伤寒名案选新注3

伤寒名案选新注3
二十二、桅子柏皮汤证

叶天士医案:治一人。脉沉。湿热在里,郁蒸发黄,中痞恶心,便结,溺赤,三焦病也。苦辛寒主之。

杏仁、生石膏、法夏、生姜汁、山栀子、黄柏、枳实。

容寥笙注:本案为湿热郁蒸发黄症。患者脉沉,湿热在里,郁蒸发黄,病机与《伤寒论》说:“伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之”,是相符的,故用栀子柏皮汤加味。原方:栀子9克,黄柏6克,炙甘草3克。栀子苦寒以泻三焦之火,通利小便,治心烦懊侬,郁热结气,黄柏苦寒,清热除湿;甘草和胃保脾,缓栀柏苦寒之性。三味成方,为清热利湿之剂,使邪从小便而去,湿去热清,而黄自退。叶氏本案用药,亦遵此方加味化裁。因恶心,故加生姜汁、半夏以和胃降逆;因中痞便结,加枳实之苦寒,杏仁之苦温,以泻痞宣肺;更妙在用石膏独清阳明无形之热,与栀柏配伍,尤擅清热利湿之长;因中痞恶心,故去满中之甘草。加减进退,丝丝入扣,无一味虚设之药,真不愧一代名家。

二十三、白虎汤证

李士材医案:治吴光禄。患伤寒,头痛腹胀,身重不能转侧,口内不和,语言澹妄。有云表里俱有邪,宜大柴胡汤下之。李日:此三阳合病也,误下之,决不可救。乃以白虎汤连进两服,诸症渐减,更加麦冬花粉,两剂而安。

炒知母18克、生石膏60克、甘草6克、粳米12克。

寥笙注:本案为三阳合病,阳明经热偏重证。《伤寒论》说:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”患者头痛似太阳经病,身重不能转侧,似少阳经病,语言谵妄,为阳明经病,故曰三阳合病。但病为阳明经热偏重,未入于府,里无燥屎,故不可下;而又里热炽甚,虽略兼太少表症,复不可汗,汗则津液更伤,邪热益炽,谵妄更甚;如误下,则阴从下亡,阳无所附而上越,则必发生头汗肢冷等变证。众医未能见病知源,笼统认为有表里症,欲以大柴胡汤下之,是知其一而不知其二,皮相之论也。李氏辨证精确,一语破的,曰此三阳合病也,误下之,决不可救,以白虎汤连进两服而病减。方用知母为君,性味苦寒,解热生津;石膏辛寒为臣,清热泻火,解渴除烦;甘草粳米之甘平,以和胃气,继进原方两剂,又加花粉之甘寒,以生津止渴;麦冬之甘寒,以滋阴润燥,则白虎之力更强,故病即平安。



作者: 西北风1982 2006-1-12 1924 回复此发言

-----

15 回复:伤寒名案选新注

缪仲醇医案:治章衡阳。患热病,头痛壮热,渴甚且呕;鼻干燥,不得眠,其脉洪大而实。一医曰:阳明症也,当用葛根汤。仲醇日:阳明之药,表剂有二,一为葛根汤,一为白虎汤。不呕吐而解表,用葛根汤。今吐甚,是阳明之气逆升也,葛根升散,用之非宜。乃与大剂白虎汤加麦冬、竹叶。医骇药太重。仲醇曰:虏荆非六十万人不可,李信二十万则奔还突。别后进药,天明遂瘥。

寥笙注:本案属阳明经热症。患者烦渴,脉洪大而实,壮热呕吐,虽有头痛,非葛根汤之辛温发汗所宜,经热已炽,表里俱病,而以里热为重,故用白虎汤以清热保津。加竹叶者,以其性味甘寒,佐石膏以清烦热也,加麦冬者,甘寒能生津润燥也。白虎得之,则威力益大,故服药天明遂瘥,可谓药到病除,不烦再剂也。白虎汤专治阳明内蒸之热,非治阳明外见之热,表热虽甚而未成里热者,便不是石膏证,故吴鞠通有三不可与之戒,而张锡纯又明辨有应忌与不应忌者。吴氏曰:一、脉浮弦而细者,不可与也。二、脉沉者,不可与也。三、不渴者,不可与也。张氏说:用白虎汤定例,渴者加人参,不渴者即服白虎汤。吴氏以不渴者不可与,是题与经旨相背矣。且遵吴氏之言,其人若渴即可与白虎汤,亦无事加参矣,不又显与渴者加人参之经旨相背乎?四、汗不出者,不可与也。张氏说:白虎汤三见于《伤寒论》,阳明篇所主之三阳合病有汗,太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病皆未见有汗也。据吴氏定例而论,必其人有汗,而兼渴者,始可用白虎汤,然阳明实热之证,渴而兼汗出者,为数甚少,是白虎汤将置于无用之地矣。五、脉浮表不解者,不可与也。仲景每用一方,必言一方之禁者,欲得一方之利,必绝一方之弊也。附录吴张二氏之言,对于应用白虎汤可供参考。

二十四、白虎加人参汤证

许叔微医案:治一人。病伤寒,初呕吐,俄为医下之,已八九日,而内外发热。许诊之曰:当用白虎加人参汤。或曰:既吐复下,宜重虚矣。白虎可用乎?许曰:仲景云:“若吐下后,七八日不解,热结在里,表里俱热者,白虎加人参汤主之。”盖始吐者,热在胃脱。今脉洪滑,口大渴,欲饮水,舌干燥而烦,非白虎加人参不可也。

寥笙注:本案热结在里,表里俱热,为太阳阳明并病。《伤寒论》说:“伤寒若吐若下后,一七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”患者病变机理与此条若合符节,故许氏引以为证。因热甚而津液大伤,急当救里以存津液,直用白虎加人参汤,不与再加减,故投之即愈。许氏精研伤寒,最善用伤寒方,所有治验,无不百发百中,故辨证论治,果断过人。

缪仲醇医案:治翁具茨。感冒壮热,舌生黑苔,烦渴,势甚剧,诸昆仲环视挥泪,群医束手。缪以大剂白虎加人参9克,一剂立苏。或日:缪治伤寒有秘方乎!缪日:熟读仲景书,即秘方也。

炒知母18克、生石膏45克、炙甘草6克、人参6克、粳米18克。

寥笙注:本案为病邪入里,阳明燥热伤津症。患者壮热烦渴,舌生黑苔,为阳明实热,津液耗伤之症,病势危殆,如鲋鱼困渴泽,故急以白虎加人参汤清热救津,对病真方,一剂立苏。方用石膏之辛甘大寒,直清肺胃之热为君;而以知母之苦寒,佐之以滋水;人参、甘草、粳米之甘,以救津液之虚,抑以制石膏之悍也。本方为清阳明燥热之方,因大汗出后,津液大伤,所以加人参以生津,补益阴气。人以为缪氏治伤寒有秘方,此为不知内情者之言,故缪氏曰:熟读仲景书,即秘方也,此语真实不虚,凡为大医者,无方不可对人言也,何秘之可言耶?要在熟读仲景书,弄懂弄通《伤寒论》,精于辨证施治,此即秘方也。


作者: 西北风1982 2006-1-12 1924 回复此发言

-----

16 回复:伤寒名案选新注
(紧接前:二十四、白虎加人参汤证)

萧琢如医案:治李能娟,女,年甫十二岁,夏历正月初间,得春温症,先是进服表散温燥等方,大热,大渴,大汗。延诊时,见其热甚异常,脉浮大而芤,身无汗,舌无苔,鲜红多芒刺,心烦不寐,米饮不入,症殊险恶。此症因误表而大热大渴大汗。现身无汗,则是阳明津液被灼告竭,不能濡润皮肤,脉芤心烦,舌无苔,而鲜红多芒刺,则病邪已由卫而累及营矣。即书白虎汤去粳米加西洋参、玉竹、沙参、花粉、生地、麦冬六剂,一日夜尽三剂,又守原方服二日,各症始愈七八,嗣后减轻分量,再进甘寒养阴药饵,不犯一毫温燥,计三十余剂,恙始悉捐。如云之鬓发,.手一抹而盈握,浅者亦纷纷堕。皮肤飞削如蛇蜕然,驯至手足爪甲,亦次第脱尽,久而复生,一可见温病误表,真杀人不用刀也。

寥笙注:本案为误下之风温症。患者初病春温,医者不识,误认为外感寒邪,投以表散温燥之剂,误汗伤津,病变险恶。由于误治,病由卫分入于营分,故用白虎加人参汤加味,以救津液,此急救法也。温病为广义的伤寒之一,狭义的伤寒,为感受外寒所引起,温病则为感受温热病毒而发生,二者病因截然不同,见症亦寒热迥异。伤寒初起,发热,恶寒,无汗,头痛,身疼,宜麻黄汤辛温发汗。温病发热而渴,不恶寒,反恶热,内伏热邪,则一切忌辛温表散。寒为阴邪易伤阳,故治伤寒以护阳为主,温为阳邪易伤阴,故治温病以保阴为急。本案遣方用药,极为对症,白虎汤去粳米,加西洋参之甘凉,以养胃生津;玉竹之甘平,以滋阴润肺;沙参之甘寒,以润肺养胃,花粉之甘寒,以生津润燥;生地之甘寒,滋阴清热;麦冬之甘寒,生津润肺。连进二日,各症即愈十之七八,此白虎人参汤加味之力也。患者得养阴救津之剂,病退不过数日,而全身之恢复,历时计一月之久,于此可见扶阳容易养阴难,实为临症阅历之言,非臆说也。

汪希说医案:治一人。形色苍黑,暑月客游舟回,患呕哕,颠倒不得眠,粒米不入,六日矣。脉沉细虚豁,诸医杂投藿香柴芩等药不效,危殆。汪曰:此中暑也,进人参白虎汤,人参15克。服下呕哕即止,鼾睡至五鼓方醒,索粥。连进二三服,乃减参稍轻,调理数剂而愈。

寥笙注:本案为暑热炽盛而致之热霍乱症。患者暑月病呕哕,粒米不入,颠倒不得眠,脉象沉细虚豁,此为暑热挥霍缭乱于中,故脉症如此。暑病发于阳明,辨证为中署,故进白虎加人参汤而愈。

汪石山医案:治一人。年三十余,形瘦弱,忽病上吐下泻,水浆不入口者七日,自分死矣。汪诊脉八至而数,曰:交夏而得是脉,暑邪深入也,吐泻不纳水谷,邪气自甚也。宜以暑治,遂以人参白虎汤进半杯,良久,复进一杯,觉稍安,三服后,减去石膏,以人参渐次加至四五钱,黄柏、陈皮、麦冬等,随所兼病而佐使,一月后平复。

寥笙注:本案亦属暑火炽盛而致之热霍乱症,故亦谓之暑病。患者大吐大泻水浆不入口者七日,劫夺津液,气阴大伤,故以石膏、知母大清暑热,甘草粳米养胃和中,人参补益阴气。上案及本案均着重用人参,渐次加多,于此可见暑热伤气伤津之甚,恢复之不易也。如津气损伤不甚,可斟酌少用,或重用太子参代之可也。

江应宿医案:治其岳母,年六十余。六月中旬,劳倦中暑,身热如火,口渴饮冷,头痛如破,脉虚豁,二三至一止,投人参白虎汤,日进三服,渴止热退。头痛用萝卜汁吹入鼻中良愈。

寥笙注:本案属伤暑症。患者于六月中旬,因劳倦中暑,身热如火,口渴饮冷,脉象虚豁,此为中暑特征。暑热伤气,发自阳明,故投白虎加人参汤而愈。

二十五、竹叶石膏汤证

缪仲醇医案:治章衡阳热病,病在阳明,头痛壮热,渴甚且呕,鼻燥不得眠,其脉洪大而实。仲醇故问医师日:阳明症也,曰:然。问投何药,曰:葛根汤。仲醇日:非也,曰:葛根汤非阳明经药乎?曰:阳明之表剂有二,一为白虎,一为葛根汤,不呕吐而解表,用葛根汤。今吐甚,是阳明之气逆也,葛根外散,故用之不宜,宜白虎加麦冬竹叶,名竹叶石育汤。石膏辛能解肌镇坠,下胃家痰热,肌解热散则不呕,而烦躁壮热皆解矣。遂用大剂与之。又嘱曰:此时投药,五鼓废,天明投,朝餐崖,已而果然。



作者: 西北风1982 2006-1-12 1926 回复此发言

-----

17 回复:伤寒名案选新注

寥笙注:本案为火邪太甚,正尚未虚,此伤寒表邪失于汗解,初传阳明,寒邪化火之证。患者脉来洪大而实,非病后余热未清,气液两伤之候。《伤寒论》说:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”原方竹叶石膏汤,用竹叶石膏除烦清热,故以名汤。方用人参、甘草、益气生津;麦冬粳米滋养胃液;尤妙在半夏一味,和中降逆,以调补药之滞。病后虚热,非实火可比,故去知母之苦寒,意在育阴,不在泻火。本案用竹叶石膏汤加减,以火热太甚,所以不用原方之人参、甘草,仍取白虎汤中之知母苦寒,以泻火生津;不用半夏者,虑其燥也,是用古法而不泥古方,斯为苦用古方者。仲醇曾用白虎汤加麦冬竹叶治章衡阳患阳明经热证,与此案大同小异,一以白虎汤加麦冬、竹叶,一以竹叶石膏汤加减,名竹叶石膏汤,而又非伤寒原方之竹叶石膏汤,此不可不辨;历代医家,注伤寒论者多,真能用伤寒方以治伤寒病者,数之可数,缪氏此案用竹叶石膏汤化裁,以治阳明经寒邪化火之证,故录之。

二十六、调胃承气汤证

郭雍医案:治一人。盛年恃健不善养,过饮冷酒食肉,兼感冒,初病即身凉自利,手足厥逆,额上冷汗不止,遍身痛,呻吟不已,僵卧不能转侧,却不昏愦,亦不恍惚。郭曰:病人甚静,并不昏妄,其自汗自利,四肢逆冷,身重不能起,身痛如被杖,皆为阴症无疑。令服四逆汤,灸关元穴及三阴交,未应,加服丸炼金液丹,利、厥、汗皆少。若药艾稍缓,则诸症复出。如此进退者凡三日夜,阳气虽复,症复如太阳病,未敢服药,静以待汗。二三日复大烦躁,次则澹语斑出,热甚,无可奈何,乃与调胃承气汤,得利,大汗而解。阴阳反复有如此者。

酒洗大黄9克、芒硝9克、炙甘草6克。

寥笙注:本案初为阴证,继由阴转阳,而为阳明里实热证。患者初为阴症,故自利、厥逆、额上冷汗不止,一派少阴症状。经服四逆汤、金液丹温阳剂,及艾灸之后,利、厥、汗方少止。继由阴出阳,斑出澹语,壮热烦渴,阳明证具,故以调胃承气汤下之而愈。伤寒为大病,变化莫测,其传变视人身正气之盛衰及邪气之强弱,相互之间的消长关系为转移。由阴出阳者有之,由阳入阴者有之,阴出于阳于病为退,阳入于阴于病为进,阴阳胜复,其机至微。仲景论伤寒,极变迁之能事,故伤寒学说,为变之医学,如不明变,不可以读《伤寒论》。此案初为阴证,既转阳证,如不知变,则去生远矣。要知阳明一经,既为三阴之表以御邪,又为三阴之里以逐邪,阳明之关系三阴重矣。

某医医案:治一人。病延四十余日,大便不通,口燥渴,此即阳明主中土,无所复传之明证。前日经用泻叶后,大便先硬后溏,稍稍安睡,此即病之转机。下后腹中尚痛,余滞未清,脉仍滑数,宜调胃承气汤小和之。

酒洗大黄9克、芒硝9克、炙甘草6克。

寥笙注:本案为阳明燥实内结证。患者病延四十余日之久,大便不通,口燥渴,泻叶下之未尽,余滞犹存,腹仍痛,脉滑数,故以调胃承气汤缓下而愈。方用大黄之苦寒,以荡涤积热;芒硝之咸寒,以解结热,二味合用,攻热散结之力俱备,更佐甘草之甘平,以调和胃气,胃调则诸气皆顺,故以承气名之。

二十七、小承气汤证

李士材医案:治一人。伤寒至五日,下利不止,懊侬目张,诸药不效,有以山药、茯苓与之,虑其泻脱也。李诊之曰:六脉沉数,按其脐则痛,此协热自利,中有结粪,小承气倍大黄服之,果下粪数枚,利止,懊侬亦愈。

酒洗大黄12克、厚朴9克、炒枳实6克。

寥笙注:本案为热结旁流,内有结粪(燥屎)之小承气汤症。患者下利不止,最易迷惑医者眼目,要知热结旁流,燥屎不去,则下利不止,非通因通用不足以止利,故服小承气汤,燥屎下,利即止,热去烦除,懊侬亦愈,治病求本,即此之谓也。前医昧于辨证,认实作虚,反其道而行,以山药茯苓甘淡补脾,所以不效。李氏诊得六脉沉数,沉为在里,数则为热,按其脐则痛,中有结粪,此热结里实阳明症,与中焦虚寒下利,大相径庭,脉证合参,辨证精确,故投剂立效。方用小承气汤微和胃气,勿令大泻下,名之曰小者,味少力缓,制小其服耳。大黄苦寒通地道,以润肠和胃;枳实苦寒,以消痞实,厚朴苦温除胀满,共奏和胃润肠,勿令大泻下之功。



作者: 西北风1982 2006-1-12 1926 回复此发言

-----

18 回复:伤寒名案选新注

许叔微医案:治一人。病伤寒,大便不利,日哺潮热,两手撮空,直视喘急,更数医矣。许曰:此诚恶候,见之者九死一生,仲景虽有症而无治法。况已经吐下,难于用药,勉强救之,若得大便通而脉弦则可生。乃与小承气汤一剂,大便利,诸疾渐退,脉且微弦,半月愈。或问日:下之而脉弦者生,此何谓也?许曰:仲景云:“寻衣妄撮,休惕不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者但发热澹语者,大承气汤主之。”予观钱氏直诀说:“手循衣领及捻物者,肝热也。”此症在仲景列于阳明部。盖阳明者胃也。肝有热邪,淫于胃经,故以承气汤泻之,且得弦脉,则肝平而胃不受克,所以有生之理一也。

寥笙注:本案为阳明府实,经汗吐下后,邪实正虚,精神失守,波及厥少二阴之危证。伤寒病,阳胜而阴绝者死,阴胜而阳绝者亦死。热剧者为阳胜,脉弦为阴有余,涩为营血衰竭。阳热虽剧,脉弦为阴精未绝,而犹可生,脉涩则阴竭,故不治。本案许氏谓为恶候,九死一生,仲景未出方,实难于用药,勉拟小承气汤服之,得大便利,脉且微弦,诸疾渐退,半月而愈。此种治法,为背水一战,脉弦者生,涩者死,视其人之阴精如何耳。许氏治验,可补伤寒有论无方之不足。《伤寒论》说:“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热澹语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。”此案为临床实践之创获,可以羽翼伤寒,堪称仲景功医。

张意田医案:治董友之母,年将七旬,病已八日,脉亦软缓而迟滞,发热日哺益甚,舌苔黄厚,大便不行,畏寒呃逆。阅诸方咸以老年正气虚夕用丁香柿蒂散与补阴之剂。夫脉来迟滞畏寒,阳邪入里也,舌苔黄厚,日哺热甚,阳明实也。此乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞,而发呃,法当下之,毋以高年为虑也。与小承气汤,服后大便转屎气,兼有心烦不宁之象,与一剂,临晚下黑屎数枚,二更战僳壮热,四更大汗,天明又便黑屎,然后呃止神清而睡,此实呃之证也,宜审之。

寥笙注:木案为阳明里实热症。患者脉来迟缓而弱,畏寒呃逆。如此脉证,最易迷惑医人。故前医误认为胃寒呃逆,而用丁香柿蒂散与补阴之剂,所以治之同效。而不知发热日哺益甚,大便不行,舌苔黄厚,为阳明里实热证。张氏辨证精辟,谓脉迟滞胃寒之呃逆,实非胃寒,而为阳邪入里,故舌苔黄燥,乃表邪未解,而陷里之热急,致气机逆塞而呃逆,温胃滋阴,均为误治,法宜下夺,故与小承气汤,下黑屎,战汗出而犯止病愈。读此案益知见病必须探源,治求其本。若见病治病,唯以抄袭套方为能事,不能解决实际问题。

黄锦芳医案:治一人。四肢厥逆,怦怦恶寒,肌冷如冰。黄视面虽惨淡,而内实烦满,脉虽沉伏,而肝脉有力,此热厥也。

黄芩3克、黄连1.5克、柴胡3克、枳壳3克、厚朴3克、

大黄5克、乌梅1个、青皮1.5克、槟榔3克、细辛1克。

寥笙注:本案属厥阴之厥深热深府实证。患者外似假寒而内蕴真热,故脉沉伏有力,烦满内实,可下之症也。故用小承气汤加味:大黄、厚朴、枳壳以泻内实;黄连、黄芩以除烦满;病属厥阴肝经,故加柴胡之苦平,青皮苦温以疏泄肝气,佐乌梅以敛肝阴,又恐乌梅之敛而不伸也,复佐细辛以通阳,遣方用药,可谓丝丝入扣。唯本方药味用量较轻,临诊时宜视患者体质之强弱,病情之轻重,灵活掌握,辨证用药,幸无以此方之剂量为准则,斯可矣。本方服后,原案谓厥回,通身大热,改用平药而愈。小承气汤为阳明病方,今厥阴烦满内实,故仍用此汤下之,随证遣方,此为仲景心法。

二十八、大承气汤证

李士材医案:治一人。伤寒八九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,咸谓阴症。诊之六脉皆无,以手按腹,两手护之,眉皱作痛,按之跌阳,大而有力,乃腹有燥屎也,欲与大承气汤,病家惶惧不敢进。李曰:此郡能辨是症者,惟施笠泽耳,延诊之,若合符节,遂下之,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣。故按手不及足者,何以救垂危之症耶?



作者: 西北风1982 2006-1-12 1926 回复此发言

-----

19 回复:伤寒名案选新注

酒洗大黄12克、厚朴12克、枳实9克、芒硝9克。

寥笙注:本案为阳明病之痞、满、燥、实、坚,腹中有燥屎,致成热厥之症。患者四肢厥冷,六脉俱无,体不能动,目不能视,极似阴症。李氏诊其跌阳脉大而有力,按其腹眉皱作痛,辨证为腹有燥屎,邪气阻遏,蓄热内甚,致脉道不利,故六脉皆无,呈阴症假象。李氏胆大心细,按手及足,四诊合参,辨为大承气汤症,故一下而愈。诸病皆因于气,秽物之不去,由气之不顺也。阳明病热实,地道不通,燥屎内结,故攻下之剂,必用气分之药,因以承气名汤,所谓亢则害,承乃制也。此方急下存阴,治阳明实热,地道不通,燥屎为患,功能通滞泻热,利塞通闭。药用厚朴之苦温,以行气除胀;枳实之苦寒,以破结散痞;芒硝之咸寒,以润燥软坚;大黄之苦寒,以泻热通便。三承气汤之应用:大热大实者,用大承气;小热小实者,用小承气,实热在胃中者,用调胃承气以缓下之。若病大用小,则邪气不除;病小用大,则过伤正气;病在上而用急下之剂,则上热不去。三承气之用,各有分寸,不可混同妄投。至于药量之轻重,随证斟酌,中病即为合度。

舒驰远医案:治舒时宗,三月病热,予与仲远同往视之,身壮热而澹语,苔刺满口,秽气逼人,少腹硬满,大便闭,小便短,脉实大而迟。仲远谓热结在里,其人发狂,小腹硬满,胃实而兼蓄血也,法以救胃为急,然此人年已六旬,症兼蓄血,下药中宜重用生地,一以保护元阴,一以破瘀下血。余然其言,主大承气汤,硝黄各用24克,加生地30克,捣如泥,先炊数十沸,乃纳诸药同煎。迭进五剂,得大下数次,人事贴然。少进米饭一二口,辄不食,呼之不应,欲言不言,但见舌苔干燥异常,口内喷热如火`,则知里燥尚未衰减,复用犀角地黄汤加大黄三荆,又下胶滞二次,色如败腐,臭恶无状,于是口臭乃愈。

生大黄24克、芒硝24克、厚朴9克枳实9克、生地黄30克(捣为泥另煎)。

寥笙注:本案为阳明府实兼蓄血证。患者为阳明里热实证而兼蓄血,故先用大承气汤加生地,是以攻下为主,养阴破瘀为辅;继用犀角地黄汤加大黄,是以滋阴清热为主,攻下行瘀为辅。前后两方均用大黄,而用意各别。大黄在前方,为泻实攻下,在后方,为活血逐瘀,故所下胶滞之物,色如败腐,臭恶无状。服承气后府气虽通,而燥热未除,津伤未复,病虽暂松,移时复作。继进犀角地黄汤加大黄,滋阴清热,攻下行瘀,诸病始愈。犀角地黄汤功能清热养阴,凉血散癖,犀角之咸寒,以解血分之热;合丹皮之苦寒,以凉血散演;白芍酸寒,养血敛阴,为清热邪深入血分之良剂。