刘渡舟----火证论(七)

火 痞

一、病理:
此证为心火炎于上,不能下降于肾,火热邪气痞塞心下的一种病理变化,

二、 症状:
此证见于(伤寒论), 但仲景只提了一脉和一证,可谓简要之至。一脉,就是“关上浮”, 关脉是侯中焦病的,而浮脉泛指阳性之脉,关上见浮脉为阳,反映了中焦自有火热邪明并非实邪结聚。

三、治法:
治当清热消痞,可用大黄黄连泻心汤,即大黄二两,黄连一两。
上药用麻沸汤二升渍之, 须臾绞去滓, 分温再服。

四、 方义:
方中大黄苦寒, 本为泻热通便, 荡涤肠胃之药;黄连苦寒, 能清心胃热邪而厚肠胃。
王晋三曰: 病有不因下而成者, 君火亢盛, 不得下交于阴而为痞。

按之虚者, 非有形之痞,独用苦寒, 便可泄却; 如大黄泻营分之热, 黄连泻气分之热, 且大黄攻坚破结之能, 其泄痞之功即寓于泻热之内, 故以大黄名其汤, 以麻沸汤渍其须臾, 去滓, 取其气不取其味, 治虚痞不伤正气也。

吴谦曰: " 痞鞭虚邪,而用大黄、 黄连, 能不起后人之疑耳? 然仲景使人疑处, 正是使人解处, 盖因后人未能细玩, 不得其法, 竟煎而与之, 大悖其旨矣。 观其以沸如麻之汤,渍大黄,黄连,须臾绞去滓, 仅得其无形之气, 不重其有形之味, 是取其气味俱薄, 不大泻下, 虽曰攻痞, 而用攻之妙, 不可思议也"。

三黄泻心汤,为《汤液经》火剂门一张名方。相传《汤液经》是殷商时代的伊尹所著, 后世医家又将泻心汤称为"伊尹三黄泻心汤"。

《史记》载西汉太仓公淳于意。 曾用此方治愈了"涌疝"之病。当时称此方名为"火齐汤"。

据我推想,《汤液经》设有各种治疗门类,如"火齐","水齐"(齐同剂)等等。"三黄泻心汤"很可能是"火齐"门的代表方。太仓公从其治疔门类出发,而直呼其名为"火齐汤"这也未尝不可。

太仓公用"火齐汤"的治案,在《史记》上刊载颇详,很值得一观:“齐、郎中令‘循’病,众医皆以为蹶,人中而刺之,臣诊之曰: 涌疝也,令人不得前后溲。 循曰:不得前后溲三日矣。 臣意饮以 '火齐汤', 一次得前溲,再饮得大溲,三饮而疾愈矣,病得之内。 所以知循病者,切其脉时,左口气急,脉无脏气,右口脉大而数,数者中下热而涌…故曰涌疝。中下热,故溺赤也。”

据上脉证,太仓公采用'火齐汤'以泻火热之凝结,故尔取效。三黄泻心汤的方子传到东汉末年, 又为张仲景编写的 (伤寒杂病论) 所收。

仲景用其治心下气分的火热痞,即所谓,"心下痞按之濡其脉关上浮者" 的火邪痞塞心下之证。但是仲景用的是大黄、 黄连, 而缺少一味黄芩, 所以叫"大黄黄连泻心汤"。

宋林亿等人校正 《伤寒论》时, 认为本方当有黄芩, 系属脱落之误。然从大黄黄连泻心汤方名来看, 林亿之说亦不足信。应该看到,心下痞"只是气分之病。

未见 "不得前后溲"的"涌疝" 之实证。 这样, 仲景别出心裁, 在煎服法上避开了煎煮的常例, 改用 "麻沸汤" 就是用翻滚的开水, 渍泡大黄, 黄连两药服之。 仲景的用意在于取两药的苦寒之气, 以清心下火痞; 而薄两药苦寒之味, 使其作用在中焦而又不泻下肠胃, 其用思很是巧妙。

由此来看, 张仲景在伊尹的基础上发展了三黄泻心汤的临床治疗, 从某种意义讲, 他补充了"火齐汤"的治疗不逮。

此方用水煎服, 或用滚汤渍服方法, 一直保持到唐代。 在孙思邈着的《千金要方》中, 记录了巴郡太守的"三黄圆", 由汤剂而变为丸剂, 也可以说这是三黄泻心汤的第三次变革。

巴郡太守三黄圆的大黄、 黄连、 黄芩剂量, 并不固定, 而是按照春、 夏、 秋、 冬四时灵活机动地而增减药味剂量。

例如: "春三月黄芩四两, 大黄三两, 黄连四两; 夏三月黄芩六两, 大黄一两, 黄连七两……。"此丸用治男子五劳七伤, 消渴不生肌肉, 妇人带下, 手足寒热等证。 这种以四时五脏用药之法, 在中医理论上又迈进了一大步。

到了宋朝, 由王怀隐主编的大型医书 《和剂局方》中,提到了"三黄圆, 治丈夫妇人, 三焦积热之上焦有热, 攻冲眼目赤肿, 头项肿痛, 口舌生疮; 中焦有热, 心膈烦躁, 不美饮食; 下焦有热, 小便赤涩, 大便秘结。 五脏俱热, 即生痛疖疮痍; 及治五般痔疾, 粪门肿痛, 或下鲜血, 小儿积热。"

由此可见, 王怀隐在巴郡太守基础上, 又发展了"三黄圆"清泻三焦的作用。 宋代以后的治火热诸方, 皆可视为是三黄泻心汤的发展, 从而也归纳出中医治疗火证以三黄泻心汤为其代表。 所以, 我们研究火证的同时, 对三黄泻心汤也必须有足够的认识以及它在各个历史时期的发展与临床应用的各个方面而十分重要。

张仲景用四逆汤驱寒回阳作为治疗寒证的代表方由附子、 干姜、 甘草三味药组成; 而又用三黄汤泻火存阴作为治疗热证的代表方由大黄、 黄连、 黄芩也是三味药组成。 一热一寒, 阴阳之道也。

"凡病若发汗, 若吐, 若下, 若亡血, 亡津液, 阴阳自和者,必自愈。" 故仲景上绍岐黄, 下逮百世, 示人以补阳、 保阴之法,又虑药味杂多, 故两方皆用三药组成既少且精, 易记难忘, 圣人之用心不亦远乎?

后世以来, 如张景岳, 冯楚瞻得扶阳之法而知名医坛; 如刘河间, 余师愚等人则以清热降火之方驰名海内。 然而温阳祛寒之法容易被人接受, 而清火泻热之治, 其理较难多为临床所摈弃,因此, 仲景泻火保阴之要妙, 亦有逐渐失传之危。余不才祖述圣人阴平阳秘之寒, 热两治之法,可谓用心良苦。