王辉萍的证治经验

一、不孕症

不孕症脉证错综复杂,虚实夹杂,又受月经周期的影响,故辨证治疗灵活多变。不孕证的主要原因大都是肝肾不足,而气滞、血瘀、痰湿等为标,治疗时调补肝肾为主,但宜先调经治标,临床上辨证与辨病相结合,参合月经周期的生理变化,灵活掌握攻补调经时机,合理处方用药。

1.治疗不孕,先行调经。

男子以精为主,女子以血为主,精足血盛,阴阳交畅,胚胎易结。虽然生殖的根本是以肾气、天癸、精血为基础,但月经正常与否,既能反映冲任精血的盛衰,又能影响冲任精血,故调经在不孕症治疗中十分重要。所以治不孕症,第一阶段采取先治病调经的原则,使肝郁、气滞、痰湿等证显著改善,气血调和,五脏安和,经脉通畅,冲任充盛,经事准时自下,第二阶段的治疗即可顺利进行。

肝气不舒、气血失和是月经失调而不孕的重要因素,不孕症患者婚久不孕,求子心切,情志不舒,肝气郁结,加上社会、家庭等因素,容易出现月经失调、痛经、经前乳胀、经前头痛、临经泄泻诸证,常以解郁利气的宜郁通经汤加减治疗,以当归、白芍、柴胡、郁金、香附等为主,同时对患者耐心疏导,多方解释,缓和患者迫切得子的紧张心理,使肝气得舒,肝血得养,经调而助孕。

以气血亏虚为主的患者,用毓麟珠加减治疗,此方补血健脾,使后天生化有源,冲任满盈,胞宫及生殖机能不断发育成熟、完善,月事按时下。另外如有生殖道炎症时,辨病辨证结合,治以活血化瘀,清热除湿与调摄冲任同用。

2.补肾治本,温润添精。

不孕症妇女经过疏肝健脾,调理气血,清热除湿等治疗,气血充盈流畅,月经按期而至,此时标证已去,肾虚诸证如腰酸耳鸣、阴道干燥、性欲低下等症相应突出,治疗遂转入第二阶段--调补肝肾。

《内经》云:“女子七岁肾气盛,齿更发长;二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”可见无子的根本在于肾气不足。肝肾同源,精血相生,肝气舒,肾精方泄。水不涵木,木燥烁精,更难成孕。不孕症病程长,病情交叉夹杂,阴阳两虚。治疗转为调补肝肾,温润添精。采用《傅青主女科》定经汤意,舒肝肾之气,补肝肾之精,以熟地、菟丝子益精,当归、白芍养血,柴胡舒肝,再加仙灵脾、巴戟天温肾阳,山萸肉、丹皮泻火滋阴,广木香健脾顺气,此方阴阳并补而温润添精。同时注意月经周期的阴阳消长,采用分段治疗方法周期性灵活用药,能符合人体生理状态的阴阳平衡。月经前半期如增殖期,治疗以滋补肝肾之精,益气养血为主;月经后半期为分泌期,治疗重在温肾阳而补精血;月经期用药以行气理血为主。诸法按月事周而复始,灵活加减。

二、闭经

闭经的成因与肾气、天癸、冲任的盛衰及胞宫的营养发育情况直接相关,并与脏腑功能的失调有密切联系,所以临床上也多见肝肾不足、气血虚亏及气滞血瘀的类型。

生殖系统的生长发育,需赖先天肾的作用,又靠后天脾胃的补养,如果先天不足、早产或后天失调、营养不良及疾病侵袭,则肾精减少,影响机体发育,导致天癸生成不足,从而延迟月经周期。临证时详细询问,了解有关先天不足,后天重病、大病的损伤,从而判断“天癸”的盈缺、肾气的虚实,掌握闭经的真正原因。另外还须了解患者工作学习生活情况,闭经患者中以青春期少女较多,尤其以高中阶段的学生为常见,究其原因,大都学习普遍紧张,导致心理压力过大,或工作繁忙,加上家庭社会因素等造成情绪不舒,除主诉闭经外,有胸闷、胁胀、多思忧愁、注意力不集中,寐少等。《万氏女科》说:“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞而不行。”因此,在辨证上则以气滞肝郁为主。

在治疗方面,强调通经活血理论,泻实补虚贵时机。虚者,气血肝肾不足;实者,气滞血瘀与痰湿。故养血活血是主法,行气舒肝常左右行使,常用丹参、香附、桃仁、红花、当归、熟地、白芍、川芎等,其变化在于虚者重以补,实者主以攻。

气血不足闭经,先以“圣愈汤”补益气血,同时注重益气健脾,待气血渐复后,再逐步加用活血通经之品;气滞血瘀者,以逍遥合桃红四物加减;肝肾不足者,补益肝肾,同时注意阳气生化推动。

另外,运用温阳行气之品治疗闭经,以调整人体脏腑机能,阴阳平衡。循“脾得阳助健运旺,经血有源冲任盈;肾得阳助精气足,天癸至盛月经调;血得阳助运行畅,血海满盈经自通;寒湿痰浊用温阳,益火之源消阴翳。”处方用药常用仙灵脾、仙茅、巴戟天、葫芦巴及肉桂、鹿角等。

妇女以阴血为主,以肾为本,初诊病不宜过用峻猛破气破血、砍伐正气之品,以免虚不耐攻或经行过度,或即使月经被迫来潮,下次闭经又难免。要获得治疗闭经良效,必须正确辨证,治疗时掌握攻补时机,使阴阳平衡,气血调畅。

三、经期诸证

经期诸证是指月经前后出现的各种证候,是除了痛经、腰酸等妇科情况以外的全身各种症状。在历代文献中,本证记载不多,现在研究的也颇少。根据临床体会及文献所见,对经期诸证进行了归纳探讨。

1.对经期诸证作了详细的证候归类。

经期诸证包括了全身各系统的病变,表现为临床各科的多种症状,较为复杂。总结收集了50余个,按系统归纳整理成如下六类:

(1)精神神经系证候:经前头痛、经行眩晕、经行不寐、昏厥、烦燥易怒、癫狂、痫证、抽搐、震颤、胁痛、精神异常、明显疲乏等。

(2)消化系证候:经行泄泻、呕吐、腹胀、善食、口疮(口糜、口疳)等。

(3)出血性证候:经行吐血(错经、逆经、倒经)目衄、耳衄、乳衄、脐内出血、便血(差经)、指(趾)甲下出血、紫癜等。

(4)泌尿生殖系统证候:经前乳胀、经行浮肿、吊阴痛、环腰痛、下腹重痛、泄水、小便痛、尿频、尿感、性欲亢进、外阴搔痒、外阴溃疡、阴吹等。

(5)外感呼吸系证候:经行发热(触经伤寒、触经感冒)、热入血室、感冒(血伤风)、喘息、咳嗽(血痰)、声哑、鼻溢、身痛等。

(6)皮肤证候:经行瘾疹(风疹块)、面部痤疮(粉刺)、手足起泡、皮肤疮疹(血风疮)、全身皮肤及粘膜红斑大疮。

另外,还有经期吐蛔、目暗、四肢麻木、口渴、腿痛等。

2.主张经期诸证归属于中医妇科月经病。

经期诸证按现代医学理论,似可全部归属于“经前期紧张综合征”,但王师认为两者不能划等号。本证有出现经行时,也有出现于月经方净的经后者,加之证候繁多,范围较广,故不能由现代医学某一疾病所包括。例如经行腹泻患者,经方净的经后者,加之证候繁多,范围较广故不能由现代医学某一疾病所包括。例如经行腹泻患者,或原有慢性肠炎史,平时较少发作,每值经行或经前,肝强脾弱,旧病易发,当不可把慢性肠炎排除,认为只是肠道的水份潴留。又如经行感冒,在四季不分的云贵地区发病率很高,其他地区就相对少见,这种明显的区域差异,也不能单纯地解释为呼吸道粘膜的水肿,这类情况并不非少见,因此说明经期诸证牵涉面较大,可以包括经前期紧张综合征,但两者不相等同。

本证各证候可以单纯出现,也可以成群出现,因人而异,不尽相同。例如经行吐血、经行发热、经行吐泻等大都单独出现;而经前乳胀或经前头痛常与烦躁易怒同时出现。更有经前头痛、经前乳胀和经行泄泻呈交叉型出现的。证候虽各异,病机也不同,然与经期都密切相关,是机体各系统发生紊乱而产生的综合病态。应将“经期诸候”归属于中医妇科月经病中,作为一个独立病种,按病机分类型,进行辨证施治。

3.经期诸证病机主要是阴阳乖戾和冲任失调。

经期诸证包括多种证候,故病因病机较为复杂。但主要由于经前后的阴阳乖戾和冲任失调,表现为肝脾诸脏功能失常,尤以肝为主。临床辨证时,肝病有肝郁气滞、肝旺脾虚、肝阳上亢、肝胃实热、肝肾阴虚;脾虚可致湿盛,包括湿热,痰湿和寒湿,也可引起心脾不足、气血两虚;肾虚主要为肾阴虚或肝肾阴虚,其次是肾阳虚。此外,因气滞致血瘀,因虚损致营卫失和,临床上都不少见,经期若存在各种失调和失常的因素,情绪波动或心理变化都易诱发本证。

4.经期诸证的治疗以和法为主。

经期诸证的症状虽各异,但病机主要是冲任失调、肝脾肾病变,故治则首先是调冲任、理气血、以和法为主,然后按临床表现,分别辨证施治。如肝郁气滞,治则为疏肝理气,和血调经。治疗时一要抓住特点,谨守病机,二要辨证以诸证表现为重点,又须结合月经情况,标本兼顾。同时,因本证发病时间有特殊性,用药时机必须灵活掌握。如经前症状同时或即将出现前即开始用药,至经行症状缓解时方停药,连续数个疗程,可获良效。另外,经期前后易情绪波动和出现心理变化,应避免不良刺激和进行心理治疗是十分重要的。

四、滑治(习惯性流产)

堕胎或小产连续发生三次以上者,称为“滑胎”,现代医学称“习惯性流产”。其临床特点是屡孕屡堕,每次流产往往发生于同一妊娠月“应期而堕”。其流产过程与一般流产相同。

滑胎的病因病机主要是胎元不固,导致胎元不固的原因有虚有实。虚者多因肾虚、气血虚弱,导致系胎、固胎、养胎之精、气、血亏虚,使胎元不固发为流产;实者常因血热、血瘀,而致养胎、载胎之气血失调,使胎元不固发为流产。临床上以虚证或虚中夹实者多见。

体质因素,后天人为的因素,如过度劳力、不节房事,或刮宫过频、跌仆创伤等都可引起流产。其病机主要是肾气不固,封藏失职。故习惯性流产的治疗之法,首重补肾以固本。肾藏精,主生殖,胎络系于肾,肾气以载胎,肾旺方能荫胎。然肾气之滋长,又赖后天脾胃水谷精气以滋养,故须辅以健脾益气之法。妇女以血为主,经、孕、产、乳都以血为用。因此除补肾健脾之外,尚须佐以养血,肾脾气血充沛,体质健壮,则胎元旺盛,便可发育成长。

滑胎的治疗以预防为主,重视孕前调治及孕后早治。有习惯性流产史或有二次自然流产的患者,怀孕不宜太密,一般二次怀孕时间以间隔一年为宜。并要预培其损,主要针对流产的原因治疗。治法以补肾健脾,益气养血,调补冲任,主方选泰山磐石散,方由人参、黄芪、当归、续断、黄芩、川芎、白芍、熟地、白术、炙甘草、砂仁、糯米等药组成。防治本病须于下次未孕之前,加以调摄,俾能增强体质,预防再次流产。若流产后出现月经过少、月经后期、闭经或继发不孕,则按各病诊治。并指导最佳时间受孕。

孕后须早治。首先要早期诊断。对月经过期不潮者测基础体温以观察妊娠的可能,部分患者常有月经不调或刚停经,早期流产已见端倪,对此类患者尤需尽快确诊妊娠,确诊妊娠时,则应绝对禁止房事,并用安胎之法治疗。一般安胎到超过以往流产发生的孕月为宜。治法以补肾健肾,养血安胎,方选寿胎丸加党参、白术、首乌、杜仲。重用菟丝子、菟丝子为补肾安胎之首选药物,性味辛甘平,入肾、脾、肝三经,能补肝肾,益精髓。

总之,对于滑胎的治疗,王师认为应以预防为主,重视孕前调治,以利预培其损,恢复健康,增强体质,孕后补肾益气,固摄冲任,则胎自安。

五、更年期综合征(绝经前诸证)

妇女在绝经前后(45～55岁)出现或轻或重或久或暂的一些证候,如月经紊乱,烘热汗出,阵发性潮热面红,五心烦热;或头晕耳鸣、烦燥易怒,情绪不稳、易于激动;或情志异常,失眠心悸,浮肿便溏,皮肤感觉异常等,可持续3～5年,称“绝经前后诸证”。亦称“经断前后诸证”。西医称“更年期综合征”。本病可见40岁前的早发绝经,或55岁后的晚发绝经。双侧卵巢切除或因放疗等缘故,破坏卵巢功能者,亦可出现此证。

妇女在绝经前后,机体由阴阳均衡向衰退的老年过渡,随着肾气日衰,天癸将竭,冲任二脉逐渐亏虚,精血日趋不足,肾阴阳易于失和,进而导致脏腑功能失调。多数妇女通过脏腑之间的调节,能顺利度过这段时期;部分妇女由于体质较弱,以及产育、疾病、营养、劳逸、社会环境、精神等因素的影响,不能自身调节,而出现一系列脏腑功能紊乱。其致病机理主要为肾虚。妇女49岁左右,肾气渐衰,冲任亏损,天癸将绝,精气不足,阴阳失去平衡,故出现肾阴阳失调的现象,阳失潜藏;或肾阳虚衰,经脉失期温养等阴阳失调的现象,从而影响脏腑功能,以致出现种种机能失常症状。故肾虚为疾病之本。肝肾同源,肾阴亏虚,水不涵木,则表现为阴虚阳亢之象;肾阳虚,命门火衰,脾土失煦,则出现脾肾阳虚之候。肾精不足,心阴虚而心阳亢,可致心肾不交。此外,尚有肝气郁结,心脾两虚导致气血失调,影响冲任,而出现绝经前后诸证者。

更年期综合征的治疗重在滋肾补肾,调和阴阳,并根据有关脏腑病证予以调节。用药不可肆意攻伐,过用辛燥苦寒之品,以免劫津伤阴,犯虚虚之戒。

1.对于肾虚、气血两虚者,治疗以补肾养血,调和阴阳。方拟补肾协调方。处方:仙灵脾12g 巴戟天10g 山茱萸肉8g 黄柏10g 当归10g 龙骨30g 制香附15g。仙灵脾、巴戟天补肾温阳,萸肉滋阴止汗,黄柏泻火育阴,当归补血调经,龙骨安神敛汗,香附理气解郁。

2.对于心神不定、无故惊恐、善忘失眠、心悸心慌及意识障碍者,治疗以养心安神,祛痰定惊。方拟定志方。处方:党参10g 茯苓20g 炙远志10g 石菖蒲15g 广郁金15g 炒枣仁15g 当归12g 白芍10g 龙骨30g 磁石30g。党参补气安神益智,石菖蒲开心利窍、茯苓善镇惊悸、当归、白芍生血补心、补虚益损,郁金解结理气、枣仁敛汗除烦,远志祛痰除惊,磁石、龙骨镇惊安神。

总之,更年期综合征的治疗,重在“调”字,即滋肾补肾,调和阴阳,除药物调理外,还应配合心理治疗,务宜解除思想顾虑,保持精神愉快,心情舒畅,同时还宜适当作些户处运动,则收效满意。