴虚兼寒者,宜以补阳为主,而大加当归、肉苁蓉、韭汁、姜汁之属;阴虚兼热者,宜以补阴为主,而加乳汁、童便、酥油、蜂蜜、豕膏、诸血之属。然此等证治,取效最难,万勿欲速,非加以旬月功夫,安心调理,不能愈也!其有粪如羊矢,或年高病此者,尤为难治。

反胃由于酒湿伤脾者,宜葛花解酲汤主之。若湿多成热,而见胃火上衝者,宜黄芩汤或半夏泻心汤之类主之。

石室秘箓【 清 陈士铎】

噎膈反胃治法

反胃证初起之时,未尝非胃病也,当时以逍遥散加黄连一钱立止。无如世医不知治法,乃用香砂、厚朴、枳壳、砂仁之类,纷投之不应;又改用大黄、巴豆之类下之,又不应;改用黄连、黄蘗、黄芩、栀子、知母大寒之品以凉之,又不应;改用桂枝、白果、肉桂、附子、乾姜、吴茱萸之类以热之,又不应;始用柴胡、荆芥、桔梗、防风、苏子之类以散之,遂成噎膈之证矣。吾今传一方,用熟地一两,山茱萸四钱,麦冬叁钱,北五味、元参、当归、白芥子各一钱,牛膝二钱,水煎服。此方之妙,全在不治反胃,正所以治反胃也。盖人反胃,乃是肾中阴水竭也,肾水不足则大肠细小,水不足以润之,故肠细而乾涸。肠既细小,则饮食入胃,不能下行,必反而上吐。治之之法,不可治上,宜治下。方用熟地、山茱萸之类,纯是补肾中之水也,肾水足而大肠有水相资,则大肠仍復宽转,可以容物,水路既宽,则舟楫无碍,大舸小舶,可以顺行,又何惧区区小舟不可以转运粮食哉?此肾中虚而水不足以润大肠者,宜如是治法。若肾中寒凉而虚者,又不如是治也。盖反胃之名虽同,反胃之实各异。肾中无水而反胃者,食下喉即吐;肾中无火而反胃者,食久而始吐也。譬如今日食之,明日始尽将今日之物吐出也。方用熟地一两,山茱萸四钱,麦冬叁钱,山药、茯苓各二钱,北五味、丹皮、泽泻、牛膝、附子、肉桂各一钱,水煎服。此方八味丸汤也。妙在用附子、肉桂于补肾水之中,使去水中补火。补火者补命门之火也。盖脾胃之气,必得命门之火始生,譬如釜下无火,何以煮爨?未免水冷金寒,结成冰冻,必得一阳初復之气始解。人身脾胃亦然,然而寒凉之病,止该腹痛心疼,今反无此证,乃上越而吐者何也?盖脾胃有出路,则寒邪之气不留于中。今日日上吐,将胃口咽门已成大道,熟径往来,无所阻滞,则径情趋奔,其势甚便,又何必积蓄于中州,盘踞于心腹,发寒作热,以苦楚此脾胃哉?此反胃下寒,心腹之所以不痛也。此又不治反胃而适所以治反胃,此变法治病之端也。

有食入而即出者,此肾水虚不能润喉,故喉燥而即出也。有食久而反出者,此肾火虚不能温脾,故脾寒而反出也。治反胃者,但当治肾,但当辨其有火无火之异,则死证可变为生也。治反胃之证,莫妙用仲景地黄汤。但无火者,加附子、肉桂,则效验如嚮。然人亦有用仲景方而不验者,何也?以用之不得其法,而非方之不神也。今酌定二方,一治无火而反胃者:熟地一两,山茱萸一两,附子、茯苓、泽泻、丹皮、肉桂各叁钱,山药一钱,水煎服。一治有火而反胃者:熟地二两,山药一两,泽泻、丹皮各叁钱,茯苓、麦冬、山茱萸各五钱,北五味二钱,水煎服。二方出入加减,自然治反胃有神功也。

反胃之证,虽一时不能遽死,然治之不得其宜,亦必死而后已。反胃多是肾虚无火,故今日食之,至明日尽吐,即《内经》所谓食人即出者是也。夫食入于胃而吐出,似乎病在胃也。谁知肾为胃之关门,肾病而胃始病。饮食之入于胃,必得肾水以相济,而咽喉有水道之通,始上可输挽,下易运化。然而肾中无火,则釜底无薪,又何以蒸水谷乎?此肾寒而脾亦寒,脾寒不能化,必上涌于胃而胃不肯受,则涌而上吐矣。方用定胃汤,熟地叁两,山莱萸二两,肉桂、茯苓各叁钱,水煎服。一剂而吐止,十剂而病全愈。然此治朝入暮吐,暮服朝吐者也。倘食下即吐,又不可用肉桂。加麦冬一两、北五味子一钱,亦未尝不效应如嚮。盖二方全是大补肾中之水火,而不去治胃,胜于治胃也。