浅识湿温救阴与通阳法

浅识湿温救阴与通阳法
湿温病湿热挟杂,稽迟难解,夏秋雨湿季发病较多,湿为阴邪,最易伤阳化热,温为阳邪,最易伤阴损津。临床明晓湿温救阴通阳理法,则思过半矣。

叶天士在《温热论》中说:“热病救阴尤易,通阳最难。救阴不在血,而在津与汗;通阳不在温,而在利小便。然较之杂证,纯则有不同也。”在治疗湿温病中,救阴与通阳是常用的方法,也常成为治疗湿热病的关键,它的成败直接影响和决定湿热病的转归。救阴通阳之法,温病与杂证不同,杂证与以血来养阴,以温补来通阳,温病则完全不同。温病救阴,不在补血,而着眼于津与汗,但要解决汗出津伤的病变,又在于泄去阳分之热,热去则汗止,汗止则津存。若不速去其热,耗液伤津,虽用滋阴养血之品,有如锅中添油,完全无济于事,若迅速泄去阳分之热,则如釜底抽薪,便可立刻收到退热存津之效。正如吴锡璜所说:“存得一分津液,便有一分生机。”所以救阴一法,在温病中极为重要。由于温病的救阴,为人所共识,所以叶氏说“尤易”。而通阳则不然,“通阳”之法一般温病无须用到,只有在温湿病过程中才有应用的机会。“通阳”一法是叶氏针对外减湿温病,湿遏气机,清阳被郁,三焦不畅所采用的一种治疗方法。“救阴”与“通阳”相对而言。“通阳”较“救阴”麻烦,因为在湿温病或湿热病过程中,湿热之邪蒙蔽清窍,湿热互结,胶着难解则热不外达,湿无从泄,若单用温热药除其湿,恐有助热之弊;如单用寒凉药清其热,又有碍湿之虑。然而,无形之热每借有形之湿邪为依附,故湿为主体,湿邪得除,则热不独存。湿热得去则阳气得通,故通阳不在温而在祛湿。温湿通阳,不在温补,而在化湿利湿。因湿温病湿热交阻,阳气痹阻,只有采用“通利小便”,以祛阴分之湿,才能达到“宣通阳气”的目的。前人指出:湿热病以利为通,因阳旺之躯,胃湿恒多,阴盛之体,脾湿不少,湿邪有犯中道,以致湿胜阳微,利湿则可通阳,湿去则热无所依,湿热病亦就得治了。

祛湿法有多种,如甘淡利湿、清热利湿、芳香化湿、苦温燥湿(升阳除湿)、通阳化湿(温阳化湿、温阳利湿、通阳泄浊)等法。临床须按体质阴阳、病位高下深浅、病性寒热度势筹方,如上焦湿热宜从辛香宣透之品芳香化浊,中焦湿热宜从辛开苦化之品燥化湿邪,下焦湿热宜从甘淡渗利之品淡渗利湿。湿乃弥漫之邪,与热相合,热蒸湿动,蒙上流下,易致三焦湿热同病,因此除针对病变中心进行治疗以外,亦要适当兼顾其它部位,以疏通三焦,分消走泄。
二、通阳不离温药,旨在通阳调气机
湿温病通阳药的目的并不在于运用温药温补阳气,而在于化气调气机,因湿热相合,阻遏阳气,最易导致气机运行不畅,升降失常,形成气不化湿的局面,因此治湿,必须转输气机,气机一转,升降有常,气化湿亦化。洽如柳宝诒说:“治湿热两感之病,必须先通利气机,俾气水两畅,则湿从水化,热从气化,庶几湿热无所凝结”。论其用药,如厚朴、大腹皮、陈皮、青皮藿梗、杏仁等均属于温性之品,有通阳之力,有助于气化,气化一振,湿亦随之而化,气化湿宜化。此与杂病阳微湿浸有别,杂病阳虚气化失运,所致水湿痰饮停滞,必以湿药和之,扶阳振之。
综观温化湿邪法,如芳香化湿、苦温燥湿,行气化湿,健脾化湿,通阳化湿等,其用药无不偏于温,因为湿为阴邪,非温则无以化。可见,通阳化湿用温热,关键在于区别湿重还是热重,过用不可,不及则温通乏力,湿热祛除缓慢,阳气不易宣通,病势缠绵难愈。一般而言,湿重于热者,治以化湿为主,兼以清热,如藿朴夏苓汤,其中藿香、原朴、半夏、杏仁、淡豆豉,都是药性偏温的药物,只有生苡仁、泽泻性偏于寒,配以平性的茯苓、猪苓、以宣化表里湿邪。湿热并重者,路以化湿清热,两者兼顾,如王氏连朴饮,明原朴、半夏、石菖蒲,淡豆豉等辛苦合黄连、山枝等苦寒,清热燥湿以通阳。热重于湿者治以清热为主,兼以祛湿,如苍术白虎汤,在大寒清热的白虎汤中加一味苍术,既可燥湿,助三焦气化,又可防寒凉伤胃,凝结气机,二药而双功。湿郁三焦者,治以开达湿浊,方用达原饮加减。方中厚朴、槟榔、草果味辛苦温通阳,为开郁燥湿之主要药物,兼以清热。故通阳不离温药,旨在通阳以调气机。
湿温,本由湿热病邪引起的急性热病,正气尚盛,阳气无虚,故断不可以杂证诊治,断不可运用温阳之药。否则,必反助温热火邪,加剧病情。叶氏指出:“面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也。法应清凉,然到十分之六七,即不可过用寒凉,恐成功反弃,何以顾邪?湿热一去,阳亦衰微也”。章虚谷说:“六气之邪,有阴阳不同,其伤人也,又随人身之阴阳强弱变化而为病。面白阳虚之人,其体丰者,本多痰湿,若受寒湿之邪,非姜、附、参、苓不能去;若湿热亦必粘滞难解,须通阳气以化湿,若过凉则湿闭而阳更困矣”。说明湿温久羁,或过用寒凉,就会伤阳,故阳气虚弱,或素体阳虚体质,在此情况下,通阳若不用温,则难于取效,甚则有导致亡阳之危险。对于叶氏“湿胜则阳微”后世医家有认为阳微致湿胜,其实二则可互为补充,即素体阳气不足者易致湿邪为患,而湿邪为患也可以伤及阳气.

三、利小便不离淡渗,旨在通调水道以化湿
湿为阴邪,温为阳邪,湿得小便而利,热得利而清,正如李东垣所说:“治湿之法,不利小便,非其治也”,因此通利小便以导邪外出乃治湿之大法。然肺为水之上源,主通调水道,下输膀胱,正如《灵枢、本输》篇所说:“少阴属肾,肾上连肺,故将两脏”。《血证论》亦说:“小便虽出于膀胱,而实则肺为水之上源,上源清,则下源清”。因此利小便之法,亦可取治于肺,肺宣降功能正常则三焦水道通畅,水之上源得开,使膀胱气化得行,湿邪可随小便而去。

以叶天士为代表的温病学家,对温病挟湿,湿温的证治提出“通阳不在温而在利小便”,其用祛湿药看,虽然利小便多淡渗之品,而非温药,但其它治湿法中,尤重宣肺化湿畅气机。“通阳不在温”指主要不在运用温补阳气之利。淡渗利小便,通利膀胱,调水道是祛湿的大法,小便是湿热浊邪外出的主要道路,湿热内蕴,气机受阻,湿阻不化,水道失调,欲祛湿邪,必利小便,故云“治湿不利小便,非其治也”。然而利小便并非单纯指淡渗利小便而言,因为病证症结是湿热郁阻三焦气机,而不是单纯内蕴膀胱,故对湿热、温湿病证,应根据湿与热之偏盛程度和湿热所在部位采用相应治疗措施,目的是通过宣通气机,畅三焦气化,使水道通行,再合以甘淡之法,使水湿之邪从小便而解。因此湿病治疗中救阴、通阳的意义与杂病有所不同,而“通阳不在温,而在利小便”应作为湿温病治疗的一大原则。