万友生:论热病的寒温统一和内外统一

(一)热病的寒温统一
热病之名,始于《内经》。就热病之热的涵义而言,有三:一为病因之热,即指风、热、湿、燥、寒之热;二为病性之热,即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实之热;三为病证(象)之热,即指发热证候之热。如从第一义,则与《素问•热论》“人之伤于寒也,则为病热”相悖。如从第二义,虽与《素问》“热论”、“刺热”篇“可泄而已”的六经、五脏里热证相符,但又与“可汗而已”太阳病表寒证不合。只有从第三义,才能与具有发热为主症的六经、五脏热病相融洽。因此,《素问》所论热病,应是泛指一切以发热为主症的外感、内伤疾病。就热病的范围而言,它不仅包括外感伤寒和温病,还包括内伤热病,如《素问》“热论”篇之三阳三阴热病和“刺热”篇之五脏热病等。

《内经》认为,阴阳寒热是互为因果的。如《素问·阴阳应象大论》所谓“阴胜则阳病,阳胜则阴病,阳胜则热,阴胜则寒,重寒则热,重热则寒”,“寒极生热,热极生寒”等。因此,人身阴阳偏胜所产生的寒和热,既是对立的,又是统一的。但人赖阴阳二气以生,尤以阳气为要。故《内经》指出:“凡阴阳之要,阳密乃固”,“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。”足见阳气关系到人身生命极大,是最为宝贵者。虽然无阴则阳无以生,无阳则阴无以长,二者关系密切,都很重要;但在人的生、老、病、死过程中,阳气无疑是起决定作用的。即人身的阳气充和则健康,亢盛则病热,衰虚则病寒,竭绝则死亡。由于人身阳气最易受到内外因素的刺激而亢奋,故多病热,热病之热是以人身阳热之气为其病理基础的,所以无论何种内外邪气所致的以发热为主症的热病,都是因为内外邪气作用于人身阳热之气而成,亦即人身阳气奋起抗邪以自卫的反映。不仅内外风、热、燥等阳邪从阳,必致发热,而且内外寒、湿等阴邪从阳,也多郁阳而致发热,这在临床上是最为多见的。其有内**邪从阴,不发热而但恶寒者,则是由于阳气郁而未伸,或衰微不振所致。这应是《内经》论述热病的主旨所在。

惟应指出的是,《内经》虽开热病辨证论治先河,但由于历史条件限制,尚未能建立起理法方药具备的热病辨证论治体系。

热病的寒温统一,《内经》虽已肇其端,但它统寒温于热病中,是详热略寒,详实略虚,详攻略补,详针略药,不够完备的。热病形成为理法方药具备的寒温统一的六经辨证论治体系,则是从《伤寒论》开始的。它不仅继承了《难经》“伤寒有五”之说而以伤寒名其书,并且发扬了《内经》三阳三阴之说,其中包含着阴阳表里寒热虚实的辨证,及汗吐下和清温消补的论治,大大地弥补了《内经》热病辨证详热略寒、详实略虚,论治详攻略补、详针略药的不足。如在辨证方面:太阳病表寒虚实的麻黄汤证、桂枝汤证和表热虚实的麻杏甘石汤证、桂枝二越婢一汤证;少阳病半表半里寒热虚实错杂的小柴胡汤证;阳明病和三阴病里热虚实的白虎汤证、白虎加人参汤证、三承气汤证、麻子仁丸证、蜜煎证、黄连阿胶汤证;三阴病里寒虚实的麻黄细辛附子汤证、桂枝人参汤证、当归四逆汤证、吴茱萸汤证、理中汤证、四逆汤证、附子汤证、真武汤证、白散证等。在论治方面:汗法如麻黄汤,吐法如瓜蒂散,下法如三承气汤,和法如小柴胡汤,清法如白虎汤,温法如四逆汤,消法如小陷胸汤,补法如炙甘草汤等。这就把寒温统一的六经辨证论治体系建立起来了。由此可见,《伤寒论》继承并发展了《内经》寒温统一的热病学说,而张仲景则是一位继往开来的寒温统一论者。过去,一般仅从《伤寒论》三百九十七条中只有一条明文论及温病来看,认为它是详寒略温的。其实它不仅详于表里虚实的寒化证治,也详于表里虚实的热化证治,并非略于温热。只不过是在表里虚实的热化证治方面尚欠完备而已。

嗣经历代尤其是清代温病学家的继承发扬,使张仲景建立起来的寒温统一的六经辨证论治体系,逐渐地臻于完善。其中尤其值得提出的是吴鞠通《温病条辨》,它既继承发扬了叶天士学说,进一步完善了温病三焦和卫气营血的辨证论治体系,又继承发扬了张仲景学说,进一步完善了伤寒六经辨证论治体系。如吴氏在论述上焦太阴温病表热证的同时,就密切联系到《伤寒论》太阳中风、伤寒的表寒证进行对比鉴别,以期相得益彰。在辨明了太阳中风、伤寒和太阴温病的脉症后,接着就对“太阴风温”的“但热不恶寒而渴者”,提出了“辛凉平剂银翘散主之”的方治,以弥补《伤寒论》“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”有症无方的缺陷。在辨明了上焦太阴肺卫分表热证治后,又就上焦太阴肺(中焦阳明胃)气分里热证的白虎汤法辨明:脉浮洪者,宜白虎汤以“退热”、“保津液”;脉浮芤者,宜白虎加人参汤以“退邪阳”,“固正阳”。即:前者是属气分热炽津伤证的清热生津法;后者则属气分热炽津伤气虚证的清热生津益气法。从而进一步明确了白虎汤和白虎加人参汤的临床应用标准,而这在《伤寒论》中是不够明确的。在辨明了上焦气分里热证治后,又提出了上焦营、血分里热证治,尤其是逆传厥阴,热闭心包,引动肝风的证治,如清营汤、清宫汤、牛黄丸、紫雪丹、至宝丹和清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角等方,以填补《伤寒论》太阳温病逆传厥阴有症无方的空白,从而完善了张仲景寒温统一的六经辨证论治体系。又如中焦篇,在《伤寒论》三承气汤法的基础上提出的宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、护胃承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤和增液汤的增水行舟法等,显然发展了张仲景的下法。再如下焦篇所论述的少阴和厥阴温病,化裁《伤寒论》的复脉汤法为加减复脉汤法,和一、二、三甲复脉汤法,以及大、小定风珠法等,以治阴虚阳亢风动之证,也显然弥补了《伤寒论》长于救阳而短于救阴的不足。此外,吴氏在详述热化证治时,对寒化证治也有所补充,如加减附子理中汤法、苓姜术桂汤法、椒附白通汤法、椒桂汤法、救中汤法、温脾汤法、扶阳汤法、鹿附汤法、安肾汤法、参茸汤法等。可见吴鞠通既是一位杰出的温病学家,也可以说是一位承前启后的寒温统一论者。这可从其“辨寒病之原于水,温病之原于火”时所说“天地运行之阴阳和平,人生之阴阳亦和平,安有所谓病也哉。天地与人之阴阳,一有所偏,即为病也。偏之浅者病浅,偏之深者病深,偏于火者病温、病热,偏于水者病清、病寒,此水火两大法门之辨,医者不可不知。烛其为水之病也,而温之热之,烛其为火之病也,而凉之寒之,各救其偏,以抵于平和而已。非如鉴之空,一尘不染,如衡之平,毫无倚着,不能暗合道妙,岂可各立门户,专主于寒热温凉一家之论而已哉”很清楚地看得出来。我们不但不应误会他的寒温纵横看法,而把《伤寒论》和《温病条辨》两书对立起来,形成门户之见;更不应辜负他的“是书虽为温病而作,实可羽翼伤寒,……学者诚能合二书而细心体察,自无难识之证”的苦心,从而更好地继承发扬寒温统一学说。

(二)热病的内外统一
热病的内外统一,《内经》亦已肇其端,如《素问》“热论”篇之三阳三阴热病和“刺热”篇之五脏热病等。但内伤热病的脏腑辨证论治,《内经》虽有论而无方,《伤寒杂病论》虽有方而不全。至晋代皇甫谧著《甲乙经》和王叔和著《脉经》以及隋代巢元方著《诸病源候论》,虽然都对内伤脏腑疾病有所论述,但巢氏重在病源,王氏重在脉诊,皇甫氏重在针灸,都未能在内伤脏腑热病方治上有所前进。直到唐代孙思邈著《千金方》和王焘著《外台秘要》,才把内伤脏腑疾病的理法方药充实起来。尽管他们在内伤脏腑热病方面,比较详于实热证治,而略于虚热证治,但已初具规模。后经宋、元、明、清历代医家的不断补充和发展,乃渐趋于完善。如肝热实证之用龙胆泻肝汤和虚证的用酸枣仁汤;心热实证之用泻心汤和虚证之用补心丹;脾热实证之用泻脾散和虚证之用增液汤;肺热实证之用泻白散和虚证之用百合固金汤;肾热实证之用泻肾汤和虚证之用六味地黄汤等。

就内伤发热证治举例来说,如:气虚发热:多见身热烦渴,头痛,脉大而虚,大便溏泻,少气懒言,疲倦嗜卧等症,是因气虚下陷,阴火上冲所致,治宜补中益气汤甘温益气以除热。本证由于气虚不能固表,每易感受风寒而形成内外合邪的局面,而补中益气汤方虽以参芪术草补益中气为主,但方中升柴既能升举内伤下陷之脾气,又能兼散外感在表之风寒,故又为气虚之人感冒风寒的良方。

阳虚发热:多见身热面赤,手足躁扰,渴欲冷饮而不饮,意欲**而不裸,四肢厥冷或但足冷,脉沉微细或浮大而按之虚空等症,是因阴盛于内,格(戴)阳于外(上)所致,治宜通脉四逆汤甘温回阳以除热。本证既可见于内伤病中,如赵养葵所说的“平日不能节欲,以致命门火衰,肾中阴盛,龙火无藏身之地,故游于上而不归”便是;也可见于外感病中,如《伤寒论》所说的“少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之”便是。

血虚发热:《脾胃论》所指“肌热、燥热、烦渴引饮、目赤面红、昼夜不息、脉洪大而虚、重按全无”的“血虚发热”,是属血阳虚证,治宜当归补血汤以温补血阳。如其血虚发热属血阴虚证的,则宜用四物汤加知母、黄柏主治。这和六味地黄汤所主治的精阴虚证的阴虚发热又同中有异。

阴虚发热:《医方集解》所载六味地黄汤治真阴亏损,精血枯竭,腰痛足酸,自汗盗汗,耳鸣耳聋,头晕目眩,遗精便血,消渴淋沥,足跟作痛,发热咳嗽,舌燥喉痛,虚火牙痛等症。汪昂附注“赵养葵作《医贯》,专用此汤大剂治病,且云即以伤寒口渴言之,……但云欲饮水者不可不与,不可多与,别无治法,纵有治者,徒知以芩连栀柏麦冬五味花粉,甚则石膏知母,此皆有形之水,以沃无形之火,安能滋肝肾之真阴乎?若以六味地黄大剂服之,其渴立愈,何至传至少阴而成燥实坚之证乎?”并指出“以地黄汤治伤寒,亦赵氏之创见也”。由此可知,外感既已造成了内伤,即属内伤病,其阴虚内热,自亦可用六味地黄汤滋阴清热,而不应以内外有别排斥之。

这是就内伤发热虚证与外感病的关系举例而言。若就内伤发热实证与外感病的关系举例来说,如《伤寒论》所谓“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,……小青龙汤主之”,“阳明少阴合病,……脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤”,“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑者宜抵当汤下之”等,即指外感三阳病中包含有内伤痰饮、食积、瘀血等实证在内。
正由于外感热病和内伤热病之间,有着密切的联系,所以只有把它们统一起来,才能相得益彰,更好地指导临床,提高疗效。
如何统一热病辨证论治体系?我认为应当使之网罗于阴阳表里寒热虚实八纲之中,落实
在六经、三焦、卫气营血、脏腑之上。即以表里寒热虚实为纲,分为表寒虚实证治、表热虚实证治、半表半里寒热虚实证治、里热虚实证治和里寒虚实证治;而以六经、三焦、卫气营血、脏腑为目,在表寒虚实证治、半表半里寒热虚实证治和里寒虚实证治中,保持外感热病的伤寒六经辨证论治体系;在表热虚实证治和里热虚实证治中,保持外感热病的温病三焦和卫气营血辨证论治体系;以及内伤热病的脏腑辨证论治体系。在这个八纲统一的大体系中,集中了外感、内伤热病的理、法、方、药,不仅相得益彰更趋于完善,而且避免了寒温对立的伤寒阳明病和温病上中焦气分病的白虎、承气汤证的重复。尤其是在寒温统一中,解决了伤寒厥阴病这一所谓“千古疑案”,从而完善了六经辨证论治体系。因此,这种统一方法,既保持了六经、三焦、卫气营血和脏腑辨证论治各自的局部系统性,又在八纲的统领下,纲举目张地有机地联系起来,具有共同的整体系统性。