六经辩证法

六经辨证是东汉末年张机在《素问·热论》等篇的基础上,结合其临床体会,将伤寒病的传变特点进行了分析、归纳,创立出的一种适用于外感病的辨证方法。他的《伤寒杂病论》开创了辨证论治的先河,为后世医家所尊崇。伤寒六经辨证以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分外感病的不同发展阶段,是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化,发展阶段,以及治法、方药在内的综合性的临床辨证论治理论体系。伤寒概念有广狭两义,广义的伤寒泛指外感病,狭义的伤寒是指感受寒邪,感而即发的外感病。六经辨证是《伤寒论》中辨证的纲领。六经概括了脏腑、经络、气血的生理功能和病理变化。六经病证是六经所属脏腑经络的病理变化反映于临床的各种证候。以病变部位分,则太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里,三阴均属于里。三阳病证以阳经和六腑病变为基础,多属于实证、热证;三阴病证以阴经和五脏病变为基础,多属于虚证、寒证。因此六经辨证的应用,虽重点在分析外感风寒之邪所引起的病理变化及其传变规律,但是并不局限于论治外感热病,也适用于某些内伤杂病。
六经辨证方法将外感病发生、发展过程中所表现的各种证候,以阴阳为总纲,归纳为三阳证(太阳病证、阳明病证、少阳病证)、三阴证(太阴病证、少阴病证、厥阴病证)两大类。凡是抗病力强,病势亢奋的,为三阳病证;凡是抗病力弱,病势衰减的,为三阴病证。六经辨证的重点在于说明外感病各阶段的病变部位、性质、邪正盛衰的病势趋向及其相互转化等特点,作为指导诊断和治疗的依据。
六经的常见证候有太阳病证、阳明病证、少阳病证、太阴病证、少阴病证、厥阴病证。
一、辨太阳病证
太阳病证是指外邪侵袭体表,邪正交争于人体浅表部位所表现的证候。太阳病是外感病的初期阶段,病位表浅。太阳统摄营卫,主一身之表,抗御外邪侵袭,为诸经之藩蓠。外邪侵犯人体,太阳首当其冲,故首先表现为太阳病证,并以恶寒、头项强痛、脉浮为其主要临床表现。风寒袭表,卫阳被遏,肌腠失于温养,故恶风寒;足太阳经脉受邪,经气不利,气血运行不畅,致头项背疼痛;正邪抗争于太阳肌表,脉气鼓动于外,故脉浮。上述临床表现是太阳病的主症主脉,无论病程的长短,但见此症此脉,即可辨为太阳病。根据感受邪气之后的不同反应,太阳病又分为经证和腑证。由于病人的体质差异,感受病邪的性质、轻重不同,太阳经证又有太阳中风和太阳伤寒的区别。若太阳经证不解,病邪可循经人腑,还可导致太阳腑证,腑证又有蓄水证和蓄血证之分。
(一)辨太阳经证
太阳经证是指由于风寒之邪侵袭人体肌表,正邪抗争,营卫失调所表现的证候。太阳经证为伤寒病的初起阶段,又分为太阳中风和太阳伤寒证。
1、辨太阳中风证 是指以风邪为主的外邪侵犯太阳经脉,导致卫强营弱所表现的证候。
[临床表现]发热,恶风,汗出,头项强痛,或见鼻鸣,干呕,舌苔薄白,脉浮缓。
[机制分析]卫为阳,营为阴,风寒外邪以风邪为主侵犯太阳经,卫受邪而阳浮于外与邪争则发热;风性开泄,以致卫外不固,营不内守则汗出。此所谓“阳浮者热自发,阴弱者汗自出。”由于汗出,肌腠疏松则恶风。若外邪犯及肺胃,肺气失宣则鼻鸣;胃气失降则干呕。
辨证要点]
①本证以外邪袭表,腠理不固,营卫失和为主要病机。
②以发热、恶风、汗出、脉浮缓为辨证依据。
2.辨太阳伤寒证
是指以寒邪为主的外邪侵犯太阳经脉,导致卫阳被遏,营阴郁滞所表现的证候。
[临床表现]恶寒,发热,头项强痛,无汗而喘,骨节疼痛,脉浮紧。
[机制分析]风寒外邪以寒邪为主侵犯太阳之表,卫阳被遏,肌肤失于温煦,则见恶寒;寒邪郁表,卫阳奋起抗邪,正邪交争,故发热。卫阳郁遏,脉中营阴郁滞,筋骨失于温养,故头身疼痛。寒性阴凝,致使肌腠致密,玄府不开,故见无汗。寒邪凝束,正气抗邪,故脉浮紧。寒邪束表,肺气失宣,则呼吸喘促。
[辨证要点]
①本证以寒邪袭表,卫阳被遏,营阴郁滞为主要病机。
②以恶寒重、发热轻、无汗、脉浮紧为辨证依据。
③太阳中风证和太阳伤寒证的鉴别要点:前者为感受风邪,表现出恶风、汗出、脉浮缓的表虚证症状;后者为感受寒邪,表现出恶寒、无汗、脉浮紧的表实证。
(二)辨太阳腑证
太阳腑证是指太阳经证不解,病邪循经内传其腑膀胱所表现的证候。由于病邪分别与水、血相搏,病机各异,故太阳腑证又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。
1.辨太阳蓄水证 是指太阳经证不解,病邪循经人腑,膀胱气化不行所表现的证候。
[临床表现] 小便不利,小腹胀满,发热,恶风,自汗,心烦口渴,或饮人即吐,脉浮或浮数。
[机制分析] 太阳经证不解,故见发热,恶寒,脉浮等表证。邪热内传其膀胱之腑,气化功能失职,邪与水结,水液停蓄,故见小便不利,少腹满。水停而气不化津,津液不能上承,故渴欲饮水。若饮多则水停于胃,致胃失和降而见饮人即吐。
[辨证要点]
①本证以病邪侵入膀胱,邪热与水互结,气化不利为主要病机。
②以小便不利、小腹胀满、口渴不欲饮的水气停蓄症状为辨证依据。
③有发热、恶风、汗出、脉浮等太阳经证未解的表现。
2.辨太阳蓄血证
是指太阳经证不解,邪热循经深入下焦,与瘀血互结所表现的证候。
[临床表现] 少腹急结或硬满,小便自利,神志错乱如狂,善忘,大便色黑如漆,脉沉涩或沉结。
[机制分析]太阳经证失治,邪热随经内传,与血相结,瘀热结于下焦少腹,故致少腹急结,甚则澉满,瘀热内结,上扰心神,故见神志错乱如狂,甚则发狂,以及善忘等症。病在血分,未影响膀胱气化功能,故小便自利。淤血下行随大便而出,则大便色黑如漆。脉沉涩或沉结,是因瘀热阻滞,脉道不利所致。
[辨证要点]
①本证以病邪侵入下焦,邪热与淤血相结为主要病机。
②以少腹急结或硬满、神志错乱如狂、小便自利为辨证依据
③有发热、恶风、汗出、脉浮等太阳经证未解的表现。
④太阳蓄水证和太阳蓄血证的鉴别要点:前者以小便不利、小腹满为主症;后者以小便白利、少腹急结、神志错乱如狂为主症。
二、辨阳明病证
阳明病证是指外邪内传阳明经,以致阳热亢盛,胃肠燥热所表现的证候。其特点是阳热炽盛,性质属里实热证。阳明病证为外感病发展过程中,正邪斗争剧烈的极期阶段。阳明病多由太阳病失治、误治、伤津化燥,邪热内传人里;或由津液素亏,而阳气偏盛之人,初感外邪,即化热入里;或由于感邪较重,虽发汗解表,未能逐邪外出,依然传里化热;或由少阳病失治,邪热传入阳明所致。其主要脉症是身热、汗出、不恶寒、反恶热、脉洪大
阳明病以“胃家实”为主要病机,即指胃肠的实证、热证。阳明为多气多血之经,阳气旺盛,邪入阳明最易化燥化热。里热炽盛,蒸腾于外,故见身热;热迫津液外泄,故大汗出;表邪已人里化热,阳明邪热独盛,故不恶寒,反恶热;热盛血涌,则脉洪大,并鼓指有力。
由于病人的体质差异,病变部位和证候特点的不同,可分为阳明经证和阳明腑证两大类型。
(一)辨阳明经证
阳明经证是指邪热亢盛,弥漫全身,充斥阳明之经,肠道尚无燥屎内结的证候。
[临床表现] 身大热,汗大出,口大渴,面赤,气粗似喘,心烦躁扰,舌苔黄燥,脉洪大。
[机制分析] 邪入阳明,化热化燥,充斥阳明经,弥漫全身,故身大热;邪热炽盛,迫津外泄,故汗大出;热盛伤津,且汗出耗伤津液,故口大渴引饮。邪热上扰,心神不安,则见心烦躁扰;气血涌盛于面,故面赤。热迫于肺,呼吸不利,故气粗似喘。脉洪大有力,苔黄燥,为阳明里热炽盛之象。
[辨证要点]
①本证以邪热充斥阳明,肠道无燥屎内结为主要病机。
②以身大热、大汗出、口大渴、脉洪大为辨证依据。
③有面赤气粗、心烦躁扰、舌红苔黄燥等实热证的症状。
(二)辨阳明腑证
阳明腑证是指邪热内盛阳明,热炼津液,邪热与肠中糟粕相搏,燥屎内结所表现的证候。阳明腑证病情较经证为重,往往是经证发展的结果,多由阳明热盛,汗出过多,或误用发汗之法,使津液外泄,肠中干燥,里热更甚,导致燥屎阻滞,形成阳明腑实证。
[临床表现] 腹部胀满硬痛而拒按,大便秘结,曰晡潮热,手足汗出,烦躁,甚者谵语,狂乱,循衣摸床,喘息,舌苔黄燥或焦黄,舌起芒刺,甚至焦黑燥裂,脉沉实有力或滑数。
[机制分析]阳明经气旺于曰晡,四肢禀气于阳明,肠腑实热弥漫,故曰晡潮热,手足汗出。邪热与糟粕结于肠中,腑气不通,故脐腹胀满而痛,大便秘结;邪热上扰心神,则见昏谵,甚则狂乱不安。苔黄燥而有芒刺,或焦黑燥裂,为燥热内结,津液被劫之故。邪热亢盛,且有形之邪壅滞,气机不畅,脉气不利,故脉来迟缓有力,若邪热迫急则脉滑数。
[辨证要点]
①本证以阳明热盛,燥屎内结,腑气不通为主要病机。
②以大便秘结、腹胀满硬痛、拒按、舌苔黄厚干燥、脉沉实为辨证依据。
③可兼有身热,曰晡尤甚、汗出、口渴、舌红苔黄燥等实热证的症状。
三、辨少阳病证
少阳病证是指病邪侵犯少阳胆腑,导致枢机不运,经气不利所表现的证候。少阳病证其病邪已离太阳之表,又未入阳明之里,处于表里之间的半表半里,故又称为半表半里证。少阳病多因太阳病不解,邪气内侵,郁于胆腑与三焦,正邪分争于半表半里之间,枢机不利所致;或由于病邪直接侵犯少阳,或由于厥阴病转出少阳而产生。以寒热往来、胸胁苦满、脉弦为主要临床特征。
病邪在半表半里,正邪相争,正胜邪则发热,正不胜邪则恶寒,病邪出入不定,故见寒热往来,是少阳病的特有热型。少阳经脉循行于胸胁,热郁少阳,经气不利,故胸胁苦满;肝胆受病,气机郁滞,故见脉弦。根据病变部位和证候特点的不同,可分为少阳经证和少阳腑证。