余瀛鳌先生治疗急慢性肾炎经验

蒲亭逸仙 发表于 2005/05/26 07:01pm

急慢性肾炎治疗经验

肾炎为常见疾病之一,临床以浮肿、高血压、血尿、管型、蛋白尿为主要表现。属于中医的“水气”、“肿胀”病范畴。余氏临证多从肺、脾、肾入手,急性肾炎,重在肺肾之治;慢性肾炎,重在脾肾之治。形成了一套卓有成效的治疗方法。

(一)急性肾炎治重肺肾治病自拟三方

余氏认为急性肾炎与《金匮》风水颇多相合,仲景治风水诸方用于急性肾炎也多有效验。但临证余氏主张对某些病证,应尽可能在辨证论治的基础上摸索出一些治疗规律。所以其潜心研究,在总结急性肾炎治疗经验的基础上,拟定了3张行之有效的处方。

1?风水第一方:主治急性肾炎,遍身水肿,头痛,小便短赤等。以祛风利水为主,药用:麻黄6克(先煎),苏叶(后下)、防风、防己、陈皮、炙桑皮、大腹皮、猪苓各9克,木通5克,丹皮、云苓、车前子(包)各12克。

2?风水第二方:主治急性肾炎水肿,兼有咳逆上气等呼吸道感染症状。宗前法祛风利水为治,兼以宁嗽。药用:麻黄6克(先煎),光杏仁、苏叶(后下)、防风、陈皮、茯苓、猪苓、丹皮各9克,法半夏6克,车前子(包煎)12克。
如患者肺胃热盛,上述二方中酌加生石膏以治之。

3?风水第三方:适用于急性肾炎诸证悉缓,水肿消减而尿液、血化验检查仍未完全恢复正常者。法为扶脾益肾。药用:炙黄芪15～20克,熟地12克,茯苓、山药、山萸肉各9克,丹皮6克,附片5克(先煎)。

余氏治疗急性肾炎,一般分2个阶段论治,先用风水第一方,或第二方,待其症状基本缓解,续进第三方以收全功。此第三方,实系金匮肾气丸之加减方。考薛己治水气、浮肿多选肾气丸,疗效卓著。赵献可于《医贯》中赞此方“补而不滞,通而不泄,诚治肿之神方也”。余氏自拟之第三方,于温肾益气外,尚有调中之功。此方在患者症状消失,化验正常后还要续服1月,或予金匮肾气丸服1～2月,以巩固疗效,且防其病转为隐匿型。

在临证治疗中,有时可见浮肿较甚,小便短赤,但无脉浮、恶风等症,从虚实辨证上看,亦无明显证候,所谓“不大虚”或“不大实”者。对此可采用明·李中梓“先以清利见功,继以补中调摄”之法,余氏常用四苓散、五皮饮(去生姜皮、茯苓皮)合方加生地、丹皮、赤苓、白茅根与治。其中生地、白茅根二味用量宜大,一般生地20克,白茅根30克。取其“滋肾以制水,使肺得清化之源”之功。后以五味异功散加山药、山萸肉、制附片,补中为主,兼以温肾而收殊功。

病案举例:祝某,男,22岁。

患者周身浮肿半月,颜面肢体为甚,头痛重于两颞,溺少色呈黄赤,胫肿按而不起,胸腹腰部亦有压痕。兼有口干唇燥,咳逆上气,腰腿酸痛,舌净无苔,脉浮而弦。化验检查:二氧化碳结合力43,8%,非蛋白氮41,8毫克%,尿蛋白(+++),尿颗粒管型2～6/高倍视野,红细胞10～15,白细胞1～2。体重64,5千克,血压29,9/17,3kPa。诊为急性肾炎。证属风水,水邪浸肺,溢于肢体,治以发表祛风利水,佐以宁嗽之法。处以风水第二方。
经上方加减治疗4周,患者尿量显著增多,水肿全消,体重减为54千克,头痛除,血压恢复正常。余证均缓,脉象转濡。化验检查,血中非蛋白氮略高,尿蛋白(+),遂改为风水第三方施治,又服2周而化验指标恢复正常。嘱患者带金匮肾气丸,出院后再服1月,后经随访病已痊愈且未再复发。

(二)慢性肾炎治重脾肾据病分段论治

一般典型的慢性肾炎患者,如症见遍身浮肿,腹胀,小便不利而无任何表证现象,体质又不算太弱者,我们的治疗一般可以分为三个阶段:

第一阶段:主要淡渗利水,佐以行气通阳,五皮饮与五苓散通常为这个阶段的基础方。如患者一入院就有重度水肿兼有肠胃症,治疗就应从实脾饮及香砂胃苓汤中斟酌选用;另有一些患者,入院时颜面浮肿较甚,就应在处方中增入风药。第一阶段所以要着重淡渗利水,目的是要较快地消肿,但仅用一派渗利药尚嫌不足,必须加用一些行气的药,如木香配陈皮,可以帮助利水,调整气机;体虚脉濡,应加党参等药以扶正气。

第二阶段:肿势消减,尿量增多,食欲转佳时,当以助阳扶正,佐以健脾渗湿,常用加减方剂,有防己黄芪汤、防己茯苓汤、六君子汤、八味肾气丸等;脾虚显著者,当以实脾饮加减,而党参与黄芪在这一阶段尤所必需,党参为扶正之要药,黄芪不但适于阳虚患者,对阴虚者亦宜。同时这一阶段,在用利尿药方面亦应有所选择,像猪苓、木通等“有泻无补”的渗利药物,就应该少用,因阴虚患者多用则易伤阴;阳虚患者多用则易伤阳之故。
在这一阶段,临床上往往可以看到患者遗留局限性水肿,我们的处理是见证选药。
头皮肿:用羌防等风药,如不效可用炙桑皮配芪党。
腹部肿:茯苓皮、大腹皮、陈皮、扁豆皮。
腰肿:五苓散加杜仲、川断,阳虚者加桂附。
足肿:防己、苡仁、牛膝、车前子。

第三阶段:诸证悉减,肿势基本消除,当以温肾、两益气血为主。根据古人看法,水肿其标在脾肺,其本在肾,这一个阶段也就是治本的时候,应用八味肾气丸为基础配合四君、四物、八珍、十全等剂以收全功。

急性肾炎,重在肺肾之治,而慢性肾炎则重在脾肾之治,在治疗中又当根据病情,分段论治。余氏个人经验,先宜淡渗利水,行气通阳,多以五皮饮与五苓散合方为基础加减治之。其中尤宜重用茯苓、车前子等渗利而不走气,兼有强阴益肾之功的利水药,另加用木香、陈皮以行气利水,调节气机。于体虚脉濡者,又当加人参(或以党参、或以太子参代)、黄芪等药以益气扶正。待肿势渐消,尿量增多,食欲转佳时,则当改以温肾补脾,此为治本,巩固效验之法。选药组方大抵以五味异功散、金匮肾气丸或济生肾气丸、防己黄芪汤诸方中药物斟酌配伍。脾虚甚者,又宜选实脾饮加减,兼入益气温阳之品,于补脾中兼用补肾,此正赵献可对脾虚水肿的治法在《医贯》中所言:“亦须以八味丸兼补命门。盖脾土非命门火不能生,虚则补母之义。”

慢性肾炎经治后,有的人残留顽固性、局部性水肿,对此治疗当重视分部选药。余氏的经验是头面肿,选防风、羌活等祛风药配合渗利之品,如乏效改用炙桑皮配黄芪、党参;腹部肿,选茯苓皮、大腹皮、陈皮;腰部肿,选五苓散加杜仲、川断,若阳虚者加肉桂、附子;足胫肿,选茯苓、车前子大其剂而配防己、牛膝、苡仁。

有些慢性肾炎患者,水肿较重,尤以腹肿较甚者用一般淡渗利水乏效时,如患者正虚不著,可考虑加用黑丑9克、甘遂6克以泄利水邪。但当详审其肿势。陈士铎谓:“必须以手按之而如泥者,始可用此二味正治……随按而皮随起者……当作气虚、肾虚治多。”此真经验之谈。对慢性肾炎水肿,如丑、遂等逐水峻剂,理应慎用,不可轻投。否则虽可取效于一时,而易致弊害,后患无穷。

对慢性肾炎水肿亦可配合食疗,如以稻米加赤小豆,或黄芪、或苡米煮粥常服,于小便不利者,可煮食冬瓜汤,或以白茅根30克煎汤饮服。此类单方,即有一定效验,又是平和营养之品,久服而无害。