内科疑难杂病辨治概要

另外,还应注意痰瘀同源、同病、密切相关的问题。因津血同源,为水谷精微所化生,流行于脉内者为血,布散于脉外、组织间隙之中则为津液,通过脏腑气化作用,出入于脉管内外,互为资生转化。在病理状态下,不仅可以津凝为痰,血滞为瘀,各具特有的征象,但因均为津血不归正化的产物,同源异物,故在病理状态下,又有内在的联系,往往互为因果,胶结难解。既可在同一病因作用下,同时影响津血的正常输化导致痰瘀同生。如热邪可以炼液成痰,而血液受热煎熬,又可结而成瘀;寒邪客于络脉,寒凝血滞而瘀,寒邪伤阳,液聚为痰。另一方面,亦可表现为痰瘀互生。痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀。瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,或离经之血瘀于脉外,气化失于宣通,以致津液停积而成痰。唐容川在《血证论》还明言:“痰亦可化为瘀”。“血积既久,亦能化为痰水”,故可认为:痰阻则血难行,血凝则痰易生;痰停体内,久必化瘀,瘀血内阻,久必生痰。在病变过程中可以互相因果为病。由于痰瘀的相伴为患,在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系,抑是痰瘀并重,确定化痰与祛瘀的主从或是痰瘀并治。治痰治瘀虽然主次有别,但痰化则气机调畅,有利于活血;瘀祛则脉道通畅,而有助于痰清。此即所谓“痰化瘀消,瘀去痰散”之意。若痰瘀并重则当兼顾合治,分消其势,使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟浪过剂,宜“中病即止”,以免耗伤气血阴阳,变生坏病。选药以平稳有效为原则,慎用毒猛辛烈之品。其次,还应注意调补五脏,求因从本图治,此即“见痰休治痰,见血休治血”之理。再其次,当疏利气机,因“气行则痰行”、“气行则血行”,所以治疗痰瘀同病一般应配理气药,行滞开郁,条达气机,以助化痰祛瘀药发挥效应。最后,当注意求因定位,辨证分治。由于痰瘀的生成既可因于邪实,亦可缘于正虚,病变涉及脏腑肢体骨节经络九窍。故对痰瘀的治疗不仅有轻重缓峻之分,还应审证求因,在化痰祛瘀的基础上,配合相应治法。曾治李某,男,55岁,干部。1993年11月3日初诊:眩晕50天。病前因车祸昏迷40分钟,CT、核磁共振查见两额颞部慢性硬膜下积液及血肿,外科认为惟有手术清除,因患者畏惧而求诊于中医。顷诊头昏、头胀、有晕感、左下肢间或发麻,舌质紫,边有齿印,苔淡黄薄腻,脉细。辨证:外伤脑络,痰瘀痹阻,清阳失用。治法:通窍活血汤合当归养血汤出入,生黄芪30g,当归10g,川芎10g,葛根15g,桃仁10g,红花10g,炮山甲10g,天花粉10g,土鳖虫10g,泽泻10g,炙僵蚕10g,石菖蒲10g。另外,三七粉、人参粉各1.5g,麝香0.03g冲服,每日2次;苏合香丸1粒,每日2次。1993年12月1日复诊:服上药1月,昨日CT复查脑部血肿明显吸收,患者仍觉头额昏胀发木,后脑亦有胀感,夜卧烦热多汗,烦渴欲饮,左下肢发麻并有凉感,舌紫,苔淡黄薄腻,脉细滑。辨证为瘀热夹痰阻窍,清阳不升,药用熟大黄9g,炙水蛭5g,桃仁10g,炮山甲10g,白薇15g,生地15g,红花10g,泽兰、泽泻各10g,怀牛膝10g,天花粉12g,生黄芪30g,天麻10g,陈胆星10g,川芎10g。1994年1月12日三诊:服前药月余,CT复查血肿又较前进一步吸收好转,头昏虽能控制,但不耐用脑,用脑后头额两侧昏胀,夜寐出汗减少。瘀热阻窍,久郁阴伤,治守原法,伍入滋阴之品,药用天麻10g,川芎10g,潼蒺藜、白蒺藜各10g,桑叶10g,功劳叶10g,太子参15g,天冬、麦冬各10g,生地15g,制军10g,炙水蛭5g,桃仁10g,煅龙骨20g(先煎),煅牡蛎25g(先煎),陈胆星10g,生黄芪15g。上药续服3周,头昏诸症基本痊愈,再次核磁共振检查,脑部血肿全部吸收,嘱隔日服前方以资巩固。随访半年,一切正常。外伤血瘀治用活血化瘀乃属常法,但本例则从瘀能化为痰水,瘀郁生热立论,用僵蚕、胆星、泽泻、泽兰、天花粉、白薇、制大黄、桃仁等化痰清泄瘀热;并选祛瘀力强的虫类攻逐搜剔之品,如水蛭、土鳖虫、穿山甲等以增效;再加辛香走窜之石菖蒲、麝香及苏合香丸,助诸药通窍消瘀、上达病所;由于病久正气多虚,故用人参、黄芪、当归、生地益气养血滋阴,使气能运血,血能充脉,气充血足可有利于瘀血的消散,痰水的祛除。制方攻补兼施,相辅相成,病获告瘥。突破了非手术不可的判断,证明化痰祛瘀法治疗外伤颅脑血肿具有良好的效果。 五、急为风火疑难杂症与急症有密切的关系,某些急症本身就是疑难杂症,疑难病证亦可突变而为急症。风和火是危急难症中常见的病理表现,虽有外因、内因的不同,但都具有发病暴急、变化迅速,病势猛烈的特点。缘于风火同气,皆为阳邪。风性善行数变,“风胜则动”,故致病多快,病变部位广泛不定,且为“外六淫”之首,每多兼夹它邪伤人;火为热之极,故火热为病发病亦快,变化较多,病势较重。而外感之邪,又每致“五气化火”。若风与火两阳相合,则为病更烈。“风能化火,火能生风”,风助火势,火动生风,风火相煽,相互转化,互为因果,从而加剧病情。如昏闭卒中、痉厥抽搐、动血出血、高热中暑等急重危证均直接与风火病邪有关。可见风火是危急难症中最为重要的病理因素,风火邪气的特性,决定了某些疑难杂症表现为急症时病机的易变、速变、多变的特点。风胜则见抽搐、手足蠕动、角弓反张、口眼歪斜,肢体不遂。火盛则见身热、渴饮、面红目赤、身发斑疹、狂躁妄动。若风火相煽则高热、抽搐并见。风有内外,火分虚实。外风一般常以肢体经络见症为主,内风多以头目眩晕为主。对风的治疗,原则上外风宜祛,内风宜熄。但在外风引动内风时,祛风与熄风两法可以同时并用。临床上常用的祛散外风药有羌活、防风、秦艽、豨莶草、白芷等;祛风止痉药有全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等;镇肝熄风药有石决明、代赭石、牡蛎、龟板(金石重坠药和介类潜阳药)等;凉肝熄风药有羚羊角、钩藤、菊花、桑叶等;滋阴熄风药有生地、阿胶、白芍、鸡子黄、鳖甲等。风虽有内外表里之分,但彼此之间又不能绝对分开。如对中风病因病机的认识,历经了由外风到内风的过程,但并不等于治外风药不可用以治疗内风,临床上治疗中风有肢体经络见症的,用治外风的防风、秦艽、全蝎、僵蚕、地龙等,每获良效。又如治内伤头痛,常配合运用藁本、蔓荆子等治外风药,也有很好的效果,这表明外风、内风有时俱属疾病的病理反应,而其病位表里主次有别。热为火之渐,火为热之极。对外感火热疾病的治疗,当根据卫、气、营、血的深浅,分别选用辛凉解表、和解清热、辛寒清气、气营两清、清营凉血等法,同时还应结合其兼邪或病机特点,兼用它法,如清热祛暑、泻火解毒、清热燥湿(化湿、利湿)、清热化痰(饮)、清热理气、凉血散血(瘀)、清热开窍、清热熄风、通腑泻热、清暑益气、清热生津、清热养阴、清热润燥等。对内伤火热证的治疗,当根据脏腑病位,分别治以清心火、清肝火、清胃火、清脾火(湿火)、清肺火;清心安神、清肺化痰(止咳)、清肝解郁、清肝熄风、清肝利胆、清胃生津、清肠化湿、清热止血、清热通淋、清热止带等等。如属虚热也应分辨脏腑所在给予滋阴清热,如滋肾泻火、甘寒清肺、养胃清中、滋水清肝、养肝清热……。我们在长期临床实践中发现,流行性出血热、乙脑、病毒性腮腺炎、腮脑、重症感冒等病毒感染性高热重症的基本病理特点为气营两燔,并提出“到气就可气营两清”,若“邪热入里者应早予通利,以下为清”,同时按照“异病同治”的原则,以证带病,病证结合,采用清气泄热、凉营解毒法,研制成清气凉营注射液、清瘟口服液广泛用于多种病毒感染性高热疾病临床的治疗,明显提高了疗效。六、湿热缠绵湿热既可从外感受,也可由内而生。随着全球气温的不断上升,天热下逼,地湿上蒸,气交之中湿热日盛,以致每见湿热疫病的突发。加之生活水平的不断提高,饮食结构的改变,大多数人已由数千年的“藜藿之体”渐转变成“膏粱之躯”,酒肉炙煿及各种保健品、营养品、补品不绝于口,湿热也易从内而生。内外相合,故目前湿热为病最为多见,也最为难治,疑难杂症更莫例外。湿为阴邪,其性黏滞,重浊趋下,易损阳气,常起病缓,病程长,难速愈;热为阳邪,其性炎上,生风动血,易伤阴液,多发病急,传变快,为害烈。二者阴阳相合,热蒸湿动,病涉三焦,上可达脑窍,下可至二阴、下肢;外可在肌表皮毛,内可壅五脏六腑;不但可滞气入血,而且耗阴损阳,可致多脏受损。脾喜燥恶湿,湿盛则困脾;胃喜润恶燥,热盛则伤胃,故脾胃常为湿热病变的中心。由于湿热二邪的阴阳属性不同,在疑难杂症中的表现也具有二重性。湿热为患既可以隐匿起病,自觉症状不多,也可以突然发作,呈急性病变经过。其临床表现从病位上讲既可以在表,而又可以在里;病性上既可以似热,而又可以似寒;病势上既可以似虚,而又可以似实,阴阳错杂,主次轻重,疑似难决,或病情持续迁延,呈慢性进行性损害;或时起时伏,反复发作,所以在疑难杂症中因湿热致病者当予格外重视。在湿热的成因中,还有“湿生热”与“热生湿”的问题。湿邪入侵人体在素体阳热偏盛,或妄用温燥治疗的情况下,即可化而为热。恣食肥甘,脾胃受损,湿浊内生,蕴久也可化热。这都是“湿生热”的表现。关于“热生湿”的问题,刘河间说:“湿病本不自生,因于火热怫郁,水液不能宣行,即停滞而生水湿,故凡病湿者多自热生”。可见,湿热的形成,实际包括了湿热两邪结合、由湿化热和由热生湿三个方面。湿与热是相互影响、彼此化生的结果。近代名医孔伯华说:“是以湿重则热增,湿蒸于中,热淫于内,湿愈重而愈生热,热愈重而湿愈生”。由是湿得热而益深,热因湿则愈炽,湿热壅遏,外不得疏解,内不能通泄,还易化毒。湿热与毒邪互结,掀火动风则高热抽搐;壅阻于胆,胆液外溢则身目俱黄;侵入营血,迫血动血则见各种出血;扰于心包,闭塞心窍则神昏谵语;弥漫三焦,气化失司,则腹大如鼓,尿少。所以疑难杂症突变而表现为危急重症时,每与湿热密切相关,典型的代表病如伤寒、肝炎等。外邪所致之湿热,一般是“始上焦终下焦”,或者说是先卫气后营血。其中脾胃见证,不仅中焦有,上焦和下焦皆多兼有。在卫分时,气分的脾胃见症常相伴随。在气分时的证候虽为复杂,而病变的中心,不是在脾(湿重于热),就是在胃(热重于湿)。由于人体是一个有机的整体,脾胃两经的湿热不仅可以互相影响,并常影响到其他脏腑。诸如肝胆湿热、大肠湿热、膀胱湿热,包括痹证痿证、遗精带下、疥癣疹疮,甚至痰热壅肺、痰蒙心包等病变的形成,都往往与脾胃湿热的“波及”、“下注”、“瘀阻”、“浸淫”和“酿痰上犯”有关。对湿热的治疗当以清热祛湿为主。清热药性多苦寒,其特点是寒可胜热,苦能燥湿,但毕竟以清热为长;祛湿的具体治法涉及多个方面,湿在上焦而有卫表症状者,当芳香化湿(浊);湿在中焦,困遏脾运者,当苦温燥湿;湿蕴下焦,小便不利者当淡渗利湿。而且清热与祛湿必须兼顾,湿祛则热孤,热清则湿化。临床必须辨清热偏重、湿偏重、湿热并重三类倾向,针对“湿象”和“热象”孰轻孰重及其消长变化,决定祛湿与清热的主次。同时也要结合湿热病证所累及的脏腑特点和兼证情况,与相应的治法相配合。如属肝胆湿热者配以疏肝利胆,属大肠湿热者佐以通调腑气,属膀胱湿热者伍以通淋利尿,遇痰热壅肺者清肺化痰,属痰蒙心包者当豁痰开窍;遇夹积、夹瘀、夹风、夹毒者,分别配以导滞、化瘀、祛风、解毒之法等。临床常用的清热燥湿药有黄芩、黄连、黄柏、山栀。若热重,还可选加大黄、龙胆草、苦参。湿重,郁遏卫表,寒热,身楚酸困,胸闷,苔白罩黄者,可加秦艽、豆卷、藿香、佩兰疏表祛湿,芳香化浊;湿困中焦,胸闷脘痞、恶心呕吐,腹胀,大便溏垢,口中粘腻者,可加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白蔻仁等苦温燥湿,舌苔厚浊,腹胀满者,配草果、槟榔疏利宣泄;湿在下焦,小便黄赤热涩,量少不利,加赤苓,猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。在药对配伍方面,湿热中阻,可选黄芩、厚朴;肠腑湿热,加凤尾草、败酱草;湿热在下,加炒苍术、黄柏;湿热发黄加茵陈、黑山栀;热毒偏重,加龙胆草、大青叶;湿浊偏重加煨草果、晚蚕砂;血分瘀热,加水牛角片、丹皮、紫草;食欲不振,配鸡金、炒谷芽;泛恶配白蔻仁、橘皮;衄血,配茜草根、白茅根。在选方方面,热重于湿者,可选黄连解毒汤、茵陈蒿汤;湿重于热者,可用胃苓汤、加减藿香正气散;湿热并重者,则用甘露消毒丹、王氏连朴饮等。与此同时,还必须注意苦寒太过常易损伤脾胃,即使偏于热重,在病势获得缓解后,亦应酌情减轻药量,不宜大剂持续滥用。湿与热合,如油入面,难解难分,不若寒邪一汗而解,热邪一清而除。而且湿易伤阳,热易伤阴,湿遏热蒸,正气更易耗伤。因此,对湿热病证的治疗在祛邪的同时,还要时刻以顾护正气为念,特别是要时刻警惕阳气的亏虚与阴液的耗伤。张仲景对血虚湿热留聚、胎动不安者用当归散,对产后下利虚极用白头翁加甘草阿胶汤等,都是清除湿热与扶助正气并用的很好例证,可资效法。曾治患者奚某,男,30岁,干部。1998年8月3日住入某医院。患者因反复乏力、纳差、尿黄7个月,加重1月余,住院检查肝功严重异常,皮肤巩膜高度黄染,诊为“病毒性肝炎,乙、戊重叠型,慢性重型”。经西医常规治疗1月余,病情无明显改善,于9月15日邀中医诊治。症见面色晦暗,一身黄染,色黄不鲜,目睛深黄,口干苦,脘痞腹胀,恶心,大便溏烂,尿黄,右上腹时有隐痛,无明显触痛、叩痛,腹部膨满,肌肤未见明显瘀点瘀斑。舌淡,苔薄腻,质紫,脉右濡、左小弦滑。慢肝久病,肝脾两伤,湿遏热郁,久病络瘀,湿甚于热。病情深重,当防其变。治予理气化湿,清热解毒,祛瘀退黄。药用:藿佩兰各10g,茵陈20g,炒苍术10g,厚朴6g,法夏10g,陈皮10g,竹茹10g,炒黄芩10g,白蔻仁3g(后下),白茅根20g,赤芍15g,鸡骨草15g,田基黄15g,车前草15g,炒六曲10g。日1剂。二诊:周来病情有所改善,复查肝功多项指标均有下降,ALT 126.7U/L,AST 185.2U/L,TBIL 428umol/L,A/G 1.3,PT 18.4秒。但面目仍然暗黄,恶心能平,胃痞腹胀减轻,腰部时有酸楚不适,大便日2次,尿黄,间有鼻衄,食纳稍有改善。苔薄腻,底白、罩黄,质紫,脉濡滑。证属湿遏热伏,气机失宣,久病络瘀。治守原法出入。上方去陈皮,竹茹,黄芩,加广郁金10g,煨草果3g,片姜黄10g,垂盆草30g,猪茯苓各15g,熟大黄4g,大腹皮10g,改厚朴9g。日1剂。三诊:黄疸稳步下降。10月5日复查肝功:ALT 94.6U/L,AST 71.1U/L,TBIL 270.7umol/L,A/G 1.3。自觉症状较前有所改善,目睛仍然混浊,近因饮食失调,一度腹泻,身热,经治基本控制,但仍腹胀不舒,大便溏烂欠畅,尿黄转淡,口苦而黏,曾见左侧鼻衄。苔腻能化,质紫,脉右濡、左小弦滑。证属肝热脾湿,瘀郁难化,湿重于热。仍当理气化湿,清热解毒,祛瘀退黄。药用:藿苏梗各10g,茵陈15g,炒苍术10g,厚朴6g,青陈皮各6g,广郁金10g,田基黄20g,鸡骨草20g,煨木香6g,煨草果3g,青蒿10g,黄芩10g,赤芍15g,垂盆草30g,熟大黄3g,白茅根20g,炒六曲10g、车前草12g。日1剂。四诊:病情稳步好转,黄疸明显减轻,查肝功ALT66U/L,AST58U/L, TBIL66.8umol/L。面色晦滞改善,体重增加,腹胀不显,食纳知味,尿黄,大便成形,口稍干,左侧鼻衄间作,量不多,下肢瘙痒明显,自觉怕冷。苔黄薄腻,脉弱兼滑,湿热虽化不尽,血分瘀毒内郁,肝脾两伤。药用茵陈15g,炒苍术10g,厚朴6g,鸡骨草20g,田基黄20g,广郁金10g,青皮、陈皮各6g,黄芩10g,赤芍15g,白茅根20g,熟大黄3g,苦参10g,地肤子15g,丹皮、丹参各10g,猪苓、茯苓各15g,虎杖15g,太子参10g,枸杞子10g。日1剂。此后出院,继续调治,日渐康复。此例患者以湿邪困脾,中焦气滞为主,并见热毒内郁之征,故重在理气健脾、化湿泄浊,兼顾清热解毒。从其病情迁延、舌有紫气分析,又示久病络瘀,故佐以祛瘀通络之品。表明湿重于热者,治以祛湿为主的重要性,通过芳化、苦燥、淡渗,上下表里分消,湿化则热孤,同时兼以清热,佐以祛瘀,主次分明,故疗效显著。七、多因复合疑难杂症较为单一的病机病证固然存在,但病证交叉相兼的情况更为多见。特别在当今生活条件下,社会、心理、环境、遗传、生物、物理、化学等,各种因素都可以成为导致人体疾病的原因。也就是说,外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等多种病因可同时或先后侵袭人体,致使气血失调,多脏受损;临床上病人往往多种病因交错、复合,多病丛生,病理因素复杂。疑难杂症病因虽多繁杂,然概而言之,则为内、外两端。外因多与感受六淫或温疫热毒有关,内伤多因脏腑功能失调而变生,如痰浊、水饮、瘀血,以及内生风、火、毒等。在疑难杂症发病中,内、外病邪并非单独致病,而常内外合邪,因果夹杂为患。因外感邪气与内生病邪具有“同气相召”的特性,而致内外相引。如卒中每因外风引动内风;真心痛,原本存在心脉不利、气机郁滞的病理基础,可因气候寒冷,寒邪痹阻心脉,“大寒犯心”,而加重气滞血瘀,心脉闭塞,诱发心胸剧痛。疑难杂症无论是外感或内伤,其病机如何错综复杂多变,但在发病中起重要主导作用的病理因素为风、火(热)、痰(湿、浊、饮、水皆为同源之物)、瘀、毒,五者之间的相互转化,多种病理因素之间的兼夹并见。风火同气,皆为阳邪。风性善行速变,“风胜则动”,故致病多快,病变部位广泛不定,且为“百病之长”,每多兼夹它邪伤人;火为热之极,故火热为病发病速,变化快,病势重。而外感之邪,又每可致“五气化火”。若风与火两阳相合,则为病更烈。风助火势,火动生风,风火相煽,相互转化,互为因果,加剧病情。疑难杂症中瘀、痰、饮(水)、湿(浊)等病邪的形成也多与风火有因果联系及转化关系。如邪热亢盛,血液受热煎熬,胶凝成瘀,则瘀热互结。火热炼津蒸液,则津凝成痰;痰郁化火,可致痰热互结,所谓“痰即有形之火,火即无形之痰”。风动痰升,内风挟痰,上蒙清窍、横窜经络,则见风痰征象。津血同源,痰瘀相关,因痰生瘀者,痰浊阻滞脉道,妨碍血行,则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者,瘀阻脉道,水津失其输布,则聚而成痰,或瘀阻水停。湿热浊瘀互结,阻遏气机,三焦气化失司,肺脾肾功能失调,而使水毒内生,上逆凌心犯肺,下则肾失司化。而毒的生成,也是在疾病发展演变过程中,由风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生,常见的如风毒、热毒、火毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等,其性质多端,且可交错为患,使多个脏器发生实质性损害,功能严重失调,并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如曾治唐某,女,58岁,工人,门诊病人,1993年2月13日初诊。有乳糜血尿史近30年,初病尿下混浊色白如乳,夹有结块,或混血色、血块,逐渐发展至以血尿为主,尿液全呈红赤色,常有结块阻塞,排尿不畅。多次尿检乳糜试验均为阳性,红细胞满视野,并导致继发性贫血。收入住院用中药治疗,历三四月方获控制。10余年后曾有一度发作,再次经治血止。此次复发2年余,曾经两度住院,长达1年,应用中西药物均无效机,出院后继续门诊,先后服用补气摄血、补肾固涩、养阴止血、清利湿热诸类方药,尿血始终不能消失,小便难有清时,肉眼即见尿色红赤,常夹黯赤血块,而致尿下涩滞,左侧腰肾区酸疼,头昏头痛,肢体酸胀,肌肤常如蚁行,纳差,厌食,神气虚怯,面色萎黄,舌苔薄腻,质淡,脉细。血查:血红蛋白74g/L,红细胞2.52?012/L。分析病人多因交错,虚实夹杂。缘于瘀热在下,阴络损伤,血出日久,气阴亏耗,肾失固摄。热瘀络损为标,阴伤气耗为本。然瘀热不去,出血难止,正虚难复。治予凉血化瘀,兼以补气固络,先求澄源塞流,血止再图补正。取自制丹地合剂加减。药用水牛角片、大生地、紫珠草、炙乌贼骨各15g,赤芍、丹皮、大黄炭、血余炭、阿胶珠、白芨、煅人中白各10g,黄芪、苎麻根各20g。药后翌日血止,连服l周后,精神、食纳俱获改善,原方大黄炭改制大黄续服,面萎稍有血色,小便色清不红,尿检(—)。血常规检查:血红蛋白98g/L,红细胞2.97×1012/L,原方服用月余,病情稳定,不再反复。本例尿血日久,阴血耗损,血出气伤,一派虚象非常突出,益气养阴,补肾固涩,从本图治,似无非议。然细揣病机,阴伤、气虚实为出血之果,热郁血瘀、瘀热动血乃属出血之因。辨证求因,治以凉血清热,化瘀止血,少佐补摄,获得显效,治标之中寓有治本之理,颇能发人深思。八、病机交错疑难杂症常见多种病机交错互呈,证候兼夹多变,其病机的复杂性主要集中在寒热错杂(包括真假)、病机相反及病实体虚三个方面。寒证与热证,多系脏腑阴阳失去平衡而产生的临床表现。各个脏腑之间的寒热表现各有差异,或一脏有寒、一脏有热,或同一脏腑既有热象又有寒象,临证时不可不详细辨别,如肝热脾寒之泄泻、痢疾;肾阳虚寒、痰热蕴肺之咳嗽、哮喘;寒热互结之痞证、胃痛等。尤其是中焦脾胃疾病,即使无明显寒热夹杂之象,但采用辛温与苦寒合法,按主次配伍,亦每能提高疗效,如半夏泻心汤合左金丸之治胃痞等。寒热的真假是指内有真寒,外现假热;或内有真热,外现假寒,也即“寒极似热”、“热极似寒”。对其真假的辨别,当着重于里证的推敲,“详察其因证,细审其病机”,则真象自明。病机相反在疑难杂症中表现得尤为突出,涉及的病证更为广泛。如肺热咽痛痰黄,与肠寒腹泻冷痛交错并见的上热下寒证;上感客寒,下有湿热的上寒下热证;外邪传里化热,表寒未解,或本有内热,又感寒邪的表寒里热证;脾胃虚寒,又感风热的表热里寒证;表虚卫弱受风,肠胃热结的表虚里实证;脏气素虚,又感外邪,或外感寒邪,误用攻下的表实里虚证;肾虚肝旺眩晕、及痰气壅于上,肾气虚于下的上实下虚喘证等,在临床上不胜枚举,在疑难杂症辨治中尤当注意。病实体虚是指疑难杂症往往表现为既有邪气实的一面,又有正气虚的一面,多呈虚实相兼的局面。一般而言,外感病症初起常以邪实为主,若邪气过盛,正不敌邪,进而导致正气耗伤,病情多由实致虚,或表现为虚实夹杂。内伤病症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损的基础上,复加某种诱因导致病情发作或加重,出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变,这些病理因素,或助邪或伤正,导致阴阳失调,气机逆乱,从而表现因虚致实,虚实并见的特点。由于人是一个极其复杂的有机体,邪正虚实往往错杂相兼,初病未必就实,如虚体感冒,治当扶正解表;久病亦未必就虚,往往伴有气滞、痰饮、水湿、瘀血等。例如慢性肝炎既有疲劳乏力、腰酸膝软、口干便溏等肝脾肾俱损的征象,又有胁痛、脘痞、尿黄、纳差、目赤、口苦、口臭、舌红苔黄腻、脉弦滑等湿热瘀毒互结之表现。治疗当视其虚实程度,选用水牛角、丹皮、赤芍、紫草、草果、虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲、茵陈、大黄、龙胆草、山栀等药泻其实,同时又须酌用太子参、炙鳖甲、茯苓、白术、枸杞子、桑寄生、石斛、生地、楮实子等补其虚。由于疑难杂症病机常有交错,所以临证之际除要注意寒热的错杂、真假及病机相反外,更要详辨是因病致虚,还是因虚致病,治病和补虚应该以何为主、为先,分清邪正虚实的轻重缓急,选择扶正与祛邪治法的主次、先后,同时要特别注意“大实有羸状,至虚有盛候”的情况,这是提高疑难杂症疗效的关键。如曾治谢谢某,男,32岁,工人。因面目肌肤黄染,胁痛,尿黄,纳差,住某传染病院3个月,诊断为“慢性活动性肝炎”,出院后复查肝功能:黄疸指数16单位,ALT160单位,“二对半大三阳”。刻诊:右胁隐痛不适,胸闷呼吸不畅,面色暗滞,目睛黄色明显,肌肤搔痒,齿衄,目赤,小便黄赤,大便尚调,纳食不香,舌暗紫、苔薄黄,脉弦滑。先从实治,4周后症状明显减轻,乃参入扶正之品,药用:柴胡5克,赤白芍各10克,丹皮参各10克,虎杖15克,田基黄20克,紫草10克,煨草果3克,平地木15克,太子参12克,枸杞子10克,黄精10克,桑寄生15克,加减治疗2月,复查肝功能恢复正常,二对半全部转阴,病获临床痊愈。九、多脏相关疑难杂症多非一脏一腑为病,病变往往涉及多个层次、多个脏腑。既可同时患有数病,也可见于同一疾病,如合病(起病即二经、三经病证同时出现)、并病(一经未愈,另一经证候又起)等。由于五脏互为资生制约,脏与腑表里相合,病则互相影响,故治疗不仅要按其相生、相克关系从整体角度立法,有时还需两脏或多脏同治,把握疾病传变的规律,采取先期治疗,切忌顾此失彼,只看表象,不求本质,只看现状,忽视因果关系。 由于病的特异性,首犯部位不同,所病脏腑亦有先后主次之别。如哮喘的病变过程涉及到肺、心、肾等多个脏器,但总以肺气上逆为主,病变主脏在肺,同时因肺为气之主,肾为气之根,心脉上通于肺,病则互为因果,故与心、肾亦有密切关系,后期可因肺不主气、肾不纳气、命门火衰、心阳失用导致喘脱。此外,基于脏腑之间的生克制约关系,疑难杂症极易传及相关脏腑,如表里相传(胃病传脾等)、母子相传(肾病及肝等)、乘侮相传(肝病及脾等)。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物,损伤其他脏腑而致病,如水邪凌心犯肺,痰瘀蒙蔽心脑神机等。人体各个脏腑是一个统一的有机整体,在疾病过程中可以互相传变,尤其在疑难急症中就更为突出。因此,治疗某一系统的病,不仅要针对它的主要病变脏腑,还要根据症状表现从脏腑的相关性辨析,采取对应处理。同时,必须把握病的特异性传变规律,进行先期治疗,未病先防,既病防变。正如张仲景所说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。如曾治一范氏女性,心慌胸闷,心前区不适半年余,寐差多梦,胃脘胀痛,食欲不振,大便稀溏,苔薄,脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂,并用西药均罔效。分析患者虽以心悸胸闷为主症,但追查病史,发病前曾患暴注下泄,且便溏经久不愈,证属中阳虚馁,脾运失司,化源亏乏,子病及母,心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主,复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心,心脾合治,俾中阳得振,心脉通畅,药服1周,竟然心悸能平,脘闷胀痛若失,便溏转实。十、治疗策略(一)重视个体重视个体,以人为本,具体情况,具体分析,具体治疗,这是中医治病的基本要求,也是疑难杂症治疗的重要指导思想之一。同一疾病,同一致病微生物,可能由于年龄、气候、季节、地域、个体之异,而表现为性质迥然不同的六淫邪气。如流行性出血热,江苏地区多为阳热亢盛的温热性证候,而江西地区则常见湿热性证候,东北地区气候凛冽,则多呈伤寒型表现。尤其值得注意的是:由于个体差异,机体对病邪的反应性也各不相同,凡属青壮年,阳气旺盛,易于从阳化热,一般均见阳热亢盛表现,但也有少数病人,素体阳虚,寒疫直中,不从热化,而表现少阴病候者。又如同为郁怒伤肝,由于个体的差异不同,有的人仅表现为肝气郁结,有的人则表现为风阳上扰,有的人却表现为肝火炽盛,在治疗上则应分别选用舒肝理气、平肝熄风、清肝泻火等不同方药进行治疗。还有临床上同为血小板减少性紫癜有从心脾两虚、肝肾不足论治而获效者,也有从瘀热动血、络损血溢而获愈者;同为高血压,有从清肝泻火而取效者,也有温阳补肾而治愈者,虽一补一泻、一寒一温,治法相反,获效则一,贵在实事求是,具体问题具体分析,所以强调并重视个体化治疗在疑难杂症的治疗中有着十分重要的意义。(二)治有主次临床对多种病理因素错杂同病者,必须注意抓住主要矛盾方面,治有主次。如痰瘀相兼者,应分析因痰致瘀,还是因瘀停痰,探求其形成原因,以确定直接治痰治瘀的主次,或是间接地调整脏腑功能,通过治痰之本,治瘀之因而解决。治有主次重点是要善于注意并把握疾病的标本缓急。标本理论的应用,在临床有很大的灵活性,“急则治标,缓则治本”是普遍的原则,理应遵循。如因某一疾病并发厥脱时,原发病为本,厥脱为标,而救治厥脱就非常重要,所谓不得不先“标急从权”。又如中风,阴精亏损于下,血气并逆于上,风阳痰火升腾,属本虚标实,当先熄风化痰、清火散瘀,治标缓急,继则滋肾养肝治本。但另一方面,有时急时治本,缓时治标也能收到好的效果。如治疗咳喘长期持续发作,用化痰、平喘、宣肺、泻肺治标诸法,喘不能平,辨证属肺肾阴虚,痰热内蕴者,用滋养肺肾,佐以清化痰热之品,反可控制发作,这就说明发时未必皆为治标,平时亦不尽完全治本。对肝硬化腹水臌胀患者,虽属标实为主,但温养肝肾或滋养肝肾治本之法,亦每能收到利水消胀的效果,且优于逐水治标之法。由此可知,对标本及治有主次的处理,宜灵活对待。

三)复法合方治法是选方组药的依据,理应做到方随法定、药依证选,但因疑难杂症往往证候交叉复合,表里、寒热、虚实错杂,多脏传变并病等,为此,处方常有寒热并投,升降互用,消补兼施的情况。在根据证候主流,确定处方基本大法后,以主方为基础,辨证配合相应的辅助治疗方药,复合立法,解决病机的兼夹复合情况,在疑难杂症的治疗中显得格外重要。如寒凉清泄的处方中配以温热药;通降下沉的处方中,配以升散药;阴柔滋补的处方中,配以香燥药;疏泄宣散的处方中,配以收敛药,这样才能适应具体的病情,切中病机及各种病理因素,兼顾到虚实寒热的错杂和体质等各种情况,避免单一治法造成药性的偏颇。如作者自制的治疗阴虚胃痛验方“滋胃饮”,就是在酸甘养阴药(乌梅,炒白芍,北沙参,大麦冬,金钗石斛)的基础上配丹参、玫瑰花、炙鸡金、生麦芽,使其静中有动,补中兼消,行气活血,健胃消食,复法合方。在应用复法时,势必随之形成大方、多药。按一般通常要求,方药应该精炼严谨,但在病绪多端,需要复合应用多法组方配药时,大方多药,又不应加以非议排斥。大方为七方之首,药味多是其特点之一(还有药力猛、药量重等),适用于病有兼夹,尤其是如肿瘤等疑难杂症重病的患者。但必须做到组方有序,主辅分明,选药应各有所属,或一药可兼数功者,尽量组合好药物之间的相须、相使、相畏、相杀的关系,避免降低或丧失原有药效。切忌方不合法,主次不清,药多杂乱无章。即使单一的证,有时也需通过复合立法,求得相互为用,以形成新的功效,如温下法,酸甘化阴法、苦辛通降法等。此外还可借复法取得反佐从治,或监制缓和其副作用。实践证明,温与清的合用,通与补的兼施,气与血的并调,升与降的配伍等,确能进一步增强疗效,消除一法所致的弊端,如纯补滞气、寒热格拒等。从中医学理论体系扩大立法思路,多途径寻求治法,也可以看作是复合立法论治思想的另一种体现形式。如按阴阳气血的转化互根立法,五脏的相互资生制约立法,邪正虚实消长及其主次立法,疾病的动态演变立法等,如益气生血、行气活血、滋肾平肝、攻补兼施、肝病实脾、肺实通腑,以及所谓隔二、隔三治疗等。由于方剂往往是中医不同治法的代表,复合立法常常需要不同方剂的复合并用,特别是小方。一般小方用药仅一至四味,但其组合多很精当,经过长期的临床检验,疗效可靠,应用灵活。如治疗心悸,属心气不足而有气滞瘀阻见证者,可用生脉散合丹参饮加味;有湿热郁结,心肾失交、心神不宁者用温胆汤合交泰丸等。至于大方,则应将主药突出,体现方的精神,以作为复合并用的根据。如小柴胡汤中的柴胡、黄芩,越婢汤中的麻黄、石膏,桂枝汤之桂枝、芍药都属方中的主药。临证组方首应针对基本病机病证,小方复合处理各个环节,然后灵活选择对药配伍,也十分重要。常用对药有性味相近,功能协同者,如桃红活血,硝黄通下,参芪益气;有性味相反,相互监制者,如黄连配肉桂或吴萸,白术合枳实;还有性味功能不同,经配合使用可加强效果的,如知母、贝母清热化痰,黄芪、防已益气利水,桔梗、枳实升降调气等。“对药”的运用既可汲取古方,也可以从前人医案及医疗经验记录中悟得,或是自身长期反复临床实践后的心得。如痹证,对湿热成毒者,用漏芦、功劳叶解毒清热;瘀血闭络者,用山甲、鬼箭羽活血开痹;阴虚血热者,用秦艽、生地、白薇养阴退热;湿滞关节者,用松节、天仙藤利水消肿。治高血压、高脂血症,对肾亏肝旺者,用首乌、白蒺藜益肾平肝;痰瘀痹阻者,用僵蚕、山楂化痰行瘀;肾虚水停者,用楮实子、天仙藤益肾利水;对虚风内动者,用牡蛎、珍珠母介类潜镇;内风窜络者,用天麻、豨莶草祛风和络等。从上可知,复方合方的有机配伍,既可从多环节起作用,联合增效,或产生新的功能,还可反佐监制其偏胜或毒副反应。(四)投石问路求因论治是中医临证通常的思维模式,确切地说,实是审证求“机”,抓住了病机,就抓住了病变实质,治疗也有了更强的针对性。“求机”的过程,就是辨证的过程,如何求机?既应运用常规思维对待一般疾病,又要善于运用特殊思维治疗疑难杂症。常规思维包括循因法,抓主症特点法,类证对比分析法,综合判断法等。特殊思维则是在疑难杂症或疗效不显时采用诸如试证法或投石问路法、逆向思维法等。试证法亦可称为投石问路法,就是以药(方)测证。这是由于不少患者病情表现错综复杂,往往难以把握病机,辨证难,施治难,获效尤难,可宗《医验录》“治重病先须用药探之,方为小胆细心”之观点,效而行之以治疑难杂症,先以轻轻平和之小方探其病机,病情好转者可少少加量,静观药效,若方不对证,则再作推敲。对辨证不明,真假疑似者,先以缓药投之;拟用峻补者,先予平调;拟用攻剂者,可先重药轻投,如无明显不良反应,再做调整。所谓逆向思维法,实质上也是投石问路法的一种特殊形式,所不同的是投以相反的试探方式。就是在久经治疗疗效不显时,重新审察证情,反思其道,是否存在失误,采用相反或正误的治疗方法,亦即“久治不效反其治”。如曾治某男患慢性活动性肝炎多年,肝功能持续异常,两对半阳性,胁痛,尿黄,疲倦,足跟疼痛,面晦黯而浮,舌质隐紫胖大,苔淡黄腻,前曾久用清化肝经湿毒之品,症情益甚。因即将出国,求愈心切,据证分析,病属过用苦寒,阳气郁遏,湿毒瘀结,肝肾亏虚,治予温养肝肾,化瘀解毒法,用仙灵脾、仙茅、补骨脂、苁蓉、虎杖、土茯苓、贯众等,投10余剂症状大减,加减连服3月,复查肝功能转好以至正常,二对半转阴。(五)用药特点一药多用,一举两得,同时药随证转是疑难杂症组方遣药时所应遵循的基本原则。临证用药还必须把医理与药理相结合,遵循辨证用药、按法用药的基本原则,结合辨病用药补充中药新的用途,参以对症用药缓解主要痛苦,将个人用药的独特经验上升为理性认识。在掌握药物性味、功能、主治等基本知识的基础上,从共性求个性。如发散风寒类药,麻黄可平喘,紫苏能和中,荆芥能止血,防风能止泻,各具殊能。同时,还应按中药归经理论重视脏腑用药。如清热燥湿、苦寒泻火类药,黄连清心火而厚肠胃,黄芩泻肺火而清肠热,黄柏泻肾火而清膀胱湿热等。在疑难杂症治疗中还应注意毒性猛药的应用,包括大毒药、金石药及具有搜风化痰逐瘀攻毒作用的虫类药。《素问·五常政大论》说:“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九”。说明古代医家在实践中已认识到药物有大毒、常毒、小毒、无毒之分,而制方用药应该具有一定的尺度,必须注意做到“无使过之,伤其正也”。凡药皆毒,即使参芪之类,用之不当,亦可误疾。临床应用毒性药物时要注意:①控制在安全用量范围之内;②把握个体对药物的差异性、耐受性、敏感性,了解有无蓄积作用;③重视药物的配伍,力求既能减毒,又能增效。随着现代中药药理、药化研究的进展,以及现代药化知识对中药的再认识,有关中药毒性的报道也时有所见,这原本是一件好事,它可促使我们更好地从药物的品种、炮制、用量、用法、疗程、药物配伍以及成药生产工艺等多环节进行研究探讨,以利于掌握应用。值得省思的是当前对某些单味药的毒性,基本仅凭药理药化实验加以评价,既没有同时对临床应用效果及毒副反应加以客观分析,更没有考虑以上多因素的关系,这是不够全面的,其结果必然是因噎废食。特别是金石药治疗顽症奇疾,是中医药的一大优势和特色。笔者在多年从医生涯中,先后曾用半硫丸、更衣丸治疗便祕;黑锡丹治虚喘、耳鸣耳聋、肾阳虚寒证;紫金丹治哮;雄黄治癌、白血病;飞朱砂治心悸、呕吐(胃神经官能症)、噎膈等。只要辨证得当,胆大心细,应用适度,每可收奇效而愈顽疾。若指斥这类重金属毒药的不安全性,一概摒弃,不予深入研究,未免失之偏颇。如当前已由美国接受用砷制剂(砒霜)治疗白血病、肿瘤,并在我国进行临床试验的事例,颇能促发我们的再思考、再认识。回顾传统“三宝”急症名方及红灵丹之类,其中即有朱砂、雄黄等药,他如六神丸中之用蟾酥、腰黄,梅花点舌丹中之中用雄黄、蟾酥、朱砂等,临床使用频率较高之川乌、草乌、细辛、白附子、番木鳖、雷公藤等,其毒又何尝不烈,但只要炮制得当,用量符合常规,辨证准确,疗效也十分显著。如笔者在临床用万年青根治疗心衰,斑蝥蛋治疗噎膈(食道癌),效亦殊佳,关键在于对这类毒药的正确驾驭。(七)久病治胃脾胃属土有长养万物之功,在人体生理功能中具有十分重要的作用,因此治病应以“胃气为本”,“得谷者昌,失谷者亡”。倘脾胃一败,则百药难施。惟有中央健,方能四旁如,因而凡遇疑难杂症久治不愈,在遍试各种治法均难以取效的情况下,应着重从调理脾胃入手。这就是“久病不愈从胃治,上下交损治其中”。脾胃为后天之本,气血化生之源,疑难杂症年深日久,或他脏病变影响于脾,或其产生的湿浊痰瘀等病理产物困滞于胃,或长期服药损伤胃气,或饮食劳倦、兼感外邪等,“内伤脾胃,百病由生”,使病机更趋复杂多变。当此之际,只有先调理脾胃,脾气健运则湿浊痰饮等病理产物易化,余邪势孤力单则难再猖獗为患;胃气得开则气血生化有源,正气来复则自能克敌制胜,所以古训有“调理脾胃者,医家之王道也”的见解。正所谓直取不应,迂回取胜,在临床上往往历试不爽,古往今来这类验案颇多。如曾治一饮食过敏患者熊某,女,67岁,退休工人。1996年9月2日初诊。多年来经常易于过敏,可由多种因素诱发,西药治疗少效。1月前因食冷冻鲜桃,出现腹胀腹痛,服用藿香正气水后,又觉胃脘疼痛,肛门有紧缩感,但经痔科检查无异常,故来门诊求治。诉脘腹嘈杂,有烧灼感,小腹疼痛,腹胀肠鸣,矢气频多,大便不溏不结。舌质淡红、苔薄,脉小弦。辨为脾胃虚弱,肝气乘侮所致。治拟健脾和胃,疏肝理气,处方:潞党参10g,焦白术10g,茯苓10g,炙甘草3g,炒白芍10g,橘皮5g,炒枳壳10g,防风5g,苍耳草10g,玫瑰花3g,炒谷芽10g。14剂。二诊:药服7剂,脘腹胀痛逐渐减轻,脘腹嘈杂、灼热、肛门紧缩感消失,但前日因食小块蒜头,诱致小便频数,次日食用南瓜,又增肌肤瘙痒,头痛,脘胀,多汗,舌质暗、苔薄,脉细。此属肾虚肝旺,脾虚生风,风邪伤表,上扰清窍。处方:焦白术10g,炒白芍12g,防风5g,炙甘草3g,苍耳草12g,炙僵蚕10g,蝉衣3g,橘皮5g,黄精10g,首乌10g。7剂。三诊:皮肤瘙痒已止,多汗、头痛消失,脘胀减半,惟尿频量少,舌质暗、苔少,脉小弦。再予疏肝健脾益肾。前方去蝉衣、橘皮,加玫瑰花5g,覆盆子10g,菟丝子10g。续服7剂,诸症悉除。中医学认为瘾疹病因饮食过敏而发者是为“脾风”。此例虽然症状多变,不以风团疹痒为特点,但呈现皮肤瘙痒、头痛、多汗、腹胀、肠鸣矢气、肛门紧缩诸风象。深究病机,实系脾虚肝旺,肝气乘侮,脾虚生风,故从“脾风”引申其义,久病不愈从胃治,投四君子汤合痛泻要方以健脾疏肝,配伍苍耳草、僵蚕、蝉衣祛风。继因患者禀赋不足,肾精素亏,肾气不固,而见尿频尿少,加入黄精、首乌、菟丝子、覆盆子益肾固摄,以收全功。(八)综合治疗由于疑难杂症病机复杂,多脏同病,单用一法一方,难以奏效,必须采取多途径、多疗法综合治疗,集各种治疗措施之长,内服与外治相结合,药物疗法与非药物疗法相结合,心理疏导与体育锻炼、生活调摄相结合,才能进一步提高疑难杂症的临床疗效。千百年来,历代医家在长期的医疗实践中摸索出了大量治疗疑难杂症的方法与手段,如各种膏、丹、丸、散、汤液的内服,药物敷贴、熏洗、灌肠、口畜鼻等外治,以及针灸,放血,刮痧,捏脊,探吐等等。近年来,随着医药事业的发展,又研制了中药雾化剂、舌下含化剂、静脉注射剂及离子导入等,为疑难杂症救治增添了不少新的剂型和给药途径。由于各种疗法具有不同的特点与适应症,如刮痧、针灸使用器械简便,施治迅速;口畜鼻法开窍醒神通关尤灵;探吐法有利于尽快去除消化道内的有毒物质;静脉给药能使药物迅速通达全身。因此,在临床应力求内外结合,多途径、多疗法综合运用,以冀全面调治,提高疑难杂病的治疗效果,发挥中医药的特长与优势。总之,个人认为对疑难杂症的辨治,贵在审证求因、知常达变及药随证转。以上十个方面仅是对疑难杂症病机病证特点及治疗原则的高度概括,临证之际若能悉心思辨,圆机活法,有者求之,无者求之,自可破疑解难,左右逢源,广开思路,提升诊治疑难杂病的理论认识及临床水平。中医对疑难杂病的认识有独特的视角,在诊断和治疗上也有其规律和优势。为进一步探讨中医辨治疑难杂病的规律,以及名老中医诊治疑难杂病的学术思想和临床经验,南京中医药大学“十五”国家科技攻关项目“周仲瑛临床经验、学术思想研究”课题负责人郭立中博士在周仲瑛教授的亲自指导下,整理完成了“周仲瑛辨治疑难病症学术思想撷要”一文,并在该校举办了专场学术报告会。今年6月,在全国首届著名中医药学家学术传承高层论坛上又作了大会交流。之后,周仲瑛教授又对其内容作了大量增补,更名为“内科疑难杂病辨治概要”。 周仲瑛教授,男,汉族,1928年生,江苏省如东县人。著名中医内科学专家,南京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师,任国务院学位委员会学科评议组(中医)成员,国家中医药管理局中医工作专家咨询委员会委员,国家教委科技委医药卫生学科组组员,中华中医药学会常务理事,卫生部药品审评委员会委员,国家中药品种保护审评委员会委员,国家自然科学基金评审委员会委员,首批政府特殊津贴获得者,首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任七届全国人大代表,南京中医学院附属医院副院长,南京中医学院院长。对中医内科有深厚的理论造诣和精湛的临床经验,尤其对流行性出血热、休克、肾功能衰竭、乙型肝炎、高脂血症、脑动脉硬化等病有深入的研究,成绩卓著,饮誉海内外。