大柴胡汤运用三例

成无己作大柴胡汤方解如下:“柴胡味苦平微寒,伤寒至于可下,则为热气有余,应火而归心,苦先入心,折热之剂,必以苦为主,故以柴胡为君。黄芩味苦寒,王冰曰:大热之气,寒以取之;推除邪热,必以寒为助,故以黄芩为臣。芍药味酸苦微寒,枳实味苦寒,《内经》曰:酸苦涌泄为阴;泄实折热,必以酸苦,故以枳实芍药为佐。半夏味辛温,生姜味辛温,大枣味甘温,辛者散也,散逆气者必以辛;甘者缓也,缓正气者必以甘;故半夏生姜大枣为之使也。一方加大黄,以大黄有将军之号,而功专于荡涤;不加大黄,恐难攻下,必应以大黄为使也”。

兹介绍以本方为主治疗胰腺炎、胆结石胆囊炎以及胆囊摘除术后症等,以观此方之善。

1.肿块型胰腺炎

刘男,54岁,2007年11月20日就诊日期。主诉:患者有十几年饮酒史,饮酒量颇大,但自1996年起戒酒至今。9月发生胰腺炎,9月26日CT检查结果:“肝内胆管扩张,胆囊增大,胰头增大,胰头及胰尾密度不均,十二指肠壶腹部见管壁不均匀增厚,向上延伸至幽门,考虑转移;脾脏增大,腹膜炎症”。经西医治疗后,病情好转,10月24日复查CT:“胰头增大,胰周渗出,考虑肿块型胰腺炎”。顷诊大便干燥,每日1次,中脘时觉痞满,按之略痛,余无不适,舌质嫩红,苔薄白腻,脉细弦。肝功能正常。诊断:痞满(肿块型胰腺炎);辨证:里实内结;治则:泻热散结;大柴胡汤合薏苡附子败酱散加减:柴胡12克,白芍15克,黄芩15克,半夏12克,枳实12克,生大黄10克(后下),大枣10枚,蒲公英60克,败酱草30克,薏苡仁30克,7剂。

11月27日二诊:大便仍干燥。经了解,患者未按嘱将大黄后下。原方中生大黄增量至15克,再加白术15克,茯苓15克,党参15克,黄芪15克。7剂,嘱其大黄后下,煮1～2分钟即可。

12月4日三诊:大便每日1～2次,心下无痞满,按之亦不痛。上方生大黄又减为10克,加丹皮10克,桃仁10克,14剂。复查腹部CT。

12月27日复查CT结果:“慢性胰腺炎,胰头局限炎症治疗后较10月24日明显好转”;胰头肿块明显缩小。

按:胰腺炎多表现为腹痛、发热、恶心、呕吐等症,与大柴胡汤证相似。本案例胰腺炎急性期已过,症状较少,大便干燥,脘痞按之略痛,符合“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤(《金匮要略》)”,内泻热结,此亦“但见一症便是,不必悉俱”;考虑到为肿块型胰腺炎,胰头增大,胰周渗出,复予薏苡附子败酱散去附子主之,薏苡除热胜湿,利肠破肿,败酱善排脓破血,利结热毒气;再加大剂量蒲公英清热解毒,消痈散结。二诊加入四君子汤扶正,胰腺兼具脏与腑的功能,其外分泌系统功能类腑,需以通为用;其内分泌系统似脏,需健脾补气。三诊掺入大黄牡丹汤意以加强散瘀宣通壅滞的作用。如此治疗1月未满,复查CT示胰头肿块明显缩小,局部<