朱文峰:邪气出入与证候转化的关系

邪气出入,实际指表邪入里和里邪出表两种情况。邪气的出入进退,对疾病的轻重转归有着必然的影响,与证候的转化也有密切关系。

表邪入里,是指先出现表证,随着邪气的深入,而后出现里证,且表证消失,即表证转化为里证。常见于外感病的发展过程中,是疾病向纵深发展的反映。如外感初起,出现恶寒发热、头痛、脉浮、苔薄白等表证,若因失治或误治等,可致病邪在表不解,正不胜邪,病邪就会由皮毛、经络内传脏腑,这时表证的表现就会随里证的产生而消失,出现高热、面赤、口渴、烦躁、舌红苔黄、脉洪数等一派里实热证的表现。此时之治,就不需辛温解表,而是应清泻里热。

由此可以看出,表邪入里与证候转化,是因果相连,同步进行,密不可分的。证候的转化,是病邪由表入里的具体反映,也是表邪入里的必然结果。这一认识无论理论上或实践上均能得到证实。

然而,严格来说,表邪入里与证候转化属于两个不同范畴的概念。但正因其二者同步进行,密为一体,所以言表邪入里,实际也寓表证转化为里证。言表证转化为里证,也含表邪入里。似乎二者分与不分无关紧要,所以在有的中医书籍中则称“表邪入里”为“表证入里”。但是这种合二为一的提法,无论从逻辑学角度或数学角度来看,均为不妥。它不仅容易在概念上产生混乱,而且也容易造成对表里两纲关系的认识产生误解。即既然有“表证入里”,也肯定会有“里证出表”,这种联想必然带来不必要的麻烦。

里证能否转出为表证?这与对表里及表证、里证概念的理解有关。从理论上说,里证并不是不可以转出为表证。如宋本《伤寒论》187条言太阴转为阳明;322条言少阴转为阳明;379条言厥阴转为少阳,都是三阴转出阳明或少阳。温病学家叶天士也说“入营犹可透热转气”,认为营分证可以通过透热而转出于气分。

实际上,里邪出表,决定着病情的轻重转归。如里邪达表,邪从外解,病情减轻,疾病向愈。但里邪达表并不意味着先患里证,随着邪气外达,表证出现而里证消失,即并非里证转化成了表证。里证转为表证,临床上很难举出这样的实例。就《中医诊断学》各版教材对此问题阐释所列举的例子来看,里证内热烦躁,咳逆胸闷,继而汗出热解,或见斑疹透露;或麻疹患儿疹毒内陷,这时加强护理,准确治疗,因势利导,托邪外出,可使疹毒外透,疹点再现,热退喘平。但是,例中汗出、斑疹外透等表现,仅仅能反映病邪外透,由里达表,邪有出路,随着上述症状的出现,使部分邪气从肌表外解,所以病情也随之减轻。

里邪出表,只是说病邪有了向外透达的趋势,即病邪由较深的层次转出于较浅的层次,而并不是说由里证转变成了表证。这里所说的“表证”,则是指具有恶寒发热,头身疼痛,脉浮苔薄白等表证特征性表现的证候。故不能将“里邪达表”称之为“里证出表”。这一点明代张景岳早有告诫:“……自表而入者,方得谓之表证,若由内以及外,便非表证矣。”所以,“里证(邪)出表”虽然提法上与“表证入里”相对应,但“表邪入里”之“里”,不仅反映着病邪由浅入深,也寓意了表证已经转化为里证。而“里证(邪)出表”的“表”,只反映着机体驱邪外出的途径,切不可误认为是里证转化为表证的简称。临床上有本为里证,然后又出现了表证,甚至表证比里证的证候更为明显,这属于旧病合并新感,或者是表里同病,也并不是里证转变成了表证。