当附子遇到大黄、、、、、、(摘自《温法述药》)

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一.配伍方法:
属温下法,又可归于温泄;若用炙军,则可归于温通;若从药性上讲,归于温清亦无不可。学者不必拘泥,当从去性存用、去用存性,以及二者的比例(重附轻黄、重黄轻附),煎法(同煎、后下)上探究。

二.相关医论。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。
《金匮要略浅注》:“虚寒则温补之,热则寒下之,圊也。然有阴寒成聚之证,治法当法外有法也”。
尤怡:“胁下偏痛而脉紧弦,阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能已其寒,非下不能去其结,故曰宜以温药下之。程氏曰:大黄苦寒,走而不守,得附子、细辛之大热,则寒性散而走泄之性存是也”(《金匮要略心典》)。
《四圣心源卷六·腹痛根原》:“若有水谷停瘀,当以温药下之,仲景大黄附子汤,最善之制也”。
吴鞠通:“附子温里通阳,细辛暖水脏而散寒湿之邪;肝胆无出路,故用大黄,借胃腑以为出路也。大黄之苦,合附子、细辛之辛,苦与辛合,能降能通,通则不痛也”。附子大黄治寒疝之痛乃“苦辛温下法”。
《成方便读》:“阴寒成聚,偏着一处,虽有发热,亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒,非下不能去其积,故以附子、细辛之辛热善走者搜散之,而后用大黄得以行其积也”。
邹树:“可知寒热对待之证,遂施以寒热对待之治”。 喻昌:“仲景治伤寒热邪痞聚心下,而挟阳虚阴盛之证,用附子泻心汤之法矣,其杂证胁下偏痛发热为阳,其脉弦紧为阴,是则知阳中阴邪上逆也,复立此温药下之一法,然仲景谆谆传心,后世领略者鲜,金匮又别出一条云:其脉数而紧,乃弦状如弓弦,按之不移,数脉弦者,当下其寒,脉紧而迟者必心下坚,脉大而紧者阳中有阴,可下之,读者罔识其旨,讵知皆以温药下之之法耶,其曰当下其寒,谓阳中有双实之邪可下,其金缄不跃跃乎”。
张璐:“三承气汤为寒下之柔剂,白散备急丸为热下之刚剂,附子泻心汤大黄附子汤为寒热互结刚柔并济之和剂,近世但知寒下一途,绝不知有温下一法,盖暴感之热结可以寒下,久积之寒结亦可寒下乎?是以备急等法所由设也,然此仅可治寒实之结,设其人禀质素虚,虽有实邪固结,敢用刚猛峻剂攻击之乎,故仲景又立附子泻心汤,用芩连佐大黄以袪膈上之热痞,即兼附子之温以散之,大黄附子汤用细辛佐附子以攻胁下寒结,即兼大黄之寒以导之,寒热合用,温攻并施,此圣法昭然,不可思议者也”。
和田东郭:“附子仅能激动其病根,故当更用大黄,削取其动摇处而拔下之。又以附子加入大黄中,互相扶持而上方,此药方之妙用也”。
浅田宗伯:“大黄与附子配伍者,皆非寻常之证,如附子泻心汤、温脾汤。凡顽固偏僻难拔者,皆涉于阴阳两端,为非常之伍,附子石膏亦然”。
程钟龄:“有阴结之证,大便反硬,得温则行,如开冰解冻之势”。
徐灵胎:“附子补火以温积寒,大黄通闭以除结热。寒热各制而合服之,是偶方中反佐之奇法也”。
罗止园:“中医治疝之药,率用川楝子、小茴香、青木香、橘核、荔枝核、山楂核、炒玄胡等,轻证疝气自当有效。甚则用附子,其效卓着。然以余之经验,最效之方,则为附子与大黄合剂。此种用药,系大寒大热同时并用,纵有古方,未免骇然。然余实已经过数十年之临床经验,以附子、大黄,加入普通治疝气之药中迅收特效”。
王少华:“一寒一热,同走不守。一以袪寒温阳,一以急下存阴”。

这些名家医论并不是怎么难懂,大家不要嫌麻烦,拜托耐心看完,实际上后世的大部分用法都包括在里面了。

看原著比快餐费力,但更有回味。

三.代表方剂:
《伤寒论》附子泻心汤、《金匮要略》大黄附子汤、《千金要方·卷四十九·脾脏方》温脾汤(千金中以温脾汤为名者有五,此指大黄四两、人参、甘草、干姜各二两,附子一枚大者)。

四.临床应用。

附子辛热温阳, 大黄苦寒降泻。二药配伍寒温并用,互制互补,则攻下而不伤阳、温经而可通瘀,在非温不能散其寒、非下不能去其实的情况下,共下寒实。对里寒冷积之腹痛便秘,可使阳气来复、肠鸣转气,腑气得通腹痛自止。故《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》说:“胁下偏痛,发热,其脉弦紧,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤”。大黄附子汤证以腹痛大便不通为主症,脉弦紧示此乃寒实积滞于里,非温不能散其寒、非下不能去其积,是故变寒下为温下,取附子温经祛寒,大黄泻下通便,并佐以细辛散寒止痛。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”也是附子大黄并用,乃热痞兼阳虚之候。治热痞当用苦寒药,但有碍于阳气之复;而扶阳徒用辛热药,则痞满愈增。故取大黄泄热消痞,附子温经扶阳。三黄得附子,苦寒不致留滞阴邪;附子得三黄,其燥热不致劫阴伤津。

当然,附子大黄伍用,绝非仅治阳虚寒结便秘一证,如《圣济总录》卷七十九大黄附子丸(大黄锉炒、旋覆花、附子炮裂去皮脐、赤茯苓去黑皮、椒目、桂去粗皮、芜花醋浸炒焦、狼毒、干姜炮、芍药、枳实去瓤麸炒、细辛去苗叶各2两。上为末,炼蜜为丸如梧桐子大,每服3丸,熟水送下,渐增之,早晚食前、临卧各1服),主治涌水腹满。随着近代对此药对研究的逐步深入,被广泛用于急性阑尾炎、急慢性胆囊炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、泌尿系结石、消化道溃疡、慢性痢疾、坐骨神经痛、慢性结肠炎、慢性菌痢、复发性口腔溃疡、慢性盆腔炎、慢性阑尾炎、疝气、尿毒症、肾功能衰竭等,凡见阳虚寒积、瘀滞不解者均可使用。如李克绍先生认为:凡消化道溃疡久治不愈者,不论痛在胁下或腹部,不论是否偏痛,不论是否发热,只要脉象沉弦或沉紧,按之有力,大便秘结、其人不呕(呕是病机向上),即可放胆使用(《浙江中医学院学报》),这种用法对拘泥于传统收敛生肌法的人是种有益的提醒。祝味菊用于风疹块方:附子12、大黄9、黄芪12、白芍12、海桐皮12、黄芩9、防风9、乌梅9、黄连3;阿米巴痢疾方为黄附片先煎、当归、芍药、桔梗各12克,制大黄、肉桂、花槟榔、煨木香、陈枳壳各9克,黄连4克,炙甘草6克,并说:“治阿米巴痢疾虽用芍药汤最验,但必须与附子、熟大黄共用,效力方着”。章次公也善用二药合伍再配白芍、杏仁、桔梗、当归、地榆、马齿苋、炮姜治下痢腹痛里急,颇有疗效。其他如董建华治疗中风后遗症半身不遂;张伯叟治疗老年冠心病心阳不足、兼有胃肠积热或瘀热互阻者;王辉武经验治寒凝络阻之咯血、阴结不通之胸痛、沉寒痼冷之腹泻;骆安邦(大黄6--10、附子10--20先煎、细辛6--12、白芍30--60、甘草6--10)治坐骨神经痛,皆取得一定疗效。

而附子大黄对于肾衰尿毒症的独特功效更值得重视。如蒲辅周先生治肾功能衰竭阳气虚衰者, 每用附子配大黄温阳泄浊,以降低血中尿素氮及肌酐、改善肾功能(《蒲辅周医疗经验集》)。近年来以附子大黄为主治肾衰尿毒症的报道屡见于报刊,如刘锐的附子大黄汤(制附子15克先煎,生大黄18克,益母草30克,炙黄芪45克,芒硝粉10克冲服),可温补脾肾、通脏降浊、利尿泻毒,主治脾肾阳衰、水停毒盛的尿毒症;再如附子先煎、桂枝、大黄各10--15g、黄芪20--40g、桑白皮15--20g,水煎服每日1剂,同时用附子15g、大黄30g、牡蛎、蒲公英各60g,浓煎200--400ml作保留灌肠,每日1次。治疗25例,显效14例,好转6例,无效3例,死亡2例(《陕西中医》1986.12);大黄、附子各18g、牡蛎36g水煎灌肠,配合一般治疗,观察34例,除4例死亡外,余皆缓解出院(《内蒙古中医药》);大黄20g、黄芩、生牡蛎各50g、炙附子15g,水煎,每日睡前滴肛150ml,病情重者可每日灌注2--3次,治疗19例,显效6例,好转7例,无效3例,死亡3例(《上海中医药杂志》);熟附块20g,炒白术、姜半夏、茯苓、黄芪各30g,水煎服。另吞服清宁丸,配合灌肠,治疗15例,症状完全消除者6例,症状显着改善者8例,死亡1例(《浙江中医杂志》);熟附片、生大黄各10g,炒槐花、生牡蛎各 30g,浓煎成100--150ml保留灌肠,治疗30例,能改善症状,延长存活时间(《浙江中医杂志》)。

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好文,学习。