三焦闭阻(肾功能衰竭)案

11月6日二诊:服上方4剂,停“速尿”能自解小便,但尿黄短且痛,大便结甚,大腿内侧痛减,渐知饥识味,食入不恶心,怯寒心悸好转。守一诊方去红人参、郁李仁、王不留行、穿山甲,加生大黄10克、车前草30克,?蓄、瞿麦、滑石各15克。
11月9日三诊:服二诊方3剂,小便频数短少浑浊,昨夜尿7次,解满一痰盂,大便软烂日二行,全身发胀减轻,但下半身痛增加。守二诊方加当归15克、赤芍30克、元胡索30克、枳壳15克、陈皮15克。
11月13日四诊:服三诊方4剂。停“速尿”已18天,尿仍频数短少而黄,约每小时一次,每次尿痛持续约10分钟,每日尿量约一痰盂,大便前天三次稀溏,昨日一次软烂,小便前后及尿时下半身及大腿内侧仍痛,但由于尿已通,故全身不发胀,惟手指及面部仍有微肿胀,近日上半身时自汗出。
11月8日肾图示:左上尿路排泄延缓,右肾功能正常。守三诊方加减为:木通10克、车前草30克、?蓄15克、瞿麦15克、滑石15克、生大黄5克、甘草10克、桂枝10克、白术10克、茯苓30克、猪苓10克、泽泻10克、当归10克、赤白芍各15克、鸡血藤15克、黄芪30克、党参30克。
11月16日五诊:服四诊方4剂,尿频、尿短、尿痛、身痛、面手肿胀均见好转,但仍头昏、自汗、肢冷,纳少乏味,大便稀溏色黑日二行,舌淡红苔白腻,脉细弱。守四诊方去大黄,加重黄芪为60克、桂枝为15克,再加生姜3片、红枣5枚。
11月25日六诊:服五诊方至今,前4剂,尿频减少,尿量稍增,尿痛未已,大便难(因停服大黄);后5剂,加服生大黄5克则大便通,日二行,稀溏色黑,下半身痛及面手肿胀减轻,头昏亦减,尿转清长,浮肿全消,下半身痛上午明显而下午轻微,形寒改善,知饥识味纳增,大便成条。近周口干牙疼(自云与吃辣椒有关)。昨日肾图示:双肾功能轻度受损。守五诊方减桂枝为10克,加升麻15克、葛根30克、桑枝30克、元胡索15克。
1992年1月22日七诊:服6诊方后,病情显著好转,多饮喜冷,但尿仍不甚畅利,腰、骶、腹、膝弯、腋窝、手指胀痛尚未完全解除,前半脚板仍感麻木冰凉。守六诊方加减为:黄芪60克、党参30克、焦白术15克、炙甘草10克、升麻10克、柴胡10克、陈皮15克、当归15克、桂枝15克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、滑石15克、木通15克、车前草30克、青木香30克。
3月12日八诊:服七诊方至今,小便虽已清长,但仍感排尿无力,大便仍干结难下,腰腿仍有轻微胀痛,脚板仍感麻木,夜间脚挛急,四肢仍冷,渴喜冷饮,不饥食少厌油。守七诊方加减为:黄芪50克、党参30克、白术15克、炙甘草10克、升麻10克、柴胡10克、陈皮15克、当归15克、赤白芍各30克、鸡血藤30克、川牛膝15克、木瓜15克、生苡仁30克、桂枝15克、泽兰30克、山楂30克、麦芽30克、六曲10克。
4月30日九诊:服八诊方至今,前期尚好,后期小便又不利而浮肿,大便又难,头昏,纳差,脘胀,因仍守五苓散方加味:桂枝15克、苍白术各10克、茯苓30克、泽泻15克、猪苓15克、杏仁15克、郁李仁30克、莱菔子30克、陈皮30克、枳实10克、大腹皮15克、生大黄5克、泽兰30克、砂仁10克、白蔻仁10克、谷麦芽各30克。
6月27日十诊,服九诊方至今,二便畅利,诸症全除,肾病告愈。现以月经过多求治。

〔评析〕本案病机主要是寒湿郁热闭阻上、中、下三焦尤其是下焦气机,以致二便尤其是小便不利,诸症丛生,故其治法在开上、运中尤其是利下(二便)中,始终坚持了五苓、八正散方,并收到了预期效果。但在七、八诊时,由于病情显著好转,小便已转清长,但感排尿无力,考虑到本证原属实中兼虚之候,前期邪气盛实,自应以祛邪为先;后期邪气衰退,则当以扶正为要,故改用补中益气汤方为主。七诊时合用了五苓散方,尿尚清长;八诊时去掉了五苓散方,小便又不利而浮肿,几至反复。幸经九诊时仍改用五苓散方加大黄等,连服近二个月,才达到二便畅利,诸症全除,肾病告愈的目的。可见本证实多虚少,只宜攻中兼补,不可专补不攻。万氏引此自责,认为是本案得中之一失。这里附介一例与此同中有异案:
黄某某,男,61岁。久患“慢支”合并肺气肿、肺心病,近因感受风寒而急性发作,寒热咳喘,住入当地人民医院,经治无效,日益加剧,因出现急性肾衰的尿毒症而下病危通知,并请万氏会诊。1988年10月3日初诊:症见身微热而咳喘甚,痰吐不出,胸部紧憋,心里难过,上气不接下气,时出冷汗,小便不通,口干喜热饮,不饥不欲食,精神恍惚,时有郑声,入暮尤甚,自云头脑不清楚,脉弦紧数不整,舌苔黄腻,万氏认为证属太阳寒痰郁热于肺日久,元气衰微,陷入少阴,心肾交困,膀胱气化不行所致。势已濒危,法当急投参附汤合生脉散以扶元固脱,兼用小青龙汤以宣肺化痰。服1剂后,即吐出10多口浓痰,心里稍好过些。但小便仍不通,时欲尿而不得。4日除守上方再进1剂外,并嘱间服麻黄五苓汤方(麻黄15克、杏仁15克、桂枝15克、甘草10克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、白术30克、木通30克)1剂。服后中午小便2次,夜间小便1次,但量甚少。5日守方加重剂量为:麻黄20克、杏仁20克、桂枝15克、甘草10克、白芍15克、陈皮15克、半夏30克、茯苓50克、木通15克、细辛5克、五味子10克、白术30克、红人参15克、熟附子15克。再进1剂,服后心里难过大减,胸憋基本解除,但小便仍难解出。6日守方更加重剂量为:麻黄30克、杏仁15克、甘草10克、白术30克、茯苓30克、猪苓30克、泽泻30克、肉桂15克、熟附子30克、红人参10克、五味子10克、半夏15克、陈皮15克、木通30克、细辛5克。再进1剂,服后共得小便4次,量较多较畅,又得半泻大便1次,粪色黑,食欲渐开。7日守6日方再进1剂,服后小便畅行,自云头脑清爽,诸症减退。继予调理而肾病痊愈。本例初起为太阳(肺、膀胱)与少阴(心、肾)同病,不仅寒郁热于太阳,引动伏肺之痰饮,阻碍膀胱之气化;而且少阴心肾气液两虚,尤以阳气虚为甚。由于延误日久,导致内闭外脱,即:一方面邪气内闭三焦(痰饮水气阻塞,肺气不宣于上,脾气不运于中,肾与膀胱之气不通于下)而见喘咳胸憋、痰吐不出、不饥不食、小便不通、脉弦紧;另方面正气向外散脱(元气虚散、心神无主)而见冷汗时出、心里难过,上气不接下气、郑声、脉不整。又因邪气在表而正气向外抗邪力弱,故身热不扬;痰热内蕴,故舌苔黄腻而口干喜热饮。因此,方中既用参附汤合生脉散以扶正固脱,又用小青龙汤以祛邪开闭。在正气外脱之势稍定后,由于邪气内闭之势未减,尤以下闭之小便不通为甚为急,因更投以大剂麻黄五苓汤方以峻开太阳经府及少阴肾脏之气机,始得小便畅行,脱离险境,转危为安。以上两案都属三焦闭阻肾衰竭证,但黄案邪实与正虚俱甚,邪既内闭,正又外脱,故其治法开闭与固脱并重;熊案邪实而正虚未甚,邪闭虽甚,而正尚未脱,故其治法以通利为主,稍兼补益。黄案三焦闭阻不仅下焦闭阻特甚,同时上焦闭阻亦甚,故重用了大剂麻黄五苓汤方,而且坚持到小便畅利为止;熊案三焦闭阻中只是下焦闭阻特甚,而上焦闭阻不甚,故麻黄五苓汤方仅用于初诊,且用量较黄案为轻。熊案寒湿郁热中湿热较重,故其治法偏于清泄;黄案寒湿郁热中寒湿较重,故其治法偏于温开。

这样的重证,寒湿化热最难治,值得细心研究,因病机判断准确,故力挽狂澜,真是振奋人心,只是不知那些废中医论者如何解释?

麻黄汤合五苓散方,应是邪实证,论断正确。若是虚证,恐怕又是另一番景象了!