痰热内闭(心包炎)案 赏析

【原按】本例心包炎症,由于患者素体气阴两虚(有长期肺结核史),抵抗力弱,起病即呈邪气内闭而正气外脱的险象。

邪实正虚,治疗中对扶正、去邪的把握当为关键。

我想是否是苓桂术甘汤+人参+活血利尿之药,
或者用黄连汤以治疗胸中有热,胃中有邪气之表现者
由于胃络通心,所以在治疗上必须用桂枝来通阳,心阳得行,喘憋减轻,胃胀得除

我认为此案为虚实夹杂证,且以虚为主。我试拟一方:太子参15、生白术15、茯苓30、炙甘草6、柴胡6、桂枝6、黄芪10、生白芍20、旱半夏15、枳壳12、生玉米30、生扁豆30、川萆薢20、路路通10。

【原案】万氏认为此证乃痰热蕴结于胸,脉络阻滞不通,而心气不支于内,势欲向外散脱所致的内闭外脱险候。法当亟予宽胸豁痰以开其闭,大补元气以固其脱。

方用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤、独参汤:瓜蒌实(皮、仁并用,下同)30克,薤白15克、半夏10克、陈皮10克、茯苓15克、甘草3克、竹茹5克、枳实5克、

红人参15克,另煎汤代茶。

5月20日二诊:服上方5剂,精神好转,面赤见退,胸闷气憋见松,但仍痛引肩背,胃脘酸胀稍减,渐思饮食,但食后胃脘不适,咽喉不利,时吐白泡痰,舌尖有烧灼感,有时尿赤便闭,近日傍晚都曾发生一过性的头昏、面红、自汗、气憋、心里难过,但夜寐尚安。

守上方加丹参15克,黄连、黄芩、栀子、连翘、通草各5克,赤芍、郁金、橘络、丝瓜络各10克。

【原按】
从其治疗过程来看,约可分为前后两段,前段即初诊后的12天,此时由于邪气盛实而正气虚甚,一方面痰热蕴结于胸膈,脉络阻滞不通,心火时时上炎,并使肺胃气机宣降不利,而现身热面赤、时自汗出、胸闷气憋痛引肩背、咽喉不利、口干舌尖有烧灼感、恶心吐痰、胃脘酸胀、不思饮食、舌苔白腻等症,故用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加丹参、黄连、黄芩、栀子、连翘、赤芍、郁金、橘络、丝瓜络等,以开胸疏通脉络,清热化痰涤饮,宣降肺胃之气;另方面热伤素弱之气阴,以致心力不支,元气不固,时时欲脱,而现大汗时出、心里难过、精神委靡、少气懒言、声低气细、脉微细数等症,故用独参汤大补元气或生脉散敛补气阴以固脱。经过12天的治疗,痰热邪气明显减退,胸闷胸痛基本解除,心包摩擦音消失;但元气不固,时时欲脱之势,虽有所改善,仍不够稳定。

祛邪、扶正兼施,总体还是祛邪为主,所谓急则治其标而已但‘医院下病危通知’,可见病情之重,命悬一线,如何把握,更须医者之胆识

临证与读医案自是不可同日而语

【原案】

5月27日三诊:服上方6剂,精神更见好转,胸痛渐除,背痛未已,自汗仍多,口干,舌尖烧灼感消失,口味见好,胃中不酸,但稍多食则脘胀,大便时通时闭,尿已转清,近日傍晚虽仍阵发头昏、面红、自汗、气憋、心里难过,但较前减轻,发时只需喝些糖开水即可缓解。听诊心包摩擦音消失。守上方加减而以生脉散为主:红人参10克、麦冬10克、五味子5克、沙参15克、丹参15克、瓜蒌实30克、薤白15克、橘络10克、丝瓜络10克、郁金10克、茯苓15克、浮小麦15克、凤凰衣10克。
6月17日四诊:服上方20剂,从5月28日至今,傍晚未再阵发头昏、面红、自汗、气憋、心里难过,精神日益好转,胸痛全除,背痛渐止,自汗渐收,胃中舒适,时时腹饥思食,咽喉已无不利之感,大便已转正常,脉力渐旺。6月11日透视复查,心包炎症改善,心影恢复正常,病告痊愈。

【原按】

后段即三诊后的20天,此时由于邪虽减退而正犹未固。故以生脉散方为主,继续扶元敛补气阴以固脱;同时由于痰热减退,心火渐平,故不再用黄连、黄芩、栀子等苦寒泻火药(这类药过用必致更伤元气),而只用瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加丹参、赤芍、郁金、橘络、丝瓜络等药继续开胸疏通脉络,清热化痰涤饮,宣降肺胃之气,以清除余邪。经过20天的治疗,元气不固,时时欲脱之势完全解除,每天傍晚阵发的头昏、面红、自汗、气憋、心里难过停止,精神转佳。由于胸膈痰热清除,心包脉络通畅,肺胃气机顺利,故胸闷胸痛全除,咽喉不利感消失,胃不酸胀,大便畅行,胃纳转佳,时时腹饥思食。综观上述治疗全程,可见本案由于开闭固脱、扶正祛邪得法,故能履险如夷,顺利地渡过难关,而进入坦途,达到痊愈的目的。

通脉四逆汤证加r g 牡蛎,山茱萸,等