医话杂谈----读《医林遗粹》谈湿温病治疗

外感病中要说难治的非湿温莫属,历代名贤在谈到此病的治疗莫不推举三仁汤、甘露消毒丹类方,实践中也证明此类方效果尚可。但我在临床中运用总感有不惬意之处,于是总想找到一个完美的,疗效可靠的方子。多年摸索研究下来也未成功,一直未形成一个固定方子,但是对治疗湿温的方法和特殊的用药,却有了深刻的体会。临床运用此法此药,治疗起来却得心应手,疗效超出三仁汤之类。
这些方法准则和具体用药,来源于二十多年前一篇文章,名为《医林遗粹》。这篇文章介绍了一批具有丰富临床经验,却无暇著述而终的四川老中医,治疗湿温的独特经验,非常珍遗。我验之临床,效如桴鼓,示为真秘,未轻易谈过。该文在谈到湿温治疗时,我理解分为二个方面,一是气分治法;一是血分治法。病在气分用燥湿、行气、清热、利尿、开窍法;病在血分用燥湿、凉血、散瘀、透热、开窍法。在气分重在开郁,在血分重在凉血兼开郁,此为大法。用药上最有特点,方方不离苍术,真乃一绝,完全超出了寻常用药。燥湿效果验于临床奇佳。
我早年曾于某夏秋际,治一七十多岁住院老妇,高烧不退,诸医束手无策,家属请我一诊。面白,人胖,舌淡苔白腻,脉濡数,头昏沉,不渴,食欲不佳,易呕,大便略溏,乏困无力。各种抗生素和退热剂频用无效,我结合时令,分析现状,断为湿温证。用方:苍术15g草蔻6g萆果6g半夏12g台乌12g厚朴12g石菖蒲15g郁金10g竹叶10g滑石30g生石膏60g炒三仙各10g,一剂热退,三剂痊愈,此疗效令住院医师目瞪口呆。
此法此方就是从《医林遗粹》中学来的,当时用苍术,也是考虑再三,想此热证用苍术合适么?但是联想到苍术有化湿发汗作用,对于温热应有好处。平时发烧人,用药一发汗烧就退了,应无恙。故大胆用之,没想到效果出奇的好,比三仁汤快得多。自此,我治疗湿温病一概沿用此法此方,方方不离苍术,几无失手,先贤之经验不虚也。民间中医藏龙卧虎,大有人才,我辈不可等闲视之,应努力发掘继承,以免真经灭绝。下转述该文以飨后学。
《医林遗粹》四川省成都市龙泉驿区中医院李荣光撰写
笔者行医五十余年,其间接触了一些学验俱丰的良师益友,诸如张旭明、董雨甘、李文甫、谢谢毓松、刘德三……。他们在龙泉简阳一带名躁一时,诊务繁忙,无暇著述即与世长辞。兹借有生之年,将诸老治湿温独特的经验整理成章,以充医林一草。
案一:湿凝气阻 内闭心窍
蒋全修,私塾教师,自修医学,兼行医业。壬辰秋,长子天佑抢收水稻,疲劳过度而患感冒,服新加香薷饮、三仁汤、甘露消毒丹、藿朴夏苓汤等,病无增损。继则午后高热更甚,且微汗,与重剂白虎数剂,热势下降,但腹满时烦,倦怠,头重如蒙,小便短赤,已匝月。昨早胸腹满闷特甚,小便短涩,未更衣已两日,不食不饥,午后热增,心慌烦,胸窒欲闭,傍晚神识不清,急与紫雪丹、至宝丹,午夜神昏不语,牙关紧闭,家人惶恐,次晨急求救于吾师张旭明,师命余同往。
途中言病情经过,至舍望见病者身高体胖,面晦且垢,呼之不应,指针人中、中冲无反应,呈深度昏迷,撬开牙关,舌质淡尖红,苔白腻,呼吸促时缓。脉象模糊,濡缓,胸腹蒸热无汗。言毕,蒋全修曰:“蠢子病情危急,望师抢救,请大胆处方,以希万一。”
师言;“病确系湿温无疑,湿性氤氲粘滞,与热相合,难期速愈,观其用药,原属不错,但湿开热化,用白虎当适而可止,过剂则脾胃阳伤,阳伤湿困理应芳香化浊,以祛湿邪,不应以紫雪、至宝阻遇其湿。至宝本属辛凉开窍之佳药,但不易脾胃阳伤之人。湿困痰滞,故有今日之变。
薛生白云:“太阳内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。是言湿温至病之因,又谓:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”。患者劳倦伤脾:复加药误,中气更虚。吴鞠通云:”湿热上焦未清,里虚内陷”,这是内陷之因。邪既内陷,故‘神识如蒙’。又云:“湿温六羁,三焦弥漫,神昏窍阻…,大便不下”。故二便不通。薛生白云:“湿邪内盛则舌白…,湿盛则饮内留,而不引饮。阳明之表肌肉也,胸中也,故胸痞为必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必兼见。脉微为阳尽,缓为湿阻,模糊为湿盛痰阻。综上分析,为湿温后期,里虚内陷,证现三焦,重在脾胃。当用苏合香丸以辛温开窍,通神醒脑。再用苍术、草蔻、草果温运脾胃以化湿,广台乌、油朴行气宽中,运湿以通二便,菖蒲、郁金辛凉同用,以开心窍而复神志,佑黄连苦寒燥湿清熱,通草,滑石渗湿利尿,是否有效,服后以观其变。
茅苍术24g 草蔻10g 炒草果仁10g 广台乌10g 云朴10g 大建蒲15g 郁金10g 滑石15g 通草5g 苏合香丸二粒。
医嘱:苏合香丸二粒每小时一粒溶化,用温开水慢慢灌下,先开其闭,二粒服后,神志转清,汤剂头煎以水两碗,煨至一碗分两次服,四小时一次。首次服药后半小时至一小时,可能心慌烦躁,此系温开,不要惊恐,少则十分钟,多则半小时微汗出,则神倦,嗜睡,不要惊呼,其自醒,再服汤剂,则病情自然好转。以后衡量湿热轻重再用药,着重理脾胃,不一旬而告愈。
案二:人以血为主 百病用当归
柏合公社以故中医刘德三,1951年已年逾古稀,百病不离当归,外号人称刘当归,师教曰;人以血为主。故治病首选当归,远近驰名。笔者于1948～1952年,医治湿温邪传营血分近二十人,未治愈一人,都经刘老治愈。这些病人我都亲自追访,观其方基本变化不大。供销社龙天明之岳母患湿温,经数医治疗匝月,邀余出诊,观其神倦无力,舌红亮无苔,小便短少色黄,脉细数无力,不饮不饥,拟甘寒养阴,方如益胃汤、五汁饮之类。服后津漱不但不复反舌绛干燥无液,拟甘寒咸寒以养阴生津,服后舌红干燥,扪之刺手,毫无湿润,即婉言辞退。后经刘德三老中医医治,三剂立起沉疴,观其处方:
当归尾6g 红花6g 赤芍9g 丹皮12g 苍术6g 竹叶9g 桃仁6g通草3g
余仿此方治同类病人,去苍术治疗无效。窃思此病津液枯竭,辛燥之苍术如投,必火上加薪,但刘老用苍术量必三钱,效如桴鼓。想必有其奥妙,初用二钱,果然有效,后遇同类病人,舌绛光亮或干燥亦投苍术三钱,果然一剂津回,三剂获效。悟其道理,略有所得,以湿性粘腻重浊,人伤如油入面,病情反复,层出无穷,缠绵难愈。一经入营,舌光亮如镜,或红绛干燥,如与甘寒养阴或咸寒育阴,俱遏其湿,阻其去路,故愈养阴,而舌愈燥,恰犯吴鞠通所云:“润之则病深不解”。细研刘老处方:丹皮、赤芍、桃仁二凉一平,清营凉血,活血祛瘀,佐少许归尾、红花辛温,助活血行瘀之力。湿入营血,只清凉活血祛瘀,湿邪盘踞其中,分毫未能触及,故用入脾胃之苍术,入营血祛风除湿,透邪达外,辛凉之竹叶透其外达,甘淡微寒之通草,清热利湿,导湿从溺外出而解。综观全方,苍术是主药,证之临床,少用或减去则无效。苍术虽燥,但在大队的清热活血凉血药中,不显其燥,但透发之力犹存,能透出营血中之湿,真乃妙用。营血中之湿,非苍术不能祛,湿邪不祛,久必蕴热,故愈养阴,湿邪愈深入,锢结难解,舌亦愈燥,焉能治愈。业医者能学习各家之点滴经验而扩充之,对病人就能早起沉疴。
案三:大辛大燥 以退高烧
1953年,柏合公社医协主任张某,医治近邻张XX患湿温高热不退,与紫雪丹、牛黄丸、犀角地黄汤合大剂白虎汤,热势不减,反升到40°C,急请谢谢毓松老中医诊治,拟方:
苍术10g 草蔻10g 炒草果仁10g 广台乌1Og 竹叶10g 黄芩10g 滑石30g(布包煎)
家属取药时,张XX见处方,很是不满,午后开会即提出异议:病人高烧到40°C,还用大辛大燥之药,病人若死,咎将谁属?晚上谢谢老谈及此事,谓曰:病者虽高热,是湿遏热郁,午后更甚,且无汗,面垢,神疲,头重如裹,四肢酸楚,小便短赤,食欲全无,不渴不饮,胸痞腹胀,舌红,苔白厚腻,布满全舌,脉象模糊,内闭之症已显。启内闭尤恐不足,还用大剂白虎遏郁其湿,此一误;犀角地黄汤之生地滋腻,恰犯吴鞠通之戒,“润之则病深不解,此二误;在湿重热轻、势将内闭之际,不用苍术、草蔻、草果等大辛大燥以开其湿,更待何时?但亦不忘其热,故佐以黄芩苦寒燥湿清火,广台乌以行气,气行则湿化,竹叶清热除烦以透热,通草、滑石淡以利湿。如病人心慌特甚,急防内闭,大建蒲必须加倍,这是我多年之经验,不要轻易告人。病人如果认真服下此药,必汗出溲增,明日可步行来诊。果不出所料,次日病者扶杖来诊,张某默然不语。药仅三剂,已转危为安。
古道瘦马写于2011·11·5