读经典 学名方(一)

麻
黄
汤《伤寒论》 【原文】太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
麻黄(去节)三两,桂枝(去皮)二两,甘草(炙)一两,杏仁(去皮尖)七十个。上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫①,内②诸药,煮取二升半,去滓,温服八合③,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)

【注释】①上沫:指药液表面之泡沫。②内:通“纳”,放入之意。③合:古代一种容量单位,十合为一升。东汉一升相当于现代198.1毫升。
【译文】太阳病,出现头痛、发热、身体疼痛、腰痛、骨关节疼痛、恶风、无汗气喘症状者,以麻黄汤治疗。方如:麻黄(去节,三两)9g
,桂枝(去皮,二两)6g
,甘草(炙,一两)3g,杏仁(去皮尖,七十个)6g,以上四味药,以水九升,先煎煮麻黄,药液减少二升后,去除药液表面的泡沫,再放其它药物,煎煮到仅剩下二升半时,去除药滓,温服八合,加盖衣被直至微微出汗,不需要喝热粥,其余和服用桂枝汤一样的体息方法(编者注:g=克,指现代常用剂量。以下译文中所用g为单位者,均为作者根据现代常用剂量校正,译文中将不再注明)。
【按语】麻黄汤发汗解表,宣肺平喘。主治外感风寒表实证。症见恶寒发热,头痛身疼,无汗而喘,舌苔薄白,脉浮紧。方中麻黄味苦性辛温,入肺与膀胱经,善开腠理,具发汗解表,宣肺平喘之功,为君药。桂枝辛温,解肌发表,温通经脉,既助麻黄发汗解表,使其发汗之力倍增,又畅行营阴,使疼痛之症得解,为臣药。杏仁苦温,宣降肺气,止咳平喘,与麻黄相伍,一宣一降,以恢复肺气之宣降,增强宣肺平喘之力,为佐药。炙甘草既能调和麻、杏之宣降,又能缓和麻、桂相合之崚烈,使汗出不致过猛而耗伤正气,是使药而兼佐药之用。四药合用,表寒得散,营卫得通,肺气得宣,则诸症可愈。
【方歌】麻黄汤中用桂枝,杏仁甘草四般施;发热恶寒头项痛,无汗而喘服之宜。
【趣味速记】甘麻桂杏(想象:干妈贵姓?——甘草、麻黄、桂枝、杏仁)。
[font=隶书]麻黄汤的临床应用
(1)风寒表实证(上呼吸道感染)
【原文】其在皮①者,汗②而发③之。(《素问·阴阳应象大论篇》)
凡风寒在表,脉浮紧数无汗者,皆表实也,宜麻黄汤主之。(《医宗金鉴·删补名医方论》)
【注释】①皮:指皮肤腠理之间,此时多为表证。②汗:是用发汗的方法治疗。③发:发散之意。
【译文】(邪)在皮肤腠理之间的表证患者,用发汗的方法以发散外邪。
凡是风寒侵袭肌表,脉浮紧或兼数,无汗,都属于表实证,应当用麻黄汤治疗。
按:麻黄汤所治风寒表实证者,其病机为外感风寒之邪停留肌表,且以寒邪为主者。因寒邪致病特点是寒性收引,致其腠理闭塞,故病人多以恶寒无汗为主要症状。此时病邪尚在肌表,较为轻浅,可用发汗的方法以祛除病邪。而本方发汗力强,祛邪迅速,当为首选。
病案举例
庞某,男,30岁。主诉:劳动后脱衣受凉,头痛恶寒,发热无汗,咳吐痰沫。诊查:苔微白腻,脉息浮弦。辨证、治法:病属太阳伤寒,治宜麻黄汤加味。处方:
净麻黄9g、桂枝6g、苦杏仁9g、炙甘草3g
独
活6g、紫苏5g、紫
菀9g、葱
头3个
一剂汗出而愈。(《吴考槃医案》引自董建华)
中医解析
本例患者,因脱衣而感受风寒之邪。从症状 “头痛恶寒,发热无汗”来看,当为风寒表实证,故选麻黄汤以发汗解表治疗,并加独活、紫苏、葱头以加强发汗解表力。由于患者伴有咳吐痰沫,而麻黄汤化痰止咳之力不强,故加入紫菀以增强化痰止咳功效。全方发汗解表之力强,又可化痰止咳,标本兼顾,故一剂而愈。
(2)无汗证
【原文】《内经》曰:“火郁发之①”,发为汗之,令其疏散也。(《儒门事亲》)
【注释】①火郁发之:语出《素问·六元正纪大论》。火郁,是指热邪伏于体内;发,是因势利导、发泄之意。例如温病当邪热已到气分,出现身热不恶寒、心烦口渴、舌苔黄等症,但卫分又闭而无汗,必须用辛凉透达药,使病人微汗,则气分的热邪可以向外透散(参见“泄卫透热”条),又如心火上炎,口糜舌烂,心移热于小肠,小便色赤而淋沥疼痛,则须泻心和小肠的火,用导赤散(生地、木通、甘草梢、竹叶)导火下泄。
【译文】《内经》说:“火郁积应当使之发散”,使之发散的方法就是使之发汗,让其郁积之火得以疏散。
【按语】火郁积于体内,应当通过发散的方法来治疗。而发汗解表中药多为辛散之品,故对于郁积之火,可以通过发汗解表,祛除肌表之邪来治疗。如此腠理得到疏通,郁火得以外散,则郁火诸症可愈。
病案举例
马某,男,23岁,2002年2月21日诊。全身皮肤无汗出23年,若遇劳动或剧烈活动,或遇夏季炎热,则全身燥热难耐,甚则需卧于冷水之中方可降温。饮食、睡眠、二便可,舌质淡暗,苔薄白,脉浮紧。证属邪闭肌腠、营卫失宣、津液不能外达。方拟麻黄汤加味治之。处方:
麻黄18g、桂枝18g、杏
仁10g、荆
芥10g

防风10g、红花10g、甘
草4g、羌
活12g
苏叶15g、川芎15g、丝瓜络30g、路路通30g
每日1剂,水煎服。7剂后皮肤稍觉湿润;继服7剂,汗液增多,皮肤潮湿;服至35剂,汗出正常。[邹世光,等. 麻黄汤临床运用举隅. 湖北中医杂志,2004,26(1):41]
中医解析
本例从出生之后即无汗液,时逾23年,曾辗转多方求治无效。中医认为,无汗症机理是邪闭肌腠,肺气不宣,津液不能宣达皮肤,正切合麻黄汤之意。遂宗仲景之法,以重剂麻黄汤发汗宣肺,加羌活、荆芥、防风、苏叶以透邪外达;川芎、红花活血化瘀、疏通经络;患者夏季“燥热难耐”,是火郁其内,本“火郁发之”之旨,佐丝瓜络、路路通透络通经、引邪外出。诸药合用,使营卫和、肌腠开、经络通、肺气宣,终于出汗如常人。
(3)水肿(肾病综合征)
【原文】诸有水①者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈。(《金匮要略》)
【注释】①水:指水肿。
【译文】各种水肿,如腰以下肿者,治疗以利小便为主;如腰以上肿者,治疗以发汗为主,则可治愈。
【按语】中医理论认为,肺气不宣,则津液输布失常,聚而可成水肿。宣发肃降肺气,恢复肺的宣发肃降功能,如此则津液输布正常,进而达到利水消肿之功效。本方中麻黄宣发肺气,杏仁肃降肺气,两药配伍,有助于肺宣发肃降功能的恢复,进而津液输布正常,水肿自然消除。故本方不仅可以治疗上半身水肿,对于全身性水肿亦有较好疗效。
病案举例
荣某,男,21岁,干部。2003年7月22日入院。患者间断性全身浮肿一年,2001年1月先后以急性肾炎、肾病综合征两次住院治疗,均好转出院。10天前无明显原因全身浮肿加重,面色※白,腹部饱满,舌质淡红,苔薄白润,头部背部,双下肢均按之凹陷,脉沉略滑数,日尿量不足0.7L。查尿常规:尿蛋白++++,红细胞+。B超示:肾炎及少量腹水。据脉症分析,病人反复发作一年余,导致脾肾两虚,脾虚气陷升提无力,不能摄水谷精微。肾虚失其封藏,不能固摄而导致精微物质外流,故长期蛋白尿。治当以补肾健脾益气利水消肿,服药后水肿加重,脘腹胀满明显,呕吐频繁,纳少,乏力嗜睡,尿量日不足0.5L,苔白干,脉沉濡。下利不效,改为宣升,以升达降,随用宣肺利水方:
麻
黄20g、桂
枝3g、杏
仁10g、葶苈子20g
大腹皮30g、砂
仁10g、车前子50g、大
黄20g
坤
草40g
茯苓皮20g
水煎服,日2剂。服药前先服生姜汁20mL,口渴服西瓜皮煎水,代茶饮。
服药第3天尿量日增至0.8L,全身浮肿消退,复查尿常规未见异常,查肾功各项指标趋于正常。唯有蛋白分类无变化,继用补肾健脾活血解毒之剂,病情痊愈出院。随访至今未见复发。[倪方利.麻黄汤临证活用举隅.光明中医,2007,22(7):36]
中医解析
本例患者因急性肾炎、肾病综合征而出现全身浮肿。以麻黄汤恢复肺的宣发肃降功能,加葶苈子以加强降肺气之力。并加大腹皮、车前子、坤草(即益母草)、茯苓等以增强利水消肿之功,大黄还可活血化瘀以助肾功能的恢复。全方标本兼治,起到宣肺利水消肿之目的。
[font=华文新魏]结
语麻黄汤是治疗外感风寒表实证的代表方。以恶寒发热,无汗而喘,脉浮紧为证治要点。外受风寒较轻,头身疼痛不著,无需强力发汗者,去桂枝,或加苏叶、荆芥微发其汗;肺郁生痰,咳痰稀薄,胸闷气急者,加苏子、橘红以增强祛痰止咳平喘之效;风寒郁而化热,心烦口渴者,加石膏、黄芩兼清里热;风寒夹湿袭表,无汗而头身重痛,舌苔白腻者,加苍术或白术以祛风胜湿。
本方为辛温发汗之峻剂,凡体虚外感、表虚自汗以及“疮家”、“淋家”、“衄家”、“亡血家”等均不宜使用。由于本方中麻黄含有麻黄碱,有收缩血管、升高血压的作用,对心脏病、高血压等病人要慎用。本方不宜久服,汗出即止。

桂枝汤《伤寒论》 【原文】太阳中风,阳浮而阴弱①。阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬②恶寒,淅淅③恶风,翕翕④发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草二两,炙
生姜三两(切),大枣十二枚,擘⑤。上五味,口父咀⑥三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身水漐漐⑦微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服,依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服,若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)
【注释】①阳浮而阴弱:阴阳,指切脉的指力,轻按浮取为阳,重按沉取为阴。阳浮而阴弱,指脉象浮缓。②啬啬:畏缩怕冷之状。③淅淅:冷水洒身,不禁其寒之状。④翕翕:和顺之意,翕翕发热,形容如羽毛覆盖之温和发热。⑤擘:音伯,同掰。用手把大枣分开或折断。⑥口父咀:口父,音府。咀,音举。碎成小块。⑦漐漐:音折,汗出极微,量为全身湿润。
【译文】太阳病感受风邪,脉象浮缓,脉象浮者,为外邪犯表,卫阳浮越,所以发热,脉象缓者,为卫外不固,营阴外泄所以出汗。患者出现恶寒,恶风,发热,鼻塞干呕者,以桂枝汤(桂枝9g、芍药9g、炙甘草6g、生姜9g、大枣4枚)治疗。以上五味,切成小块,以水1.4升,微火煎煮后剩0.6升药汁时,去除药滓,温服0.2升。服药后过一会,吃热粥0.2升以上,以帮助药力。加盖衣被约2小时,使全身微微出汗者更好,不能令全身大汗淋漓,这样病情必然不能根除。如服一剂后病情全愈,后面不用再服药物,不必将药服完。如果没有出汗,再服药,和前面的方法一样。如果还不出汗,后面服药间隔时间适当缩短,半天内服完三次。如果病情较重者,日夜均服药,24小时观察病情。一剂药服完后,病情未好者,再服药,如果汗还不出,直至服2～3剂。服药期间禁生冷、粘滑、肉面、刺激性食物、酒及乳制品、臭恶等食物。
【按语】本方证因风寒束表,营卫不和所致。风寒伤人肌表,原应恶寒发热而无汗,今汗自出而恶风,是因外感风邪,风性疏泄,卫气失其固护之性,“阳强而不能密”,不能固护营阴,营阴不能内守而外泄所致。风寒外袭,邪正相搏于肌表,故头痛,发热,脉浮。邪气郁滞,肺胃失和,故鼻鸣干呕。风寒在表,治应辛温发散以解表,但本方证属表虚,腠理不固,故以解肌发表,调和营卫,即祛邪与调正兼顾为治。方中桂枝辛甘而温,透营达卫,温通经络,解肌发表,外散风寒,用治“卫强”为君药。芍药为臣,酸甘以益阴敛营,敛固外泄之营阴,用治“营弱”。君臣二药等量合用,一治卫强,一治营弱,一散一收,调和营卫,使发汗而不伤阴,止汗而不恋邪,有“相反相成”之妙用。生姜辛温散寒,可助桂枝解肌,又可温胃散寒止呕;大枣、甘草,意在益气补中,且可滋脾生津。姜枣相配,既调和脾胃,又助桂、芍二药调和营卫,共为佐药。炙甘草甘缓调和,益气和中,与桂枝相合,可辛甘化阳以实卫,与芍药相伍,则酸甘化阴以和营;功兼佐使之用。本方药虽五味,但配伍严谨,发中有补,散中有收,邪正兼顾,既调和营卫,又调和阴阳,故清代医家柯韵伯称此方“为仲景群方之冠,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也”。(《柯琴·伤寒论附翼》)
【方歌】桂枝汤治太阳风,芍药甘草姜枣同,解肌发表调营卫,表虚自汗正宜用。
【趣味速记】药枝枣姜甘(想象:要支走蒋干;芍药 桂枝 大枣 生姜 甘草)。
[font=隶书]桂枝汤的临床应用
(1)风寒表虚证(上呼吸道感染)
【原文】故近曰桂枝汤方独于夏令①为宜也。(《经方实验录》)
【注释】①夏令:指夏季。
【译文】所以近来一段时间,桂枝汤方独用于夏季外感风寒最为适宜。
【按语】夏季天气炎热,腠理开泄,营阴受损;这时如外感寒邪,卫气被遏,如此则营卫不和,治疗当调和营卫故可选用桂枝汤治疗。
病案举例
张某,男,26岁,2006年7月5日初诊。1天前骑自行车,路途炎热,后用冷水冲浴,吹风扇,晚上即觉头痛、头重,周身酸痛、恶风,服APC 2片,汗出、热稍减,次日头、手足心有汗,体温39. 6℃,舌红苔稍黄,脉浮弱。辨证为风寒袭表,营卫不和。用桂枝汤。处方:
桂枝9g、芍药9g、甘草6g、生姜9g、大枣3枚
水煎顿服,服药后令其避风温覆一时许,使遍身出微汗,1剂而病愈。[张军瑞,姚福东.桂枝汤化裁治疗感冒体会.
实用中医药杂志.2009,25(1):42]
中医解析
夏季主邪为暑,患者外出受热,多从暑热考虑,然近代名医曹颖甫曰:“大约夏令汗液大泄,毛孔大开,开窗而卧,外风中其毛孔,即病中风,于是有发热自汗之证,故桂枝汤方独于夏令为宜也。”夏令天气炎热,腠理开泄,突然用冷水冲洗易为风寒之邪所中,用桂枝汤散寒解肌、调和营卫,效果明显。
(2)鼻鼽(过敏性鼻炎)
【原文】有流涕成鼻鼽①者,肺受寒而成,宜温肺。(《类证治裁》)
【注释】①鼻鼽:中医病名,与现代医学的过敏性鼻炎相似。
【译文】有流鼻涕而形成鼻鼽的患者,其病机是由于肺感受寒邪而导致的,治疗宜温肺散邪。
【按语】鼻为肺所主,鼻鼽(过敏性鼻炎)其病位在肺,病机虽有多种,但以感受寒邪,导致肺失宣降为其常见的病因病机之一,故治疗当以宣肺散邪为主。桂枝汤发汗解肌,宣散外邪,且祛邪而不伤正。如加用苍耳子、辛荑、白芷等宣散之品,则疗效更佳。
病案举例
魏某,男,38岁,干部,1997年10月26日初诊。主诉:鼻塞鼻痒,喷嚏连作二年余。每年冬春季节,气候变化之时即发作。近一周来因感冒,鼻塞鼻痒,喷嚏连续不断,流清涕,每天发作4～5次,伴头痛,微恶风寒。经五官科检查,诊断为过敏性鼻炎。经多次服药不效,舌苔薄白,脉浮缓。脉证合参,证属营卫不和,鼻窍不利。治宜调和营卫,宣肺通窍,方用桂枝汤加味。处方:
桂枝10g、白芍10g、生姜5g、炙甘草6g、苍耳子10g
辛夷10g、白芷10g、防风10g、大
枣10枚
经服上方三剂后,头痛鼻塞明显减轻,喷嚏减少。效不更方,原方加减继续调治一周后,病告痊愈,随访一年未复发。[刘尚成.桂枝汤临床应用举隅.陕西中医学院学报 2000,23(3):24]
中医解析
该患者因感冒而出现鼻塞鼻痒,喷嚏连续不断,流清涕,微恶风寒,脉浮缓等症状,故其病机当为外感风寒,且营阴受损,即营卫不调是其基本病机,与桂枝汤证相似,故治疗时可以选用桂枝汤加减。方中桂枝汤调和营卫,治疗时加用苍耳子、辛夷、白芷、防风等,是为了增强宣肺散邪,宣通鼻窍之功。
[font=华文新魏]结
语本方是治疗外感风寒表虚证的代表方剂,也用以病后、产后、体弱而表现营卫不和者。临床以恶风、发热、汗出、脉浮缓为证治要点。若兼项背强而不舒,可加葛根增强解肌发表、生津舒筋之力;若素有喘咳,又感风寒而见桂枝汤证者,可加厚朴、杏仁下气平喘。
桂枝汤的治疗范围,从《伤寒论》与《金匮要略》运用情况来看,不仅用于外感风寒表虚证,而且还用于病后、产后等营卫失和所致的病证。后世医家宗仲景之法,用于治疗多种内伤杂病,每收其功。如柯琴用此治自汗、盗汗、虚疟、虚痢等,即是其例。柯琴还将使用本方的指征概括为:“但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。”现代临床运用本方的范围更加广泛,枚不胜举。这是因为桂枝汤本身具有调和阴阳、气血、营卫的作用,而许多疾病在其发展的过程中,多与营卫、气血、阴阳失调的病机相关。所以,在辨证论治的前提下,抓住各种疾病相同的病机特点,确实可以扩大其治疗范围。清代医家徐彬曾谓:本方“外证得之,解肌和营卫;内证得之,化气调阴阳”(《金匮要略论注》)这是对桂枝汤治病机理的高度概括。现代研究亦确证了桂枝汤的调节作用,并且认为该作用属于双向调节。表现在对体温、汗液排泄、心率、血压、大肠的排泄功能等众多生理、病理变化的调整上。并且发现这些调节作用的前提,必须建立在特定的病理基础上,与一定的病理状态相联系。
本方在现代临床上常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨(qian)麻疹等属营卫不和者。