关于阴火病机的探讨

目前,多数人认为阴火系气虚发热,但对其具体发病机理纷争难休。其实,古代医家早有争论,以朱丹溪、薛立斋、赵养葵等的观点较具代表性。如《格致余论·相火论》说:“相火易起,五性厥阴之火相扇,则妄动矣。……故曰:相火,元气之贼也。”这种“离位相火”论得到任应秋主编的《中医各家学说》的首肯,指出:李杲所说的阴火,实际上是相火。相火与元气是相互对立的,元气充沛,则相火戢降,而发挥正常的生理作用;元气不足,则相火妄动而发生病变。并认为:李东垣所指的阴火,系由于饮食劳倦失于调节致伤脾胃,脾胃中元气下陷导致肾肝相火离位,上乘脾胃,干扰心包,所以谓之阴火。这些论点似将“阴火”纳入“阴虚火旺”的范畴,难与李杲“脾胃气衰”的观点吻合。另外尚有“元气虚,心肝火旺”、“阴火上冲系血虚发热”、“脾虚下陷、心胃阴火上冲”等观点,各抒己见。裘沛然主编的《中医历代各家学说》认为:元气不足,阴火鸱张;元气充盛,阴火戢敛。这与《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中证》所论相符:“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛,心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心,心不主令,相火代之,相火,下焦包络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负。”足见阴火病机的关键是元气的盛衰。故有必要从《脾胃论》出发,追溯金元及以前的历史背景,剖析李杲所云“元气”的内涵。
《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》说:“真气又名元气,乃先身生之精气,非胃气不能滋之。”李杲所指的元气,具推动、激发作用是可以肯定的,见诸《脾胃论》、《兰室秘藏》、《内外伤辨惑》等,毋须赘言。但其中是否含“元阴之气”,很少有人问津。
元气之说,肇源于《难经》,如《难经·八难》:“诸十二经脉者,皆系于生气之原,所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也,此五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。”认为原气是人体生命的根本,对各脏腑经脉具有推动、激发作用。至宋代,元气已有功能和物质二方面涵义,宋·陈无择在《三因极一病证方论》第十七卷“养胎大论”中说:“父母交会之初,子假父母精血,投识于其间,然后成妊。元气,质始之谓也。”金人刘完素进一步深化了“元气”的涵义,他在《素问玄机原病式》中指出:“夫太乙天真元气,非阴非阳,非寒非热也。是从精中生气,气中生神,神能御其形也。由是精为神气之本,形体之充固,则众邪难伤,衰则诸疾易染,何止言元气虚而为寒尔!”他认为“元气”即“太一真气”,并突出元气中阴精部分。金元·张元素之《医学启源》中有胡芦巴治“元气虚寒”、麦门冬治“元气不足”、五味子“使人精神之气两足”等记载,似表明张元素也认为元气有阴阳二部分。
李杲“元气”之说明显受前人思想渗透,他说:“真气又名元气”,与刘完素观点如出一辙。《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》曰:“夏宜补者,补天元真气,非补热火也,令入夏宜食寒是也,为热伤元气,以人参、麦冬、五味子生脉,脉者,元气也。”其受张元素师承影响跃然纸上。《脾胃论·论饮酒过伤》曰:“……真阴及有形阴血俱为不足,如此则阴血愈弱,阳毒之热火旺,反增其阴火,是从元气消耗……”,可见李杲所论的元气亦涵有阴精成分。
既然李杲所云元气涵括“阴”和“阳”,则《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中证》中“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也”所描述的病机模式反映的阴火病机是综合性的,以脾胃气衰最著,元气失于滋养,元阳、元阴皆虚,元阴不足而生阴火,阴火更伤脾胃、元阳之气,且再耗阴,如此恶性循环。气虚是主要矛盾,同时含阴虚的一面,既非“阴虚火旺”,也不“纯属气虚”。
《脾胃论·脾胃虚实传变论》《调经论》曰:“病生于阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒。”又云:“阴虚则生内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故为内热。脾胃一伤,五乱互作,其始病,遍身壮热,头痛目眩,肢体沉重,四肢不收,怠惰嗜卧,为热所伤,元气不能运用,故四肢困怠如此。
气虚“和”阴虚“论者各执一词。通过对”元气“的剖析,则不难理解。
李杲反复强调脾胃滋养元气的作用,对元气不足、阴火上冲者主张甘温补益脾胃为大法,但时而也施以滋阴降火法,如《兰室秘藏·饮食劳倦门》中论及调中益气汤时说:“如时显热燥,是下元阴火蒸蒸然发也,加生地黄二分,黄柏三分。”这便反证了“阴火”包括“阴虚”的一面,只不过以脾胃气衰为主,此为次而已。
必须指出,该“病机模式”属阴火中较重要的一则病机,阴火还有其他病机(如七情引起的心火亢盛,谷气下流酿成湿热等),则不能用此模式。这些尚有待进一步研究。