脉痹从瘀辨治

脉痹从瘀辨治

“脉痹”之名,出自《素问・痹论篇》。后世医家对此虽有记载,但简而不详,缺乏系统的阐述。早在《内经》就已命名的这一疾病,临床并不少见,因此,本文对此略陈己见,以冀对临床有所裨益。

1 脉痹从瘀论治的依据

1.1 脉痹病机在于瘀阻不通

《素问・痹论篇》指出痹“在于脉则血凝而不流”,可认为是对脉痹病机的最早阐述,认识脉痹应抓住“血凝而不流”这一主要病机。《素问・五脏生成篇》提到“凝于脉者为泣”,以致“血不得反其空”,可引起“痹厥”,有助于进一步认识脉痹的机理。唐代医家王冰在注释时认为:“泣,谓血行不利。空者,血流之道,大经隧也。”说明血瘀痹阻于较小脉络,以致难以返流于大的经脉,引起经脉痹阻,进而发展,还可以引起手足逆冷。清代何梦瑶《医碥・痹》提到“血脉不流而色变”也是对脉痹病机的阐述,并且指出:“外感之风寒湿能痹,岂内生之寒湿独不痹乎?”认为内生之瘀血、痰饮亦可致痹,“死血阻塞经队,则亦不通而痹矣。”

有的医家根据《素问・痹论篇》所说“以夏遇此者为脉痹”,从而认为脉痹为热痹,如《医宗必读・痹》就明确指出:“脉痹,即热痹也。”从热论其病因病机。就临床实际来看,脉痹有因为感受热毒而致者,但不皆因热而致,还有其他诸多内外因素,如寒湿侵袭、跌仆损伤、久行站立、久病继发等。其临床表现也与热痹不同,不应将二者混在一起,而须加以区分。《素问・痹论篇》在论述痹证时有五体痹与五脏痹之分,脉痹属于五体痹之一,也就是说其病变主要在于肢体。脉痹与五脏痹中的“心痹”具有病变上的密切关系,“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”由于心主血脉,故脉痹病久可能会影响及心,导致心痹。这也说明脉痹与心痹是有区别的,其病位、临床表现、病情轻重不同。归纳以上论述,可以认为脉痹发病有内外之因。外因有寒湿、热毒之异;内因有实邪之阻痹,如寒痰热毒,有正虚瘀痹,可因气血阴阳之虚而致。病位以肢体血脉为主,其病机主要在于血凝不流,血脉阻塞。

1.2 脉痹临床表现多呈瘀象

脉痹的临床表现在古医籍中有散见记载,应注意从临床实践中认识总结。就临床观察而言,最为常见的是相应部位出现疼痛、麻木、虫蚁爬行感或肿胀等症。疼痛是脉痹血瘀的主要症状之一,或轻或重,初发较轻,病久加重,昼轻夜重,有隐痛、胀痛、麻痛、冷痛、灼痛等不同感觉,或呈痉挛性疼痛,甚至发生剧痛。血瘀可导致相应部位出现异样感觉,麻木、虫蚁爬行感乃“荣卫之行涩”所致。血瘀则津停,血不利则为水,瘀甚则肢体肿胀。瘀阻血不得养,阳气不得通达温养,则肢体乏力、发凉畏寒,热毒所致或瘀久化热者则局部有灼热感。脉痹患者出现局部色变,或青紫、紫红,或苍白,或局部脉络迂曲怒张。瘀甚病久,可致局部血脉触之粗硬肿痛,或触及到条索样肿胀的脉络,均血瘀之征。病重失治,也可导致患处发生溃烂、坏疽。脉痹患者脉象多涩,或无脉,亦为瘀征,应注意寸口脉、趺阳脉、太溪脉等处的切诊。脉痹发病或急或缓,病程或短或长,但多数患者病程较长,可达数月或数年之久。在出现脉痹血瘀症状的同时,由于病因的不同,患者的体质状况不同,还伴有与之相关的其他症状,应注意结合辨析。

2 脉痹从瘀论治的实践

脉痹的治疗总以通为原则,主要应从瘀论治,以活血通脉为大法,但须明析病因,详细辨证,或结合益气、养血、滋阴、温阳以扶正,或结合散寒、清热、解毒、祛湿、化痰诸法以驱邪,共达通脉之功。有些脉痹病情复杂,往往多证相兼,故应注意多种治法的配合运用。下举临床治验以供参考。

病案1:患者李某,女,62岁,农民,于2002年12月24日来诊。自述于同年7月右下肢经常疼痛,逐渐加重,昼轻夜重,有时痛甚,继而发现右下肢由下而上逐渐肿起,近来发展到膝关节以上亦肿。曾在当地乡、县医院治疗,未见明显疗效,于12月初到某医院检查,经血管造影,诊为右下肢多发性静脉血栓,因经济较为困难,未住院治疗而延中医诊治。目前,自感右下肢疼痛较甚,日夜作痛,夜间更剧,经常自服止痛片暂时缓解。查右下肢自脚而上直至股中上部皆肿,按之凹陷,肤色无明显改变。右下肢软而乏力,行走困难。舌质暗红,边有齿痕,脉弦细涩。诊为脉痹,证属气虚血瘀,脉络阻痹,水停为肿。治取益气活血、化瘀利水之法。方用补阳还五汤、活血效灵丹、当归芍药散合方加减。处方:当归30g、丹参30g、制乳香8g、制没药8g、茯苓20g、泽泻10g、桃仁10g、红花10g、水蛭10g、生黄芪30g、汉防己15g、川牛膝30g、地龙15g、延胡索10g、焦神曲15g。10剂,1日1剂,水煎分2次服。

2003年1月3日复诊:药后肢肿及疼痛均有减轻,查右膝以上已不肿,膝以下仍肿,舌脉如前。仍按原方,嘱其坚持服用1个月左右。3月初告知右腿肿胀已消,疼痛也明显减轻,但夜间还时有痛感。遂减利水之茯苓、泽泻、防己,加鸡内金10g,继续调治。

按: 瘀阻不通则痛,瘀阻津停则肿。本例患者以右下肢肿痛为主要表现,未见其他脏腑病变之形征,病变在于肢体,其痛具有瘀血为患的特点,且伴舌暗脉涩之瘀征,故从脉痹诊治,从血瘀辨析。《金匮要略・水气病》篇提出“血不利则为水”,《血证论・肿胀》指出“瘀血流注,亦发肿胀”。瘀为病本,肿乃继发,故以活血化瘀为主,适佐利水之品,“但去瘀血,则痰水自消”,而能收到较好效果。

病案2:患者张某,男,30岁,农民,1976年11月6日就诊。患者自幼在山区从事放牧,长期居 于野外,近年来渐感双下肢憋胀不适,腿困乏力。近1月来,因居处阴冷潮湿,小腿胀痛加重,走路亦感吃力,行动困难,遂下山诊治。就诊时,查双小腿部静脉迂曲,隐隐可见,饮食、二便正常,余无其他不适,舌质偏暗,舌苔白而微腻,脉弦。诊为脉痹,由于久行站立,血行失畅,瘀阻于下,加之外感寒湿,血脉阻痹而致。证属寒湿阻滞,血脉瘀痹。拟活血化瘀、温化寒湿之法。方用身痛逐瘀汤加减。处方:当归15g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、香附10g、五灵脂10g、制没药6g、川怀牛膝各15g、地龙10g、独活10g、苍术15g、透骨草30g。3剂,1日1剂,水煎分2次服。11月10日复诊:药后自感小腿胀痛减轻。又继服10剂,胀痛消失,活动自如,腿部亦感有力,查小腿部静脉迂曲现象亦有所减轻。

按: 此患亦病在下肢血脉,故从脉痹论治。因长居山野,易感风冷雨露,以致寒湿侵袭下肢,凝涩血脉,加之久行站立,血脉环流受阻,故血瘀于下,脉络痹阻,以致迂曲、胀痛。治当活血通脉,但应审其病因,以活血化瘀结合温化寒湿之法施治。下肢静脉曲张临床比较多见,药物治疗虽不能根治,但可以改善症状。余治此患多例,均以活血通脉为主,结合病因及兼证,或合以益气温阳、温化寒湿、清利湿热等法施治,可不同程度的改善症状。

病案3:患者祁某,女,21岁,学生,于2000年12月5日来诊。自述两手经常冰冷发紫1月余,曾到某医院就诊,考虑为雷诺氏综合征,因未能坚持服药治疗,近来加重。余为该班授课,课后邀为其处方。其于今年入冬以来,出现两手指发凉,暖手后好转,过时复冷如前,且继续加重,以致从指到腕均冷,指掌发紫,指端有麻木感。查患者两手,自指端至腕部皮肤较其他部位明显紫暗,触之冰凉,手指尤甚。患者素体虚弱,但无其他明显不适,舌淡稍紫,脉细无力。诊为脉痹,证属气血不足,阴寒凝滞,血脉痹阻。拟益气养血、温通化瘀之法。方用当归四逆汤加减。处方:当归30g、桂枝10g、白芍10g、细辛6g、通草6g、黄芪30g、丹参15g、鸡血藤30g、片姜黄15g、川芎10g、白僵蚕15g、炙甘草6g、大枣3枚。6剂,1日1剂,水煎分2次服。并嘱其注意防寒保暖。

12月12日复诊:药后手指冷感有所减轻,紫暗肤色渐有好转,舌脉同上。嘱原方再服10剂。两周后告知症状消失,观其两手肤色已正常,触手指已温和,麻木感已消失,余无其他不适,春节后询问,知其未再发作。

按: 此患者以指冷紫暗为主要临床表现,由于血瘀阳气不能通达,失于温养则指冷,血脉不流而色变,则手指紫暗,皆为瘀血之征,因瘀阻脉痹而致,故从脉痹论治。患者素体虚弱,气虚血亏,应补益气血以治本,温通化瘀以治标,补通结合而收效。《伤寒论》当归四逆汤治疗“手足厥冷,脉细欲绝者”,适用于血虚寒凝之手足厥冷,在此基础上酌加益气化瘀之品,则药证相合。因病在手指,故加善行上肢气血作用的片姜黄,因现代医学认为雷诺氏综合征与肢端小动脉痉挛有关,故加用白僵蚕通络止痉,以提高疗效。

病案4:患者李某,女,18岁,2001年7月12日就诊。自2000年7月出现上肢乏力、麻木、发凉,阵发性头晕、头痛,视物不清,在当地治疗无效,于2001年5月21日入住某医院诊治。入院检查:Т36.4℃,P78次/min,R20次/min。双上肢无血压,双肱、桡动脉搏动不明显,左下肢血压160/100mmHg,右下肢150/95mmHg,股、、足背动脉搏动良好。全身未见皮疹及出血点。左颈部闻及收缩期粗糙杂音,双肺呼吸音清,未闻及干湿音,心律齐,P2亢进,各瓣膜区未闻及杂音。乙肝五项(-),肾图示双肾功能正常,ANCA(-),ESR29mm/h,ANA(-)。超声波检查:左右椎动脉内径均为0.3cm,流速分别为40cm/s、42cm/s;头臂干探查不清;左侧腋动脉内径0.4cm,流速25.6cm/s,右侧腋动脉内径0.4cm,流速20cm/s;左肘动脉内径0.3cm,流速12cm/s,右肘动脉内径0.3cm,流速12cm/s;上述动脉管腔结构尚清晰,管壁增厚,内膜不光滑,管腔内透声尚可。CDFI:上述动脉血流缓慢,流速减低。印象:双侧椎动脉、腋动脉及肘动脉内径变窄,血流速度减低,内膜不光滑。诊断为大动脉炎。曾用强的松、潘生丁、克朗宁、肠溶阿斯匹林、甲氨喋呤、心痛定及灯盏花注射液治疗近两个月,未见明显效果。

目前,仍感上肢无力,拿东西颇为费力,胸部 憋闷,时有燥热感,经常头晕,时感眼前发黑,视物模糊不清,月经四五十天至两月一行,经行腹痛,饮食、二便正常,面色不华,形体偏瘦,舌质偏红,苔薄黄,寸口脉微细而涩,难以摸清。诊为脉痹,证属气阴两虚,瘀热阻脉。治拟益气清热、滋养阴血、活血通脉之法。方用当归补血汤合四妙勇安汤加活血化瘀之品。处方:生黄芪30g、当归30g、玄参20g、忍冬藤30g、丹参30g、赤芍15g、鸡血藤30g、水蛭6g、地龙15g、白僵蚕15g、柴胡12g、片姜黄15g、青风藤30g、生甘草6g。1日1剂,水煎分2次服。

7月24日复诊:服用上方10剂,无明显好转,症状同上。思患者病逾1年,顽症难求速效,嘱其坚持治疗,用方稍做调整:原方去鸡血藤,加葛根20g、郁金15g,生黄芪加至60g,水蛭易为8g,继服。上方服用月余,自觉症状有所减轻,头晕胸闷及视力模糊改善,体力有增。既已见效,遂嘱按原方长期服用。继续用药半年多,自感症状消失,已能从事一般劳动。2003年5月电话告知,已完全恢复,能和常人一样参加劳动,因经济原因,未再做相关检查。

按: 本例患者以上肢乏力、麻木、发凉为主症,脉象微细而涩,亦为瘀血之征。病变以上肢为主,参考现代医学检查血流缓慢,流速减低,知其病在脉,因血瘀痹阻而致。结合整体状况,辨为气阴两虚为本,瘀热阻脉为标。脉痹气血不能通达,肢体失养则乏力、麻木,阳气不能外达,失于温养则肢冷。故以益气清热、滋养阴血、活血通脉之法综合治疗。方用当归补血汤补益气血,四妙勇安汤养血滋阴清热,合以其他活血化瘀之品施治。本例患者病延年余,病属顽症,难求速愈,须坚持治疗才能收效。

上述所举病案,尽管主症特点及现代医学的诊断不同,但根据中医理论分析,皆病在于脉,主要病机皆为血脉痹阻。临证要善于抓住脉痹瘀阻的特征,辨明标本属性,明晰主证兼证。由于体质各异,病因有别,尚应审因辨治。脉痹为患病情复杂,顽固难愈者应注意多种治法的结合运用,坚持用药,乃取效的重要因素。

(甘肃中医学院,甘肃 兰州 730000)